BỆNH TRĨ PHÂN LOẠI & HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

BỆNH TRĨ PHÂN LOẠI & HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG CÁN BỘ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TỔ BỘ MÔN NGOẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

I- ĐẠI CƯƠNG

1.1- Nhắc lại giải phẫu

1.2- Cơ chế bệnh sinh

1.3- Yếu tố thuận lợi

II- PHÂN LOẠI

I- Đ I C Ạ ƯƠ NG

1.1- NHẮC LẠI GIẢI PHẪU:

 Bề mặt ống hậu môn: G m ồ 3 phần từ ngoài vào trong

- Phần da: biểu mô lát tầng không sừng hoá

- Phần chuyển tiếp:

+ giữa phần da và phần niêm + ở hai bên đường lược + là nơi có các l ỗ đổ vào của ống tuyến hậu môn

- Phần niêm: lớp tế bào biểu mô trụ chế tiết nhầy

 Chỉ có phần da mới có các đầu tận thần kinh cảm giác

CẤU TRÚC GIẢI PHẪU NG H U MÔN Ố Ậ

1.2- CƠ CHẾ BỆNH SINH:

Bình thường tấm đệm hơi phồng lên ở các vị trí tương ứng với xoang tĩnh mạch trĩ trên (trực tràng trên) và

xoang tĩnh mạch trĩ dưới (trực tràng dưới) Các chỗ phồng này được gọi là các búi trĩ

Các búi phồng (hay búi trĩ này) luôn hiện diện ở người bình thường Chỉ khi nào các búi trĩ gây ra triệu chứng,

và BN than phiền về các triệu chứng này, chúng mới được gọi là bệnh trĩ

 Có nhiều giả thuyết

 “Tấm đệm hậu môn” là cơ chế được công nhận rộng rãi nhất

 Tấm đệm là một cấu trúc bình thường của bề mặt ống hậu môn:

+ Cấu tạo bởi các xoang tĩnh mạch, động mạch, các thông nối

động-tĩnh mạch, tế bào sợi, sợi collagen, sợi thần kinh

+ Ngăn ngừa sự són phân (khi ho, rặn, tấm đệm phồng lên,

bít kín ống hậu môn)

+ Hình thành cảm giác chủ thể (cảm giác cứng mềm, chất

dịch hay hơi )

SỰ DẪN LƯU TĨNH MẠCH Ở KÊNH HẬU MÔN

1.3- CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI:

Tăng áp lực ống hậu môn: Gắng sức khi đi tiêu là nguyên nhân quan trọng nhất (Táo bón kinh niên)

 Tăng áp lực ổ bụng: ho nhiều, mãn tính; thường xuyên khuân vác nặng ; công việc đứng lâu hoặc ngồi nhiều

II- PHÂN LOẠI

2.1 - PHÂN BIỆT BỆNH TRĨ &TRĨ TRIỆU CHỨNG

 Là hậu quả của một quá trình tăng áp lực xoang tĩnh

mạch trĩ kéo dài nhưng không thường xuyên

 Thời điểm tăng áp lực là lúc phải gắng sức khi đi tiêu

 Các búi trĩ chỉ hình thành ở ống hậu môn

 Là biểu hiện của sự tăng áp lực xoang tĩnh mạch trĩ thường

 Bề mặt là lớp niêm mạc của ống hậu môn

 Không có thần kinh cảm giác

 Được hình thành ở dưới đường lược do các xoang tĩnh mạch trĩ dưới phồng to

 Bề mặt là lớp biểu mô lát tầng

 Có thần kinh cảm giác

 Khi diễn tiến lâu ngày, phần trĩ nội

và phần trĩ ngoại sẽ liên kết với nhau, tạo thành trĩ hỗn hợp

 Biểu hiện của giai đoạn muộn của bệnh trĩ

 Các búi trĩ hỗn hợp thường liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng

TRĨ NỘI TRĨ NGOẠI TRĨ HỖN HỢP

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Tiêu máu đỏ tươi hay 1 khối sa ra ngoài

sau khi đi tiêu là TC thường gặp

 Quan sát vùng hậu môn ở BN thường

không thấy gì Đôi khi cần phải quan sát

vùng hậu môn khi BN đang ngồi rặn trên

 Búi phồng có màu đỏ sẫm, bề mặt khô

 Khi trĩ sa và nghẹt, thấy búi trĩ nghẹt có hai phần:

-phần trên đỏ tươi, ướt -phần dưới đỏ sẫm, khô

 Giữa có rãnh tương ứng với đường lược

Trĩ nội sa hình hoa hồng (rosette) Tấm đệm hậu môn dãn to

TRĨ NỘI

Vị trí thường gặp của trĩ nội

Sau phải

Trước phải Bên trái

Trĩ ngoại và mẫu da thừa

Mẫu da thừa ở rìa hậu môn

II- PHÂN LOẠI

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

-Thăm trực tràng: thấy một cục cứng ranh giới rõ ở thành h u mônậ

-Hay gặp

-Bệnh nhân có cảm giác đau rát

-Rìa hậu môn có một khối sưng màu phớt xanh, kích thước cỡ hạt đậu Sờ vào thấy căng

-Nếu rạch ngay khối sưng, thấy bật ra cục máu đông và bệnh nhân dễ chịu ngay

- Có thể có các triệu chứng của tắc mạch trĩ nội

và tắc mạch trĩ ngoại

II- PHÂN LOẠI

DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

-Cảm giác nóng rát ở hậu môn

-Có khi cảm giác ngứa ngáy

-Thăm trực tràng rất đau và thấy cơ thắt dãn nở kém

-Soi hậu môn thấy các nhú bị phù nề, màu trắng Các khe giữa các búi trĩ bị loét nông, màu đỏ

TRĨ NỘI SA KÈM SUNG HUYẾT THỨ PHÁT ĐÁM RỐI TT NGOÀI

TRĨ HỖN HỢP-THUYÊN TẮC

TRĨ HỖN HỢP TẠO THÀNH TRĨ VÒNG

TRĨ NGOẠI-THUYÊN TẮC

CÁC MẪU DA THỪA

III- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

 Luôn được cân nhắc đến trước tiên

 Có hiệu quả cho tất cả các BN trĩ

 Cho đáp ứng tốt nhất đối với trĩ độ 1 và 2

 Thời gian đáp ứng trung bình 30-45 ngày

3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

3.1.1- ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

Nội dung điều trị bảo tồn:

- Ăn nhiều rau quả, uống nhiều nước, vận động thường xuyên, tập đi tiêu mỗi ngày, đúng giờ, thoải mái; tránh đi tiêu bón, khó, tiêu chảy, kiết lỵ phải rặn nhiều và ngồi lâu.

- Sử dụng các chế phẩm chất xơ qua đường uống

- Dùng thuốc để trị bón, kiết lỵ

- Thuốc thuộc họ Flavonoides như Daflon nhằm điều trị bó tĩnh mạch giãn

- Các chế phẩm sử dụng tại chỗ (kem bôi, toạ dược), mặc dù được sử dụng rộng rãi, chưa chứng minh được hiệu quả rõ ràng.

 Hiện nay chỉ có phương pháp thắt búi trĩ bằng dây thun là phương pháp được áp dụng rộng rãi.

 Kết quả sau thắt trĩ bằng dây thun: 30-50% BN bị tái phát sau 5-10 năm Khi tái phát, có thể chọn phương pháp điều trị nội khoa khác hay phẫu thuật cắt trĩ.

 Cắt trĩ từng búi:

- Cắt trĩ khâu kín theo phương pháp Ferguson

- Cắt trĩ để hở theo phương pháp của Milligan và Morgan

 Cắt trĩ vòng:

- Cắt trĩ vòng theo phương pháp Whitehead

- Cắt trĩ vòng theo phương pháp Buie

 Cắt trĩ sa bằng stapler (phẫu thuật Longo, PPH: procedure for prolapsed hemorrhoid, MIPH: minimal invasive procedure of hemorrhoidectomy)

3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

3.1.2- ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

 BN nên được giới hạn truyền dịch Nước được cho uống theo nhu cầu.

 Tiếp tục dùng kháng sinh vài ngày sau mổ

 Cho thuốc giảm đau

 Ngâm hậu môn với nước ấm

 Không kiêng ăn Ăn với chế độ nhiều chất bã Có thể chỉ định các tác nhân làm tăng khối lượng phân

và làm mềm phân

 Trở lại làm việc, sinh hoạt bình thường sau 2-4 tuần

3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

CHĂM SÓC SAU MỔ

 Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt trĩ: 2-5% Đối với phương pháp cắt trĩ vòng bằng stapler, chưa có kết quả công bố về tỉ lệ tái phát

- Tổn thương cơ thắt trong, gây són phân

- Vết thương không lành, dẫn đến loét hậu môn

 Trĩ ngoại không có chỉ định điều trị thủ thuật và phẫu thuật trừ khi có biến chứng nhiễm trùng, lở loét hay tắc mạch tạo thành huyết khối nằm trong các búi trĩ

 Huyết khối trĩ ngoại: có hai lựa chọn

- Cho BN thuốc giảm đau và chờ cho đến khi búi trĩ ngoại bị teo sẽ cắt mẫu da thừa

- Hoặc là rạch búi trĩ ngoại nặn lấy cục huyết khối, sau đó cầm máu bằng đốt điện hay thoa gel

 Mẫu da thừa: cắt bỏ phần da thừa, hai mép vết thương tốt nhất là để hở

3.2- ĐIỀU TRỊ TRĨ NGOẠI

Xu hướng chọn lựa các phương pháp điều trị trĩ hiện nay

Búi trĩ được lôi vào trong một ống hình trụ, để một vòng thắt bằng cao su siết quanh đáy búi trĩ Búi trĩ sẽ bị hoại tử và rụng

Clip nội soi thắt búi trĩ bằng dây thun

CẮT TRĨ KHÂU KÍN THEO PHƯƠNG PHÁP FERGUSON

 Từng búi trĩ được cắt từ ngoài vào trong, cuống búi trĩ được khâu buộc.

 Hai mép vết thương được khâu kín từ trong ra ngoài

Ưu: -lành sớm -không rối lọan cảm giác thời gian đầu sau mổ

Khuyết: - không áp dụng được cho các búi trĩ to hay liên kết thành vòng vì có thể gây hẹp HM

Sau khi gây tê và nong ống hậu môn, đẩy khối trĩ sa trở lại vị trí ban đầu của nó

Khâu một mũi khâu vòng quanh trực tràng, ngay sát bờ trên của ống hậu môn Mũi

khâu chỉ lấy lớp niêm và dưới niêm

1

2

 Lắp stapler, buộc sợi chỉ khâu sao cho ôm lấy phần cổ của nòng trong

nội, giữa đường lược và đường khâu, sẽ bị cắt đứt

 Một ít mô trĩ còn lại sẽ được “treo” vào bờ trên của ống hậu môn

 Ưu: ít đau

 Khuyết: giá thành đắt, nguy cơ tổn thương thành trực tràng và cơ thắt ống hậu môn

Một số video clip: 2 Cắt trĩ khâu kín theo phương pháp Ferguson

3 Bài giảng về bệnh trĩ bằng tiếng Anh

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA CÁC

BẠN !

Tuỳ theo diễn tiến, được phân thành 4 độ:

nghẹt, dẫn đến hoại tử

*