Hồi sức tích cực và chống độc Nội - Phác đồ điều trị năm 2015

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổn

- Thay đổi tri giác

- Phù nhiều hoặc cân bằng nước (+) ( >20ml/kg/24h)

- Tăng đường huyết >140mg% (or 7,7mmol/L) ở người không có tiểu đường

2 Viêm nhiễm:

- Bạch cầu >12000/mm3, hoặc <4000/mm3

- Số lượng bạch cầu bình thường nhưng bạch cầu non >10%

- CRP huyết tương tăng ( >2 lần giá trị bình thường)

- Procalcitonin huyết tương tăng ( >2 lần giá trị bình thường)

3 Huyết động:

- Tụt HA (Hamax <90mmHg, Hatb < 70mmHg, hoặc Hamax ↓ >40mmHg ở người lớn, hoặc lệch chuẩn < 2 dưới giá trị bình thường theo tuổi)

4 Rối loạn chức năng cơ quan đích:

- Giảm oxy máu động mạch ( PaO2/FiO2 < 300)

- Tiểu ít (nước tiểu < 0,5ml/kg/h trong ít nhất 2h, mặc dù đã bù dịch đầy đủ)

- Tăng creatinine > 0,5mg% hoặc 44,2µmol/L

- Rối loạn đông máu ( INR > 1.5 hoặc aPTT > 60s)

- Mất nhu động ruột

- Giảm tiểu cầu ( < 100 000/µL)

- Tăng bilirubin máu ( bilirubin toàn phần >4mg% or 70µmol/L)

5 Tưới máu mô:

- Tăng lactate máu ( >1mmol/L)

- Refill kéo dài hoặc da nổi bông tím

II Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng:

Nhiễm trùng huyết nặng = nhiễm trùng huyết có↓tưới máu mô hoặc rối loạn chức năng cơ quan đích Sốc nhiễm trùng = nhiễm trùng huyết có tụt HA nhưng không cải thiện huyết động sau khi đã bù dịch đầy đủ

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích

tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi, CTscan(trong những trường hợp các

phương tiện Δ khác chưa rõ ràng), cấy bệnh phẩm và KSĐ, khí máu đông mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết, HbA1c,CRPhs, procalcitonin, albumin máu,1,3 β-

D-glucan, mannan và kháng thể anti-mannan, và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng)

B ĐIỀU TRỊ:

I/ Hồi sức chống sốc:

1 Mục tiêu cần đạt trong 6 giờ đầu tiên:

- CVP = 10 -15 cmH2O (nếu có thở máy thì CVP = 15 – 20 cmH2O)

- Sử dụng dung dịch điện giải, không dùng hydroxyethyl starches (HES)

Trường hợp nhu cầu bù dịch lượng lớn thì có thể phối hợp albumin 4-5%

- Tổng lượng dịch bù cho bệnh nhân choáng nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết nặng có giảm thể tích thường là > 30ml/kg Đích cần đạt: CVP = 10 -15cmH2O (nếu

có thở máy, tăng áp phổi, giảm compliance thất P thì CVP = 15 – 20cmH2O)

- Theo dõi đánh giá sự đáp ứng trong quá trình truyền dịch dựa trên các yếu tố động (ví dụ như sự thay đổi áp lực mao mạch, thể tích nhát bóp ), hoặc tĩnh (chẳng hạn: huyết áp động mạch, nhịp tim)

- Dopamine chỉ sử dụng trong một số tình huống chọn lọc như nhịp chậm, hoặc

ít có nguy cơ rối loạn nhịp nhanh

- Không chỉ định liều thấp dopamine để bảo vệ thận

- Tất cả bệnh nhân sử dụng vận mạch đều phải được đo HA xâm lấn

4 Thuốc cường tim:

- Chỉ định phối hợp với Dobutamine trong các tình huống sau: rối loạn chức năng cơ tim thể hiện bởi sự gia tăng áp lực đổ đầy và cung lượng tim giảm; hoặc dấu hiệu giảm tưới máu mô vẫn tiếp diễn mặc dù đã bù đủ dich và HAtb đã đạt Liều 2 - 20 μg/kg/p

5 Xác định nguồn nhiễm và tác nhân gây bệnh:

- Cấy máu và bệnh phẩm trước khi sử dụng kháng sinh, nếu không làm chậm trễ việc dùng kháng sinh > 45p Phải cấy ít nhất 2 mẫu máu: một mẫu lấy xuyên qua

da, một mẫu lấy qua kim hoặc catheter đã lưu > 48h

- Xét nghiệm 1,3 β-D-glucan, mannan và kháng thể anti-mannan giúp chẩn đoán phân biệt với nhiễm nấm candida

- Chẩn đoán hình ảnh (nên thực hiện nhanh tại giường) có thể giúp xác định nguồn gốc gây nhiễm

6 Kiểm soát lactate máu:

- Khi HA đạt đích, ScvO2>70%, Nước tiểu ≥0,5ml/kg/h, Hct >30%, Hb>7g/L, nhưng Lactate máu vẫn còn cao → xem xét sử dụng Nitroglycerin liều 2mg trong 30 phút đầu, sau đó duy trì 2mg/h Điều chỉnh liều tùy tình trạng HA và Lactate Theo dõi lactate máu mỗi 2h Hiệu quả: Lactate phải giảm > 20% trong 2h Đến khi ổn định thì dãn dần khoảng cách theo dõi

- Dựa vào mức thấp của procalcitonin ( hoặc dấu chứng sinh học tương tự) để

hổ trợ quyết định ngừng kháng sinh ở những bệnh nhân ban đầu có biểu hiện của nhiễm trùng huyết, nhưng những dấu chứng tiếp theo không đủ thuyết phục chẩn đoán

- Trị liệu phối hợp kháng sinh không nên kéo dài quá 3-5 ngày Áp dụng liệu pháp xuống thang ngay khi có kết quả kháng sinh đồ

- Thời gian dùng kháng sinh: 7-10 ngày Có thể kéo dài hơn trong các trường hợp đáp ứng lâm sàng chậm, ổ nhiễm trùng không được dẫn lưu, suy giảm miễn dịch, giảm bạch cầu hạt, nhiễm tụ cầu vàng,

- Sử dụng thuốc kháng virus sớm nếu tác nhân là siêu vi

Lưu đồ hướng dẫn chọn lựa kháng sinh thích hợp

Có suy ↓ miễn dịch?

-Nhiễm HIV

-Giảm bạch cầu hạt

-Dùng corticoids kéo dài

-Suy dinh dưỡng nặng

-Đang hóa trị

Hội chẩn chuyên khoa (nhiễm, huyết học, nội tiết, ) Dùng kháng sinh phổ rộng tùy theo nhóm bệnh cơ hội

Định hướng tác nhân

gây bệnh dựa vào bệnh

cảnh lâm sàng

Có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện?

-Nhập viện gần đây(< 2tuần)

-Sống trong trại dưỡng lão

-Thường xuyên đến BV or lọc máu định kỳ

-Có tiêm truyền or đtrị vết thương tại nhà

Có khả năng nhiễm vi trùng kháng thuốc như: MRSA, trực khuẩn mũ xanh, chủng Acinetobacter, K.pneumonia tiết ESBL, E.coli tiết ESBL,

Có khả năng nhiễm tác nhân không

kháng thuốc như: phế cầu, E.coli,

Legionella pneumophila, tụ cầu nhạy

methicillin, H.influenza,

K.pneumonia

Chọn lựa 1 trong các kháng sinh:

Ceftriaxone, levofloxacin, moxifloxacin,

ampicillin-sulbactam, ertapenem, macrolid

Liệu pháp xuống thang

Cefepime or imipenem or meropenem

or piperacillin-tazobactam + ciprofloxacin or levofloxacin or amikacin + vancomycin ( nếu có nghi ngờ nhiễm tụ cầu)

không

có

có

không

Một số tình huống cụ thể, gợi ý sử dụng kháng sinh:

Enterobacter Serratia

Meropenem 1g/8h x 2tuần hoặc

Ceftriaxon 1g/ 24h x 2 tuần + Metronidazole 1g/ 24h x 2 tuần Enterobacteriaecae

E faecalis (VSE)

Meropenem 1g / 8h x 1-2 tuần hoặc Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 1-2 tuần

Meropenem 1g/ 8h x 1-2 tuần, hoặc Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 1-2 tuần

Không rõ nguồn

Enterobacteriaceae

B fragilis GroupD streptococci (E faecalis, VSE)

Meropenem 1g / 8h x 2 tuần, hoặc Piperacillin/tazobactam 3.375g / 6h x 2 tuần

III/ Kiểm soát nguồn gây nhiễm:

- Nếu có thể được, thì tiến hành can thiệp sớm ( < 12h kể từ khi có chẩn đoán)

để kiểm soát nguồn gây nhiễm, và nên thực hiện bằng phương pháp ít gây tổn thương sinh lý học ( ví dụ: chọn mổ nội soi hơn là mổ hở) Riêng trường hợp viêm tụy hoại tử nhiễm trùng thì nên trì hoãn can thiệp cho tới khi có sự thành lập ranh giới giữa mô lành và mô tổn thương

- Nếu nguồn nhiễm là kim luồn, catheter, thì lập tức rút bỏ ngay các dụng cụ này (sau khi đã thiết lập được đường truyền ở vị trí khác)

- Ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát: nằm đầu cao 30-45độ (nếu không có chống chỉ định), tránh để ứ đọng dịch hầu họng, vệ sinh răng miệng bằng chlorhexidine gluconate để giảm nguy cơ nhiễm trùng phổi

IV Sử dụng corticoides:

- Chỉ định dùng hydrocortisone: khi hồi sức chống sốc ban đầu bằng dich truyền và vận mạch không đạt được mục tiêu về huyết động học Liều 200mg/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục Khi đã ngưng được thuốc vận mạch, thì tiến hành giảm liều

- Không truyền huyết tương tươi đông lạnh để điều chỉnh các bất thường của xét nghiệm đông cầm máu mà lâm sàng không có biểu hiện chảy máu

- Tiểu cầu ≤ 10 000/µL → truyền tiểu cầu (kể cả trường hợp chưa có dấu hiệu chảy máu) Tiểu cầu > 10 000 - ≤ 20 000/µL → tuyền tiểu cầu khi có nguy cơ chảy máu cao Đảm bảo tiểu cầu ≥ 50 000/µL trong các trường hợp cần phẩu thuật, thủ thuật, hoặc đang xuất huyết

VI Các điều trị hỗ trợ:

1/ Thở máy cho bệnh nhân ARDS do biến chứng của sốc nhiễm trùng:

- Chiến lược Vt thấp(6ml/kg) với PEEP, mục tiêu huy động phế nang nhưng tránh chấn thương khí áp: giữ áp lực bình nguyên ≤ 30cmH2O

- Cho bệnh nhân nằm sấp (nếu được) khi PaO2/FiO2 ≤ 100

- Phải cân nhắc kỹ và theo dõi sát khi chỉ định thở không xâm lấn

- Xem xét bỏ máy khi bệnh nhân đã trải qua mode thở tự nhiên và phải hội đủ các điều kiện sau đây: a/ tri giác còn tốt (có khả năng đánh thức được), b/ huyết động học ổn định (đã ngưng vận mạch), c/ không có bệnh lý nghiêm trọng khác mới xuất hiện, d/ nhu cầu thông khí không cao và PEEP thấp, e/ FiO2 đã giảm tới mức thấp có thể đạt được khi chuyển sang thở bằng oxy mask hoặc mũi

- Thận trọng trong truyền dịch lượng lớn ở bệnh nhân ARDS nếu không có bằng chứng rõ ràng của giảm tưới máu mô

2/ An thần, giảm đau và dãn cơ:

- Hạn chế ở mức tối thiểu

- Tránh dùng dãn cơ; chỉ sử dụng trong trường hợp PaO2/FiO2 < 150, và không nên kéo dài quá 48h

3/ Kiểm soát đường huyết:

- Điều trị insulin khi đường huyết >180mg/dL Mục tiêu: đường huyết ≤

180mg/dL

- Theo dõi đường huyết mỗi 1-2h/lần cho tới khi ổn định → mỗi 4h → 12h

- Cần phải phân tích kỹ kết quả xét nghiệm đường huyết tại giường vì phương pháp này đôi khi không chính xác

4/ Sử dụng Bicarbonate:

- Không chỉ định natri bicarbonate với mục đích cải thiện huyết động hoặc để giảm liều vận mạch ở bệnh nhân nhiễm toan acid lactic khi pH ≥ 7,15

5/ phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu:

- Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp (enoxaparin 0,4ml) tiêm dưới da mỗi ngày cho đến khi hết nguy cơ Nếu độ thanh thải creatinin < 30ml/ph thì sử dụng deltaparin, hoặc thuốc kháng đông khác ít chuyển hóa tại thận

- Nên kết hợp dùng thuốc với biện pháp cơ học như mang vớ hay băng ép chi ngắt quãng, nâng cao chi

- Nếu có chống chỉ định kháng đông → chỉ dùng biện pháp cơ học

6/ Phòng ngừa loét tiêu hóa do stress:

- Chỉ định ức chế bơm proton cho bệnh nhân có nguy cơ ( rối loạn đông cầm máu, sốc, thở máy kéo dài >48h )

- Bệnh nhân không có nguy cơ: không chỉ định phòng ngừa

- Có thể kết hợp truyền glucose tĩnh mạch với nuôi ăn qua đường tiêu hóa trong

7 ngày đầu của bệnh

8/ Liệu pháp thay thế thận (RRT):

- Lọc máu liên tục và thẩm tách ngắt quãng có hiệu quả như nhau trong trường hợp suy thận cấp với huyết động ổn định Tuy nhiên, lọc máu liên tục có ưu thế hơn hẳn khi huyết động không ổn định Khi có chỉ định lọc máu liên tục thì có thể áp dụng một trong các phương pháp lọc sau đây:

+ Siêu lọc thể tích cao (HVHF): tốc độ siêu lọc (thay thế) 60-120ml/kg/h x 96h; hoặc 60-120ml/kg/h x 6-8h rồi giảm tốc độ siêu lọc còn = 35-40ml/kg/h trong 16-18h tiếp theo, thay màng và lặp lại như trên mỗi 24h

+ Lọc huyết tương kết hợp với hấp phụ: sử dụng màng lọc Oxiris

+ Thời điểm bắt đầu lọc máu: siêu lọc thể tích cao nên bắt đầu ngay khi huyết động học không ổn định Có thể chỉ định lọc khi bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng hoặc choáng nhiễm trùng có tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn RIFLE

Tiêu chuẩn RIFLE cho AKI (tổn thương thận cấp)

Tiêu chuẩn Creatinin Tiêu chuẩn lưu lượng nước tiểu

Risk R ↑ creatinin gấp 1,5 lần Nước tiểu < 0,5ml/kg/h x 6h

Injury I ↑ creatinin gấp 2 lần Nước tiểu < 0,5ml/kg/h x 12h

Failure F ↑ creatinin gấp 3 lần Nước tiểu < 0,3ml/kg/h x 24h

Vô niệu trong 12h

Loss L Suy thận kéo dài = mất chức năng thận hoàn toàn >4 tuần

ESRD E Bệnh thận giai đoạn cuối

VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN MẮC PHẢI NGOÀI CỘNG ĐỒNG

I Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Trong vòng 2 tuần gần đây, không có lưu trú trong bệnh viện  48giờ

Có biểu hiện tình trạng nhiễm trùng: sốt, lạnh run, bạch cầu máu  hoặc 

Có triệu chứng của bệnh lý phổi: ho, khạc đàm đục, đau ngực, ran ở phổi X-Quang có hình thâm nhiễm của viêm phổi

Cấy đàm giúp xác định tác nhân gây bệnh

II Tiêu chuẩn nhập viện:

Khi có  2 các yếu tố sau: tuổi 65,  tri giác, thở nhanh 30 lần/phút, HAmax

 90mmHg, BUN 7mM/l

Đưa bệnh nhân vào ICU khi có ít nhất 1 tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ dưới đây:

1/ Tiêu chuẩn chính:

+ Bệnh nhân suy hô hấp nặng cần phải thở máy

+ Bệnh nhân có kèm theo choáng

2/ Tiêu chuẩn phụ:

+ Nhịp thở  30 lần/phút

+ Rối loạn định hướng /giảm tri giác

+ Giảm thân nhiệt  360 C

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích

tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi, cấy đàm,cấy máu và KSĐ, khí máu đông mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, CRPhs, procalcitonin, albumin máu,1,3 β-D-glucan, mannan và kháng thể anti-mannan, và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng)

Có nguy cơ nhiễm phế cầu kháng thuốc (có bệnh lý mãn như suy tim, phổi, thận, gan, tiểu đường, nghiện rượu, cắt lách, suy giảm miển dịch, sử dụng kháng sinh trong vòng ba tuần trước đó…): Levofloxacin, hoặc Moxifloxacin, hoặc -Lactam (Augmentin, Cefuroxime) + Azithromycin (hoặc doxycylline)

2 Bệnh nhân nội trú, không nhập ICU:

Levofloxacin (hoặc Moxifloxacin) Hoặc -Lactam(augmentin, cefotaxim, ceftriaxone, cefuroxime) + Azithromycin

3 Bệnh nhân nhập ICU:

-Lactam (giống trên) + Levofloxacin (hoặc Azithromycin)

Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm Pseudomonas (đang dùng prednisone

10mg/ngày, dãn phế quản, trong tháng vừa qua có dùng kháng sinh phổ rộng kéo dài trên 7 ngày, suy kiệt nặng…): Cefepime (hay Imipenem) + Levofloxacin Hoặc:

Cefepime (hay Imipenem) + Amikacin (hay Gentamycin) + Azithromycin (hay

Levofloxacin)

Khi có nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng: thêm Vancomycin

Thời gian điều trị: 5-7 ngày, có thể dài hơn khi đáp ứng chậm, hoặc có biến chứng ngoài phổi: viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ… Chỉ định ngưng kháng sinh khi lâm sàng cải thiện và ổn định 72h Tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng ổn định:

To 37,8oC, nhịp tim 100, thở 24, HAmax  90mmHg, SaO2 90% (hoặc PaO2 60mmHg)/thở khí trời, tỉnh táo, ăn uống được

Khi hết sốt 48-72h, lâm sàng ổn định xem xét chuyển sang kháng sinh uống Liều/ngày: Augmentin 1,2g x 3-4lần, cefotaxim 4-8g, ceftriaxone 2-4g, cefepime 2-4g, imipenem 1,5-3g, amikacin 15mg/kg, gentamycin 3mg/kg, vancomycin 30mg/kg, levofloxacin 500-750mg, doxycylline 200mg, erythromycin 1-2g, azithromycin 500mg cho ngày đầu, ngày 2-5 mỗi ngày 250mg hoặc 500mg TM mỗi ngày cho bệnh nặng

Chú ý: Liều tối đa được áp dụng cho các ca choáng, suy hô hấp nặng, suy giảm miễn dịch

B/ Đánh giá và xử trí kịp thời tình trạng không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu:

Có 2 tình huống không đáp ứng: Lâm sàng không cải thiện, sự suy sụp hoặc tiến triển nặng hơn

Không cải thiện lâm sàng:

Sớm (72h điều trị): Theo dõi, không cần thay đổi điều trị

Muộn (72h điều trị): Cần xác định nguyên nhân để xử lý Có thể do: kháng sinh không thích hợp (kháng thuốc, không đúng tác nhân gây bệnh), bội nhiễm vi trùng bệnh viện, chẩn đoán nhầm với bệnh khác (thuyên tắc phổi, viêm mạch máu ), sốt do thuốc…

Suy sụp hoặc tiến triển nặng:

Sớm (72h): kháng sinh không thích hợp (kháng thuốc, không đúng tác nhân gây bệnh), nhiễm trùng ngoài phổi (viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm khớp ), chẩn đoán không chính xác (thuyên tắc phổi, ARDS, viêm phổi hít…)

Muộn: bội nhiễm vi trùng bệnh viện, bệnh khác phối hợp (viêm tắc mạch, nhồi máu cơ tim, suy thận…)

C/ Kháng sinh khi có kết quả cấy:

Theo kháng sinh đồ, có thể áp dụng liệu pháp xuống thang

D/ Điều trị suy hô hấp:

Oxy mũi 2-6l/phút, đảm bảo SpO2 92-95%

Thở máy không xâm lấn: Được chỉ định khi thở oxy mũi không hiệu quả và

bệnh nhân còn tự thở, tỉnh táo, hợp tác tốt:

CPAP: Bắt đầu với áp lực P=5-7cmH2O, tăng dần nếu không hiệu quả, tối đa 10cmH2O FiO2: nếu suy hô hấp nặng thì cho 100%, sau đó giảm dần khi tình trạng cải thiện; nếu suy hô hấp không nguy kịch thì bắt đầu cho  40%, tăng dần mỗi 15-30 phút cho đến khi có hiệu quả Mục tiêu cần đạt là FiO2 ở mức ít có nguy cơ gây độc (60%) và áp lực CPAP thấp nhất có hiệu quả

BIPAP: chỉ định khi có kèm theo tình trạng giảm thông khí, ứ CO2 Bắt đầu với EPAP=5cmH2O, IPAP=10cmH2O, (FiO2 tương tự trên) Điều chỉnh EPAP để cải thiện oxy máu, giống CPAP, tối đa = 10cmH2O Thay đổi IPAP để đạt Vt  8-10ml/kg, tối

đa =20cmH2O

Thở máy xâm lấn: Khi các biện pháp trên không hiệu quả hoặc có chống chỉ

định Phương thức thở ưa chọn: kiểm soát thể tích Mode thở: CMV hoặc SIMV với PEEP Chú ý trong cài đặt sao cho Pplateau  30cmH2O (Có thể tham khảo phác đồ

điều trị Hội chứng nguy ngập hô hấp cấp)

E/ Điều trị khác: Cân bằng dịch, điện giải và chống sốc (nếu có)

VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN MẮC PHẢI TRONG BỆNH VIỆN

I Chẩn đoán:

Bệnh nhân lưu trú trong bệnh viện 48h, có hình ảnh thâm nhiểm trên XQ phổi mới xuất hiện, và có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau đây: sốt 380C, đàm đục, bạch cầu tăng hoặc giảm  viêm phổi bệnh viện

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích

tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi, CTscan(trong những trường hợp các

phương tiện Δ khác chưa rõ ràng), cấy bệnh phẩm và KSĐ, khí máu đông mạch,

ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, CRPhs, procalcitonin, albumin máu, và một

số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm)

II Điều trị:

1/ Lưu đồ:

Lấy đàm soi, nhuộm gram, cấy

Nằm viện 5ngày hoặc có nguy cơ nhiễm trùng đa kháng thuốc ?

Ngày 2  3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá sự đáp ứng (To, bạch cầu, XQ, oxy máu, tình trạng đàm, huyết động học và chức năng

Xem xét chỉ định ngưng kháng sinh

Liệu pháp xuống thang (nếu được), chọn kháng sinh phổ hẹp Tái đánh giá sau 7-8 ngày điều trị Đơn trị, kháng sinh phổ hẹp (1) Không Có Phối hợp, kháng sinh phổ rộng (2)

Viêm phổi bệnh viện được 

+ Các yếu tố nguy cơ nhiễm vi trùng đa kháng thuốc bao gồm:

Có sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng qua

Nằm viện  5 ngày

Nơi điều trị thuộc khu vực dịch tể vi khuẩn kháng thuốc

Suy giảm miễn dịch

Các yếu tố liên quan với cơ sở y tế: sống trong trại dưỡng lão hoặc có nằm viện

 48h trong vòng 3 tháng, có chăm sóc vết thương và sử dụng kháng sinh tại nhà, có lọc máu trong vòng 1 tháng qua, trong gia đình có người bị nhiễm tác nhân đa kháng thuốc

+ (1): Kháng sinh theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nằm viện 5 ngày và không có yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc:

S pneumoniae

H influenzae

S aureus nhạy Methicillin

Trực khuẩn Gr(-) không kháng thuốc

+ (2): Kháng sinh theo kinh nghiệm lâm sàng cho bệnh nhân nằm viện  5 ngày hoặc

có yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc:

Tác nhân thường gặp Kháng sinh

+ Liều:

Liều kháng sinh thường dùng Cefepime 1 – 2g / 8 –12h Ceftazidime 2g / 8h Imipenem 500mg / 6h or 1g / 8h Amikacin 15 – 20mg / kg / 24h Levofloxacin 750mg / 24h Vancomycin 15mg / kg / 12h Augmentin 1,2g / 6 – 8h

Thời gian: thông thường 7 – 8 ngày

2/ Điều trị suy hô hấp và khác: (tương tự phác đồ điều trị viêm phổi ngoài cộng đồng)

ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH (COPD)

I Chẩn đoán COPD: dựa vào

1 Lâm sàng:

Tuổi  40

Khó thở: tiến triển từ từ, nặng dần theo thời gian; diễn ra liên tục (mỗi ngày); nặng lên khi gắng sức; bệnh nhân có cảm giác thiếu không khí để thở, thở nặng nhọc, hổn hển

Ho kéo dài (từng đợt hoặc trường diễn)

Khạc đàm mãn tính

Tiền sử: hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc với khói bụi, hoá chất

2 Cận lâm sàng:

FEV1/FVC  70%  giúp xác định chẩn đoán

Đợt cấp cuả COPD biểu hiện bằng sự trở nặng cấp tính cuả các triệu chứng lâm sàng vốn dĩ đã sẵn có hằng ngày của COPD như khó thở, ho và khạc đàm, đột ngột nhiều hơn những ngày trước đó Trên 80% đợt cấp cuả COPD là do nhiễm trùng

hô hấp gây nên, tác nhân thường gặp là S.pneumonia, H.influenzae, Moraxella

catarrhalis, Enterobacteriaceae spp, Pseudomonas

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích

tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi,cấy bệnh phẩm và KSĐ, khí máu đông mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, CRPhs, procalcitonin, albumin máu,đo phế dung ký và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng

Ngưng thuốc lá, tránh tiếp xúc môi trường ô nhiễm

Salbutamol và/ hoặc Ipratropium Sử dụng dạng MDI (định chuẩn liều), xịt 2 nhát khi khó thở, lặp lại khi cần nhưng không quá 4 lần/ ngày Xem xét việc sử dụng kích thích 2 tác dụng kéo dài

Corticoides: methylprednisolon 40 -120 mg/ngày x 1 -2 tuần Hoặc dùng dạng khí dung

Kháng sinh: Amoxicillin 3 gr + Azithromycin 250mg/ngày x 5ngày

2/ Nhóm bệnh nhân nội trú, không nhập ICU:

Bao gồm các bệnh nhân thuộc nhóm trên nhưng không đáp ứng với điều trị ngoại trú, hoặc có bệnh lý đi kèm như tiểu đường, suy gan, thận, tim, rối loạn nhịp,

không thể ăn và ngủ được vì khó thở, có biểu hiện thay đổi tri giác, tình trạng khó thở diễn tiến nặng hơn, hoặc chẩn đoán chưa rõ ràng

Thở oxy, điều chỉnh liều sao cho FiO2= 92-95%

Phun khí dung Salbutamol 5mg, hoặc Berodual 1-2,5ml Sau 20 phút không hiệu quả, có thể lặp lại lần 2 Duy trì 3-4 lần/ngày Trong trường hợp không đáp ứng với kích thích 2 và anticholinergic, có thể xem xét việc sử dụng Diaphylline liều 5mg/kg IV

Đánh giá lại khí máu 30-60 phút sau khi bắt đầu điều trị Nếu PaO2  60mmHg và/hoặc PaCO2  50mmHg, pH 7,35  chỉ định thở máy

Corticoides: Methylprednisolon 40 – 120mg/ngày (uống hoặc tiêm mạch) x 10 ngày

Kháng sinh: Ceftriaxone + Levofloxacin Nếu không đáp ứng hoặc có nghi ngờ nhiễm Pseudomonas hay Enterobactereaces: Cefepime (hoặc Ceftazidim, hoặc

Imipenem) + Levofloxacin (hoặc Amikacin) Thời gian và liều lượng: giống phác đồ viêm phổi mắc phải ngoài cộng đồng

3/ Nhóm bệnh nhân nặng nhập ICU: bao gồm

Bệnh nhân cần phải thở máy

Có suy cơ quan đích như suy tim, thận, gan, giảm tri giác

Sốc hoặc huyết động học không ổn định

Điều trị oxy và thuốc dãn phế quản (giống trên)

Thở máy:

a/ Thở máy không xâm lấn:

Chỉ định: Bệnh nhân không đáp ứng với điều trị oxy và thuốc dãn phế quản có PaO2 = 45-60mmHg, PaCO2 50mmHg, và pH 7,35; còn tỉnh táo, hợp tác tốt trong quá trình thở máy

Chống chỉ định: Giảm tri giác, không tự thở, không hợp tác, có rối loạn tim mạch (tụt HA, rối loạn nhịp, nhồi máu cơ tim cấp ), tăng tiết đàm quá nhiều, có nguy

cơ hít sặc, bỏng da mặt hoặc phẫu thuật dạ dày thực quản gần đây

Phương thức thở: CPAP + PSV Với PS (áp lực hỗ trợ) = 10-15cmH2O, và CPAP (hoặc PEEP) = 4-8cmH2O Điều chỉnh PS sao cho Vt = 6-8ml/kg, PaCO2  50 mmHg; FiO2 nên cài đặt ở mức  35% (nếu được) để tránh ứ đọng CO2; mức CPAP (hoặc PEEP) cài ở mức thấp nhất có hiệu quả, nếu đo được autoPEEP thì cài đặt =75% autoPEEP

Trong quá trình thở máy, nếu tình trạng bệnh nhân diễn tiến xấu hơn hoặc sau thở máy 30-60 phút đánh giá lại lâm sàng và khí máu động mạch thấy không cải thiện

 thở máy xâm lấn

b/ Thở máy xâm lấn:

Chỉ định: Bao gồm các trường hợp chống chỉ định, hoặc thất bại của thở máy không xâm lấn; khó thở nhiều với nhịp thở  35 lần/phút, ngực bụng nghịch chiều;

thiếu oxy máu nặng đe doạ tính mạng; pH 7,25 và PaO2 60mmHg; tri giác lơ mơ, ngủ gà; sốc

Chống chỉ định tương đối: có tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu

Phương thức thở: ưu tiên chọn kiểm soát áp lực, đảm bảo áp lực đỉnh của

đường thở  35 cmH2O để tránh nguy cơ chấn thương khí áp Hoặc cũng có thể chọn kiểm soát thể tích, với Vt cài đặt thấp  6-8ml/kg, sao cho áp lực bình nguyên 

30cmH2O Mode thở: A/C, SIMV, hoặc thở tự nhiên với 2 mức áp lực Cài tần số thở 12-14 lần/phút, I/E = 1/2,5 – 3,5 Đặt PEEP = ¾ autoPEEP

Corticoides và kháng sinh: giống trên

Cân bằng nước, điện giải và dinh dưỡng hợp lý

HỘI CHỨNG NGUY NGẬP HÔ HẤP CẤP (ARDS)

I Chẩn đoán: Phải hội đủ các tiêu chuẩn sau:

Có sự hiện diện của các yếu tố thúc đẩy (nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm tụy cấp, chấn thương, thuyên tắc nước ối, truyền máu lượng lớn, ngộ độc,…)

Thâm nhiễm 2 phế trường trên film XQ phổi thẳng

Giảm oxy máu cấp, với:

PaO2 / FiO2  300  ALI (tổn thương phổi cấp)

PaO2 / FiO2  200  ARDS

Áp lực mao mạch phổi bít  18mmHg, hoặc không có biểu hiện lâm sàng cuả tình trạng tăng áp nhĩ trái

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích

tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi,cấy bệnh phẩm và KSĐ, khí máu đông mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, CRPhs, procalcitonin, albumin máu,

và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm)

II Điều trị:

Nguyên tắc điều trị:

Thông khí hổ trợ với chiến lược bảo tồn phổi

Xác định và điều trị sớm các yếu tố thúc đẩy

Phòng ngừa các biến chứng: nhiễm trùng bệnh viện, xuất huyết tiêu hoá, thuyên tắc tĩnh mạch

Dinh dưỡng hợp lý

Tránh dùng quá nhiều và kéo dài thuốc an thần và dãn cơ

1/ Thông khí với chiến lược bảo vệ phổi:

Chọn mode thở: kiểm soát/hổ trợ thể tích hoặc áp lực

Mục tiêu điều chỉnh: Vt= 6ml/kg cân nặng lý tưởng, áp lực bình nguyên  30 cmH2O, pH = 7,30 – 7,45

Cách điều chỉnh thực hiện như sau:

 Tính cân nặng (kg) lý tưởng cuả bệnh nhân (IBW)

Nam: IBW = 50 +  2,3 x (chiều cao (inch) – 60)

Nữ: IBW = 45,5 +  2,3 x (chiều cao (inch) – 60)

Hoặc:

Nam: IBW = 50 + 0,91 (Chiều cao (cm) – 152,4 

Nữ: IBW = 45,5 + 0,91 (Chiều cao (cm) – 152,4

 Cài dặt Vt:

+ Khởi đầu cài đặt Vt = 8ml/kg IBW

+ Giảm Vt mỗi 2h, mỗi lần giảm 1ml/kg, cho tới khi Vt = 6ml/kg

+ Khi Vt đạt 6ml/kg, thì đo áp lực bình nguyên (Ppl) mỗi 4h hoặc mỗi khi thay đổi PEEP hay Vt

Nếu pH 7,30 tăng RR cho tới khi pH 7,30 hoặc RR đạt 35lần/p

Nếu pH vẫn  7,30 dù RR đã đến mức 35lần/p truyền NaHCO3

Nếu pH 7,15 tăng Vt (chấp nhận Ppl có thể 30cmH2O)

 Xử trí trường hợp kiềm:

Nếu pH 7,45 và bệnh nhân không trigger máy thở giảm RR (nhưng không được xuống mức  6lần/p) Nếu pH 7,45 và bệnh nhân trigger máy thuốc an thần kinh (Seduxen 10mg TM, hoặc truyền hỗn hợp: Midazolam 25mg + Fentanyl 2,5mg + vừa

 Bệnh nhân cải thiện tri giác và có nhịp tự thở,trigger được máy

 Đã ngưng thốc vân mạch, HAmax 90mmHg

2/ Điều trị yếu tố thúc đẩy: (Tuỳ tình huống cụ thể mà chọn lựa cách điều trị thích hợp)

3/ Dinh dưỡng, dịch truyền:

Cung cấp năng lượng 30 – 35 kcal/kg/ngày, với tỉ lệ: Lipid 40%, Carbohydrate 40%, Protein 20% Hạn chế truyền dịch quá mức, nên giữ CVP trong khoảng 7 – 15 cmH2O (tuỳ theo mức PEEP)

4/ Phòng ngừa:

Tắc mạch: Enoxaparin (Lovenox) 0,01ml/kg TDD mỗi ngày (nếu không có chống chỉ định)

Xuất huyết dạ dày do stress: Omeprazol 20 - 40mg mỗi 12h

5/ An thần, dãn cơ:

Chỉ nên cho khi thật sự cần thiết Hạn chế truyền tĩnh mạch liên tục (nếu được) Trong trường hợp cần truyền liên tục: sử dụng hỗn hợp Fentanyl + Midazolam + Glucose 5% (giống trên)

6/ Corticoid:

Chỉ định từ tuần thứ 2: Methylprednisolon 2mg/kg/ngày x 2tuần, rồi giảm liều

và ngưng

7/ Điều trị các biến chứng (nếu có) Xem xét lọc máu liên tục khi có biến chứng suy

đa cơ quan,…

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

I Chẩn đoán:

Phải có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau đây (trong đó tiêu chuẩn về men tim bắt buộc phải có):

Cơn đau ngực vùng trước tim kéo dài  15 phút

Có bằng chứng thiếu máu cơ tim cục bộ trên ECG (thay đổ ST-T)

Men tim tăng

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích

tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát-tim mạch, XQ tim phổi, khí máu đông mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, cholesterol, triglyceride, HDL, LDL, BNP, albumin máu, và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm)

II Điều trị:

1/ Thở oxy:

Chỉ định khi SpO2  90%

Điều chỉnh liều sao cho SpO2 = 94 – 96%

Thời gian sử dụng: cho tới khi ổn định

Các trường hợp nhồi máu cơ tim không có biến chứng: chỉ cho oxy mũi 2-3 lít/phút trong 6 giờ đầu tiên

2/ Giảm đau:

Morphin: 2-5mg TM, lặp lại sau 5-15phút nếu không hiệu quả

Nitroglycerin: Dạng xịt hoặc ngậm dưới lưỡi (chẳng hạn Risordan 5mg, lặp lại sau 5 phút nếu chưa cải thiện)

Nếu có đáp ứng thì truyền tĩnh mạch Nitroglycerin liều 5g/phút, tăng dần liều mỗi 10-15 phút, mỗi lần tăng 5g, liều tối đa là 20g/phút

Ngoài ra, Nitroglycerin còn chỉ định nhằm điều trị tăng HA, sung huyết phổi Chống chỉ định dùng Nitroglycerin: nhịp chậm dưới 50lần/phút hoặc nhanh 100 lần/phút, HAmax  90mmHg hoặc   30mmHg so với HA thích nghi, nhồi máu thất phải

3/ Tái tưới máu:

Tenecteplase:

Chỉ định: BN nhồi máu cấp có ST chênh lên rõ ( 1mm ở các chuyển đạo

ngoại biên,  2mm ở các chuyển đạo trước tim) và nhập viện sớm trước 12 giờ kể từ lúc khởi phát cơn đau

Chống chỉ định: Xuất huyết đang tiến triển, tiền sử TBMN, phẩu thuật nội sọ

hoặc tuỷ sống hoặc chấn thương trong vòng 2 tháng qua, u ác trong sọ, bất thường động tĩnh mạch hoac phình mạch trong não, có bệnh lý chảy máu, tăng HA nặng không kiểm soát được (HAmax >180mmHg, HAmin> 110mmHg )

Liều: bolus TM trong 5 giây, liều như sau:

Trường hợp suy thận với độ thanh thải creatinine  30ml/phút: mọi lứa tuổi dùng liều như nhau: 0,01ml/kg TDD/24giờ

6/ Ức chế bêta:

Được chỉ định, nếu không có các yếu tố sau:

Suy tim

Bằng chứng cho thấy có tình trạng giảm cung lượng tim,

Gia tăng nguy cơ sốc tim (tuổi 70, HAmax 120mmHg, nhịp nhanh xoang110 lần/phút hoặc chậm 60 lần/phút, thời gian từ lúc khởi phát cơn đau tới khi nhập viện

12h)

Các chống chỉ định khác: block A-V, hen suyễn…

Liều dùng: Metoprolol (Lopressor) 50mg uống /6h x 48h Từ ngày 3 trở đi: uống 100mg x 2 lần/ngày

7/ Ức chế men chuyển:

Nếu không có chống chỉ định (tụt HA, hẹp động mạch thận, không dung nạp ): Liều dùng: Enalapril 2,5-5mg uống 2 lần/ngày

Nếu không dung nạp sử dụng ức chế thụ thể AT2

Trong trường hợp nhồi máu vùng trước có ST  và sung huyết phổi  cho sớm trong 24h đầu: captopril 12,5-25mg x 3 lần/ngày

8/ Các điều trị khác:

Kiểm soát đường huyết, lý tưởng ở mức 100 - 140mg%

Thuốc giảm lipid máu nhóm Statin

9/ Trong điều trị nhồi máu thất phải (P), chú ý bù dịch và vận mạch (khi cần thiết) Không sử dụng lợi tiểu và Nitroglycerin

Triệu chứng lâm sàng: choáng,  tưới máu mô, suy tim sung huyết, phù phổi cấp

 cung lượng choáng tim

-Kiểm tra HA

HAmax

100 mmHg

HAmax 70-100

và có choáng

HAmax 70-100 và không choáng

HAmax

 70 mmHg

Dobu

2-20

g/kg/p TTM

Noradr 0,5-3

g/kv/p TTM

có chống chỉ định với ức chế bêta và cordaron: Lidocain 1mg/kg bơm TM, sau 5phút nếu chưa hiệu quả lặp lại liều 0,5mg/kg (tối đa 3mg/kg), duy trì 1- 4mg/phút

Nhanh thất: Nếu có rối loạn huyết động  sốc điện đồng bộ Không rối loạn huyết động  thuốc chẹn bêta, hoặc cordaron, hoặc lidocain, liều như trên

Nhịp tự thất tăng tốc: Chỉ theo dõi, không xử trí gì, trừ khi có rối loạn huyết động  kiểm soát tần số tim và HA

Nhịp nhanh xoang: Điều trị nguyên nhân, thuốc ức chế bêta

Rung-cuồng nhĩ: Điều trị nguyên nhân, thuốc giảm tần số thất (ức chế bêta, cordaron), hoặc sốc điện chuyển nhịp

Nhịp nhanh kịch phát trên thất: nghiệm pháp phế vị,chẹn bêta hoặc sốc điện Nhịp chậm xoang: Điều trị rối loạn huyết động, atropin, đặt máy tạo nhịp Nhịp chậm bộ nối: Điều trị rối loạn huyết động, atropin, đặt máy tạo nhịp

11/ Phòng ngừa thứ phát và xử trí lâu dài:

 Ngưng thuốc lá hoàn toàn

 Kiểm soát HA: Mục tiêu HA 140/90mmHg Bệnh nhân tiểu đường và suy thận mãn  mục tiêu HA 130/80 mmHg

 Vận động thể lực: ít nhất 30phút/ngày x 3-4ngày/tuần; tốt nhất là mỗi ngày

 Kiểm soát lipid máu:

- Triglycerid  200mg%: mục tiêu chính LDL  100mg%

- Triglycerid  200mg%: mục tiêu chính Non-HDL  130mg%

 Kiểm soát trọng lượng:

- Mục tiêu: BMI 18,5 – 24,9kg/m2

- Vòng eo: nữ  35 inch, nam  40 inch

 Kiểm soát đường huyết: Mục tiêu HbA1c  7%

 Aspirin 75-160mg/ngày, dùng suốt đời Nếu chống chỉ định với aspirin Clopidogrel 75mg/ngày, hoặc Warfarin

 Ức chế bêta: Nếu không có chống chỉ định  dùng suốt đời

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO

I CHẨN ĐOÁN:

+ Lâm sàng: Có thể có các tiền triệu như nhức đầu, chóng mặt, tê nửa người, cơn ngất… Nhưng cũng có trường hợp không có triệu chứng báo trước Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu não rất đa dạng, tùy thuộc vị trí não bị tổn thương Những dấu hiệu điển hình thường gặp xuất hiện đột ngột một hoặc nhiều biểu hiện sau:

Yếu, liệt nửa người và/ hoặc mất cảm giác nửa người

Liệt mặt

Thất ngôn, thất dụng (mất khả năng sử dụng động tác), khó nói

Rối loạn ý thức và lú lẫn Hoặc hôn mê trong các trường hợp nặng

Nhìn một thành hai, chóng mặt, rung giật nhãn cầu, rối loạn điều phối

Bán manh từng phần hoặc bán manh hoàn toàn

+ Cận lâm sàng: CTscan rất có giá trị giúp chẩn đoán phân biệt với xuất huyết não

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích

tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi, CTscan não, khí máu đông mạch, ScVO2, đường huyết,HbA1c, mỡ máu, albumin máu, và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm)

II ĐIỀU TRị:

1/ Đảm bảo thông đường thở:

Nếu bệnh nhân hôn mê cho nằm nghiêng, cổ ưỡn ra sau, hút đàm, đặt Airway

để tránh tụt lưỡi Trong trường hợp không có khả năng bảo vệ dược đường thở (hôn

mê sâu, liệt màn hầu, tăng tiết đàm nhiều, mất khả năng ho khạc…) đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản Nếu bệnh nhân thở yếu, thở chậm  10 lần/p, có cơn ngưng thở kéo dài 10giây, hoặc không tự thở  thở máy mode A/C VC, không cài PEEP (hoặc cài PEEP thấp) để tránh tăng áp lực nội sọ, f = 12 – 16 lần/p, Vt = 10ml/kg, FiO2điều chỉnh sao cho SpO2 = 92 – 96%, hoặc PaO2 = 80 – 100mmHg

mạch chủ, nhồi máu cơ tim cấp…thì phải hạ HA ngay xuống tới mức các biến chứng không còn diễn tiến đe doạ sinh mạng bệnh nhân nữa

Thuốc: Nicardipine TTM liều khởi đầu 5mg/h, điều chỉnh liều sau mỗi 5 – 15 phút (nếu chưa đạt HA mong muốn), mỗi lần tăng giảm 2,5mg/h Thuốc ức chế men chuyển tác dụng ngắn (như Captopril) uống hoặc ngậm dưới lưỡi, hoặc Furosemid (TM), Hydralazin (TM), được chỉ định trong trường hợp không có Nicardipine

Từ ngày 2: hạ HA bằng dường uống: Amlodipin hoăc ức chế men chuyển Đích

5/ Sốt:

Phải giữ nhiệt độ cơ thể luôn  37,5oC bằng thuốc hạ sốt Paracetamol, lau mát, chườm đá, quạt…Khi có sốt, phải tìm xem có yếu tố nhiễm trùng hay không (ex Viêm phổi, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng tiểu…) để xử trí kháng sinh thích hợp Không chỉ định kháng sinh dự phòng cho bênh nhân nhồi máu não

6/ Đường huyết:

Hạ đường huyết  Glucose 10 – 30% TM Tăng đường huyết 180mg%  Phải điều chỉnh bằng Insulin tác dụng nhanh TM Duy trì mức đường huyết 100 – 180mg%

7/ Chống kết dính tiểu cầu:

Chỉ cho Aspirin sau khi đã loại trừ có xuất huyết não kèm theo Liều: 80 – 300mg/ngày (uống) Nếu không dung nạp với Aspirin  dùng Clopidogrel

75mg/ngày

8/ Xử trí các biến chứng thần kinh trong giai đoạn cấp:

 Phù não và tăng áp lực trong sọ:

Có thể xảy ra trong 24 – 48h đầu Thường gặp trong các ca nhồi máu diện rộng thuộc khu vực động mạch não giữa chi phối Các dấu hiệu gợi ý (không điển hình) bao gồm nhức đầu, buồn nôn, nôn, tăng HA, nhịp tim chậm, phù gai thị, liệt dây VI, mù nhất thời, thay đổi tri giác (lơ mơ hoặc hôn mê), Babinski (+) 2 bên, đồng tử dãn 1 bên mất phản xạ ánh sáng… CTscan giúp làm rõ tình trạng phù não và tăng áp lực trong

sọ

Thuốc: Mannitol 20% 0,25 – 0,5g/kg TTM/20phút Lặp lại mỗi 6giờ trong 24 – 48h đầu tiên (Không chỉ định Mannitol nếu không có dấu hiệu phù não và tăng áp trong sọ) Trong trường hợp có nguy cơ phù phổi thì sử dụng Furosemid TM

Các biện pháp khác: Nằm đầu cao 30độ, tránh kích thích, giảm đau,  thân nhiệt, cung cấp đủ oxy Tăng thông khí (giữ PaCO2 = 30-35mmHg) và Barbiturat (TM) cũng nên xem xét chỉ định khi các biện pháp trên không hiệu quả

 Co giật:

Diazepam (seduxen) 10mg TM, lặp lại sau 5-10 phút nếu chưa cắt được cơn Nếu vẫn không hiệu quả: Phenobarbital 20mg/kg bơm TM tốc độ 50mg/phút Phải chú

ý tình trạng hô hấp và tim mạch trong lúc tiêm truyền các thuốc trên

 Xuất huyết não thứ phát:

Xác định bằng CTscan Điều trị giống như các trường hợp xuất huyết não khác Nếu khối máu tụ lớn, có dấu hiệu chèn ép  mời ngoại thần kinh xem xét chỉ định phẫu thuật

9/ Cân bằng dịch và điện giải: (chú ý tình trạng  K+ do Mannitol, Furosemid) Dịch truyền thường dùng: NaCl 0,9% Không dùng Glucose 5%

10/ Các thuốc được cho là có tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh (như Piracetam,

Tanakan, Cebrex, Cerebrolysine…): Không khuyến cáo sử dụng

XUẤT HUYẾT TRONG NÃO

I CHẨN ĐOÁN:

1 Lâm sàng:

Bệnh nhân đang hoạt động đột ngột xuất hiện các khiếm khuyết thần kinh (giảm tri giác, yếu liệt vận động, co giật…) Các tổn thương này diễn rất nhanh trong vòng vài phút đến vài giờ Các triệu chứng đi kèm thường hay gặp như nhúc đầu dữ dội, nôn

ói, tăng HA,… Các yếu tố gợi ý giúp chẩn đoán như: tiền sử cao HA, rối loạn đông máu hay đang dùng thuốc kháng đông, chấn thương,…

2 Cận lâm sàng:

CT Scan hoặc MRI não giúp (+)

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích

tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi,CTscan não, khí máu đông mạch, ScVO2, đường huyết,HbA1c, mỡ máu, albumin máu và một số xét nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm)

II ĐIỀU TRỊ:

1/ Giữ thông khí đạo và cung cấp oxy: (giống như nhồi máu não)

Nếu tri giác giảm nhanh, cần đặt nội khí quản và thở máy sớm

2/ Kiểm soát HA:

Nếu HAmax  200mmHg hoặc HA trung bình của động mạch (MAP)

150mmHg  hạ HA nhanh bằng Nicardipin 10mg/10ml pha với 40ml glucose 5% rồi bơm tĩnh mạch chậm (bằng bơm tiêm điện) khởi đầu liều 5mg/h, điều chỉnh liều mỗi 10-15ph (mỗi lần thay đổi từ 1-2,5mg/h) sao cho HA đạt trị số mong muốn Hoặc dùng Hydralazine 5-20mg bơm TM, lặp lại mỗi 30 phút hoặc truyền TM liên tục liều 1,5-5μg/kg/p Theo dõi sát HA (mỗi 5phút) cho tới khi HA ổn định → theo dõi mỗi 1-2 h/24-48h đầu (Chú ý: không dùng Nitroglycerin) Đích HA cần đạt: tương tự dưới đây, tuỳ theo có tăng áp trong sọ hay không:

Nếu HAmax  180mmHg hoặc MAP  130mmHg và có dấu hiệu tăng áp lực trong sọ  hạ HA bằng Hydralazine TM cách quãng hoặc truyền liên tục Đích cần đạt: HA = 160-170/90-95mmHg hoặc MAP = 120mmHg Theo dõi HA/15phút cho tới khi ổn định

(Các dấu hiệu tăng áp trong sọ bao gồm: nhức đầu, buồn nôn, nôn, tăng HA, nhịp tim chậm, phù gai thị, liệt dây VI, mù nhất thời, thay đổi tri giác (lơ mơ hoặc hôn mê), Babinski (+) 2 bên, đồng tử dãn 1 bên mất phản xạ ánh sáng…)

Nếu HAmax 180mmHg hoặc MAP 130mmHg và không có dấu hiệu nghi ngờ tăng áp trong sọ  Hydralazine TM cách quãng hoặc truyền liên tục Đích: HA = 140-160/85-90mmHg, hoặc MAP= 110mmHg Theo dõi HA mỗi 15phút cho tới khi ổn định

3/ Chống phù não và tăng áp trong sọ: (giống nhồi máu não)

Hoặc truyền TM Midazolam liều 0,1mg/kg/h Nhanh chóng mời Ngoại thần kinh xem xét khả năng phẫu thuật

4/ Kiểm soát dường huyết, thân nhiệt, và cơn co giật: (giống như nhồi máu não) 5/ Chống thuyên tắc tĩnh mạch sâu: bằng phương pháp cơ học như kê chân cao 20o, băng ép không liên tục, cử động, xoa bóp,… Chống xuất xuất huyết dạ dày do stress bằng Omeprazol 20-40mg x 2/ngày

6/ Nếu xuất huyết não ở bệnh nhân đang dùng Heparin thì ngay lập tức điều chỉnh

aPTT bằng Protamine sulfate TM chậm, tốc độ  5mg/phút, và tổng liều không quá 50mg Liều tuỳ thuộc thời gian trôi qua kể từ lúc tiêm liều Haparin cuối cùng:

+ Vừa mới tiêm Heparin 1mg cho 100 đv Heparin + 30-60 phút  0,5-0,75mg cho 100 đv Heparin + 60-120 phút  0,375-0,5mg cho 100 đv Heparin +  120 phút  0,25-0,375mg cho 100đv Heparin Nếu bệnh nhân đang dùng Warfarin thì xử trí bằng Vitamin K1 10mg TM, kết hợp với truyền huyết tương tươi đông lạnh liều 10ml/kg

Trong trường hợp xuất huyết não do thuốc tiêu sợi huyết thì truyền tiểu cầu đậm đặc (6-8đv), yếu tố VIII và fibrinogen Nếu không có các sản phẩm trên thì truyền máu tươi và huyết tương tươi đông lạnh

7/ Dinh dưỡng, phòng chống biến chứng nhiễm trùng và loét: (giống nhồi máu

não)

8/ Chỉ định can thiệp cấp cứu ngoại khoa:

Xuất huyết tiểu não với đường kính  3cm có dấu hiệu suy sụp thần kinh, hoặc bệnh nhân có chèn ép thân não, và/hoặc có tình trạng tắc nghẽn não thất (não úng thuỷ)  phẫu thuật lấy khối máu tụ càng nhanh càng tốt

Bệnh nhân có khối máu tụ trong vòng 1 cm so với bề mặt của não  cân nhắc việc giải áp trên liều bằng phẫu thuật

ĐIỀU TRỊ TIỂU ĐƯỜNG NHIỄM CETON ACID VÀ TĂNG ÁP THẨM THẤU CHẨN ĐOÁN:

Tiêu chuẩn chẩn đoán tiểu đường nhiễm Ceton acid (DKA) và trạng thái tăng áp thẩm thấu do đường huyết cao (HHS)

 ++

 ++

thay đổi

> 10 Còn tỉnh

 14 7,0-7,24

 ++

 ++

thay đổi

> 12 Còn tỉnh hoặc ngủ gà

Ghi chú: - Áp lực thẩm thấu máu = 2([Na+ ]+[ k+]) + [ Glucose ]+[ Urea]

- Anion gap = Na+- Cl – HCO3- (bình thường = 7 - 9)

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi, khí máu đông mạch, ScVO2, lactate máu,

đường huyết,HbA1c,mỡ máu,ceton máu,ceton niệu, albumin máu, và một số xét

nghiệm chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm)

II ĐIỀU TRỊ: (lưu đồ)

Ghi chú(*): Natri điều chỉnh = nồng độ Natri huyết tương (mmol/l) + (1,6x{(Nồng độ Glucose huyết tương –5,6)/5,6})

Nếu K+ < 3,3 lúc vào thì truyền 40mEq/h đầu, TD sát nhịp tim và hoãn truyền insulin cho tới khi

K+3,3mEq/l

K+ = 3,3-5,5 thì truyền 20-40 mmol trong mỗi lít dịch truyền để duy trì K+ = 4,0- 5,0 mm/l

Truyền TM 6 đv/h, kiểm tra đường huyết mao mạch /h Nếu đường huyết không  3-5 mm/l trong giờ đầu thì kiểm tra đường truyền và đánh giá lại sự

bù dịch Nếu Glycémie vẫn không  thì tăng liều gấp đôi

Nếu Na + điều chỉnh(*) tăng thì truyền NaCl 0,45%

tùy theo tình trạng mất nước (125-250 ml/h).TD sát

Ion đồ

DKA: khi đường ≤14 mmol/l thì truyền

G.5% tốc độ 100 ml/h, giảm liều Insulin

xuống ½ (# 3 đv/h) và điều chỉnh Insulin để

duy trì đường mao mạch /huyết tương 8-12

mmol/l, Có thể truyền NaCl 0,9% đồng thời

với G 5% để bù lượng dịch thiếu hụt

HHS: giống như DKA, ngoại trừ:

-Truyền G.5% khi đường huyết tương ≤18

mmol/l

- Điều chỉnh Insulin để duy trì đường

huyết 14-18 mmol/l cho tới khi ALTT ≤

315 và tri giác tỉnh

- Mục tiêu  ALTT ≤ 3mosmol/kg/h

Kiểm tra Ucré, Créatinin, Ion đồ (HCO 3 trong DKA) mỗi 2 giờ trong 4 giờ đầu, rồi mỗi 2-4 giờ tiếp theo cho đến khi ổn định

DKA: khi bn ổn định, ăn uống được và tình trạng

nhiễm Ceton đã được giải quyết thì tiêm insulin dưới

da rồi 30-60 phút sau đó ngưng truyền Insulin TM

HHS: khi HHs đã được giải quyết và tình trang ổn

định thì tiêm Insulin dưới da, rồi ngưng Insulin truyền TM 30-60 phút sau khi tiêm Nếu có thể được, giữ lại chế độ điều trị trước khi nhập viện

NaCl 0,9% tốc độ 250-1000 ml/h (4-

14 ml/kg/h) Trong

4 giờ đầu rồi điều chỉnh lại tùy theo huyết động học

Đánh giá ban đầu:

-Hỏi bệnh sử tìm hiểu yếu tố thúc đẩy

- Khám lâm sàng

- Công thức máu, ure, Créatinine, điện giải đồ, đường huyết mao mạch và huyết tương, KMĐM

- X quang phổi

- Cấy máu, nước tiểu, Amylase máu (nếu cần)

- DHA: PH < 7,3, HCO 3 < 15 mm/l, Ceton niệu > ++

- HHS: PH  7,3, HCO 3 >15, Ceton niệu ≤ +, glucose > 30 mm/l, áp lực thẩm thấu máu 340 mosm/kg

- Truyền ngay NaCl 0,9% 1lít/1 giờ đầu tiên

HEN PHẾ QUẢN NẶNG NGUY KỊCH

I LÂM SÀNG:

1 Hô hấp:

Thở > 30 lần/phút Ngồi thở vã mồ hôi, không muốn nói hoặc không ho được Lồng ngực căng phồng, co kéo cơ hô hấp phụ về sau lồng ngực không di động Rale ở phổi giảm đến biến mất Tím xanh

X quang ngực: tăng sáng 2 phế trường

ECG: Nhịp nhanh xoang, trục lệch (P), tăng gánh thất phải, P phế

* Một số cận lâm sàng cần làm để hổ trợ chẩn đoán và điều trị: Tổng phân tích

tế bào máu, nước tiểu, urê, creatinin, AST, ALT, bilirubin, ion đồ, đông cầm máu, men tim, ECG, siêu âm tổng quát, XQ tim phổi, khí máu đông mạch, ScVO2, lactate máu, đường huyết,HbA1c, CRPhs, procalcitonin, albumin máu, và một số xét nghiệm

chuyên biệt khác (tuỳ theo bệnh lý nền tảng đi kèm)

Thang điểm đánh giá lâm sàng hen phế quản:

kích động

Hôn mê

Cơn hen nặng, suy hô hấp cấp = thang điểm > 5 điểm; PaCO2 > 45mmHg mặc dù

đã cho khí dung giản phế quản ngắt quãng và chích tĩnh mạch Corticoide

II ĐIỀU TRỊ CƠN HEN NẶNG NGUY KỊCH:

1./ Thở O2: liều tuỳ mức độ, bảo đảm SaO2 > 90% (≥ 95% ở những bệnh nhân có kèm theo bệnh lý tim mạch hoặc phụ nữ mang thai)

2./ Thuốc dãn phế quản:

Kích thích β2:

+ Khí dung: Salbutamol (Ventoline) 2,5mg - 5mg cho 3 liều cách nhau 20 phút, sau đó cần cho tiếp theo 2,5mg - 10mg/ mỗi 1-4 giờ, hoặc Terbutaline (Bricanyl) dung dịch 10mg/1ml liều dùng giống Ventoline

+ Hoặc sử dụng phương pháp MDI (Metered - Dose Inhaler): Salbutamol xịt 4-8 nhát mỗi 20 phút nhưng không quá 4 lần; sau đó nếu cần cho thêm mỗi 1-4giờ + Kích thích β2 dùng đường toàn thân ít được sử dụng vì tác dụng phụ nhiều 3./ Corticoide:

Methylprednisolon 40-125mg (TM)/6 giờ

Hoặc Hydrocortison 100-200mg (TM)/4-6 giờ

Sau khi cải thiện 24-48 giờ chuyển sang uống 40-60 mg Prednison/ngày (và giảm liều dần trong 10-14 ngày)

4./ Theophylline: không được ưa chọn so với kích thước β2

Nếu có chỉ định: liều 2-6mg/kg truyền TM chậm hơn 30 phút, sau đó duy trì 0,3mg/kg/giờ, liều duy trì thay đổi tuỳ theo đối tượng:

+ Người lớn trẻ nghiện thuốc lá: 0,8mg/kg/giờ

+ Người lớn trẻ không hút thuốc lá: 0,5mg/kg/giờ

+ Người già, tâm phế mãn, có thai: 0,3 mg/kg/giờ

+ Suy tim, bệnh lý gan: 0,1-0,2 mg/kg/giờ

5./ Dịch truyền:

Cho đủ nước và điện giải, bảo đảm thể tích nước tiểu > 2ml/kg/giờ

6./ Hô hấp hỗ trợ: Chỉ định trong các trường hợp:

Ngưng thở ,Truỵ tim mạch, rối loạn nhịp tim,Rối loạn tri giác

Kiệt sức các cơ hô hấp: chậm nông, rời rạc, không ho PaCO2 tiếp tục tăng nhanh Các thông số và phương thức cài đặt máy:

Phương thức A/C hoặc SIMV , Tần số 10-15 lần/phút , Vt = 6-8ml/kg với áp lực bình nguyên < 35 cmH2O, I/E = 1/2 → 1/4

PEEP: Cài PEEP ngoài = 50-75% autoPEEP, FiO2: điều chỉnh theo oxy máu Nếu có chống máy:

Morphin 0,1 → 0,3 mg/kg/giờ kết hợp Diazepam 0,2-0,3 mg/kg/giờ

Chưa hiệu quả, cho thêm dãn cơ

Cai máy: có thể bắt đầu cai máy ngay sau khi đủ tiêu chuẩn đi vào cai máy Sau khi ngưng thở máy 4-6 giờ có thể rút nội khí quãn nếu bịnh nhân tỉnh táo hợp tác tốt

7 Kháng sinh thích hợp: (tham khảo bài viêm phổi)

8 Long đàm

CẤP CỨU NGƯNG TUẦN HOÀN

I/ Xác định bệnh nhân ngưng tuần hoàn, dựa vào các biểu hiện sau:

1- Mất ý thức: không đáp ứng với lay gọi

2- Không thở hoặc thở không bình thường (vd Thở ngáp cá )

3- Tim không đập (sờ ĐM cảnh không cảm giác nảy – tgian nhận biết không kéo dài quá 10 giây) => ngưng Tuần hoàn

II/ Tiến hành hồi sinh tim – phổi (CRP) ngay lập tức với trình tự : C - A - B

C: Ép tim

A: Thông đường thở B: Hô hấp nhân tạo III/ Kỹ thuật ép tim:

Sử dụng 2 gót bàn tay đặt chồng lên nhau

Vị trí ép: giữa lồng ngực ( điểm giữa xương ức)

Tần số: ≥ 100 lần/phút

Cách ép: cánh tay luôn giữ thẳng,dùng trọng lực thân mình của ccv để ép

Độ lún của lồng ngực ≥ 5cm (or 1/3 đk trước sau)

Giữa các lần ép phải đảm bảo lồng ngực nở phồng trở lại bình thường

Hạn chế gián đoạn trong lúc ép Sau 2 phút → kiểm tra mạch, thay phiên người khác (gián đoạn ≤ 10 giây)

III/ Thông đường thở, hô hấp nhân tạo:

Ngữa đầu + nâng cằm ( Nếu chấn thương cột sống cổ → chỉ ấn-đẩy 2 góc hàm lên trên và ra phía trước )

Lấy dị vật, răng giả nếu có

Thổi miệng – miệng hoặc miệng – mask Hoặc bóp bóng qua mask

Tần số: 30 lần ép tim/2 nhát bóp Thời gian thổi or bóp bóng vào(Ti) ≈ 1 giây Không áp dụng nghiệm pháp Sellick

Khi đã đặt NKQ: bóp bóng 1 nhát/6-8giây (8-10 lần/p), không đồng bộ với ép tim Ti ≈ 1 giây

IV/ Lưu đồ hồi sinh cơ bản (HSCB):

Không đáp ứng, không thở Gọi trợ giúp

Sờ mạch cảnh ≤10s Có đập

Khôg đập

Bóp bóng/mask 1nhát/ 5-6s Ktra mạch/2ph

Ép tim 30/bóp bóng 2

AED/difibrillator Chỉ định sốc điện ?

Sốc điện Hồi sức tiếp tục,tái đánh giá/2phút

Hồi sức liên tục, tái ktra mạch/2ph cho đến khi có c/c nâng cao or BN phục hồi

không có

LƯU ĐỒ HSCB

Ghi chú:

BN: bệnh nhân AED: sốc điện ngoài tự động

V/ Hồi sinh nâng cao ( HCNC): Thực hiện tiếp theo hoặc đồng thời với hồi sinh cơ

bản (khi có đủ phương tiện và con người):

Ngưng tim Gọi người hổ trợ HSTP Cung cấp oxy 100%

Có cđ sốc điện?

HSTP 2ph Đtrị ng nhân

Có cđ sốc điện?

→ 5 or 7 Không dấu TLTH→10 or 11

Có TLTH→ HS sau ngTim

1 2

(-) (+)

(+) (-)

LƯU ĐỒ HSNC

(Ghi chú: VT:nhanh thất, VF:rung thất, HSTP:hồi sinh tim-phổi, Asystole/PEA: vô

tâm thu/Hoạt động điện không có mạch, TLTH:tái lập tuần hoàn,cđ:chỉ định)

*Chỉ định sốc điện:

- Rung thất → sốc điện không đồng bộ 270J(máy sốc 2 pha) hoặc 360J (một

pha) Có thể lặp lại nếu không hiệu quả, với năng lượng cao hơn hoặc bằng năng

lượng trước đó

- Nhanh thất không có mạch (rối loạn huyết động)→ sốc điện đồng bộ, mức

năng lượng 100-150J (2pha), nếu không hiệu quả thì tăng dần lên 200J, 270J

- Vô tâm thu hoặc hoạt động điện không có mạch ( Asystole/ PEA)→ không

sốc điện Tiếp tục hồi sinh tim phổi +Adrenalin + Điều trị nguyên nhân

(thường gặp như: giảm thể tích, giảm oxy máu, nhiễm toan, tăng hoặc giảm kali, hạ

thân nhiệt, tràn khí màng phổi, chèn ép tim cấp, ngộ độc, thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim)

*Thuốc:

- Adrenalin: 1mg tiêm mạch (TM) (nếu không có mạch thì tiêm vào xương chày), hoặc bơm qua Nôi khí quản liều gấp đôi (2mg) Sau 3-5 phút, lặp lại liều nếu chưa hiệu quả Adrenalin liều cao hơn được chỉ định trong các trường hợp quá liều ức chế β hoặc ức chế canxi

- Vasopressin TM hoặc Xương Liều 40 đơn vị Có thể thay thế Adrenalin liều thứ 2 hoặc liều đầu

- Amiodarone (cordarone): bơm TM nhanh 300mg, sau 5phút không hiệu quả lặp lại liều 150mg Nếu không có cordarone thì dùng lidocain, liều đầu 1-1,5mg/kg, lặp lại liều 0,5mg/kg sau 5-7ph (nếu chưa hiệu quả), tổng liều tối đa không quá 3mg/kg MgSO4 chỉ định trong xoắn đỉnh 1-2g TM

* Hồi sinh tim-phổi: Kỹ thuật ép tim giống như trong hồi sinh cơ bản Hạn chế gián đoạn ép tim(≤10giây) Đo EtCO2 để xác định vị trí ống nội khí quản và đánh giá chất lượng ép tim ( nếu EtCO2 <10mmHg → phải ép nhanh hơn, mạnh hơn) Tránh thông khí quá mức (chỉ nên bóp bóng 8-10 lần/ph )

* Dấu hiệu nhận biết có tái lập tuần hoàn: mạch đập, HA, hoặc có sóng tự phát của áp lực động mạch xâm lấn trên monitor, hoặc EtCO2 đột ngột tăng lên và duy trì ở mức tương đối cao ≥40mmHg

VI Hồi sức sau tái lập tuần hoàn (TLTH):

TLTH

Tối ưu hóa thông khí và oxy máu

-Duy trì SpO2 94% - 99%

-Tránh↑ thông khí (giữ PaCO2 40-45mmHg)

Điều trị tụt HA (HA max <90mmHg)

-IV / IO bolus

- Thuốc vận mạch-Điều trị ng/nhân-Đo ECG

Đề xuất tiếp theo?

STEMI or nghi ngờ NMCT

Xem xétθ ↓thân nhiệt

HS SAU ngTim

Ghi chú:

NMCT: nhồi máu cơ tim STEMI: NMCT có ST chênh lên MV: mạch vành

IV/IO bolus: bơm tĩnh mạch hoặc tuỷ xương

-ECG; Không chậm trễ điều trị

Hậu quả của nhịp chậm:

-Tụt HA?

-Thay đổi tri giác?

-Dấu hiệu của sốc?

Nếu atropine không hiệu quả

→ tạo nhịp ngoài hoặc truyềnDopamine hoặc Adrenalin

Xem xét tạo nhịp trong buồng tim

*Liều:

-Atropine: bơm tĩnh mạch, liều đầu 0,5mg

Có thể lặp lại mỗi 5ph, tổng liều 3mg

3 Dopamine:2-10µg/kg/p -Adrenalin:2-10µg/kg/p

VIII Xử trí rối loạn nhịp nhanh có mạch:

Nhịp

nhanh (có

mạch)

-Đánh giá bệnh nhân, CRP nếu cần

-Cung cấp oxy -Monitor ECG,HA, SpO2 -Tìm và đtrị nguyên nhân

và cho an thần nếu còn tĩnh; không chậm trễ sốc điện

-Thiết lập đường truyền

-ECG 12 chuyển đạo

→kiểm soát tần

số bằng chẹnβ, diltiazem,

Nếu NT or không phân biệt được:

-Amiodarone 150mg TM/10ph Lặp lại khi cần (tổng liều 2,2g/24h)

Duy trì 1mg/ph trong 6h đầu rồi giảm 0,5mg/ph -Xem xét sốc điện đồng bộ

Nếu NNTT với

DTLH →Adenosin

Nếu RN với DTLH→ digoxin

or diltiazem or chẹn β

Nếu RN với WPW →

amiodarone

Nếu xoắn đỉnh →

magesium sulfat 2g TM

PHÁC ĐỒ DINH DƯỠNG CHO BỆNH NHÂN ICU

Thời điểm hổ trợ dinh dưỡng:

Nhu cầu năng lượng theo BMI:

Không nuôi ăn qua

tiêu hóa >7 ngày,

hoặc lâm sàng diễn

tiến xấu

Xác định cách nuôi và Năng lượng/Protein

Ghi chú: BMI = Cân nặng(kg) / chiều cao (m)²

BMI = Cân nặng Kilograms

(Chiều cao Mét) x (Chiều cao Mét)

CN ↓ >10%

Thời gian không nuôi

ăn qua đường tiêu hóa

Bắt đầu hỗ trợ dinh dưỡng