BÀI GIẢNG SIÊU ÂM GAN

Các cấu trúc ống: tĩnh mạch cửa tắc, dãn?, tĩnh mạch trên gan dãn -> gan tim, ĐM gan hầu như không gặp bệnh lý, đường mật dãn, sỏi, u…?. Các dấu hiệu SA:- Đa số TH: hình ảnh gan bình th

SIÊU ÂM GAN

Bs Phan Châu Hà Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh ĐHYD TPHCM

MỤC TIÊU BÀI GIẢNG

- Hình ảnh siêu âm gan bình thường

- Hình ảnh siêu âm một số bệnh lý gan thường gặp

GIẢI PHẪU HỌC GAN

Gan : tạng lớn nhất trong cơ thể ,# 1,5kg ở người lớn

A.Phân chia gan:

1 Thùy T: HPT I – III

Thùy P: HPT IV – VIII

2 Gan P: HPT V – VII

Gan T: HPT I – IV

3 8 hạ phân thùy từ I – VIII

4 Phân thùy bên: HPT II – III

Phân thùy trước: HPT V – VIII

Phân thùy sau: HPT VI – VII

Phân thùy giữa: HPT IV(Thùy vuông)

B.Máu cung cấp:

 Tĩnh mạch cửa:

- Cung cấp 50-70% nhu cầu O2 của TB gan

- Phân biệt với tĩnh mạch trên gan: vách dày, đi ở trung tâm thùy

 Tĩnh mạch trên gan:

- 3 TMTG: trái, giữa, phải

- Vách mỏng, đi ở ngoại biên thùy

 Động mạch: động mạch gan

C.Dây chằng:

 Dây chằng tròn

 Dây chằng tĩnh mạch

 Dây chằng tam giác (P+T)

 Dây chằng gan-tá tràng

 Dây chằng vành

KHẢO SÁT GAN TRÊN SIÊU ÂM

A Chuẩn bị bệnh nhân:

Không cần chuẩn bị gì đặc biệt Nhịn đói 6h khảo sát thêm túi mật

B.Kỹ thuật:

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, nghiêng trái, tư

thế Fowler

- Đầu dò: * Sector.

* Cong (curve)/ thẳng (linear)

* Tần số thường dùng: 3.5mHz

- Đường cắt: dưới sườn, liên sườn, dọc

CÁC YẾU TỐ KHI KHẢO SÁT GAN

1 Mặt gan : mặt hoành (trên), và tạng(dưới)

2 Bờ :

- Phóng lớn hình xem bờ gan trượt trên phúc mạc

- Quan sát bờ gan T dễ hơn.

- Bờ gan đều

- Các chỗ cong tự nhiên (thùy đuôi, thùy vuông, dưới hoành, dưới gan)

3 Góc rìa gan T : < 450

4 Kích thước:

* Gan P:

- Cắt dọc gan P tại đường trung đòn P

- Chiều cao gan P: Đường đo song song với trục trên - dưới thận P, từ chỗ thấp nhất của gan P lên vòm hoành

- H < 15 cm

* Gan T:

- Cắt dọc gan T tại thượng vị ngay dưới mũi ức

- Chiều cao gan T: đường đo song song với ĐM chủ bụng, từ chỗ thấp nhất của gan T lên vòm hoành

- H < 10 cm

* Những cách đo khác:

- Bề dày gan T < 5 cm

- Bề dày thùy đuôi / gan P < 0.32

5 Độ phản âm gan:

- Đồng nhất

- Hơi dày hơn, hay đẳng âm so với vỏ thận

- Kém hơn phản âm lách một ít

6 Tổn thương khu trú: echo trống, echo kém, echo dày, echo hỗn hợp.

7 Các cấu trúc ống: tĩnh mạch cửa (tắc, dãn?), tĩnh mạch trên gan (dãn -> gan tim),

ĐM gan (hầu như không gặp bệnh lý), đường mật (dãn, sỏi, u…?)

Tóm lại: HÌNH ẢNH SIÊU ÂM GAN BÌNH THƯỜNG:

1 Bờ đều.

2 Echo dày hơn/ đẳng âm vỏ thận-Kém hơn phản âm lách

3 Đồng nhất

4 H gan: P < 15cm, T < 10cm

5 Thấy hệ thống TMC và 3 TMTG

6 Thấy ĐM gan và đường mật tại khoảng cửa (OMC, OGT, OGP)

I BẤT THƯỜNG VỀ SỰ PHÁT TRIỂN

 Bất sản gan:

- Không có thùy P / thùy T/ thùy vuông

- Phần gan còn lại phì đại bù trừ => XN chức năng gan bình thường

 Bất thường về vị trí:

- Lên lồng ngực (thoát vị hoành)

- Ra ngoài xoang bụng (thoát vị rốn)

- Sang trái (đảo ngược phủ tạng)

 Bất thường về mạch máu:

- Bình thường:

55% trường hợp ĐM gan chung bắt nguồn từ ĐM thân tạng ->phân 2 nhánh P và T

- 45% trường hợp có bất thường về động mạch:

 ĐM gan T từ ĐM vị T (10%)

 ĐM gan P từ ĐM mạc treo tràng trên (11%)

 ĐM gan chung từ ĐM mạc treo tràng trên (2,5%)

Ngoài ra còn có thể có bất thường ở TM trên gan hay TM cửa (hẹp, tắc, không có TM cửa P, T…)

II BẤT THƯỜNG BẨM SINH 1.NANG GAN:

- Nang thật, thực chất là nang mật, có một lớp tế bào biểu mô lót mặt trong, bên trong chứa dịch

- SA: nang điển hình: echo trống, bờ mỏng đều, tăng âm phía sau.

- Có ở 2.5% dân số, tăng 7% ở người > 80 tuổi

- Khi có xuất huyết hay nhiễm trùng nang: bệnh nhân đau, sốt và siêu âm:

nang có hồi âm, phân vách, dày thành->phân biệt u nang tuyến đường mật/ u hoại

tử

Siêu âm can thiệp:

– Chỉ định chọc dò nang khi bênh nhân có triệu chứng, nhưng nang sẽ tái phát nếu còn TB biểu mô

– Bơm alcohol hủy nang dưới SA

– Định vị cho phẫu thuật cắt nang

2 GAN ĐA NANG:

- Di truyền

- Kèm thận đa nang 57 – 74% ,hiếm hơn: tuỵ, lách đa nang

- Thường chức năng gan bình thường

Nếu bất thường: nghi ngờ có u, nhiễm trùng nang hay tắc mật

3.HARMATOMA ĐƯỜNG MẬT:

- Phức hợp Von Meyenburg

- Dị dạng lành tính

- Nốt đặc, giới hạn rõ, đơn độc, hay nhiều nốt, d<1cm, echo kém, đồng nhất

- Có thể kèm ảnh giả đuôi sao chổi

- Phân biệt K di căn: dùng CT

III BỆNH LÝ VIÊM NHIỄM

1 DO VIRUS:

a.Viêm gan cấp:

Các dấu hiệu SA:

- Đa số TH: hình ảnh gan bình thường

- Gan to

- Giảm phản âm lan tỏa

- Dày phù nề thành túi mật

- Tăng sáng ở bộ 3 TMC-OMC-ĐMG (khoảng cửa)

 Kích thước gan giảm, dịch bụng tăng: là dấu hiệu tiên lượng xấu, báo hiệu sắp xảy ra suy gan do xẹp (teo) nhu mô,thường xảy ra trong thể viêm gan tiến triển nặng hay thể teo gan vàng cấp

Lưu ý:

 Siêu âm giúp xác định chẩn đoán lâm sàng nhưng không giúp chẩn đoán loại trừ viêm gan cấp

 Dày thành túi mật có thể gặp trong các trường hợp khác như viêm gan mạn,

Albumin thấp, dịch bụng… Do đóù nên tránh sai lầm khi kết luận viêm túi mật

cấp nếu chỉ dựa trên dấu hiệu dày thành túi mật

b.Viêm gan mạn :

- Chẩn đoán khi lâm sàng, sinh hóa xác định viêm gan sau 6 tháng

- Số lượng bệnh nhân mắc bệnh đông và VG mạn là 1 yếu tố nguy cơ quan trọng của xơ gan, K gan, nhưng đa phần siêu âm gan bình thường

- Một số trường hợp trên siêu âm: gan cấu trúc thô, giảm sáng ở khoảng cửa -> phản ánh xơ hóa quanh tĩnh mạch cửa tiến triển

2 DO VI TRÙNG:

- Từ đường mật (nhiễm trùng đường mật -túi mật), tĩnh mạch cửa (viêm ruột thừa…), động mạch gan (viêm xương tủy, viêm nội tâm mạc bán cấp do vi trùng ), chấn thương, thủ thuật (kim…)

- ½ trường hợp không tìm thấy nguyên nhân áp xe Hầu hết do nhiễm trùng kỵ khí

Lâm sàng: sốt, đau ½ trên bụng P, vàng da (1/4 trường hợp), khó chịu, chán ăn, gan to

Siêu âm: đa dạng

 Dịch phản âm trống cho đến phản âm mạnh hay phản âm hỗn hợp.

 Mức dịch-dịch.

 Bên trong phân vách, có hơi, cặn lắng.

 Giới hạn áp xe rõ hay không rõ

 Vách dày hoặc mỏng.

CĐPB: Nang xuất huyết, hematoma, nhiễm echinococcus (một loại sán dây), u xuất huyết - hoại tử bằng chọc dò sinh thiết dưới siêu âm

3 DO NẤM:

Nhiễm Candida:

- Thứ phát sau nhiễm nấm cơ quan khác, thường nhất là phổi

- Siêu âm: các dấu hiệu:

 Vòng trong vòng : vòng phản âm kém ngoại biên,vòng trong tăng phản âm,

nhân trung tâm phản âm kém

 Mắt bò (Bull’s eye):1-4 sang thương có trung tâm tăng phản âm, viền phản âm

kém ở ngoại biên (có dấu hiệu này khi số Neutrophil về bình thường)

 Phản âm kém đồng nhất

 Các ổ vôi hóa khác nhau chứng tỏ hình thành sẹo.

4 DO KÝ SINH TRÙNG:

Amip:

– Thường gặp nhất do Entamoeba histolytica

– Siêu âm:

o Tổn thương tròn hay oval, echo kém

o Không có thành rõ

o Có thể có phản âm nhẹ hay tăng âm tùy tính chất mủ loãng hay đặc; mịn bên trong hay lắng đọng nhiều tầng, gần vòm hoành

o Có thể thấy những tính chất này ở áp xe do vi trùng sinh mủ

Bệnh nang sán:

- Do Echincoccus granulosus

- Siêu âm:

 Các nang đơn giản.

 Nang với nội nang tách ra thứ phát sau vỡ.

 Nang với nhiều nang con.

 Khối vôi hóa đặc.

 Hepatic alveolar echinococcus (nhiễm trùng tạo bóng khí ở gan),

schistosoniasis pneumocystic carini…

IV BỆNH GAN DO RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ 1.GAN NHIỄM MỠ:

Trên giải phẫu bệnh: quan sát thấy nhiều tế bào gan bị lấp bởi các không bào mỡ lớn

Siêu âm:

– Gan to, phản âm dày, giảm âm vùng sâu,cấu trúc mạch máu mờ(tĩnh mạch trên gan)

Phân độ gan thấm mỡ trên siêu âm:

 Nhẹ: gan phản âm tăng nhẹ, lan tỏa.

 Vừa: gan phản âm tăng trung bình, lan tỏa,cấu trúc mạch máu và

vòm hoành hơi khó thấy

 Nặng: gan phản âm dày rõ rệt, cấu trúc mạch máu và vòm hoành khó hay

không thấy, không thấy mạch máu ở vùng sâu

 Gan nhiễm mỡ có thể từng phần hay lan tỏa.

 Gan nhiễm mỡ từng phần: phản âm gan dày ở vùng thấm mỡ, thành dạng

bản đồ ,hay khu trú ở những phân thùy gan, chừa lại những vùng gan bình thường với độ phản âm bình thường

 Vùng gan phản âm bình thường thường ở:

o Cạnh giường túi mật hay

o Quanh khoảng cửa

o Bờ gan

 1 số trường hợp gan thấm mỡ từng phần rất khó chẩn đóan Ví dụ: có nhiều vùng echo dày, bờ không đều hay dạng nhiều nốt echo dày trên nền gan bình thường (phân biệt bằng CT, MRI hay sinh thiết)

 Gợi ý chẩn đoán gan thấm mỡ khu trú:

o Vị trí đặc biệt của mô gan lành còn lại.

o Không ảnh hưởng lộ trình và khẩu kính mạch máu.

o Không gây bất thường đường bờ.

o Biến đổi nhanh theo thời gian.

 Có thể bỏ sót tổn thương khu trú ở vùng gan giảm âm (vùng sâu) Do đó, nếu lâm sàng nghi ngờ có u, nên làm CT hay MRI cho bệnh nhân

 Nếu những xét nghiệm về gan bình thường: chỉ có sự tích tụ mỡ trong gan

 Nếu xét nghiệm gan bất thường: ví dụ: men gan tăng nhẹ -> nghĩ đến viêm gan ứ mỡ

Viêm gan ứ mỡ không do rượu

 Gồm: Sự tích tụ mỡ trong gan

 Về mặt bệnh học giống với tính chất của viêm gan do

rượu hay viêm gan sau mổ bypass hỗng – hồi tràng

 Thường ở người béo phì, tiểu đường, nữ trung niên…

 Thường gặp và thường lành tính Tuy vậy nó có thể gây xơ gan

 Ngoài ra, gan thấm mỡ có thể có ở bệnh nhân xơ gan

Tóm lại:

Khi gặp bệnh nhân có gan thấm mỡ, BS lâm sàng và BS siêu âm không thể cho

là chỉ có gan thấm mỡ “ lành tính”, vì có thể bỏ qua tình trạng viêm hay xơ gan kèm theo.

2.BỆNH GAN DO TÍCH TỤ GLYCOGEN:

 Do thiếu men -> tích tụ glycogen ở tế bào gan và ống thận

 Ơû trẻ sơ sinh có một số biểu hiện: gan to, thận to, hạ đường huyết cơn Một số trẻ sống được đến lớn có thể có adenoma ơ ûgan Một số ít hơn có carcinoma gan.

3.XƠ GAN:

 Tế bào gan chết kèm theo sự xơ hóa và tái tạo sau đó Sự tái tạo có thể ở dạng nốt nhỏ (<1cm) hay nốt lớn

 Bệnh có thể tiềm ẩn với vài triệu chứng và vài bất thường trên xét nghiệm gan.BN cũng có thể đến khi đã ở giai đọan trễ của bệnh-> vai trò siêu âm phát hiện bệnh

 Dấu hiệu siêu âm của xơ gan gồm:

Dấu hiệu bất thường về hình thái gan:

 Gan cấu trúc thô, bờ gồ ghề, phản âm bình thường hay dày tùy thuộc vào

số tế bào nhiễm mỡ, viêm và sự xơ hóa

 Bề mặt gan có dạng nốt: chẩn đoán xơ gan: độ nhạy 88%, độ đặc hiệu

82-95%->Phân biệt di căn gan phân tán đa ổ

 Gan to (giai đoạn sớm);gan nhỏ+thùy trái và thùy đuôi to (giai đoạn tiến triển).

 1 chỉ số xơ gan: bề ngang thuỳ đuôi / bề ngang thuỳ P ≥ 0,65-> độ nhạy

43-84% - độ đặc hiệu 100%

Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

 Lách to

 Dịch bụng

 Tuần hoàn bàng hệ của hệ cửa

 Giãn tĩnh mạch cửa (≥ 13mm), hay tĩnh mạch lách (≥ 10mm)

Lưu ý:

 Tìm tổn thương khu trú ở gan xơ để loại trừ Kgan /xơ gan

 Một khối dạng đặc trên nền gan xơ được xem như HCC (hepatic cellular carcinoma) cho đến khi có bằng chứng ngược lại

 Ở BN xơ gan: nếu lâm sàng bắt đầu có triệu chứng sụt cân, đau và tăng đáng kể dịch bụng -> nghĩ đến khả năng có HCC -> cần làm SA và AFP để CĐXĐ

 Tĩnh mạch cửa có thể giãn, bình thường hay nhỏ Nếu tĩnh mạch cửa nhỏ (<7mm) -> cẩn thận vì có thể lầm với tuần hoàn bàng hệ của tĩnh mạch cửa khi có thuyên tắc cửa

V BẤT THƯỜNG VỀ MẠCH MÁU 1.TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA:

Siêu âm:

 Dịch bụng

 Giãn tĩnh mạch cửa (tĩnh mạch cửa ≥ 13mm)

 Giãn tĩnh mạch lách (tĩnh mạch lách đo ở rốn lách ≥ 10mm)

 Tái lập tuần hòan tĩnh mạch rốn

 Tuần hoàng bàng hệ ở rốn gan, rốn lách

2 THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH CỬA:

Nhiều nguyên nhân:

 HCC

 Viêm tụy mạn

 Carcinoma tụy

 Di căn

 Viêm tụy mạn Di căn

 Viêm gan

 Nhiễm trùng huyết

 Chấn thương

 Cắt lách

 Shunt TM cửa

 Tăng đông máu khi có thai.

 Mất nước cấp

 Catheter tĩnh mạch rốn

 Nhiễm trùng rốn ở trẻ sơ sinh

 Leiomyosarcoma nguyên phát TMC

 Hình ảnh chuyển dạng xoang của TM cửa ( Cavenous transformation): tuần

hoàn bàng hệ quanh cửa, gặp trong thuyên tắc tĩnh mạch cửa lâu dài ≥12 tháng -> do thời gian dài nên thường kèm bệnh lý lành tính

 Lưu ý: Hình ảnh thuyên tắc không giúp phân biệt lành ác Nếu kèm u gan thì

nghĩ nhiều đến HCC

Các dạng ít gặp:

 Shunts tĩnh mạch cửa – chủ trong gan

 Phình tĩnh mạch cửa:

 Phình + giả phình động mạch gan

 Giãn mao mạch xuất huyết di truyền (Bệnh Osler- Weber Rendu)

3.HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI:

 Thuyên tắc 1 phần hay toàn bộ 1 hay nhiều TM trên gan ± tắc tĩnh mạch chủ dưới

 Siêu âm:

- Cấp: những vùng echo kém tương ứng vùng họai tử xuất huyết.

- Giai đọan sau: hoại tử xơ hóa -> echo tăng

VI TỔN THƯƠNG KHU TRÚ LÀNH TÍNH 1.ĐÓNG VÔI TRONG NHU MÔ GAN:

 Siêu âm có độ nhạy cao

 Độ nhạy tùy thuộc kích thước, vị trí, hình dạng và mật độ của nốt vôi hoá

 Nốt đóng vôi có thể có bóng lưng hay không, tuỳ theo kích thước, mật độ nốt, loại đầu dò, tần số đầu dò

 Dù hình ảnh siêu âm vôi hóa ở gan không đặc hiệu, nhưng việc đánh giá tính chất của nốt, vị trí giải phẫu, cách phân bố, các u đặc hay nang kèm theo sẽ giúp định hướng chẩn đoán

Nguyên nhân vôi hoá:

 Nhiễm trùng: lao, áp xe amip /vi trùng, Herpes simplex virus…

 Từ mạch máu: phình động mạch gan,thuyên tắc TMC,tụ máu trong nhu mô gan hay dưới bao…

 Từ đường mật: sỏi đường mật trong gan…

 U lành: nang, u mạch máu…

 K nguyên phát ( HCC, hepatoblastoma…), di căn (vú, đại tràng, dạ dày…)

 Nguyên nhân khác: sarcoidosis, amyloid…

Chẩn đoán phân biệt:

 Hơi trong áp xe

 Hơi tĩnh mạch cửa

 Hơi trong u hoại tử hay đường mật trong gan

Lưu ý:

 Không lầm lẫn nốt đóng vôi trong chủ mô gan với sỏi đường mật trong gan Sỏi ĐMTG: Nốt đóng vôi:

- Nằm dọc ĐMTG - Không nằm dọc ĐMTG

- Làm giãn ĐMTG - Không làm giãn ĐMTG

 Có dạng K di căn gan dưới dạng vôi hóa

2.U MẠCH DẠNG XOANG:

 U lành tính hay gặp nhất, ở 4% dân số, ở mọi tuổi nhưng thường gặp ở người lớn, đặc biệt ở nữ ( nữ/nam:5/1)

 U nhỏ: không triệu chứng Lớn : xuất huyết, thuyên tắc trong u -> đau bụng cấp

 Kích thước, hình thái thường ổn định

 Có thể to ra khi mang thai, uống Estrogen

Siêu âm:

Điển hình:

 < 3cm

 Giới hạn rõ

 Đồng nhất (58-73%)

 Echo dày (67-69%)

 Tăng âm phía sau

 Tăng âm phía sau: không thường thấy

Không điển hình:

 Không đồng nhất với trung tâm giảm phản âm

 Bờ có phản âm: viền dày hay mỏng

 > 3cm

->U điển hình: không xử trí Không điển hình/ BN tiền căn K: CT, MRI…để CĐXĐ

3 TĂNG SẢN DẠNG NỐT KHU TRÚ:

 U lành

 Xảy ra ở mọi tuổi, thường ở nữ trẻ

 Hầu hết phát hiện tổn thương tình cờ

 Hiếm khi dẫn đến những vấn đề lâm sàng hay chuyển thành K nên thường được điều trị bảo tồn

Siêu âm: không đặc hiệu.

 Cấu trúc u gần giống mô gan bình thường

 Đẳng âm, tăng âm hay giảm âm

 Đa số <5cm

 Thường đơn độc (13% đa ổ)

 Đường /hình sao giảm/tăng phản âm ở trung tâm

 Đường bờ gan thay đổi

 Đẩy lệch mạch máu

 Ít khi u xuất huyết, hoại tử, đóng vôi

 Doppler: mm trung tâm, ngoại biên rõ.Phân bố mm dạng bánh xe với hình nan hoa bên trong

4 ADENOMA GAN:

 Hiếm gặp hơn FNH, thường không thể phân biệt với FNH bằng siêu âm

 Có liên quan đến việc uống thuốc ngừa thai, có thể đi kèm với bệnh tích trữ Collagen hay Von Gierke’s disease (40%)

 Không triệu chứng hay sờ thấy1 khối ở ¼ trên P bụng U họai tử xuất huyết -> đau U vỡ -> sốc

 Nên phẫu thuật cắt bỏ do nguy cơ xuất huyết, thoái hóa ác tính

5 U MỠ:

 Rất hiếm

 Có thể kèm u cơ mỡ thận

 Không triệu chứng

Siêu âm:

 U có phản âm

 Giới hạn rõ

 Mất liên tục vòm hoành

CĐPB:với hemagioma, di căn hay thấm mỡ khu trú

CĐXĐ = CTScan ( khối có mật độ mỡ < -30HU)

VII TÂN SINH GAN ÁC TÍNH 1.UNG THƯ TẾ BÀO GAN (HCC):

 K nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn, thường gặp thứ 2 ở trẻ em

 Liên quan đến xơ gan do rượu, VGSV B mạn -> siêu âm BN viêm gan mạn và

xơ gan phải tìm HCC

 BN VGSV B hơn 30 năm có nguy cơ (tương đối) bị HCC cao gấp 100 lần người bình thường Nguy cơ này tăng hơn 10 lần ở người xơ gan-> đề nghị sàng lọc HCC bằng AFP mỗi 3-4 tháng, siêu âm mỗi 4-6 tháng ở nhóm bệnh nhân có nguy cao này

 Yếu tố nguy cơ khác: xơ gan ứ mật nguyên phát,bệnh nhiễm sắt, dùng

corticoid, bệnh tích tụ glycogen type I,bệnh Gaucher, bệnh Wilson…

 Phát hiện u tình cờ, hay do các triệu chứng không đặc hiệu như gan to, xét nghiệm chức năng gan bất thường,hạ đường huyết, tăng calci huyết