CÁC XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU CƠ BẢN

Hai con đường nội sinh và ngoại sinh lúc này kết hợp với nhau: yếu tố Xa khi có mặt của yếu tố V sẽ cắt prothrombine thành thrombine Sự hình thành fibrine là một giai đoạn nhanh nhất của

CÁC XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU CƠ BẢN

1 Sinh lý bệnh

Quá trình cầm máu trải qua 4 giai đoạn

sinh (intrinsic pathway) và ngoại sinh (extrinsic pathway)

Có tất cả 13 yếu tố đông máu (theo kinh điển, hiện nay có 1 số yếu tố mới):

Các yếu tố đông máu

Các yếu tố đông máu gồm có 13 yếu tố:

   Yếu tố II: Prothrombine (là một Protein do gan sản xuất).

sản xuất ra)

Các yếu tố này được chia thành 2 nhóm:

enzym này trừ yếu tố XIIa, thuộc nhóm serin protease Bốn yếu tố II, VII, IX, X cần phải có vitamin K để tổng hợp chúng từ gan

     Yếu tố chống hemophiline A (yếu tố VIII)

quá trình hình thành cục máu đông

Quá trình đông máu

Quá trình hình thành cục máu đông tiến triển theo 2 con đường: con đường ngoại sinh và con đường nội sinh:

trong thời gain vài giây Yếu tố VII (proconvertine) tự gắn vào phần phospholipide của thromboplastine tế bào khi có mặt của calci Khi

đã hoạt hóa, yếu tố VII tác động vào yếu tố X (Stuart) Yếu tố X đã hoạt hóa (Xa) khi có mặt của yếu tố V (proaccelerine) cắt

prothrombine (yếu tố II) thành nhiều mảnh gọi là thrombine

đường này là các bề mặt không phải nội mạc mạch máu (dưới nội

mô, mảng vữa xơ, bề mặt nhân tạo) và có vai trò của 4 yếu tố: yếu

tố XII (yếu tố Hageman), kininogen trọng lượng phân tử cao,

prekallicreine, yếu tố XI (plasma thromboplastine antecedent) Yếu

tố XI hoạt hóa sẽ tác động vào yếu tố IX (yếu tố chống đông

hemophilie B) yếu tố IX sau khi được hoạt hóa sẽ gắn vào một

phospholipide để tạo thành một phức hợp với yếu tố VIII (yếu tố chống hemophilie A) Phức hợp này sẽ hoạt hóa yếu tố X lúc đó cũng gắn vào phospholipid này của tiểu cầu Hai con đường nội sinh và ngoại sinh lúc này kết hợp với nhau: yếu tố Xa khi có mặt của yếu tố

V sẽ cắt prothrombine thành thrombine

Sự hình thành fibrine là một giai đoạn nhanh nhất của quá trình hình thành cục máu đông Thrombine cắt các peptid A và B ở vị trí đầu của chuỗi A alpha và A beta của fibrinogen

và biến đổi liên kết monomer một cách tự phát thành polymer Sự ổn định của fibrin cần phải có sự tác động của yếu tố XIII (yếu tố ổn định fibrin) hoạt hóa bởi fibrin khi có mặt của calci Fibrin tạo thành một mạng lưới vây các hồng cầu trong khu vực này: đó là huyết khối đỏ Sự co cục máu trong cơ thẻ cho phép củng cố vững chắc quá trình đông

máu Co cục máu này là do các tiểu cầu cố định trên mạng lưới fibrin co lại.

2 Xét nghiệm cầm máu.

2.1 Thời gian máu chảy (Ts) – Phương pháp Ivy

Đo thời gian máu chảy của các vết thương tạo nên ở mặt duỗi cánh tay, dưới một áp suất

đã định, được duy trì không đổi trong thời gian xét nghiệm

Trị số bình thường: thay đổi từ 1-4 phút Phưong pháp này nhạy và có lợi là khi thực hiện dưới một áp suất không đổi có thể tránh được những sai lầm do rối loạn vận mạch Những kết quả trên 4 phút đều được xem là khác thường

2.2 XN tiểu cầu

2.2.1 Số lượng tiểu cầu

Ý nghĩa: thăm dò số lượng tiểu cầu

Bình thường: 150-450 G/l

Giảm: chứng tỏ sự thiếu hụt nhiều nguyên nhân:

2.2.2 Quan sát hình thái và độ tập trung tiểu cầu trên tiêu bản nhuộm Giemsa

Bình thường, tiểu cầu bắt màu tím nhạt, không có nhân, kích thước 1-4 mcm, tế bào chất trong suốt có các hạt đỏ Nếu máu chưa qua chống đông thì tiểu cầu thường đứng thành cụm (≥3 tiểu cầu)

Trong bệnh lý có thể gặp:

cầu bình thường; đôi khi to bằng hoặc hơn lymphocyte (gọi là tiểu cầu khổng lồ) Một số có nhân giả loạn dưỡng, đôi khi có chân giả, ít ngưng tập Hiếm thấy tiểu cầu có kích thước nhỏ, thường kèm theo giảm vật chứa trong tiểu cầu (bệnh kho dự trữ)

     Độ tập trung tiểu cầu tăng trong 1 số bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy

xương, leukemia, bệnh Glanzmann, Dengue xuất huyết

2.3 XN co cục máu – kỹ thuật của Budtz- Olzen.

Xác định định tính hay định lượng mức độ co của cục đông fibrin sau khi máu đã đông trong ống nghiệm thủy tinh

Kết quả:

hoàn toàn)

bệnh lý, cục máu không co hoặc co không hoàn toàn; ngoài ra có thể gặp 1 số hiện tượng khác : cục máu co nhưng dưới đáy có rất nhiều hồng cầu hoặc cục máu co nhưng nhanh chóng bị tan ra

lượng fibrinogen và thể tích khối hồng cầu (Hct) Tăng fibrinogen máu và đa hồng cầu rất khó làm co cục máu

Ý nghĩa lâm sàng: thời gian co cục máu chủ yếu để thăm dò chức năng của tiểu cầu

lý và thường gặp trong:

     Đa hồng cầu.

3 XN đông máu nội sinh.

3.1 Thời gian máu đông: Phương pháp Lee-White

Thời gian máu đông là khoảng thời gian từ khi máu tiếp xúc với một bề mặt lạ cho đến khi thành cục, phản ánh hiệu lực của cơ chế đông máu

Thời gian máu đông rất nhạy với tất cả các điều kiện bên ngoài như: nhiệt độ, bề mặt tiếp xúc, lẫn lộn dịch tổ chức, nổi bọt,… Phương pháp Lee-White nhằm loại bỏ ảnh hưởng của mọi yếu tố ngoại lai có thể gây sai lầm trong kết quả bằng cách ấn định các tiêu chuẩn nghiêm ngặt

Bình thường: 5-12 phút

3.2 Thời gian Howell (thời gian phục hồi Calci).

Nguyên lý: máu ra khỏi mạch máu sẽ bị đông lại Quá trình đông máu là một loạt các phản ứng liên tiếp Đầu tiên là hoạt hoá yếu tố tiếp xúc rồi hoạt hoá dây chuyền các yếu

tố khác Trong dòng thác phản ứng đó thì đến giai đoạn hoạt hoá yếu tố X (yếu tố IX và VIIIa hoạt hoá X) thì cần ion Ca[sup]++[/sup] Nếu không có calci thì quá trình phản ứng dừng lại và không tạo nên fibrrin là sản phẩm cuối cùng được Trên cơ sở đó người ta lấy máu và dùng citrat để chống đông máu (tủa các ion Ca[sup]++[/sup]) Thời gian Howell còn gọi là thời gian phục hồi calci là thời gian từ khi cho calci (Ca[sup]++[/sup]) vào huyết tương chống đông bằng citrat cho đến khi cục đông được hình thành

Bình thường: 1,5 – 2,5 phút

Thời gian Howell kéo dài có thể do: Thiếu hụt yếu tố đông máu đường nội sinh (thường nhất là yếu tố VIII, yếu tố IX) hoặc do chất ức chế đông máu (ức chế đường nội sinh) Thời gian Howell cũng kéo dài nếu giảm số lượng hay chất lượng tiểu cầu Bệnh nhân được điều trị heparin cũng làm thời gian Howell kéo dài

Bệnh nhân có rối loạn các yếu tố trên càng nặng, tiểu cầu càng giảm, dùng càng nhiều heparin thời gian Howell càng kéo dài Do vậy người ta có thể dùng xét nghiệm thời gian

Howell để theo dõi điều trị heparin.

3.3 Nghiệm pháp chịu đựng heparin.

Để kiểm tra tình trạng máu dễ đông hay khó đông Thường áp dụng trong các bệnh hay gây huyết khối như viêm tĩnh mạch, nhồi máu cơ tim

Phương pháp tiến hành theo Oulier: dựa trên nguyên tắc lấy huyết tương cho vào các dung dịch heparin – calci ở đậm độ khác nhau trong nhiều ống rồi tính thời gian Howel (thời gian đông huyết tương) Phải làm song song với huyết tương người bình thường để làm chứng

Kết quả: bình thường, huyết tương ở ống nghiệm thứ tư (có 2 đơn vị heparin) đông từ

8-15 phút Nếu đông nhanh là tình trạng dễ đông (đề phòng có huyết khối xảy ra)

3.4 APPT (activated partical thrombopastin time).

Phục hồi calci cho huyết tương trước sự hiện diện của chất thế yếu tố 3 tiểu cầu

(cephalin) sau khi đã hoạt hóa huyết tương này bằng kaolin, thời gian đông của huyết tương sẽ phụ thuộc vào các yếu tố của con đường nội sinh : XII, XI, IX, VIII, X, V, II, và I

Thực hiện: tính thời gian đông của mẫu máu chống đông bằng Natri oxalate, citrate, đem

ly tâm (loại tiều cầu), sau đó cho thêm các yếu tố giống yếu tố 3 tiểu cầu và hoạt hóa XII Đánh giá kết quả

kéo dài là giảm đông

Ý nghĩa

hiện giảm đông (giảm yếu tố đông máu nội sinh) Tình trạng này do thiếu hụt yếu tố có thể bẩm sinh (hemophilia) hay do yếu tố đông máu đã bị tiêu thụ (hội chứng đông máu rải rác) hoặc do suy gan nặng không tổng hợp được yếu tố; cũng có thể do trong máu có chất

ức chế đông máu nội sinh; APTT kéo dài khi điều trị bằng heparin (loại heparin – tiêu chuẩn)

hiện tượng tăng đông

4 Đông máu ngoại sinh.

4.1 Thời gian Quick (PT – Prothrombine Time)

Nguyên lý

Máu ra khỏi mạch, máu sẽ bị đông cũng có thể theo con đường ngoại sinh Khi cho thừa thromboplastin và calci vào máu chống đông bằng citrat thì con đường đông máu ngoại sinh được thực hiện ồ ạt Đo thời gian từ khi bổ sung calci và nhiều thromboplastin đến lúc máu (huyết tương) đông lại (đó là thời gian prothrombin) để phản ánh hoạt tính các yếu tố đông máu tạo nên Prothrombin (phức hệ prothrombin) là yếu tố II, V, VII, X còn gọi yếu tố đông máu theo đường ngoại sinh

Protrombin rất cần thiết cho việc đông máu để cấu tạo thành trombin Hiện tại ta chưa định lượng được chất này, mà chỉ biết giá trị của nó qua phương pháp tính thời gian quick Phương pháp này dựa trên nguyên tắc tính thời gian đông của huyết tương đã được kháng đông bằng Na Oxalat, nay lại được đặt trong mỗi trường có Ca đồng thời có thừa Trombopplastin

Khi huyết tương đông trước sự hiện diện của thromboplastin tổ chức toàn phần hoạt động

và một nồng độ calci tối ưu, thời gian đông sẽ chỉ phụ thuộc vào nồng độ yếu tố II

(prothrombin) và các yếu tố biến đổi prothrombin: V, VII, X, với điều kiện là lượng

fibrinogen huyết bình thường và không có chất kháng đông.

Ý nghĩa

Thời gian Prothrombin kéo dài có thể do thiếu hụt các yếu tố đông máu hoạt động theo đường ngoại sinh (II, V, VII, X) Trong 4 yếu tố đó thì 3 yếu tố là II, VII, X được sản xuất tại gan và phụ thuộc vitamin K, vì vậy khi gan bị suy hay dùng thuốc kháng vitamin

K thì PT kéo dài Mức độ kéo dài phụ thuộc vào mức độ giảm yếu tố và liều vitamin K đã dùng Do vậy có thể dùng xét nghiệm này để theo dõi điều trị kháng vitamin K

Đánh giá kết quả

prothrombin của huyết tương chứng từ 12 – 16 giây. 

nhà sản xuất cung cấp hoặc biểu đồ được lập từ nhiều độ pha loãng khác nhau của huyết tương người bình thường (dung dịch pha loãng : Michaelis Citrat ). 

Nomalized Ratio) được tính theo PT bệnh/ chứng SI là một chỉ số liên quan đến loại hoá chất sử dụng Tỷ số INR thì không phụ thuộc vào hoá chất sử dụng do đó khách quan hơn

Hiện tượng giảm đông: một thời gian prothrombin được gọi là kéo dài khi dài hơn thời gian chứng ít nhất 2 giây hoặc % tiêu thụ prothrombin giảm dưới 70% hoặc INR > 1.3 với điều kiện là lượng fibrinogen không giảm và huyết tương không chứa heparin

Trong điều trị các thuốc chống đông thì sẽ có hiện tượng giảm đông, đặc biệt là các thuốc chống đông phụ thuộc Vitamine K như Sintrom, Coumadin thì cần điều chỉnh thuốc sao cho INR trong khoảng 2.5 – 3 hoặc PT% trong khoảng 25 – 30%

Tăng đông khi: (LS ta hay gặp các nhóm bệnh về gan, dùng chống đông, bệnh về máu, tự miễn)

(do sử dụng hết trong DIC, bị kháng thể chống lại …), hoặc bất

thường về mặt chức năng, hay gặp thiếu Vitamine K gây giảm tổng hợp II, VII, X tại gan

thiếu hụt tương đối)

4.2 Thời gian Thrombin (TT – Thrombine Time):

Đông máu huyết tương dù nội sinh hay ngoại sinh đều tạo ra thromboplastin để chuyển prothrombin thành thrombin Khi có thrombin thì fibrinogen sẽ chuyển thành fibrin để tạo cục đông Thời gian thrombin là thời gian đông khi cho thrombin vào huyết tương Mục đích xét nghiệm này là đánh giá fibrinogen – yếu tố cuối cùng của đông máu

Thời gian đông của huyết tương chống đông bằng citrate trong sự có mặt của thrombin

Nó thăm dò 2 bước đầu tiên của sự hình thành fibrin: hoạt động tiêu protein của thrombin

và polymer hóa, nhưng không phụ thuộc yếu tố XIII Thời gian thrombin nhạy cảm với heparin và những chất ức chế thrombin

Thời gian thrombin phản ánh tốc độ tạo thành fibrin (do thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin – dùng thăm dò giai đoạn 3) Thời gian thrombin thay đổi tuỳ theo: Tỷ lệ fibrinogen máu; sự có mặt trong huyết tương các chất ức chế thrombin (như heparin) hay

có các chất ức chế sự trùng hợp của fibrin (như các sản phẩm thoái hoá của fibrinogen) Đánh giá kết quả

   Tỷ lệ TT  (rTT) được tính theo TT của bệnh nhân/ nhóm chứng)

Thời gian kéo dài (hoặc tỷ lệ TT > 1.15) khi:

mức

trung gian như PDF)

Thời gian giảm khi có hiện tượng tăng đông

5 XN Định lượng yếu tố đông máu, đánh giá tình trạng tiêu sợi huyết.

5.1 Định lượng fibrinogen

Fibrinogen (yếu tố I) là một protein  được tổng hợp tại gan Nó được dùng trong quá trình đông máu Fibrinogen bị ly giải bởi enzyme thrombin thành fibrin peptides ( đoạn ngắn protein) trong quá trình đông máu bình thường Thrombin cũng hoạt hoá yếu tố ổn định fibrin ( yếu tố XIII) rồi sau đó gắn kết fibrin vào trong phức hợp lưới, kết thúc quá trình đông máu thành mạch Tiểu cầu đến kết cụm tại nơi tổn thương, tại thụ thể gắn  protein ở màng tế bào tiểu cầu với fibrin peptides

Tốc độ biến đổi fibrinogen thành fibrin phụ thuộc vào chức năng và nồng độ fibrinogen

và vào lượng thrombin thêm vào hệ thống xét nghiệm Với sự có mặt một lượng thừa thrombin, thời gian đông của mẫu huyết tương pha loãng sẽ tương quan trực tiếp với nồng độ fibrinogen

Nguyên lý: Cho thrombin vào huyết tương, huyết tương sẽ đông và thời gian đông tuỳ thuộc vào lượng fibrinogen Dựa trên cơ sở đó người ta pha dung dịch fibrinogen chuẩn ở các nồng độ khác nhau rồi cho thêm thrombin Kết quả lần xét nghiệm này sẽ tạo được một đường cong nồng độ fibrinogen – thời gian Huyết tương bệnh nhân được pha loãng

và xét nghiệm thời gian đông với thrombin rồi đối chiếu đường cong chuẩn sẽ biết nồng

độ fibrinogen

Ý nghĩa:

khuẩn, bệnh collagenose

tiêu fibrin (tiêu sợi huyết), xơ gan hay mắc bệnh không có fibrinogen

5.2 Nghiệm pháp Von-Kaulla

Nguyên lý: Fibrin được hình thành và sẽ bị tiêu nhờ plasmin, bình thường thời gian để tiêu cục máu khoảng 2 ngày Bằng phương pháp giữ lại các chất kích thích tạo plasmin (euglobulin) thì sau khi đông thời gian tiêu cục đông bình thường là hơn 1 giờ Theo dõi thời gian tiêu cục đông sau khi đông của huyết tương đã loại bỏ chất ức chế, giữ lại chất kích thích tạo plasmin để đánh giá mức độ tiêu sợi huyết

Huyết tương được pha loãng rồi toan hóa nhằm tách euglobulin (là thành phần có chứa các chất hoạt hóa plasminogen mà chủ yếu là t-PA, plasminogen và fibrinogen) đồng thời loại bỏ tất cả thành phần ức chế quá trình tiêu cục đông Rồi sau đó cho euglobulin đông trở lại (như làm Howell) nhờ đó mà có thể theo dõi sự tiêu của euglobulin được dễ dàng hơn

Ở người bình thường, thời gian tiêu euglobulin, từ khi đông đến khi tan phải từ 3 giờ trở lên

Thời gian tiêu euglobulin kéo dài không có ý nghĩa bệnh lý (ngoại trừ trường hợp không

có plasminogen, lúc này thời gian tiêu euglobulin sẽ kéo dài vô tận, nghĩa là cục đông sẽ không tan)

Biểu hiện tiêu fibrin khi thời gian tiêu euglobulin xảy ra trong vòng 1 giờ đầu, tùy mức độ:

Lưu ý : Có thể có hiện tượng cục đông euglobulin không hình thành được (không đông)

Lý do của hiện tượng này có thể do hệ thống hoạt hóa plasminogen quá mạnh cho nên đông đến đâu tan đến đó, nên không còn thấy rõ cục đông nữa; hoặc có thể do đã bị tiêu thụ hết các yếu tố của hệ thống đông máu (DIC) nên không thể đông được

5.3 Nghiệm pháp Ethanol (NP rượu).

Nguyên lý: Khi có quá trình đông máu tức là chuyển fibrinogen thành fibrin Quá trình chuyển từ fibrinogen thành fibrin như sau: Đầu tiên là monomer hoá các fibrinogen, sau

đó polymer hoá tạo sợi huyết Tuy nhiên vẫn có một ít monomer không polymer hoá được mà kết hợp với fibrinogen và PDF thành một phức chát Phức chất này sẽ làm huyết tương tạo thành gel trong môi trường rượu ở nhiệt độ lạnh Lợi dụng tính chất đó người ta cho huyết tương pha trong rượu rồi để ở 4[sup]0[/sup]C và quan sát gel hoá

Các monomer của fibrin là những sản phẩm trung gian giữa fibrin, nó là kết quả tác động phân hủy của thrombin Khi lượng thrombin thấp thì các monomer không đủ để trùng hợp tạo nên cục fibrin Các fibrin monomer, fibrinogen và các sản phẩm thoái giáng tạo thành phức hợp hòa tan, những phức hợp này sẽ được phát hiện do bị gel hóa dưới tác