Hoàn cảnh xảy ra : Phần lớn là ngộ độc cấp, diễn biến trong thời gian ngắn hoặc bất ngờ , không có tài liệu , bệnh sử rõ ràng… Mục đích GĐYP : – Làm rõ nguyên nhân là do bệnh lý, thươn
Trang 1CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC TRONG
GIÁM ĐỊNH Y PHÁP
1/ Khái niệm chung :
Định nghĩa : Ngộ độc là tình trạng rối loạn về
sức khoẻ do tác động của một hoá chất.
Cách tác động : phá huỷ, phong bế, tác động
hoá lý, tác động vật lý….
Hoàn cảnh xảy ra : Phần lớn là ngộ độc cấp,
diễn biến trong thời gian ngắn hoặc bất ngờ ,
không có tài liệu , bệnh sử rõ ràng…
Mục đích GĐYP :
– Làm rõ nguyên nhân là do bệnh lý, thương tích hay độc chất
– Nắm được những dấu hiệu của ngộ độc để có thể tránh được những sai sót
– Nắm được những nguyên tắc cơ bản trong GĐYP các vụ việc có liên quan đến độc chất :
• Quy trình khám nghiệm
• Lấy mẫu bệnh phẩm
• Đóng gói và gửi mẫu
• Cung cấp thông tin cho KNV…
– 2/ Khái niệm về độc tính : Chỉ mang
tính khái niệm vì :
– Không phải chất độc nào cũng có
hại(nọc rắn, độc tố vi trùng uốn ván,
bạch hầu, thức ăn, thuốc độc bảng A,B
hoặc một số thuốc bổ, vitamin…
– Độc tính của một chất phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như :
2.1/ Liều lượng : mang tính quyết định với
nhiều chất
Liều độc : Liều tối thiểu gây độc Liều gây chết : Liều tối thiểu gây tử vong Liều tác dụng : Có hiệu quả chữa bệnh 2.2/ Nồng độ : Có ý nghĩa , có thể đóng vai
trò quyết định, ví dụ : Rượu-cồn, axit đậm đặc, Co, HCN…
•
2.3/ Đường vào : Là yếu tố làm cho chất độc
vào cơ thể nhanh hay chậm.(C0, HCN, chất
gây nghiện….)
2.4/ Trạng thái vật lý của chất độc
2.5/ Độ hoà tan
2.6/ Thời gian, bảo quản
2.7 Đặc điểm riêng của cơ thể
2.8 Thải trừ :
3./ Sự hấp thu và chuyển hoá của chất độc
– Sau khi được hấp thu vào cơ thể (tại chỗ hoặc toàn thân) chất độc gây những tác hại đến cơ thể, đồng thời các chất độc cũng bị tan rã và thải trừ
– Nắm được đặc điểm đường vào và chuyển hoá của chất độc trong cơ thể sẽ giúp thu giữ mẫu bệnh phẩm và có định hướng đúng, là cơ
sở cho kiểm nghiệm độc chất được nhanh chóng, chính xác
Trang 23.1 Đường vào :
Đường tiêu hoá.
Hay gặp trong các vụ tự tử và tai nạn Chất độc bị tác
động của dịch dạ dày, ruột làm tăng hoặc giảm độc tính.
Hấp thu chủ yếu ở niêm mạc dạ dày và ruột non
Phản ứng nôn, co thắt niêm mạc dạ dày làm chậm quá
trìng hấp thu
Đường hô hấp : ít gặp hơn
Trong công nghiệp: clo, axetylen, HCN, chì
Do tai nạn: CO, khí đốt, cháy nổ
Tự tử bằng ga, khí đốt vv
Da :
Ngộ độc các chất có gốc phốt pho, benzen trong dung dịch thuốc trừ sâu
Các chất gây viêm loét tại chỗ
Các đường khác :
Qua niêm mạc mũi, miệng, niêm mạc mắt, đường máu, thường gặp trong ngộ độc chất gây nghiện.
4 Phân phối các chất độc trong cơ thể.
Trong máu và thể dịch:
– Hoà tan
– liên kết với Protein
– Liên kết với hồng cầu
Tác dụng : làm các chất độc mất hoạt tính và
không di chuyển ra khỏi lòng mạch.
Trong tổ chức :
– Liên kết với các Protein của tố chức
– Tan trong các mô mỡ
Biến đổi và chuyển hoá
– Nơi biên đổi: chủ yếu ở gan.
– Chuyển hoá : biến chất độc thành chất hoà tan trong nước để thải trừ qua nước tiểu.
– Hai kiểu biến đổi chủ yếu là : –Biến đổ cấu trúc hoá học – Liên kết
Thải trừ.
– Qua đường thận
– Qua đường tiêu hoá
– Đường thở
– Các đường phụ (da, tuyến sữa)
5/ đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của ngộ độc cấp
– Triệu chứng ngộ độc rất phức tạp, triệu chứng đặc hiệu hoặc không đặc hiệu.
– Triệu chứng đặc hiệu : dễ chẩn đoán.
– Không đặc hiệu : cơ thể phản ứng lại tạo nên các hội chứng
Trang 3Trong GĐYP, rất khó để chẩn đoán phân biệt
giữa hai hội chứng trên, ngay lúc đầu chỉ có
thể dựa vào :
– Hội chứng dạ dày - ruột : Hay gặp trong ngộ độc
asen, muối thuỷ ngân, mhiễm độc thức ăn, nấm
độc vv
– Lâm sàng : đau bụng, nôn, buồn nôn, đi ngoài, hội
chứng thương hàn, lách to, ban xuất huyết…
• Giám định Y pháp: viêm cấp niêm mạc dạ
dày, ruột, chảy máu hoại tử ở niêm mạc, có
thể phù phổi, suy tim hoặc suy thận cấp
Hội chứng nhiễm độc thận :
– Hay gặp trong nhiễm độc muối kim loại năng, hoá chất trừ sâu, sâu ban miêu
– Lâm sàng: vô niệu hoặc thiểu niệu, đái Albumin, huyết cầu tố, ure huyết cao, rối loạn thăng bằng kiềm toan
– GĐYP hình ảnh thoái hoá, hoại tử liên bào ống thân
có trụ hình và trụ hạt, hình ảnh viêm ống thận cấp
Hội chứng nhiễm độc gan thận :
– Hay gặp trong nhiễm độc chì, muối thuỷ ngân,
cloroforc, nhiễm độc thức ăn, nấm độc
– Lâm sàng : Xuất hiện lần lượt đủ các dấu hiệu
của hội chứng nhiễm độc gan thận như vàng
da, urê huyết cao, gan to hoặc teo nhỏ, hôn mê,
lối loạn đông máu, vô niệu, suy thận cấp
– GĐYP : Hình ảnh thoái hoá, hoại tử mô gan,
thận, tình trạng suy đa tạng
Hội chứng hô hấp :
– Hay gặp trong ngộ độc Clo, Oxyclorua cacbon, các chất hơi cay
– Triệu chứng : Ho, tức ngực, khó thở, tím tái
– GĐYP : Tình trạng phù nề thanh quản, niêm mạc khí phế quản, phù phổi cấp
Ngoài các hội chứng trên, có thể còn
gặp các hội chứng khác như :
– Hội chứng viêm đa dây thần kinh
– Hội chứng mắt trong ngộ độc Clostridium
Botulism, rượu mêtylic
– Hội chứng huyết dịch : Các bệnh về máu, rối
loạn thăng bằng kiềm toan, bệnh bạch cầu
– Hội chứng viêm da : Da xạm đen, dày xừng,
ban đỏ, nổi mẩn
CHẨN ĐOÁN Y PHÁP
– Khi nguyên nhân tử vong không rõ ràng, diễn biến vụ việc nghèo nàn, cần loại trừ tổn thương do bạo lực hoặc những tổn thương do bệnh lý.
– Nếu không rõ thì bắt buộc phải làm xét nghiệm độc chất
và các xét nghiệm khác để bổ xung cho chẩn đoán.
– Việc kết luận ngộ độc phải dựa trên tài liệu có trong hồ
sơ vụ việc, hồ sơ bệnh án và các xét nghiệm bổ xung
– Khi lấy mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm độc chất cần
có định hướng rõ ràng, nếu không thì phải yêu cầu làm xét nghiệm độc chất chung và lấy đủ số lượng mẫu cần thiết.
Trang 4– Kết quả xét nghiệm độc chất phải phù hợp
với diễn biến lâm sàng và kết quả khám
nghiệm…
– Nếu không phù hợp thì cần phải cân nhắc
thật kỹ trước khi đưa ra kết luận về nguyên
nhân chết của nạn nhân
– Cân lưu ý tới quá trình hấp thu, thải trừ của
chất độc để có thể thu giữ mẫu bệnh phẩm
đúng nhất
NGỘ ĐỘC THỨC ĂN
Khá phổ biến trên thế giới kể cả Nhật Bản gần đây (Mỹ: heo tăng trọng; Anh: có bò điên;
Hongkong: cúm gà; Việt Nam : cá nóc, nấm độc, .)
Ngộ độc thức ăn mang tính chất nhiều người trong tập thể hoặc gia đình trong một bữa ăn -mức độ nặng nhẹ tùy tính chất độc của thức ăn,
cơ địa và số lượng thức ăn đưa vào cơ thể
Ngộ độc thức ăn có thể do:
+ Bản chất thực phẩm sẵn có như: nấm độc,
vỏ sắn,
+ Do phân hủy thức ăn ôi, thiu, nhiễm
khuẩn.
+ Bảo quản thức ăn không tốt.
+ Thức ăn chưa nấu chín (tiết canh gặp ở
lợn gạo - giun sán, sán), đồ hộp có vi
trùng yếm khí Botulison.
Phân loại ngộ độc:
1 Ngộ độc thức ăn nguyên chất:
Thường là thức ăn thực vật phổ biến là:
+Nấm độc: Những nấm ở rừng có hình thức giống nấm rơm ,rạ v.v khi ăn ngộ độc hoặc chết người.
+Mật ong: Nói chung bổ, nhưng do oxy lấy nhị hoặc cây độc (bạch đàn) nếu ăn nhầm khi đói dễ say và ngộ độc (chất độc này vẫn chưa xác định được).
+Sắn: Vỏ sắn chứa nhiều axit xyanhydric, gây độc rất mạnh giống như mầm khoai tây (trong kháng chiến chống Pháp).
2 Ngộ độc thức ăn thứ phát:
– Do bảo quản không tốt, một số axit amin như tryptophan
thyroxin phân hủy thành thyramin, histidin gây nổi mề
đay, nhức đầu, HA giảm.
– Những thực phẩm chua (khế, dọc, sấu v.v ) nấu bằng
nồi, chảo đồng, để nguội trong thời gian dài tạo nên muối
đồng (CuSO4) gây ngộ độc.
– Những thực phẩm đóng hộp, ống dẫn nước tạo thành
muối chì -> độc.
– Rau xanh bị phun Wolfatox, 666, DDT v.v
– Ngày nay xuất hiện thuốc kích thích tăng trưởng và các
thuốc trừ sâu mới rất khó xác định.
3 Ngộ độc thức ăn do nhiễm khuẩn:
– Nhóm này rất nguy hiểm, vì vừa gây rối loạn tiêu hóa trầm trọng lại gây nhiễm độc - nhiễm trùng cấp -> đe dọa cuộc sống.
– Tuy vậy khi xác định nguyên nhân thì điều trị
có kết quả.
– Có nhiều loại vi trùng, hay gặp là Sulmonella, staphylocoscus và entorococus v.v người ta chia 2 thể lâm sàng:
Trang 5• Thể tiêu hóa : Gặp sau ăn 2-3 giờ biểu hiện:
đau bụng, nôn, ỉa chảy cấp mệt mỏi, nổi
mẩn ở da , sau vài ngày khỏi.
Thể nặng: gây nhiễm trùng huyết -> tử vong.
+ Phổ biến do Salmonella, staphylocoscus hoặc
entorococus vì dụng cụ nấu ăn nhiễm bẩn, thịt
cá nấu chưa kỹ (độc tố tụ cầu 1000 trong 30
phút chưa bị phá hủy)
Chẩn đoán xác định: Lấy thức ăn, phân, chất
nôn để xét nghiệm
Thể thần kinh:
Chủ yếu do vi trùng yếm khí như Botulism, clostrdium ở đồ hộp đã nhiễm trùng (hộp phồng)
Triệu chứng: ngoài triệu chứng tiêu hóa còn biểu hiện thần kinh: hoa mắt, chóng mặt, nhức đầu, nhìn đôi, khó thở, HA giảm, tim đập chậm - thời gian ủ bệnh từ 8-20 giờ - tử vong 20% do shock
Nguyên nhân chết: Do clostridium tiết ra độc tố rất mạnh - gồm 55 chủng - song tùy khu vực mà gặp các chủng khác nhau - ở Pháp hay gặp chủng B
Những đồ hộp không hấp kỹ -> dễ phồng -> ngộ độc
Chẩn đoán: lấy thức ăn đồ hộp , chất nôn, phân
để xét nghiệm
Điều trị: Dùng kháng HT chống botulism
Khám nghiệm:
– Không có hình ảnh đặc hiệu - biểu hiện với 2 hội
chứng:
– Hội chứng tiêu hóa : Toàn bộ niêm mạc ruột phù
nề, phủ dịch nhày màu hồng hoặc trắng đục, có thể
thấy các chấm chảy máu
– Hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc : tất cả các
phủ tạng đều xung huyết
– Cần Lưu ý : Đứng trước vụ ngộ độc thức ăn cần
kiểm tra thức ăn còn thừa chất nôn, phân, nước tiểu
để xét nghiệm - đồng thời dựa vào triệu chứng lâm
sàng để chẩn đoán và điều trị tích cực bằng thuốc
đặc hiệu.