Hồi sức tích cực và chống độc Nhi - Phác đồ điều trị năm 2015

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân SIRS Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau, 1 tiêu chuẩn phải có là bất thường nhiệt độ hoặc bạch cầu - Nhiệt độ cơ thể: > 38,5 hoặc < 360C - Nhịp tim nhan

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 319

CHOÁNG NHIỄM TRÙNG

1.ĐỊNH NGHĨA

1.1 Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS)

Có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau, 1 tiêu chuẩn phải có là bất thường nhiệt độ hoặc bạch cầu

- Nhiệt độ cơ thể: > 38,5 hoặc < 360C

- Nhịp tim nhanh theo lứa tuổi

Hoặc Nhịp tim tăng kéo dài từ 30 phút đến 4 giờ mà không có nguyên nhân giải thích được

Hoặc trẻ < 1 tuổi: có nhịp tim chậm

- Nhịp thở nhanh so lứa tuổi hoặc phải thở máy (không do bệnh lý thần kinh cơ, dùng thuốc gây mê, an thần)

- Bạch cầu tăng hay giảm theo lứa tuổi hoặc bạch cầu đa nhân trung tính non có

Nhiễm trùng huyết và 1 trong những tiêu chuẩn sau

1 Suy chức năng tim mạch

+ Mặc dù đã dùng > 40 ml/kg điện giải trong 1 giờ + HA tâm thu < 2 SD theo lứa tuổi

Hoặc + Cầm thuốc co mạch đễ giữ huyết áp Hoặc

Có 2 tiêu chuẩn sau + Toan chuyển hóa không giải thích được: kiềm thiếu > 5 mEq/l + Tăng Lactate máu > 2 lần giới hạn bình thường

+ Thiểu niệu: nước tiểu < 0,5 ml/kg/h + Phục hồi màu sắc da > 5 giây + Chênh lệch nhiệt độ cơ thể - ngoại biên: > 30

2 Hội chứng ARDS

Hoặc Nhiễm trùng huyết và suy chức năng > 2 cơ quan ( hô hấp, thận, thần kinh, huyết học, gan)

2 CẬN LÂM SÀNG

- Tổng phân tích tế bào máu

- CRP, Procalcitonin

- Chức năng gan, thận

- Lactate máu, ScvO2, Albumin máu

- Ion đồ máu, đường huyết

- Đông cầm máu

- Cấy máu - KSĐ

- Cấy bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân, dịch não tủy

- Chẩn đoán hình ảnh tùy vào nghi ngờ cơ quan tổn thương: Xquang phổi, siêu

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 321

Lưu đồ hồi sức

Chú ý:

- Bơm tĩnh mạch: 20 ml/kg từ 5 – 10 phút

- Đầu tiên sử dụng điện giải (Nacl 9%0, Lactate Ringer’s ) Sau thất bại điện giải, bệnh nhi cần truyền dịch thêm thì sẽ sử dụng Albumin 5% Không khuyến cáo sử dụng HES

Mục tiêu hồi sức

- Tri giác bình thường

- Refill < 2 ’’

- HA bình thường theo lứa tuổi

- Không có sự khác biệt mạch trung tâm và ngoại biên

- Sử dụng trong vòng 1 giờ khi xác định nhiễm trùng huyết nặng

- Kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên: tuổi, bệnh sử, lâm sàng, dịch tễ học, nhuộm gram và tác nhân theo địa phương

- Cấy máu trước khi cho kháng sinh

- Sử dụng liệu pháp xuống thang

- Theo kháng sinh đồ khi có kháng sinh đồ (chú ý phối hợp lâm sàng)

2 Trẻ > 28 ngày + suy giảm miễn dịch hoặc nguy cơ nhiễm pseudomonas

Vancomycin + cefepime

+ Aminoglycoside Hoặc Carbamenem : nếu bệnh nhi có dùng kháng sinh phổ rộng trong vòng 2 tuần gần đây (Cephalosporin thế hệ 3, Aminoglycoside, hoặc Quinolone) hoặc nơi có vi trùng kháng Betalactamase phổ rộng

3 Trẻ không thể sử dụng Penicillin hoặc đã dùng kháng sinh phổ rộng

Vancomycin + Meropenem Aztreonam hoặc Quinolone + Clindamycin có thể sử dụng thay cho Meropenem

3.3 Điều trị triệu chứng

3.3.1 Đảm bảo hô hấp

Chỉ định đặt NKQ

- Sốc không ổn định sớm, sốc kéo dài,

- Thất bại bù dịch và thuốc vận mạch, co cơ tim

- Suy hô hấp

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 323

- Chiến lược bảo vệ phổi: thông khí thể tích thấp, giữ P < 30 CmH20,

- Dùng PEEP cao, sử dụng thủ thuật huy động phế nang

3.3.2 Điều chỉnh đường huyết

Giữ đường huyết ≤ 180 mg/dl

3.3.3 Điều chỉnh toan kiềm

Không dùng NaHCO3 để mục đích cải thiện huyết động hoặc giảm vận mạch ở bệnh nhân tụt huyết áp gây toan chuyển hóa pH ≥ 7,15

3.3.4 Điều chỉnh điện giải

Xem bài rối loạn điện giải

3.3.5 Điều chỉnh rối loạn huyết học

 Điều chỉnh rối loạn đông cầm máu: huyết tương tươi, kết tủa lạnh

3.3.6 Sử dụng Corticoide

Sốc kháng dịch truyền, sốc kháng catecholamine Và nghi ngờ hoặc có bằng chứng suy tuyến thượng thận tuyệt đối (sốc NTH nặng và xuất huyết, dùng steroid trước đó bất thường tuyến thượng thận )

3.3.7 Dự phòng loét do stress

- Bệnh nhân có thở máy

- Thuốc ức chế H2 hoặc ức chế bơm proton

3.3.8 Chỉ định lọc máu liên tục

- Suy thận cấp + huyết động không ổn

- Quá tải > 10% trọng lượng cơ thể

- Xem xét: Tổn thương đa cơ quan, ARDS, Sốt > 400C không đáp ứng thuốc hạ sốt

 Điều trị ban đầu

- Tăng thông khí: cho bệnh nhân thở chậm lại, hay qua mask với túi dự trữ mục đích là cho bệnh nhân thở lại một phần CO2 của bệnh nhân để làm giảm pH, vì thế sẽ làm tăng canxi ion hóa trong máu

- Nếu không do tăng thông khí: Calcium gluconate 10% 0,5-1mL/kg TMC trong 1 phút hoặc Calci chlorua 10% 0,2-0,5mL/kg Nếu co giật không đáp ứng cần loại trừ nguyên nhân do hạ Magné máu

 Điều trị tiếp theo

- Calcium gluconate 4-6 mL/kg/ngày (30-50 mg/kg/ngày) truyền tĩnh mạch

- Hoặc uống Calcium carbonate, lactate hoặc phosphate 300-600 mg/lần x 2 lần/ngày

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 325

HẠ KALI MÁU

1 ĐẠI CƯƠNG

Hạ Kali máu khi Kali/máu  3,5 mEq/l

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Thiếu Kali do dịch chuyển vào nội bào

- Kiềm chuyển hoá

- Liệt chu kỳ gia đình do giảm Kali

- Insulin

- Kích thích  2

2.2 Giảm nhập

- Biếng ăn thần kinh

- Ăn kiêng (hiếm gặp)

2.3 Mất ngoài thận

- Oi kéo dài (hẹp phì đại môn vị, hút dạ dày)

- Tiêu chảy kéo dài

- Tăng tiết qua mồ hôi (bệnh xơ nang)

2.4 Mất do thận

- Lợi tiểu

- Toan hoá ống thận

- Nhiễm ceton acid – tiểu đường

- Tăng tác dụng mineralocorticoid (tăng aldosteron nguyên phát, thứ phát, HC

Cushing)

2 5 Nhập quá mức

3 LÂM SÀNG

- Liệt ruột, bụng chướng

- Nặng: yếu liệt chi, liệt cơ hô hấp, rối loạn nhịp tim: blốc nhĩ thất

- ECG: ST xẹp, T giảm biên độ, xuất hiện sóng U, Blốc nhĩ thất, ngoại tâm thu thất

Không có công thức chung để điều chỉnh hạ Kali máu, do Kali là ion nộibào và

bị ảnh hưởng bởi tình trạng toan kiềm

Cần theo dõi sát ion đồ và ECG trong quá trình điều chỉnh

5.1 Hạ kali máu không yếu liệt cơ hô hấp, không rối loạn nhịp tim

Bù kali bằng đường uống Hoặc bù bằng đường tĩnh mạch: Nồng độ kali trong dịch truyền tối đa 40 mEq/l Tốc độ truyền tối đa 0,3 mEq/kg/giờ

Theo dõi ion đồ và ECG

5.2 Hạ kali máu nặng có rối loạn nhịp tim, liệt cơ hô hấp

Bù bằng đường tĩnh mạch: Nồng độ kali trong dịch truyền 40 mEq/L, tối đa 80 mEq/L Tốc độ truyền 0,3 mEq/kg/giờ, tối đa 0,5 mEq/kg/giờ Khi dùng liều tối đa phải dùng máy truyền dịch hoặc bơm tiêm

Theo dõi sát ion đồ và ECG, monotoring theo dõi nhịp tim

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 327

HẠ NATRI MÁU

1 ĐẠI CƯƠNG

Hạ natri máu khi Natri/máu  130 mEq/l

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Tổng thể tích nước trong cơ thể bình thường và Natri bình thường

- Tăng đường huyết

- Liệu pháp Manitol, Glycerol

2.2 Tăng thể tích nước trong cơ thể bình thường và Natri (tình trạng phù)

- Suy tim

- Xơ gan

- Suy thận cấp

2.3 Giảm thể tích nước trong cơ thể bình thường và Natri (giảm thể tích)

- Mất từ đường tiêu hoá (ói, tiêu chảy, dò)

- Mất đường thận (lợi tiểu, toan ống thận)

- Tuyến thượng thận (thiếu mineralcorticoid)

- Mất vào khoang thứ 3 (bụng báng, bỏng, viêm tuỵ, viêm phúc mạc)

2.4 Tăng tích nước trong cơ thể bình thường nhưng Natri máu bình thường

- Hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp

- Ngộ độc nước

- Suy giáp, thiếu glucocorticoid

2.5 Giả giảm Natri máu

- Tăng lipid máu, tăng protein máu

MÁU: ion đồ máu, BUN, Creatinine, CN gan, Osmolality máu

NƯỚC TIỂU: tổng phân tích nước tiểu, Natri niệu, Creatinine niệu, Osmolality niệu

 Hạ Natri máu nặng có biểu hiện thần kinh:

- Truyền Natri Chlorua 3% 6-10 ml/kg trong 1 giờ (4 ml/kg tăng Na+ 3mmol/L) sau đó kiểm tra ion đồ, nếu Natri máu còn thấp thì lập lại liều thứ 2 cho đến khi Natri máu trên 125 mEq/l Tốc độ điều chỉnh không tăng quá 1,5-2 mEq/L/giờ

- Nếu nguyên nhân do tăng ADH không thích hợp (Natri/nước tiểu>20mEq/Lvà nồng độ Osmol thấp <280 mosm/L) có thể phối hợp Furosemide

 Hạ natri máu không biểu hiện thần kinh:

- Lượng natri thiếu cần bù:

Natri thiếu = (135 – Natri đo được) x 0,6 x cân nặng (kg) Natri cho trong 24 giờ = Natri thiếu + nhu cầu Natri (3 mEq/100mL dịch)

- Cách dùng: 1/2 TTM trong 8 giờ đầu, 1/2 truyền trong 16 giờ kế tiếp

- Nếu hạ natri do tăng ADH không thích hợp:

Không cần bù natri (trừ khi hạ natri máu có biểu hiện thần kinh)

Hạn chế dịch 50% nhu cầu

Lượng natri theo nhu cầu (3 mEq/ 100 mL dịch)

Furosemide 0,5 mg/kg TM

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 329

QUI TRÌNH LỌC MÁU LIÊN TỤC NHI

1 CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN

- Xem chỉ định Hội chẩn lọc máu

- Giải thích cho người nhà

2 CHUẨN BỊ DỤNG CỤ- TRANG THIẾT BỊ

- Máy lọc máu: Prismaflex

- Chọn Catheter theo cân nặng

- Quả lọc theo cân nặng

- Chọn quả lọc theo cân nặng

- Quả lọc chỉ sử dụng tối đa 72 giờ

- Prismaflex M60, M 100: cho lọc máu mode CVVH

- TPE 1000, 2000: cho lọc máu mode Plasma Exchange

- Chọn catheter theo cân nặng bệnh nhi

- Vị trí đặt: TM cảnh trong, dưới đòn, đùi Sơ sinh: có thể dùng mạch rốn

- Có thể dùng siêu âm định vị trước khi đặt catheter

BỆNH NHI/ CÂN

3,5 – 8 F: catheter TM/ĐM rốn

Mạch rốn

7 F: 3 nòng

- TM cảnh trong, TM dưới đòn

- TM đùi

- TM cảnh trong, TM dưới đòn

- TM đùi

> 15 kg 9 F: 2 nòng

- TM cảnh trong, TM dưới đòn

- TM đùi

> 30 kg 10 F: 2 nòng

12 F: 3 nòng

- TM cảnh trong, TM dưới đòn

- Liều 20 UI /kg/giờ  Tốc độ 2 ml/giờ

- Pha bơm tiêm 50 ml

8.3 Heparin lưu giữ catheter 2 nòng

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 331

“Nên thực hiện càng sớm càng tốt nếu có chỉ định”

2 CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG CÁC BỆNH LÝ KHÁC

- NTH: suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Goldstien (từ 2 cơ quan trở lên)

- SXH: suy thận cấp + ARDS/tổn thương gan + glasgow 8đ

- Sốc phỏng ở BN phỏng độ II, III, diện tích phỏng 30 – 70%

- Suy thận cấp kèm huyết động không ổn và 1 trong những tiêu chuẩn sau:  RLĐG, kiềm toan không đáp ứng điều trị nội

+ Tăng Kali máu tăng > 7 mEq/l + Natri nặng đang tiến triển ( Na > 160, < 115 mmol/l) + Toan chuyển hóa nặng không cải thiện với bù bicarbonate (pH<7,1)  HC urê huyết cao

+ RL tri giác, XHTH và + Urê máu >200mg và/hoặc cretinine máu ở trẻ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2 mg%

THAY THẾ HUYẾT TƯƠNG

1 THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG SUY GAN CẤP

1.1 CHỈ ĐỊNH

- Viêm gan tiến triển nhanh

- Suy gan cấp

- Mất bù của bệnh gan mãn

- Suy gan sau phẫu thuật cắt gan

- Trước và sau ghép gan

1.2 THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU THỰC HIỆN

- Bệnh não gan giai đoạn 2 hoặc cao hơn

- Biểu hiện bệnh gan tim và tuần hoàn ổn định

- RLĐCM: INR > 1,5 – 2,8

- Suy gan-thận

- Bilirubin > 5 – 20 mg/dl (85 - 340 mmol/l)

- Tăng ammonium, AST, ALT > 1500 u/l

2 CHỈ ĐỊNH THAY HUYẾT TƯƠNG ( TPE )

- Bệnh huyết học: ban xuất huyết tiểu cầu huyết khối (Thrombotic

thrombocytopenic purpura), ban xuất huyết sau truyền máu (Post Transfusion Purpura)

- Bệnh lý thần kinh: Guillain - Barre, nhược cơ, bệnh viêm đa rể thần kinh hủy myelin (Demyelinnating polyneuropathy)

2.2 Nhóm II

Có đủ bằng chứng TPE có hiệu quả nhưng chỉ là biện pháp hỗ trợ thêm vào, không phải là điều trị được chọn đầu tiên

- Bệnh chuyển hóa và bệnh thận: viêm cầu thận tiến triển nhanh, tăng

cholesterol máu gia đình

TPE có thể có lợi, có thể dùng khi biện pháp điều trị qui ước thất bại

- Hội chứng tán huyết urê máu cao (HUS)

- Ngộ độc thuốc

- Thiếu máu tán huyết tự miễn

- Xơ cứng cột bên teo cơ

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 333

TPE không chứng tỏ được lợi ích trong các thử nghiệm kiểm soát

- Thải ghép thận

- Viêm đa khớp dạng thấp

- Bệnh tạo keo (Systemic Amyloidosis)

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

1 TIẾP CẬN CA LÂM LÀNG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE:

- Thay đổi về tình trạng tinh thần, cơn giật, hay triệu chứng chóng mặt

- Số lượng dịch đã được uống hoặc truyền

- Đánh giá các dấu hiệu cảnh báo

- Các dấu hiệu khác có liên quan:

+ Trong gia đình hoặc hàng xóm có người mắc SXHD không?

+ Có đi tới vùng dịch tễ SXHD không?

+ Có đi tới vùng núi không (để định hướng loại trừ leptospira, sốt mò, sốt rét)?

+ Khai thác các tình trạng kèm theo như: Béo phì, tiểu đường, tăng huyết áp, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, bệnh mạn tính khác

1.2 Khám thực thể: cần khám toàn diện và tổng thể:

- Đánh giá tình trạng tinh thần, ý thức

- Đánh giá tình trạng mất nước

- Đánh giá tình trạng huyết động:Mạch,huyết áp, tình trạng tưới máu ngoại biên

- Đánh giá tình trạng hô hấp: nhịp thở, kiểu thở

- Khám bụng:

+ Bụng có tăng cảm giác đau không?

+ Gan có to không? Đau?

+ Có dịch ổ bụng không?

- Đánh giá tình trạng xuất huyết: tìm vị trí xuất huyết, đánh giá mức độ thiếu máu

- Làm nghiệm pháp dây thắt:có thể làm lại nếu lần đầu làm âm tính hoăc nếu không

có biểu hiện chảy máu

- Phát hiện các triệu chứng, dấu hiệu bất thường khác

1.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Công thức máu:

+ Cần xét nghiệm tế bào máu ngoại vi cho tất cả người bệnh đến khám lần đầu + Gía trị hematocrit:Hct ở giai doạn sốt được coi là giá trị cơ sở của ngươi bệnh + Số lượng bạch cầu máu:Thường giảm trong nhũng ngày đầu gợi ý khả năng cao bệnh SXHD

+ Số lượng tiểu cầu:Thường giảm nhanh cùng với tăng hematocrit so với mức cơ sở ban đầu của người bệnh( thường giảm < 100000/mm3 )

- Xét nghiệm huyết thanh

+ Xét nghiệm nhanh :

NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 335

- Các xét nghiệm hỗ trợ nên được cân nhắc để chỉ định làm khi có điều kiện:

+ Sinh hóa:Xét nghiệm chức năng gan, đường máu, điện giải đồ, ure và creatinine, bicarbonate hoặc lactat, men tim,…

+ Siêu âm các màng, X quang, điệm tâm đồ

+ Bộ đông cầm máu + Xét nghiệm nước tiểu

+ CT Scan II.PHÂN ĐỘ SXHD :Theo TCYTTG năm 2009, SXHD được chia làm 3 độ:

- SXH Dengue

- SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo

- SXH Dengue nặng:TTHT nhiều sốc , XH nặng, Suy tạng

TÓM TẮT PHÂN ĐỘ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE:

1 Sốt xuất huyết Dengue Sốt Dengue

A91.c3 A91.c4 III.CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ:

- Xuất huyết tự nhiên hoặc dấu dây thắt dương tính

- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn

- Da sung huyết, phát ban

- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt

b) Cận lâm sàng

- Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng

- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm

- Số lượng bạch cầu thường giảm. gợi ý khả năng cao bệnh SXH

+ Uống nhiều nước:

Oresol

Nước sôi để nguội

Nước trái cây (dừa, cam, chanh, ) + Dinh dưỡng theo tuổi

+ Hướng dẫn chăm sóc tại nhà:

Cách chăm sóc trẻ sốt Tái khám mỗi ngày đến hết 7 ngày hoặc hết sốt trên 48 giờ

Khám ngay khi có dấu hiệu cảnh báo

Chú ý: Trẻ nhũ nhi;Trẻ béo phì có kèm bệnh lý như: tiểu đường, viêm phổi, hen phế

quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận; Hoặc nhà ở xa cơ sở y tế  nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị

+ Xét nghiệm: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi mỗi ngày từ ngày thứ 3 trở đi,test NS1nếu có điều kiện

2 SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CẢNH BÁO (SXHD CẢNH BÁO)

+ Hematocrit tăng cao(trên 20% trị số ban đầu)

+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng(tiểu cầu < 50.000/mm3 )

2.2 ĐIỀU TRỊ:

- Nhập viện điều trị:

+ Đa số không có chỉ định truyền dịch, uống nhiều nước

+ Chỉ định truyền khi:

* Khi trẻ nôn nhiều lần

* Đau bụng nhiều, gan to nhanh

* Ói máu, tiêu máu, chảy máu chân răng

* Hct tăng nhanh

* Đừ, vật vã, vã mồ hôi, tay chân mát

Chú ý: Trẻ em có dấu hiệụ cảnh báo như trên và huyết trung bình = 25mmHg thì được

điều trị như sốc SXHD

+ Truyền tĩnh mạch ban đầu: Ringger lactate hoặc NaCl 0.9% ( khi men gan tăng cao) xem sơ đồ:

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 337

SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CẢNH BÁO (Ban hành kèm theo QĐ số 458/QĐ-BYT ngày 16/02/ 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Tri giác, M, HA, NĐ, NT, mỗi 1- 2 giờ trong 6 giờ đầu

Nước tiểu mỗi 4-6 giờ

Hct mỗi 2 giờ trong 6 giờ đầu , sau đó mỗi 4-6 giờ

Xét nghiệm khác khi cần( AST,ALT,Albumin máu,BĐMTB,Đường huyết mao mạch,KMĐM,…)

- Dinh dưỡng: Nhu cầu theo tuổi

Chú ý: phải xem xét thật cẩn thận Liều lượng dịch truyền khởi đầu

Giảm lượng truyền TM 5 ml/kg/giờ

truyền trong 1-2 giờ (*)

Chỉ định truyền CPT 15-20 ml/kg cân

nặng/giờ ( theo Sốc SXH Dengue )

Ngừng truyền dịch khi mạch, HA ổn định,

bài niệu tốt (thường không quá 24-48 giờ)

Giảm lượng truyền TM 3ml/kg /giờ

Truyền trong 1-2 giờ (*)

CẢI THIỆN Hct giảm, mạch, HA ổn định,

lượng nước tiểu nhiều)

KHÔNG CẢI THIỆN (Hct tăng, mạch nhanh, HA

hạ hoặc kẹt, lượng nước tiểu

ít)

CẢI THIỆN

TIẾP TỤC CẢI THIỆN

- Sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào:

+ Tình trạng lâm sàng: Đau bụng,gan,

+ mạch, huyết áp

+ lượng bài tiết nước tiểu

+ tình trạng tim phổi

+ hematocrit

3.SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG:

3.1 Sốc Sốt Xuất Huyết Dengue( Sốc SXHD )

3.1.1 CHẨN ĐOÁN:

Thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh

Biểu hiện bởi các triệu chứng Suy tuần hoàn cấp như :

Vật vã; bứt rứt hoặc li bì;

Lạnh đầu chi, da lạnh ẩm;

Mạch nhanh nhẹ kèm:

Huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 25 mmHg)

Hoặc tụt huyết áp tâm thu:

< 12 tháng: < 70 mmHg

1-10 tuổi: < 70 + 2n (n:tuổi,n ≥ 1)mmHg

Xét nghiệm máu:

+ Hematocrit tăng cao(trên 20% trị số ban đầu)

+ Tiểu cầu giảm < 100.000/mm33.1.2 ĐIỀU TRỊ:

Nằm khoa HSTC-CĐ Nhi

Điều trị:

+ Nằm đầu bằng

+ Truyền nhanh LR/NS 15-20ml/kg/giờ (xem sơ đồ 2)

(Nếu HA tụt hoặc kẹp dưới 15mmHg: Điều trị như sốc SXHD nặng.)

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 339

TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM

(Ban hành kèm theo QĐ số 458/QĐ-BYT ngày 16/ 02/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

thường, tiểu nhiều, khi không

cần thiết bù dịch nữa sau khi

hết sốc 24 giờ

KHÔNG CẢI THIỆN (HA hạ hoặc kẹt, mạch nhanh, lượng nước tiểu giảm, Hct tăng )cao

Cao phân tử (CPT) Tốc độ 15-20 ml/kg/giờ Truyền trong 1 giờ

CPT 10 ml/kg/giờ Truyền 1-2 giờ

CPT 10-20 ml/kg/giờ

Đo CVP

THIỆN CẢI THIỆN

CPT 7,5-5 ml/kg c/giờ hoặc NaCl 0,9%,

RL 10-7,5 ml/kg/giờ Truyền 2-3 giờ (tùy tình hình bệnh nhân)

Hct giảm dù còn trên 35%

Truyền máu

10 ml/kg/giờ

Hct tăng Tiếp tục truyền CPT

CẢI THIỆN

Chú thích: CPT: Cao phân tử ; CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm ; RL: Ringer lactat Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào:

Test NS1 Phân lập virut < 5 ngày MACELISA chẩn đoán SXH ≥ 5 ngày

PT, aPPT, Fibrinogen, INR; AST, ALT, Albumin máu, Ion đồ máu Theo dõi:

Tri giác, M, HA, NĐ, NT mỗi giờ cho đến ra sốc Hct mỗi 2 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó mỗi 4-6 giờ

Nước tiểu mỗi 4-6 giờ

Dinh dưỡng:Nhu cầu theo tuổi

3.2 SỐC SỐT HUYẾT DENGUE NẶNG (Sốc SXHD nặng):

3.2.1.CHẨN ĐOÁN: Bệnh cảnh SXHD kèm :

Mạch quay không bắt được

Huyết áp không đo được

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 341

Xét nghiệm:

Tồng phân tích tế bào máu, nhóm máu

Dung tích hồng cầu (Hct) tại giường Đường huyết mao mạch

Test NS1 Phân lập virut < 5 ngày MACELISA chẩn đoán SXH ≥ 5 ngày

PT, aPPT, Fibrinogen, INR, AST, ALT, Albumin máu, Ion đồ máu,KMĐM

Theo dõi:

Tri giác, Mạch, HA, NĐ,NT,SpO2, nước tiểu mỗi 15 – 30 phút cho đến khi bệnh nhân ra khỏi sốc, sau đó mỗi 1 - 2h cho đến khi bệnh nhân ổn

(Hct) khẩn, 1giờ sau sốc, sau đó mỗi 2 giờ trong 6 giờ đầu

Dinh dưỡng:Nhu cầu theo tuổi

4 XUẤT HUYẾT NẶNG:

4.1 CHẨN ĐOÁN( SXHD nặng – xuất huyết nặng):

- Bệnh cảnh SXHD + 1 trong các triệu chứng sau:

Chảy máu mũi nặng (cần nhét gạc vách mũi)

Rong kinh nặng

Xuất huyết cơ và phần mềm

Chú thích:- CPT: Cao phân tử - CVP: Áp lực tĩnh mạch trung tâm - RL: Ringer lactat

4.2 ĐIỀU TRỊ:

- Nằm khoa HSTC- CĐ Nhi

- Điều trị:

¤ Thở oxy qua cannula

¤ Nhét gạc mũi cầm máu( nếu chảy máu mũi)

¤ Truyền dịch ( sốc SXHD  lưu đồ 2; sốc SXHD nặng  lưu đồ 3)

¤ Truyền máu khi:

Sốc không cải thiện với bù dịch ≥ 40 – 60ml/kg + Hct < 35% hoặc Hct giảm nhanh 20% so với trước đó

Đang xuất huyết nặng

Nên truyền hồng cầu lắng khi có dấu hiệu nghi ngờ quá tải (truyền hồng cầu lắng 5- 10ml/kg hoặc máu tươi toàn phần 10- 20ml/kg)

¤ Truyền tiểu cầu khi:

Đang XH nặng + Tiểu cầu < 50.000 /mm3

TC < 5.000/mm3 dù chưa xuất huyết (tùy trường hợp) Chuẩn bị CDMB, MP :

- TC < 30.000/mm3 (trừ khi có CĐ khẩn cấp)

- TC 30.000 đến 50.000/mm3: xem xét tùy trường hợp

¤ Truyền HTTĐL khi:

Đang XH nặng + RLĐM ( INR> 4 hoặc PT / aPTT > 1,5)

Chuẩn bị CDMB,MP + rối loạn đông máu

Truyền máu toàn phần/HCL khối lượng lớn (≥ 50% V máu cơ thể)

¤ Truyền kết tủa lạnh: Đang XH nặng + Fibrinogen < 1 g/l

¤ Vitamin K1 Theo dõi:

Tri giác,M, HA, NT, SpO2, mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu

Hct mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó mỗi 4- 6 giờ

Hct ngay sau truyền máu

CNĐM sau khi truyền Máu/CPM 30- 60 phút, sau mỗi 6- 8 giờ trong 24 giờ đầu tùy diễn tiến lâm sàng

Nước tiểu mỗi 4- 6 giờ

BẢNG TÓM TẮT

Máu toàn phần XHTH + Hct < 35%

SKD + Hct < 35% hoặc giảm nhanh >20%

20ml/kg

H.tương tươi đông lạnh XHTH + DIC 10 – 20 ml/kg

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 343

Xét nghiệm:

Tổng phân tích tế bào máu, nhóm máu

PT, aPPT, Fibrinogen, INR

Đường huyết mao mạch

AST, ALT, Albumin máu, lactate máu,Ion đồ,

Test NS1 Phân lập virut < 5 ngày

MACELISA chẩn đoán SXH ≥ 5 ngày

Theo dõi:

Tri giác, M, HA, NT, SpO2 mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu

Hct mỗi 2 giờ trong 6 giờ đầu,sau đó mỗi 4-6 giờ

Nước tiểu mỗi 4-6 giờ

Dinh dưỡng:Nhu cầu theo tuổi hoặc nuôi ăn tĩnh mạch

Bệnh cảnh của SXHD + 1 trong các dấu hiệu sau:

Rối loạn tri giác hoặc vàng da vàng mắt kèm:

AST(SGOT) ≥ 1000U/L hoặc kèm ALT(SGPT)≥ 1000 U/L

- Kiểm soát hạ đường huyết:

Giữ đường huyết 80-120mg%, Tiêm tĩnh mạch chậm 1-2ml/kg glucose 30% và Duy trì glucose 10-12,5% khi truyền qua tĩnh mạch ngoại biên hoặc Glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải)

- Điều chỉnh điện giải:

+ Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống

- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm:

Toan chuyển hóa ( pH < 7.2 , HCO3< 12 mmol/l) bù bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC)

- Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):

+ Huyết tương tươi đông lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu + Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L

+ Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm3

+ Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x 3 ngày

Sinh hiệu mỗi 2- 4 giờ

aPT, aPPT, Fibrinogen, INR,NH3 mỗi 12-24 giờ

Hct ,Khí máu,đường huyết,lactate mỗi 4-6 giờ

AST,ALT mỗi ngày

Nước tiểu mỗi 4-6 giờ

Dinh dưỡng:Nhu cầu theo tuổi hoặc nuôi ăn tĩnh mạch

5.2 SỐT XUẤT HUYẾT DẠNG NÃO ( SXHD nặng – thể não)

Kiểm soát hạ đường huyết

Điều chỉnh điện giải

Điều chỉnh toan chuyển hóa

Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 345

+ Chống sốc tích cực nếu có,

+ Hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện

Theo dõi:

M,HA,NT,SpO2 mỗi 1-2 giờ trong 6 giờ đầu

Hct mỗi 2-4 giờ trong 6 giờ đầu.Nếu cải thiện: theo dõi 4-6 giờ

Nước tiểu mỗi 4-6 giờ

Nằm Điều tri tại khoa HSTC-CĐ Nhi

- Lọc máu liên tục khi: suy đa tạng và/ hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định

- Chỉ định chạy thận nhân tạo: huyết động ổn định

1.Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa

+ Tăng kali máu nặng > 7mEq/L

+ Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L) + Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1)

2.Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg% và hoặc creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%

3.Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa:

+ Suy tim ứ huyết, cao huyết áp

+ Phù phổi cấp

5.4 Viêm cơ tim, suy tim:

Vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn

IV CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG SXH NẶNG:

Khi có một trong các tiêu chuẩu sau đây:

1 Ngày vào sốc N3, N4

2 Cơ địa béo phì, nhũ nhi ,bệnh lý kèm theo:TBS,VP,Suyễn,HCTH,

3 HA lúc nhập viện :HA kẹp ≤ 15mmHg,tụt (< 70 + 2n, n= 2 – 10 tuổi ; < 90mmHg , > 10 tuổi), = 0( sốc sxh nặng – độ IV)

4 Hct lúc NV: Hct ≥ 40% - nhũ nhi

Hct ≥ 45% - trẻ từ 1- 5 tuổi Hct ≥ 48 – 50% - trẻ > 5 tuổi

5 Hct còn cao sau nhiều giờ bù dịch

6 sốt còn cao trong diển tiến sốc

7 Mạch vẫn nhanh sau bù dịch nhiều giờ

8 Tràn dịch màng bụng, màng phổi nhanh trong vòng 6 – 12 giờ : bụng phình,

VB tăng, phế âm phổi giảm

9 XHTH, chảy máu răng, mũi

10 Tái sốc ≥ 2 lần

Khi có một các dấu hiệu trên ,cần điều trị tích cực,theo dõi sát để ra quyêt định

xử trí lâm sàng thích hợp cũng như hội chẩn tham vấn kịp thời

V TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN:

- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo

- Mạch, huyết áp bình thường

- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 347

TĂNG KALI MÁU

1 ĐẠI CƯƠNG

Tăng Kali máu khi Kali/máu  5 mEq/l

2 NGUYÊN NHÂN

2.1 Giả tăng Kali máu

Tán huyết, tăng bạch cầu quá mức, tăng tiểu cầu

2.2 Tăng Kali do dịch chuyển ra ngoài tế bào

Toan chuyển hoá

2.3 Tăng nhập

- Nội sinh (hoại tử cơ, tán huyết nhiều)

- Ngoại sinh (do nhập quá mức Kali)

Tất cả các điều trị đều có tính chất tạm thời

Lấy bớt kali khi có thể

Tại tế bào: dùng thuốc đối kháng tác dụng kali tại tế bào

5.1 Kali máu >6 mEq/L, không rối loạn nhịp tim:

Kayexalate 1 g/kg pha với Sorbitol 70% 3 mL/kg (U)

Hay pha trong 10 mL/kg nước thụt tháo mỗi 4-6 giờ

Monitor nhịp tim và ion đồ mỗi 6 giờ

5.2 Kali máu > 6mEq/l, có rối loạn nhịp tim:

- Calcium gluconate 10% 0,5 mL/kg hay Calci chlorua 10% 0,2 mL/kg TMC trong 3 – 5 phút

- Glucose 30% 2 mL/kg TMC  Insulin 0,1 UI/kg

- Sodium bicarbonate 7.5% 1-2 mL/kg TMC

- Resine trao đổi ion: Kayexalate

- Lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: thất bại điều trị nội khoa

TĂNG NATRI MÁU

- Ngộ độc Natri (liệu pháp Natribicarbonate)

- Tăng aldosteron (hiếm gặp)

2.2 Tổng Natri máu bình thường , mất nước

- Mất nước không nhận biết (da, đường hô hấp)

- Thận (đa niệu nhạt trung tâm hay tại thận)

- Cung cấp thiếu nước

2.3 Giảm tổng Natri trong cơ thể ít hơn giảm tổng thể tích nước trong cơ thể

- Mất từ đường tiêu hoá

- Mất đường thận (lợi tiểu thẩm thấu, glucose, manitol, ure)

- MÁU: ion đồ máu, BUN, Creatinine, CN gan, Osmolality máu

- NƯỚC TIỂU: tổng phân tích nước tiểu, Natri niệu, Creatinine niệu, Osmolality niệu

- Tốc độ giảm natri máu không quá 0,5-1 mEq/L/giờ

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 349

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

1 Định Nghĩa

- Ca lâm sàng: Lâm sàng có phát ban TCM và / hoặc loét miệng

- Ca xác định: Có xét nghiệm khẳng định dương tính: PCR (+) hoặc cấy phân lập dương tính với EV, EV71

2 Chẩn Đoán

2.1 Lâm sàng:

2.1.1 Triệu chứng lâm sàng:

a) Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày

b) Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày

c) Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:

- Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi

- Phát ban dạng phỏng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó để lại vết thâm

- Sốt nhẹ

- Nôn

- Nếu trẻ sốt cao và nôn nhiều dễ có nguy cơ biến chứng

- Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh

d) Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng

2.1.2 Các thể lâm sàng:

- Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê co giật dẫn đến tử vong trong vòng 48 giờ

- Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên

- Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng 2.2 Cận lâm sàng:

2.2.1 Các xét nghiệm cơ bản:

- Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường

- Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L)

2.2.2 Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng:

- Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi

- Khí máu khi có suy hô hấp

- Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc

- Dịch não tủy:

+ Chỉ định chọc dò tủy sống khi có biến chứng thần kinh

+ Xét nghiệm protein bình thường hoặc tăng nhẹ, số lượng tế bào trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ bạch cầu đơn nhân Trong giai đoạn sớm có thể tăng bạch cầu từ 100-1000 bạch cầu/mm3, với tỉ lệ đa nhân chiếm ưu thế

- Chụp cộng hưởng từ não: Tổn thương tập trung ở thân não Chỉ thực hiện khi

có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ngoại thần kinh

2 2.3 Xét nghiệm phát hiện vi rút:

Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân do EV71 hay Coxsackievirus A16 Thực hiện từ độ 2b trở lên

2.3 Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học

- Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian

- Lâm sàng: Sốt kèm theo phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông

- Xét nghiệm xác định có vi rút gây bệnh

2.4 Chẩn đoán phân biệt:

2.4.1 Các bệnh có biểu hiện loét miệng:

Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát

2.4.2 Các bệnh có phát ban da:

- Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai

- Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước

- Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ

- Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân

- Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm

- Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc 2.4.3 Viêm não-màng não:

- Viêm màng não do vi khuẩn

- Viêm não-màng não do vi rút khác

3 Phân độ:

3.1 Độ 1: Chỉ có phát ban TCM và / hoặc loét miệng

3.2 Độ 2

 Độ 2a: Dấu hiệu của độ 1 kèm theo một trong các dấu hiệu sau:

- Bệnh sử có giật mình ít (< 2 lần / 30 phút và không ghi nhận lúc khám)

- Lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ

- Sốt trên 2 ngày HOẶC có ít nhất một lần khám xác định sốt ≥ 390

- Nôn ói nhiều

 Độ 2b: Dấu hiệu độ 1 kèm theo 1 trong 2 nhóm triệu chứng sau:

Nhóm 1: Một trong các biểu hiện sau

- Thất điều (run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng)

- Rung giật nhãn cầu, lé - Yếu chi (sức cơ < 4/5) hay liệt mềm cấp

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 351

- Mạch > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) 3.3 Độ 3: Dấu diệu độ 1 kèm theo 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Mạch > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

- Vã mồ hôi lạnh toàn thân hoặc khu trú

- HA tăng theo tuổi:

+ Dưới 1 tuổi: > 100 mmHg + Từ 1 - 2 tuổi: > 110 mmHg + Trên 2 tuổi: > 115 mmHg

- Thở nhanh theo tuổi

- Gồng chi / hôn mê (Điểm Glasgow < 10)

- Thở bất thường: Có 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Cơn ngưng thở - Thở bụng + Thở nông - Rút lõm ngực + Khò khè

+ Thở rít thì hít vào 3.4 Độ 4: Dấu hiệu của độ 1 kèm theo một trong các tiêu chuẩn sau:

- Ngưng thở, thở nấc

- Tím tái / SpO2 < 92%

- Phù phổi cấp (sùi bọt hồng, NKQ có máu, hoặc bằng chứng phù phổi trên Xquang ngực)

- Sốc: Có 1 trong các tiêu chuẩn sau đây:

+ Mạch không bắt được, HA không đo được + Tụt HA (HA tâm thu):

Dưới 12 tháng: < 70 mmHg Trên 12 tháng: < 80 mmHg + HA kẹp: Hiệu áp ≤ 25 mmHg

4 Điều Trị

Nguyên tắc

- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm)

- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng

- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng

4.1 Độ 1

- Điều trị ngoại trú (có điều kiện theo dõi và tái khám)

- Hướng dẫn thân nhân theo dõi dấu hiệu nặng cần tái khám ngay: Sốt cao ≥ 39oC, thở nhanh, khó thở, rung giật cơ, chới với, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ,

co giật, hôn mê, yếu liệt chi, da nổi vân tím

- Tái khám mỗi ngày, cho đến ngày thứ 8 của bệnh

4.2 Độ 2

4.2.1 Độ 2 a

- Nhập viện điều trị nội trú Điều trị:

- Phenobarbital: 5-7mg/kg/ngày (uống)

- Hướng dẫn thân nhân theo dõi dấu hiệu chuyển độ

- Theo dõi sinh hiệu: M, HA, NT, NĐ, tri giác, SpO2 mỗi 8-12 giờ

- Nếu có yếu tố nguy cơ diễn tiến nặng dưới đây thì cần cho nằm Ở PHÒNG THEO DÕI BỆNH NHÂN NẶNG, theo dõi mỗi 4-6 giờ, trong 24 giờ đầu:

+ Li bì, HOẶC sốt trên 3 ngày, HOẶC sốt cao > 39C + Còn biểu hiện giật mình trong 24-72 giờ trước đó

+ Đường huyết > 160 mg% (8,9 mmol/L) + Bạch cầu tăng > 16.000/mm

4.2.2 Độ 2b

- Nhập viện điều trị nội trú, nằm phòng cấp cứu Điều trị

- Người bệnh độ 2b nhóm 2, nếu kèm theo dấu hiệu sốt cao không đáp ứng với

hạ sốt tích cực thì xử trí như độ 3

- Nằm đầu cao 15-300, thở oxy qua cannula 1-3 lít/phút

- Phenobarbital 10-20 mg/kg TTM chậm trong 30 phút, lập lại sau 6 giờ nếu còn giật mình nhiều (tổng liều: 30mg/kg/24 giờ)

- Kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxon nếu không loại trừ VMNM

- Theo dõi: Sinh hiệu: Tri giác, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở mỗi 1-3 giờ trong

6 giờ đầu Nếu giảm triệu chứng: theo dõi 4-6 giờ

+Thở bất thường Thở nhanh > 70 lần / phút (trẻ nằm yên, không sốt)

+ Rối loạn thần kinh thực vật: SpO2 dao động, da xanh tái, vã mồ hôi, >

180 lần / phút (trẻ nằm yên, không sốt)

+ Gồng chi / Hôn mê (GCS < 10)

- Phenobarbital 10-20mg/kg TTM chậm trong 30 phút

- γ-globulin 1g/kg/ngày TTM chậm trong 6-8 giờ x 2 ngày

- Dobutamin nếu HA bình thường và mạch nhanh > 170 lần/phút

- Milrinone TTM 0,4μg/kg/phút nếu trong 24-72 giờ nếu HA tâm thu mức sau: Dưới 1 tuổi: > 110 mmHg Từ 1 - 2 tuổi: > 115 mmHg

- Xem xét giảm liều dần và ngưng Milrinone nếu:

HA tâm thu ổn định 100 - 110 mmHg ít nhất 24 giờ

Ngưng ngay Milrinone nếu: HA tâm thu < 90 mmHg (trẻ dưới 12 tháng, HA tâm thu < 100 mmHg (trẻ > 12 tháng)

- Hạ sốt tích cực

- Điều trị co giật (nếu có): Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepammg/kg

Bệnh viện đa khoa Sóc Trăng 353

- Chuẩn bị thực hiện lọc máu liên tục nếu không đáp ứng tốt trong những đầu, kèm theo một trong các tiêu chuẩn sau:

+ Huyết động không ổn định sau 1-2 giờ hồi sức + Còn biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật + Sốt cao không đáp ứng với các biện pháp hạ sốt tích cực

- Theo dõi:

Những trẻ chưa có tiêu chuẩn đặt NKQ cần theo dõi các dấu hiệu sau:

Mạch > 180 lần / phút

Còn giật mình nhiều sau truyền γ-globulin 12 giờ

Nếu có, cần theo dõi sát mỗi 30-60 phút trong 6 giờ đầu để kịp thời phát hiện các dấu hiệu cần đặt NKQ

- Đo HA động mạch xâm lấn / Monitor HA không xâm lấn 1-2 giờ

- Thử khí máu, lactate máu và điều chỉnh

- Những người bệnh còn lại, theo dõi sinh hiệu:

Tri giác, SpO2, HA và nhịp tim / mỗi 1-2 giờ Nhiệt độ hậu môn / 1-2 giờ cho đến khi NĐ < 39

Theo dõi sát trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng

4.2.4 Độ 4

- Nằm khoa cấp cứu / Hồi sức tích cực

- Đặt nội khí quản giúp thở, thông số ban đầu

- Ức chế hô hấp người bệnh thở máy

- Dobutamin 5μg/kg/phút, tăng dần 2-3 μg/kg/phút mỗi 5-15 phút cho đến khi

có hiệu quả (tối đa 20 μg/kg/phút)

- Nếu có sốc và không có dấu hiệu phù phổi, suy tim (gallop, ran phổi, gan to, TMC nổi) – thực hiện Test dịch truyền trong khi chờ đo ALTMTƯ: NS/LR 5

mL/kg/15phút, theo dõi sát dấu hiệu phù phổi và đáp ứng để quyết định điều trị tiếp

- Đo ALTMTƯ và xử trí theo đáp ứng lâm sàng và diễn tiến ALTMTƯ -

và người bệnh ổn định sớm ngay trong giờ đầu, không cần chỉ định lọc máu liên tục - Điều trị rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết

- Kháng sinh: Cefotaxime hay Ceftriaxone nếu chưa loại trừ NKH và VMNM - Nếu phù phổi, không sốc và ALTMTƯ > 10 cm H2O: Furosemide 1mg/kg/ lần TMC

• Theo dõi:

- Sinh hiệu: M, HA và nhịp tim, SpO mỗi 15-30 phút Nhiệt độ hậu môn / 1-2 giờ cho đến khi NĐ < 39

Theo dõi sát trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng

- Nước tiểu mỗi 6-12 giờ - ALTMTƯ mỗi 1 giờ cho đến khi ra sốc

- Đo HA động mạch xâm lấn

4 Tiêu chuẩn xuất viện: