Nhi - Phác đồ điều trị năm 2015

Đề nghị xét nghiệm:  Tổng phân tích tế bào máu  PT, aPTT, Fibrinogen, INR  Siêu âm xuyên thóp, CT scan não  Chọc dò tủy sống: chỉ thực hiện khi siêu âm xuyên thóp bình thường, cần ph

XUẤT HUYẾT NÃO MÀNG NÃO SỚM (XUẤT HUYẾT TRONG VÀ QUANH NÃO THẤT)

I/-Đại cương:

Xảy ra ở trẻ <15 ngày tuổi Nguy cơ mắc bệnh càng cao nếu càng non tháng Tần suất: 20 - 40% ở trẻ nhẹ cân, cân nặng dưới 1500g

50% xảy ra vào ngày đầu

90% xảy ra trước ngày thứ tư sau sinh

II/-Chẩn đoán:

50% không có triệu chứng lâm sàng

1/ Công việc chẩn đoán:

Tổng phân tích tế bào máu

PT, aPTT, Fibrinogen, INR

Siêu âm xuyên thóp, CT Scan não

Chọc dịch não tủy: chỉ nên chọc khi siêu âm xuyên thóp bình thường

.Truyền máu tươi 10 - 20 ml/kg nếu Hct thấp

Hoặc tính theo công thức sau:

+ Tránh thăm khám không bắt buộc

4/.Phòng ngừa: tránh truyền quá nhanh các dịch truyền có tính thẩm thấu cao

(Hct 40 - Hct đo được )

V = 80 x W x

40

XUẤT HUYẾT NÃO - MÀNG NÃO MUỘN

DO THIẾU VITAMINE K

I/-ĐẠI CƯƠNG:

Xảy ra ở trẻ từ 15 ngày tuổi đến 6 tháng tuổi và nhiều nhất là ở trong khoảng từ

1 đến 2 tháng tuổi Thường các triệu chứng xảy ra đột ngột và nhanh khiến khiến cho bệnh nhân được đưa vào bệnh viện trong tình trạng nặng Đa số các trẻ đều đưọc bú sữa mẹ hoàn toàn

Xuất huyết não màng não muộn xảy ra ở trẻ không chích ngừa vitamin K lúc sanh và các trẻ có lượng PIVKA cao (Proteins induced by vitamin K absence)

 Lơ mơ hoặc hôn mê

 Xanh xao  vàng da

 Thóp phồng căng

 Dấu thần kinh khu trú: sụp mí mắt

Đề nghị xét nghiệm:

 Tổng phân tích tế bào máu

 PT, aPTT, Fibrinogen, INR

 Siêu âm xuyên thóp, CT scan não

 Chọc dò tủy sống: chỉ thực hiện khi siêu âm xuyên thóp bình thường, cần phân biệt giữa viêm màng não và xuất huyết não màng não

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm màng não: khi có tiền căn nhiễm trùng(sốt cao và hoặc có ổ nhiễm trùng) III/- Điều trị:

1 Nguyên tắc điều trị:

 Điều trị đặc hiệu: Vitamin K

 Năng đở tổng trạng

 Làm chổ chảy máu không lan rộng và thành lập sang thương mới

2 Điều trị đặc hiệu: Vitamin K1 5mg TB

3 Điều trị triệu chứng:

 Truyền máu tươi cùng nhóm và lượng máu truyền được tính theo công thức:

V = cân nặng (kg) x 80 x (Hct muốn đạt - Hct đo đưọc ) /Hct chai máu

Hoặc: 10 - 20 ml/ kg

 Huyết tương tươi đông lạnh(Fresh Frozen Plasma): 10-20 ml/kg trong trường hợp:

- Xuất huyết não nhưng Hct không giảm

- Xuất huyết nặng, khi đó truyền đồng thời huyết tương tươi đông lạnh

và hồng cầu lắng

 Nếu co giật: Phenobarbital liều đầu (Loading dose)= 20 mg/kg TM và sau nửa giờ còn co giật 10mg/kg TM, có thể tiếp tục nữa khi còn co giật

 Nếu không co giật: phenobarbital 5mg/kg TB

 Nếu không có Phenobarbital, có thể dùng Diazepam: 0,3 - 0,5 mg/kg TM chậm và chú ý vấn đề hô hấp

 Vitamin E: 50 đơn vị/ ngày (uống) đến khi xuất viện (ít nhất 7 ngày)

 Các lưu ý chăm sóc:

- Nằm nghỉ tuyệt đối

- Nằm đầu cao 30o

- Cho ăn qua ống thông dạ dày: sữa mẹ hoặc sữa công nghiệp

- Tránh thăm khám không bắt buộc

IV/- THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP

Ở TRẺ SƠ SINH

I Định nghĩa:

Vàng da sơ sinh là tình trạng tăng bilirubin gián tiếp do hồng cầu thai nhi bị phá hủy để thay thế bằng hồng cầu trưởng thành, giảm chức năng của các men chuyển hóa

do gan sản xuất và tăng chu trình ruột gan Đa số các trường hợp vàng da thường nhẹ,

tự khỏi sau 7-10 ngày Tuy nhiên một số trường hợp vàng da có thể diễn biến nặng đến vàng da nhân, biến chứng này còn tùy huộc vào nhiều yếu tố: non tháng hay đủ tháng, trẻ khỏe hay bệnh lý,bất đồng nhóm máu…

II Chẩn đoán:

a Hỏi:

- Thời gian xuất hiện vàng da

Sớm (1-2 ngày) : vàng da huyết tán do bất đồng nhóm máu mẹ con ( bất đồng ABO,Rh)

Từ 3-10 ngày:phổ biến, có biến chứng hoặc không biến chứng

Muộn(ngày 14 trở đi)vàng da do sữa mẹ,vàng da tăng bilirubin trực tiếp

- Triệu chứng đi kèm: bỏ bú, co giật

- Sanh non tháng hay đủ tháng, bú mẹ hay sữa công thức, tiền căn gia đình có anh chị vàng da khi sanh…

b Khám:

Đánh giá mức độ vàng da: nguyên tắc Kramer

Bilirubin/máu (mg/dl) 5-7 8-10 11-13 13-15 >15 Bilirubin/máu (mmol/l) 85-119 136-170 187-221 221-255 >255 Biến chứng vàng da nhân: Li bì, mất phản xạ bú,

gồng ưỡn người

.Các yếu tố góp phần vàng da nặng hơn:

Non tháng, máu tụ, bướu huyết thanh, da ửng

đỏ do đa hồng cầu, nhiễm trùng,chướng bụng

do chậm tiêu phân su, tắc ruột

c Xét nghiệm:

Bilirubin máu: tăng bilirubin gián tiếp

Các xét nghiệm khác:

Tổng phân tích tế bào máu

Nhóm máu ABO; Rh mẹ-con,

Test Combs trực tiếp, gián tiếp

Albumin máu

2 Chẩn đoán:

a Độ nặng vàng da:

Vàng da nhẹ: vàng da nhẹ ngày 3-10, bú tốt, không kèm các yếu tố guy cơ, mức bilirubin máu chưa đến ngưỡng phải can thiệp

Vàng da bệnh lý: vàng da sớm, mức độ vàng da nặng, kèm các yếu tố nguy cơ, mức bilirubin vượt ngưỡng can thiệp

Vàng da nhân:

Vàng da sậm + bilirubin gián tiếp tăng cao > 20mg %

Biểu hiện thần kinh

b Chẩn đoán nguyên nhân: ( thường gặp )

- Bất đồng nhóm máu ABO:

Nghĩ đến khi mẹ nhóm máu O, con nhóm máu A hoặc B

Chẩn đoán đoán xác định: mẹ O, con A hoặc B + test coombs trực tiếp (+)

- Nhiễm trùng: Vàng da + ổ nhiễm trùng ; biểu hiện nhiễm trùng lâm sàng + xét nghiệm

- Máu tụ: vàng da + bướu huyết thanh, bướu huyết xương sọ hoặc máu tụ nơi khác III Điều trị:

Nguyên tắc diều trị:

Đặc hiệu: chiếu đèn, thay máu

Điều trị hỗ trợ

Chiếu đèn: Chỉ định:

Lâm sàng: vàng da sớm,vàng da lan rộng đến tay, chân ( vùng 3,4,5),hoặc mức

bilirubin máu tăng theo sơ đồ:

Bilirubin gián tiếp (mg%) Cân nặng

( g ) 5-6 7-9 10-12 12-15 15-20 >20

< 1.000 Chiếu đèn Thay máu

1.000-1.500 Chiếu đèn Thay máu

1.500-2.000 Chiếu đèn Thay máu

>2.000 Chiếu đèn Thay máu

b Nguyên tắc:

Chiếu đèn liên tục, chỉ ngưng khi cho bú

Vàng da nặng: Chiếu đèn Led, đèn ánh sáng xanh, nếu không có ánh sáng xanh thì sử dụng ánh sáng trắng với hệ thống đèn 2 mặt

Tăng lượng dịch nhập 10-20% nhu cầu

b Không thể thay máu vì:

Đang suy hô hấp nặng hoặc sốc

Không đặt được catheter TM rốn

Không có máu thích hợp và máu tươi (< 7 ngày)

.Biện pháp điều trị thay thế: chiếu đèn 2 mặt liên tục

4 Điều trị hỗ trợ:

a.Cung cấp đủ dịch ( tăng 10-20% nhu cầu

b Chống co giật bằng phenobarbital

c Cho bú mẹ hoặc cho ăn qua ống sond dạ dày sớm

d Trẻ non tháng chậm tiêu phân su: thụt tháo nhẹ = Nacl 0,9%

e Nếu do nguyên nhân nhiễm trùng: điều trị kháng sinh thích hợp

f Vật lý trị liệu nếu vàng da nhân qua giai đoạn nguy hiểm

5 Điều trị khác: Albumin xem xét truyền tỉnh mạch trong các trường hợp nặng

6.Theo dõi:

a Trong thời gian nằm viện:

Mức độ vàng da, biểu hiện thần kinh mỗi 4-6 giờ nếu vàng da nặng, mỗi 24 giờ nếu vàng da nhẹ

Lượng nước xuất nhập, cân nặng mỗi ngày

Nếu mức độ vàng da nặng hoặc đáp ứng kém với chiếu đèn xn bilirubin mỗi ngày, trường hợp nhẹ không cần xn lại hoặc xn lại bilirubin sau 2-3 ngày chiếu đèn nếu bình thường cho xuất viện

b Tái khám mỗi tháng để đánh giá phát triển tâm thần vận động va có kế hoạch phục hồi chức năng kịp thời

** Công thức chuyển đổi:

Bilirubin (mg%) = Biliruin(mmol/l) x 0,0585

Hoặc Bilirubin(mmol) = Bilirubin(mg%) x 17,1

NHIỄM TRÙNG RỐN SƠ SINH

Công việc chẩn đoán

Hỏi những yếu tố nguy cơ làm cho trẻ dễ bị nhiễm trùng rốn, cân nặng lúc sanh thấp, sanh không vô trùng, có đặt catheter vào tĩnh mạch rốn vỡ ối sớm, mẹ sốt khi sanh…

Khám tìm các dấu hiệu của nhiễm trùng rốn

Rốn ướt hôi, rỉ dịch mũ, rốn tấy đỏ

Viêm tấy mô mềm, viêm mạch bạch huyết da thành bụng chung quanh rốn Viêm tấy cân cơ sâu lan rộng

Các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân như: sốt, lừ đừ, bỏ bú

Chẩn đoán xác định: Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn + cấy dịch rốn (+)

Phân độ (theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới):

Nhiễm trùng rốn khu trú: mất ranh giới bình thường giữa da và dây rốn, dây rốn viêm đỏ có mủ, đôi khi có rỉ máu

Nhiễm trùng rốn nặng: Nhiễm trùng lan ra mô liên kết xung quanh, gây viêm

đỏ cứng quanh rốn, tạo quầng rốn đường kính ≥ 2 cm

Tiêu chuẩn nhập viện

Nhiễm trùng rốn khu trú: Oxacilin uống x 5-7 ngày

Nhiễm trùng rốn nặng: Oxacillin (TM) + Gentamycin (TB) ± Cefotaxime ( TM)

Săn sóc rốn:

 Rửa rốn mỗi ngày với cồn 70o

 Để rốn hở

Săn sóc tại nhà và phòng ngừa:

Hướng dẫn săn sóc tại nhà: thân nhân cần được hướng dẫn cách chăm sóc rốn tại nhà mỗi ngày 1 - 2 lần và dặn dò trẻ trở lại tái khám nếu rốn còn chảy mủ hay dịch sau 2 ngày hoặc khi tình trạng nhiễm trùng nặng hơn

Phòng ngừa:

Bảo đảm vô trùng trước và sau khi sanh

Cắt và cột rốn bằng dụng cụ vô trùng

Rửa tay trước khi chăm sóc trẻ

Để rốn hở và khô, tránh đắp hóa chất hay vật lạ vào rốn

Thân nhân cần phải quan sát rốn và chân rốn mỗi ngày để phát hiện sớm nhiễm trùng

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU Ở TRẺ EM

I ĐẠI CƯƠNG

Bệnh nhiễm trùng tiểu (NTT) là 1 trong 3 bệnh thận thường gặp ở trẻ em

Triệu chứng NTT biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, bệnh cảnh từ nhẹ không triệu chứng đến các trường hợp bệnh nặng bệnh cảnh nhiễm trùng huyết

II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Thừơng không có triệu chứng lâm sàng và rất thay đổi

- Trẻ sơ sinh thường bị viêm đài bể thận cấp có bệnh sinh nhiễm trùng huyết

- Trẻ từ 2 tháng – 2 tuổi

NTT trên: viêm đài bể thận có triệu chứng sốt cao – nôn ói – bỏ bú

NTT dưới: viêm bàng quang, sốt nhẹ hoặc không sốt, tiểu gắt tiểu nhiều lần

- Trẻ từ 2 tuổi – 6 tuổi

NTT trên viêm đài bể thận trẻ sốt cao kích thích đau bụng - đau vùng hông lưng NTT dưới viêm bàng quang trẻ có triệu chứng tiểu gắt buốt, tiểu nhiều lần, tiểu lắc nhắc – tiểu đục

- NTT không triệu chứng: Lâm sàng thường không triệu chứng chỉ khi cấy nước tiểu có vi khuẩn

III NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

Đối với trẻ nhiễm trùng tiểu lần đầu: 80 – 90% là E.Coli, kế tiếp là Klebsiella, Proteus và Staphylocaus Saprophyticus

NTT dưới trẻ trai có 30% do Proteus

Ở tuổi dậy thì thường gặp Staphylococaus Saproplyticus

Ở trẻ bị dị dạng bất thường ở đường tiểu thường do vi trùng Enterococci,

Pseudomonas, Staphylococus Aureus, Hemophilus Influenzase, Streptococus nhóm B Viêm bàng quang xuất huyết cấp ở trẻ em thường do Adenovirus type 11 gây ra

IV CẬN LÂM SÀNG

1 XN nước tiểu

- Cấy nước tiểu là XN quan trọng để chẩn đoán xác định

Cách lấy nước tiểu

+ Lấy nước tiểu giữa dòng + Túi hứng vô trùng Ở trẻ nhỏ hoặc tiểu không tự chủ + Sone tiểu thực hiện trong trường hợp không lấy được nước tiểu giữa dòng

+ Chọc hút trên xương mu: Chỉ định khi không thực hiện các cách trên được

Chú ý: Nước tiểu lấy xong phải gởi ngay Nếu không cấy ngay thì phải giữ tủ lạnh ở

40C

- Tổng phân tích nước tiểu

- Nhuộm Gram nước tiểu

+ Chọc hút trên xương mu: ≥ 1.000 khúm / ml

Tuy nhiên kết quả chỉ có sau 24h và kết quả còn phụ thuộc vào việc lấy nước tiểu đúng cách do đó chẩn đoán NTT có thể dựa vào triệu chứng lâm sàng và Xn nứơc tiểu và các XN khác

2 Chẩn đoán gợi ý

- Trẻ nhỏ triệu chứng không đặc hiệu, trẻ chỉ có triệu chứng sốt

- Trẻ lớn có thể có triệu chứng tiểu gắt, tiểu đau, tiểu đục…

- Tổng phân tích nước tiểu: Có bạch cầu, trụ bạch cầu hoặc nitrit dương tính

- Nếu tổng trạng tốt có thể điều trị ngoại trú hay điều trị thuốc kháng sinh uống

1 Điều trị kháng sinh: Điều trị theo kết quả cấy vi trùng và kháng sinh đồ

Thông thường có thể dùng kháng sinh như sau:

a Dùng kháng sinh uống theo thứ tự: (thường trong điều trị viêm bàng quang)

Sulfamethuxazol và trimethoprim

Amoxicilline – Clavulanate

Ceplalosporin thế hệ thứ 2, thứ 3: Cefuroxim, cefixim

Thời gian điều trị 7 ngày -10 ngày Khi dùng nếu không đáp ứng sau 2 ngày đổi kháng sinh

b Dùng kháng sinh chích: (thường trong điều trị viêm đài bể thận)

Nên phối hợp kháng sinh

Cefotaxim hoặc Ceftriaxon + Gentamycine

Điều trị trong 7 ngày Sau đó chuyển sang Cefixim uống x 7 ngày

Lưu ý: Nếu không đáp ứng, nhất là trẻ < 2 tháng (do Cephalosporin không tác dụng

trên Enterococus) nên đổi Ampicilline + Gentamycine

Nếu không đáp ứng tìm dị tật bất thường ở đường niệu hay có ápxe thận hoặc

có thể cấy lại nước tiểu để tìm nguyên nhân

Nếu không tìm được nguyên nhân thì dùng ciprofloxacin TTM

2 Điều trị bệnh kèm theo

Giải quyết dị tật bất thường -> điều trị phẫu thuật nếu bệnh cảnh cho phép

VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở TRẺ EM

I ĐỊNH NGHĨA

Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng viêm ở màng nhện màng nuôi và khoang dưới nhện, suốt từ não bộ đến tủy sống, do vi trùng sinh mủ gây nên Hiện tượng viêm được chứng minh bằng sự hiện diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy (DNT) Ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình như ở người lớn và bệnh có thể diễn biến nhanh chóng đưa đến tổn thương não gây tử vong hoặc di chứng thần kinh nặng nề

II TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Theo lứa tuổi

Từ 0 đến 3 tháng: Các loại vi khuẩn gram âm đường ruột (đặc biệt là E Coli), Streptococci nhóm B và Listeria monocytogenes

Từ 3 tháng đến 6 tuổi: Haemophilus influenzae nhóm b, Streptococus

pneumoniae và Neisseria meningitidis

Từ 6 đến 15 tuổi: Streptococus pneumoniae và Neisseria meningitidis

III TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng của bệnh VMNM thường không điển hình

Sốt cao, nôn vọt, ọc sữa, bỏ bú, quấy khóc, li bì

Khám thấy thóp phồng, cổ gượng, tăng cảm giác da Dấu hiệu thóp phồng và

cổ gượng không phải thường gặp nhưng rất có giá trị giúp chẩn đoán bệnh VMNM

3 Sơ sinh

Triệu chứng của VMNM ở trẻ sơ sinh thường đa dạng và diễn biến nhanh nặng

nề Trẻ có thể biểu hiện sau đây:

Rối loạn tiêu hóa: Bỏ bú, ọc sữa, bụng chướng

Vàng da, gan lách to, thiếu máu

Rối loạn thần kinh: co giật, li bì, lơ mơ, hôn mê, rối loạn trương lực cơ

Rối loạn hô hấp: Thở nhanh, thở không đều, có cơn ngưng thở trong những trường hợp nặng

Rối loạn tuần hoàn: nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, thời gian phục hồi màu da kéo dài trên 3 giây, da nổi bông

Sốt: Sốt cao, sốt vừa, sốt nhẹ Có thể hạ thân nhiệt trong những trường hợp nặng

Trong những trường hợp chẩn đoán muộn hoặc điều trị không đáp ứng, hoặc vi trùng độc lực cao, bệnh có thể diễn tiến đến tổn thương não (co giật, rối loạn tri giác, dấu thần kinh khu trú, phù gai thị ), rối loạn huyết động học (sốc nhiễm trùng), tổn thương đa cơ quan Ở trẻ nhỏ hoặc trẻ suy giảm miễn dịch, diễn tiến lâm sàng có thể nhanh chóng tổn thương não và các cơ quan khác

Tế bào tăng, đa số là bạch cầu đa nhân trung tính

.Lactate tăng > 4mmol/ l

Nhuộm gram DNT thấy vi trùng

Cấy DNT

- Chọc dò tủy sống: tất cả các trường hợp nghi ngờ viêm màng não

- Chống chỉ định chọc dò tủy sống: tăng áp lực nội sọ, rối loạn đông máu, nhiễm trùng vùng chọc dò, co giật kéo dài, suy hô hấp có nguy cơ ngưng thở, suy tuần hoàn

2 Các xét nghiệm khác

- Tổng phân tích tế bào máu

Dung dịch hồng cầu giảm trong trường hợp bệnh nặng

Số lượng bạch cầu tăng cao, bạch cầu đũa máu ngoại biên và hạt độc, bạch cầu

đa nhân trung tính

Số lượng tiểu cầu tăng cao khi phản ứng viêm mạnh, giảm khi có nhiễm trùng nặng

- CRP: CRP tăng, để theo dõi sự đáp ứng với điều trị kháng sinh

- Cấy máu: Dương tính rất có giá trị giúp chọn lựa kháng sinh

- Tìm kháng nguyên hòa tan của vi trùng trong máu

3 Ion đồ máu và ion đồ nước tiểu: ion đồ máu và nước tiểu giúp đánh giá tình trạng rối loạn nước điện giải

4 X quang phổi: gợi ý tác nhân gây bệnh (như phế cầu, tụ cầu…)

5 Siêu âm xuyên thóp: được thực hiện ở tất cả trẻ còn thóp để loại trừ các nguyên nhân khác (như xuất huyết não màng não, u não ) theo dõi các biến chứng của bệnh VMNM (áp-xe, tràn dịch dưới màng cứng, dãn não thất )

6 CT Scanner: khi nghi ngờ áp xe hay cần phân biệt khối choán chổ

+ Đạm tăng > 0,4 g/l (sơ sinh >1,7 g/l), Đường giảm (<1/2 đường máu, thử cùng lúc chọc dò), lactate >3 mmol/l, tế bào tăng, đa số là bạch cầu đa nhân

3 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm màng não do siêu vi

- Viêm màng não do các loại vi khuẩn không sinh mủ như lao, giang mai, leptospira

- Viêm màng não do nấm, do hóa chất

- Xuất huyết não - màng não

- Xử trí các biến chứng: Co giật, rối loạn điện giải, hạ đường huyết

- Đảm bảo dinh dưỡng

- Thở oxy hoặc giúp thở

- Hạn chế nước: 1/2 - 2/3 nhu cầu

- Sử dụng mannitol 0,5 - 1 g/kg, có thể lập lại sau 6 - 8 giờ, hoặc Furosemide: 1 mg/kg TB hay TM lặp lại mỗi 6 - 8 giờ nếu cần

Điều chỉnh nước điện giải:

Nếu có rối loạn tri giác và không có dấu hiệu mất nước thì lượng dịch nhập: 1/2 - 2/3 nhu cầu

- Na máu <120 mmol/l: hạn chế dịch bằng 1/2 nhu cầu căn bản, có thể bù Na tỉnh mạch kết hợp lợi tiểu

- Chọn kháng sinh loại diệt khuẩn

- Thuốc phải đạt đến nồng độ diệt trùng: dùng liều cao, đường tĩnh mạch, không giảm liều trong suốt thời gian điều trị

Chọn lựa kháng sinh ban đầu

Cần phải điều trị kháng sinh ngay khi chẩn đoán bệnh VMNM Chọn lựa kháng sinh ban đầu dựa vào:

Kết quả nhuộm gram hoặc kháng nguyên hòa tan

- Nếu không có xét nghiệm nhuộm gram và kháng nguyên hòa tan hoặc xét nghiệm âm tính, chọn lựa kháng sinh có thể dựa vào các biểu hiện lâm sàng gợi ý tác nhân gây bệnh, cơ địa bệnh nhi và lứa tuổi

Chọn kháng sinh theo tác nhân gây bệnh

- H influenzae: cephalosporine thế hệ III (cefotaxime hoặc ceftriaxone)

- N meningitidis: penicilline hoặc cephalosporine thế hệ III

- S pneumonia: cephalosporine thế hệ III hoặc vancomycin (khi nghĩ kháng thuốc)

- L monocytogenes: ampicilline hoặc amoxicilline hoặc penicilline

- S aureus: oxacilline hoặc vancomycin, có thể kết hợp gentamycine

Chọn kháng sinh theo lứa tuổi

- Từ sơ sinh đến 3 tháng: kết hợp 3 loại kháng sinh: cefotaxine (hoặc ceftriaxone) + ampicilline và gentamycine

- Từ 3 tháng đến 6 tuổi: cefotaxime (hoặc ceftriaxone)

- Từ 6 đến 15 tuổi: cefotaxime (hoặc ceftriaxone)

Khi có quyết định đổi kháng sinh dựa vào:

- Nếu cấy dịch não tủy (+): kháng sinh đồ

- Nếu cấy dịch não tủy âm tính, nhuộm gram âm tính: dựa vào lứa tuổi dự đoán sự kháng thuốc của vi trùng

+ S Pneumonia: phối hợp thêm vancomycin và Rifapicin uống

+ H Influenzae: phối hợp thêm Pefloxacin

+ E Coli: Meropenem

+ Nghi ngờ vi trùng Gram âm kháng thuốc: Meropenem

4 Xử trí khác

- Dexamethasone: khi nghi ngờ HiB, dùng trước 15 phút hay cùng liều đầu kháng sinh, liều: 0,6 mg/kg chia 3 - 4 lần, trong 3 - 4 ngày

- Dinh dưỡng: hạn chế lượng dịch nhập (cung cấp khoảng 2/3 nhu cầu căn bản) Nếu bệnh nhi không thể ăn uống được, nuôi ăn qua ống thông dạ dày

6 Theo dõi

Lâm sàng:

Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

Thần kinh: Tri giác, co giật, co gồng, dấu tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh khu trú

Sơ sinh và nhũ nhi: vòng đầu, cân nặng (theo dõi tình trạng giữ nước trong hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp) mỗi ngày

Cận lâm sàng

Sau 36 – 48 giờ chọc DNT, công thức máu, CRP để đánh giá đáp ứng điều trị Nếu có rối loạn tri giác XN: ion đồ máu và natri niệu mỗi ngày

VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM LIÊN CẦU TRÙNG

+ Urea máu có thể tăng

+ Creatinine máu có thể tăng

- Tổng phân tích nước tiểu:

+ Có protein ít

+ Có hồng cầu, bạch cầu, trụ hồng cầu, trụ hạt

Phết họng tìm liên cầu trùng tan huyết beta nhóm A có thể dương tính

Siêu âm bụng

3.Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng: Phù, tiểu ít, tiểu máu, cao huyết áp

Cận lâm sàng: nước tiểu có hồng cầu, đạm ít, ASO tăng

2 Điều trị nhiễm trùng do Streptococcus:

- Penicillin V 100.000 UI/kg/ngày x 10 ngày

- Nếu dị ứng Penicillin V thì dùng Erythromycin 30 – 50 mg/kg/ngày x 10 ngày

3 Điều trị biến chứng:

- Cao huyết áp (Thường phối hợp nifedifin + Furosemide, không sử dụng ức chế men chuyển, chống chỉ định beta bloquant)

- Suy tim

- Phù phổi cấp

- Suy thận cấp

4 Điều trị triệu chứng:

- Nghỉ ngơi, hạn chế vận động khi có biến chứng, ăn lạt cho đến khi hết phù

- Lợi tiểu nếu có phù

5 Chỉ định sinh thiết thận:

- Suy thận ( chức năng thận giảm < 50% bình thường)

- C3 giảm trên 3 tháng

- Tiểu đạm trên 6 tháng

- Tiểu máu tái phát

- Tiểu máu đại thể trên 3 tuần

- Tiểu máu vi thể trên 12 tháng

6 Theo dõi và tái khám:

- Theo dõi: mạch, huyết áp, cân nặng, nước tiểu, xuất nhập ít nhất 1 lần/ngày

- Trong những trường hợp có biến chứng cần theo dõi sát tuỳ vào bệnh lý

- Thử nước tiểu, chức năng thận mỗi 3 – 5 ngày

- Tái khám sau xuất viện tháng 1, tháng 2, tháng 4, tháng 6, tháng 12

HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT

Tổng phân tích tế bào máu

Tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu /24 giờ

Đạm máu, albumin máu

Cholesterol máu, Triglyceride máu

Ure, creatinin, ion đồ máu

a Điều trị ban đầu:

- 4 tuần đầu: prednisone 2 mg/kg/ngày (tối đa 60 mg/ngày)

b Điều trị tiếp theo:

a.Nếu có đáp ứng sau 4 tuần: hết phù, đạm niệu (-) trong 3 ngày liên tiếp

- 8 tuần kế tiếp: Prednison 2 mg/kg cách ngày

- 6 tuần kế: prednison dùng cách nhật giảm liều dần, mỗi tuần giảm 1/6 liều cho đến khi chấm dứt

b.Nếu trẻ tái phát trong quá trình giảm liều:

- Đối với trẻ tái phát không thường xuyên:

+ Prednison 2 mg/kg/ngày cho đến khi đạm niệu âm tính 3 ngày liên tiếp

+ Sau đó: Prednison 2 mg/kg cách ngày trong 8 tuần

- Đối với trẻ tái phát thường xuyên hay trẻ phụ thuộc corticoide:

+ Prednison 2 mg/kg/ngày cho đến khi đạm niệu âm tính 3 ngày liên tiếp, kế đến prednison 2 mg/kg cách ngày trong 8 tuần, sau đó giảm liều dần prednison và duy trì liều 0,1 – 0,5 mg/kg/ngày x 6 – 12 tháng

Nếu liều predison duy trì cao > 1 mg/kg cách ngày hay 0,5 mg/kg cách ngày kèm theo biến chứng do dùng corticoid kéo dài như Cushing nặng, cao huyết áp, nhiễm trùng nặng, lao, tiểu đường, xuất huyết tiêu hóa sẽ dùng phối hợp thêm

Cyclophosphamide 2,5 mg/kg/ngày x 8 – 12 tuần với prednison liều thấp

Thường sau các phác đồ trên bệnh nhân sẽ bớt tái phát

- Nếu sau 4 tuần vẫn chưa đáp ứng corticoide:

+ Methylprednison 1 g/1,73 m2/ngày (# 10 – 15 mg/kg/ngày) truyền TM

- Hạn chế muối và nước trong giai đoạn phù

- Lợi tiểu: hạn chế dùng lợi tiểu trong hội chứng thận hư Chỉ dùng trong trường hợp phù nặng: bụng báng to hay tràn dịch màng phổi nhiều gây khó thở, phù phổi, nứt

da do phù hay phù đi kèm với nhiễm trùng nặng

Thuốc lợi tiểu dùng trong hội chứng thận hư: Chlorothiazide, Spironolactone, Furosemide

- Truyền Albumin trong trường hợp Albumin máu giảm thấp < 1,5 g% kèm theo 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Sốc giảm thể tích không đáp ứng với dung dịch điện giải

+ Phù nặng không đáp ứng với lợi tiểu

Cách dùng albumin:

Truyền để giảm phù: 1g/kg/liều, truyền trong 5 giờ, phối hợp với Furosemide

Liều 1: 2 mg/kg TMC, sau khi truyền được ½ liều albumin

Liều 2: 2 mg/kg TMC, sau khi kết thúc truyền Albumin

Chú ý theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn khi truyền Albumin

Truyền để chống sốc:

Liều dùng Albumin 20%: 1 - 2 g/kg/liều

Pha loảng Albumin/normal saline tỷ lệ 1/3 để đạt nồng độ albumin 5%

Tốc độ truyền 7,5 - 15 ml/kg/giờ, tùy theo huyết động học của bệnh nhân

b Biện pháp hỗ trợ khác:

- Cung cấp thêm Canxi, Vitamin D

- Chỉ cần ăn lạt trong giai đoạn phù

- Trẻ có thể sinh hoạt bình thường

4 Điều trị biến chứng:

a Nhiễm trùng:

- Thường gặp viêm phúc mạc nguyên phát, viêm mô tế bào, viêm phổi, nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng huyết Có chỉ định dùng kháng sinh phổ rộng sớm Trước khi dùng kháng sinh phải cấy máu, cấy dịch màng bụng, nước tiểu và các dịch cơ thể khác Tác nhân gây bệnh thường do phế cầu và Gram âm Kháng sinh thường được chọn ban đầu là Cefotaxim + gentamycin Thời gian điếu trị trung bình 10 ngày

b Tăng đông:

- Chú ý phòng ngừa các yếu tố thuận lợi cho tăng đông như: tình trạng giảm thể tích, dùng lợi tiểu, cẩn thận khi lấy máu tĩnh mạch (tránh lấy máu tĩnh mạch đùi), tình trạng bất động

- Khi có huyết khối điều trị thuốc kháng đông

5 Sinh thiết thận:

Chỉ sinh thiết thận khi:

- Tuổi < 1 tuổi hay > 11 tuổi

- Không đáp ứng với corticoide sau 4 tuần

- Bệnh toàn thể có biểu hiện hội chứng thận hư

- Hội chứng thận hư không thuần tuý

IV THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

- Hẹn tái khám mỗi 2 tuần

- Theo dõi: đạm niệu/24 giờ hoặc tỉ lệ đạm niệu/creatinin niệu, tác dụng phụ của thuốc

V MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA:

- Lui bệnh: Protein niệu âm tính, hay vết trong 3 ngày liên tục và hết phù

- Tái phát: khi có đạm niệu ≥ 50 mg/kg/ngày + phù

- Tái phát thường xuyên: tái phát ≥ 2 lần trong vòng 6 tháng, sau lần đáp ứng đầu tiên, hay ≥ 4 lần tái phát trong vòng 12 tháng

- Phụ thuộc corticoid: 2 lần tái phát liên tục khi giảm liều hay tái phát trong vòng 14 ngày sau khi ngưng corticoid

-Kháng corticoid: khi điều trị đủ 4 tuần tấn công không đáp ứng

XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

I ĐỊNH NGHĨA:

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (XHGTCMD) là bệnh lý giảm tiểu cầu phổ biến nhất ở trẻ em, do kháng thể chống protein màng tiểu cầu đưa đến giảm tiểu cầu ở máu ngoại biên

II TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:

 Tiền căn:

Trong vòng 6 tuần trở lại:

- Trẻ có bị ho, sốt, sổ mủi hay phát ban

- Chủng ngừa

- Dùng thuốc: Quinine, Aspirin, Sulfonamide

- Trẻ < 6 tháng: mẹ có tiền căn xuất huyết, dùng thuốc, dị ứng, bệnh tự miễn

1 Lâm sàng:

- Ghi nhận tổng trạng, tri giác, M, HA, nhiệt độ, nhịp thở

- Tìm dấu hiệu xuất huyết:

+ Xuất huyết dưới da: chấm, nốt, mảng bầm

+ Xuất huyết niêm mạc: mắt, mũi, họng, tiết niệu

+ Xuất huyết nội tạng: xuất huyết tiêu hoá, tìm dấu xuất huyết não màng não qua soi đáy mắt

Đánh giá độ nặng xuất huyết trên lâm sàng:

+ Rất nặng: Xuất huyết nội tạng nặng, xuất huyết não, Tiểu cầu thường < 10.000 mm3

+ Nặng: xuất huyết niêm nhiều nơi, nội tạng ( tiểu máu, tiêu máu, rong kinh kéo dài…), Tiểu cầu thường < 20.000 mm3

+ Trung bình: xuất huyết da nhiều và xuất huyết niêm mạc, Tiểu cầu thường 20.000 mm3 - 50.000 mm3

+ Nhẹ: xuất huyết da rải rác, có thể xuất huyết niêm nhẹ, Tiểu cầu thường > 50.000 mm3

- Khám: gan lách hạch không to

- Tìm dị dạng bẩm sinh: lưu ý bất thường ở tai và xương để loại bỏ giảm tiểu cầu bẩm sinh

- Soi đáy mắt khi bệnh nhân nhức đầu, ói hay lơ mơ, bỏ bú, tìm dấu hiệu phù gai hay xuất huyết võng mạc

2 Cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu, tiểu cầu đếm

- Phết máu ngoại biên

- Siêu âm xuyên thóp (nếu thóp chưa đóng): nếu có dấu hiệu bất thường thần kinh

- Tuỷ đồ: chỉ định

+ Giảm tiểu cầu kèm gan lách to hay có hạch

+ Sau 3 tuần điều trị corticoides tấn công, bệnh nhân tiếp tục xuất huyết, có thiếu máu và tiểu cầu < 20.000/mm3

+ Tái phát sau giảm liều prednison

+ Bệnh kéo dài > 3 tháng

3 Chẩn đoán:

 Chẩn đoán xác định:

- Xuất huyết da niêm

- Gan lách hạch không to

- Không sốt

- Tiểu cầu < 100.000/mm3

- Phết máu ngoại biên: hồng cầu và bạch cầu bình thường

- Tuỷ đồ: dòng mẫu tiểu cầu tăng sinh hay bình thường

 Chẩn đoán có thể:

- Xuất huyết da niêm

- Gan lách hạch không to

- Trẻ cần được nghỉ ngơi, hạn chế hoạt động mạnh: chạy nhảy, leo trèo

- Vệ sinh răng miệng bằng nước muối, tránh dùng bàn chảy đánh răng

2 Chăm sóc: theo dõi:

- Tri giác: nhức đầu, ói, lơ mơ, bỏ bú

Điều trị: Prednison 2mg / kg / ngày(tối đa: 60 - 80 mg/ngày), uống trong 14 ngày, sau đó giảm trong 7 ngày (Tổng thời gian dung 21 ngày).(Cách điều trị khác: Prednison 4 mg/kg/ ngày trong 7 ngày, sau đó giảm liều dần sau mỗi 7 ngày và ngưng hẳn trong 21 ngày.)

Có đáp ứng: khi không có xuất huyết mới và Tiểu cầu > 30.000/mm3

b/ Mức độ trung bình

Điều trị: Methylprednisolone 10 mg/kg/ngày TM chia 2 lần trong 3 ngày hoặc

30 mg /kg TMC một lần Khi có đáp ứng: lâm sàng không xuất huyết thêm, chuyển sang dạng uống

c/ Mức độ nặng

Điều trị: Methylprednisolone 10 mg/kg/ngày TM chia 2 lần trong 3 ngày hoặc

30 mg /kg TMC một lần Hoặc Immunoglobulin 0,8g/kg TTM một lần, có thể lập lại sau 24 giờ hoặc 48 giờ nếu lâm sàng còn xuất huyết trầm trọng

Có đáp ứng khi ngừng xuất huyết trên lâm sàng và tiểu cầu >20.000/mm3 sau

- Truyền tiểu cầu đậm đặc 1 đv cho 5 – 7 kg cân nặng

- Truyền tiểu cầu lần 2 nếu còn xuất huyết nhiều, nguy cơ xuất huyết nội sọ hay

TC < 20.000 / mm3

5./ Điều trị triệu chứng:

- Truyền máu tươi khi thiếu máu cấp với Hct < 25% liều 10 –20 ml/kg

- Truyền tiểu cầu đậm đặc:

+ TC < 10.000/mm3+ TC < 50.000/mm3 kèm xuất huyết nặng đe dọa tính mạng (nhất là trẻ <

THIẾU MÁU THIẾU SẮT

- Dấu hiệu thiếu máu: da xanh, niêm nhợt

- Dấu hiệu thiếu oxy não: lừ đừ, kém vận động, mệt, quấy khóc, biếng ăn

- Dấu hiệu thiếu dinh dưỡng: đứng hay sụt cân, môi khô, móng biếng dạng

- Dấu hiệu bệnh nền gây thiếu máu: đau thượng vị? màu sắc phân?

B./ Cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu: Hct, Hb,MCV,MVH,MVHC giảm

- Dạng huyết cầu: hồng cầu nhỏ nhược sắt

- Sắt huyết thanh, Ferritin giảm

- Soi phân tìm giun móc (trẻ >2tuổi)

a Uống viên sắt: Chia 3 lần, cách xa bữa ăn

- Liều: + 3 mg sắt cơ bản/kg/ ngày đối với thiếu máu nhẹ và trung bình

+ 4 - 6 mg sắt cơ bản/kg/ngày đối với thiếu máu nặng

- Thời gian: 3 tháng, hay ít nhất 1 tháng sau khi Hb về bình thường

- Theo dõi hồng cầu lưới: tăng sau 5 - 10 ngày điều trị

b Sắt tiêm:

Chỉ định: Trẻ thiếu máu nặng, khó uống thuốc, nôn, không đáp ứng thuốc uống Chú ý: Không bù sắt nếu bệnh đang bị nhiễm trùng nặng hay suy dinh dưỡng nặng

c Truyền hồng cầu lắng:

- Chỉ định: khi Hb <4 g/dl

- Liều: 3 - 5 ml/kg sau đó cho uống sắt

2 Điều trị nguyên nhân:

- Do dinh dưỡng: hướng dẫn chế độ ăn phù hợp theo tuổi

- Sổ giun: nếu trẻ chưa sổ giun trước đó 6 tháng

Thời gian tái khám: sau 2 tuần, về sau mỗi tháng trong 3 tháng liên tiếp

Nội dung tái khám: màu da, Tổng phân tích tế bào máu, hồng cầu lưới, ferritin Lưu ý:

+ Phân độ thiếu máu (theo tổ chức y tế thế giới):

Nhẹ: 10 - 11,9 g/dl Trung bình: 7 - 9,9 g/dl Nặng: < 7 g/dl

BỆNH THALASSEMA

I/ ĐỊNH NGHĨA:

Khiếm khuyết di truyền trong sự tổng hợp chuỗi Globin làm cho Hemoglobin không bình thường, hồng cầu bị vỡ sớm gây thiếu máu Bệnh được gọi tên theo chuỗi Globin bị khiếm khuyết

- Biến dạng xương: Trán dô, mũi tẹt, u trán, u đỉnh

- Chậm phát triển thể chất: Nhẹ cân, thấp bé, chậm dậy thì

- Xương dễ bị gãy

2/ Cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu

- Phết máu ngoại biên: Hồng cầu nhỏ, nhược sắc, hồng cầu đa sắc

Biến dạng có hình dạng hình bia, hình giọt nước

- Sắt huyết thanh và Ferritin: Sắt huyết thanh và Ferrintin bình thường hay tăng

- Điện di Hemoglobin (làm trước truyền máu, tỷ lệ HbA giảm<96%)

4/Chẩn đoán xác định: điện di Hb (có 2 thể thalassemia, thalassemia)

- Chỉ định truyền máu khi Hct < 25% hay Hb < 8g/dl

- Số lượng truyền: 10 - 20 ml/ kg hồng cầu lắng / lần, truyền chậm 3 - 4 ml/ kg / giờ

- Nếu có suy tim, truyền  2ml/kg/giờ, dùng lợi tiểu Lasix 0,5 mg/kg/TM chậm ngay trước truyền máu và điều trị suy tim đi kèm

- Khoảng cách truyền máu 4 - 6 tuần tùy theo mức độ tán huyết của bệnh nhân

+ Viên uống (Desferiprone)

+ Uống Vitamin C: 3mg/kg uống một giờ sau khi bắt đầu thải sắt

3/ Điều trị hỗ trợ:

- Acid Folic 5mg/ngày, caki D

- Vitamin E: Có tác dụng bảo vệ lớp Lipid của màng tế bào khởi sự tấn công của gốc tự do

- Nội tiết tố: Mục đích hỗ trợ hoạt động cơ thể khi có dấu hiệu suy hoạt động của cơ quan nội tiết vào giai đoạn cuối như khi bệnh nhân chậm dậy thì hay tiểu đường thứ phát

Thực hiện trước cắt lách 2-4 tuần và lặp lại sau mỗi 5 năm

Chủng ngừa: viêm gan siêu vi B, viêm phổi do phế cầu, viêm màng não do não

mô cầu

6 Tái khám: Hẹn tái khám 4-6 tuần sau truyền máu

- Kiểm tra cân nặng, chiều cao, Ferritin mỗi 6 tháng

- Tổng kết truyền máu mỗi 12 tháng

VIÊM PHỔI

I/ ĐẠI CƯƠNG:

Viêm phổi là nguyên nhân chủ yếu đưa đến nhập viện và tử vong ở trẻ nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính Trẻ dưới 5 tuổi nhất là trẻ dưới 2 tháng tuổi, là nhóm tuổi có nguy cơ mắc và tử vong do viêm phổi cao nhất

Nguyên nhân viêm phổi:

1/ Do virus: chủ yếu là virus hợp bào (RSV), á cúm, cúm có thể gây dịch;

Adenovirus, Picornavirus rải rác quanh năm

2/ Do vi trùng:

- < 2 tháng:

+Streptococcus nhóm B + Chlamydia trachomatis + Trực khuẩn đường ruột gr (-)

- Từ 2 tháng - 5tuổi: 2 nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng thường gặp nhất + Streptococcus pneumoniae

+ Haemophilus influenzae tpye B

1/ Lâm sàng:

- Tìm dấu hiệu nguy hiểm: tím tái trung ương, không uống được, li bì- khó đánh thức, co giật, suy dinh dưỡng nặng

- Tìm dấu hiệu co lõm lồng ngực, dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ

- Đếm nhip thở trong 1 phút, gọi là thở nhanh khi: