thụ tinh trong ống nghiệm

Nang này phát triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [4], [] Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ ngoài, tế bào vỏ trong, hệ th

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự thành công của mỗi chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) phụ

thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó, chất lượng phôi chuyển đóng một vai trò quan trọng

Xu hướng hiện nay trên thế giới là tăng tính an toàn và hiệu quả của chu

kỳ điều trị, mục đích tạo ra những em bé khoẻ mạnh và hạn chế đa thai, do đó lựa chọn phôi tốt và giảm số phôi chuyển đang là một vấn đề được quan tâm Trong bối cảnh đó việc lựa chọn phôi có khả năng phát triển và làm tổ cao nhất đóng vai trò quan trọng trong một chu kỳ TTTON

Có nhiều phương pháp đánh giá chất lượng phôi được xây dựng nhưng cho đến nay hệ thống đánh giá bằng hình thái vẫn được xem là vũ khí mạnh nhất cho các nhà phôi học lâm sàng nhằm tìm ra những phôi có chất lượng tốt nhất để chuyển vào buồng tử cung của bệnh nhân

Ngoài ra việc kết hợp đánh giá chất lượng noãn cũng góp phần cung cấp

thêm thông tin trong việc lựa chọn phôi chuyển

1 SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BUỒNG TRỨNG

1.1 Sự hình thành buồng trứng

Vào tuần thứ 8 của thời kỳ phôi thai, buồng trứng được hình thành do quá trình biệt hoá của tuyến sinh dục trung tính Các nang noãn nguyên thuỷ được hình thành từ các dây sinh dục vỏ của tuyến sinh dục trung tính Mỗi nang noãn nguyên thuỷ gồm có noãn bào I đang ngừng ở cuối giai đoạn tiền

kỳ I và một hàng tế bào nang dẹt vây xung quanh Buồng trứng có rất nhiều nang noãn nguyên thuỷ, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang noãn nguyên thuỷ, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000 nang Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400 – 500 nang này phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng Số còn lại bị thoái hoá [1], [5], [31], [34]

1.1.1 Sự hình thành và phát triển của dòng noãn (Oogenesis)

Sự phát triển của noãn là sự hình thành, lớn lên và trưởng thành của noãn Quá trình này bắt đầu từ rất sớm trong bào thai và chấm dứt vào tuổi mãn kinh của người phụ nữ, gồm có 4 giai đoạn:

- Nguồn gốc ngoài cơ quan sinh dục của tế bào mầm nguyên thủy và sự

di chuyển các tế bào mầm vào cơ quan sinh dục

- Sự gia tăng số lượng các tế bào mầm bằng gián phân

- Sự giảm chất liệu di truyền bằng giảm phân

- Sự trưởng thành về cấu trúc và chức năng của noãn

Những noãn chứa trong các nang noãn là những tế bào sinh dục gọi là dòng noãn Từ đầu dòng đến cuối dòng có: noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2 và noãn chín [], [3], [5]

Hình 1 Quá trình tạo noãn []

1.1.2 Noãn nguyên bào

Noãn nguyên bào là tế bào đầu dòng noãn phát sinh từ những tế bào sinh dục nguyên thuỷ Sau khi hình thành, một số noãn nguyên bào biệt hoá thành noãn bào 1 ở buồng trứng thai 7 tháng, đại đa số noãn nguyên bào đã biến mất do thoái triển hoặc do đã biệt hoá thành noãn bào 1 Khi trẻ ra đời, những noãn nguyên bào hoàn toàn không thấy trong buồng trứng Đó là một điểm khác với quá trình tạo tinh trùng [], [3]

1.1.3 Noãn bào 1

Sau khi được tạo ra, noãn bào 1 lớn lên vì tích trữ chất dinh dưỡng trong bào tương và được vây quanh bởi một hàng tế bào dẹt gọi là tế bào nang Những tế bào này tạo ra một cái túi chứa noãn gọi là nang noãn nguyên thuỷ Noãn bào 1 trong nang noãn nguyên thuỷ tiến hành lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân nhưng tới cuối kỳ đầu của lần phân chia này thì ngừng lại Thời gian ngừng phân chia của noãn bào 1 dài hay ngắn tuỳ từng noãn bào 1 Thời gian ngắn nhất là tới tuổi dậy thì, dài nhất

là tới khi mãn kinh

Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh, trong buồng trứng của người phụ

nữ, hàng tháng thường có một noãn bào 1 nằm trong nang noãn tiếp tục lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân Kết quả là một noãn bào 1 sinh ra hai tế bào có bộ nhiễm sắc thể đơn bội n = 22A + X, nhưng có kích thước và tác dụng khác nhau: một tế bào lớn gọi là noãn bào 2 có tác dụng sinh dục và một tế bào nhỏ gọi là cực cầu 1 không có tác dụng sinh dục Đây cũng là một điểm khác với quá trình tạo tinh trùng Lần phân chia này hoàn thành trước khi xảy ra sự phóng noãn [], [3]

1.1.4 Noãn bào 2

Sau khi được sinh ra, noãn bào 2 tiến hành ngay lần phân chia thứ 2 của quá trình giảm phân, song ngừng lại ở biến kỳ 2 Nếu có thụ tinh, sau khi tinh trùng chui vào noãn, giảm phân 2 mới được hoàn tất Noãn chín và cực cầu 2 được hình thành Cực cầu 1 cũng phân chia tạo ra 2 cực cầu 2

Giai đoạn trước khi chín, noãn là một tế bào hình tròn lớn có nhân tương đối to, có bộ NST đơn bội n = 22A + X Nhân này được gọi là nang mầm Noãn bào được bao quanh bởi lớp trong suốt gọi là màng trong suốt Lớp tế bào hạt bao quanh màng trong suốt có hình trụ có các nhánh bào tương

ấn sâu vào noãn bào là đường vận chuyển thông tin và cung cấp chất dinh dưỡng [], [3]

1.1.5 Noãn chín

Noãn chín là tế bào lớn nhất trong cơ thể người, đường kính tới 200

không bào chứa albumin và lipid, ti thể phong phú, phân bố khắp bào tương,

bộ Golgi, lưới nội bào phát triển mạnh [], [3]

1.2 Cấu tạo của buồng trứng người phụ nữ đang trong độ tuổi sinh đẻ

1.2.1 Buồng trứng:

Mỗi phụ nữ có 2 buồng trứng Kích thước mỗi buồng trứng trưởng thành là (2,5 - 5) x 2 x 1 cm và nặng từ 4 - 8g, trọng lượng của chúng thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt [4] Buồng trứng có rất nhiều nang noãn, số lượng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian Ở tuần thứ 30 của thai nhi, cả 2 buồng trứng có khoảng 6.000.000 nang noãn nguyên thủy, đến tuổi dậy thì chỉ còn khoảng 40.000 nang Trong suốt thời kỳ sinh sản (30 năm) chỉ có khoảng 400

- 500 nang phát triển tới chín và phóng noãn hàng tháng Số còn lại bị thoái hoá [], [4], []

1.2.2 Cấu tạo nang noãn:

Nang noãn là một đơn vị hoạt động của buồng trứng cả về phương diện sinh sản, cả về phương diện nội tiết: nang noãn chín có khả năng phóng ra 1 noãn chín

có thể thụ tinh được Các hormon của nang noãn và cả hoàng thể đủ để làm thay đổi NMTC giúp cho phôi làm tổ và nếu như người phụ nữ không thụ thai thì cũng

đủ gây ra kinh nguyệt [Error: Reference source not found], []

Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm Dưới tác dụng của FSH nang noãn lớn lên, chín Nang noãn chín (nang Graaf) có đường kính

Trong mỗi chu kỳ thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang trưởng thành Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy Nang này phát triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [4], []

Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏ ngoài,

tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp các tế bào hạt, khoang chứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn

Hình 2: Cấu trúc của nang noãn De Graaf [8]

1.2.3 Những nang noãn chưa phát triển

Là những nang noãn nguyên thuỷ, thấy trong buồng trứng của thai nhi sắp ra đời, của bé gái từ khi chào đời cho đến phụ nữ trưởng thành đang ở lứa tuổi sinh đẻ Cấu trúc rất đơn giản, bao gồm: một noãn bào 1 đang ngừng phân chia ở cuối tiền kỳ lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân Một hàng tế bào nang dẹt vây quanh noãn bào 1 Tế bào nang rất nghèo bào quan

và liên kết với nhau bởi thể liên kết [], [3]

1.2.4 Những nang noãn phát triển

Chỉ thấy từ khi dậy thì đến khi mãn kinh Quá trình phát triển trải qua nhiều giai đoạn:

Nang noãn nguyên phát

Nang noãn nguyên phát lớn hơn nang noãn nguyên thuỷ, từ trong ra ngoài cấu tạo bởi: noãn bào 1 đang lớn lên và tiếp tục ngừng quá trình phân bào Màng trong suốt: nằm giữa noãn và các tế bào nang Một lớp tế bào nang

đã cao lên tạo thành biểu mô vuông đơn hay trụ đơn nằm ngoài màng trong suốt Màng đáy lót ngoài nang noãn [], [3]

Nang noãn thứ phát: tiến triển qua nhiều giai đoạn

● Nang noãn đặc:

Từ trong ra ngoài có cấu tạo: noãn bào 1 nằm ở trung tâm đang tiếp tục lớn lên và vẫn ngừng quá trình phân bào Màng trong suốt rất rõ vì đã dày lên Lớp tế bào hạt: gồm những tế bào nang hình đa diện tạo thành một biểu mô tầng gồm nhiều hàng tế bào Màng đáy, vỏ liên kết mỏng: giới hạn bên ngoài khó phân biệt với mô kẽ [], [3]

● Nang noãn có hốc

ở một số nơi trong lớp tế bào nang xuất hiện nhiều khoảng trống nhỏ chứa chất lỏng gọi là dịch nang Dịch nang là dịch thấm từ huyết tương nhưng có nhiều hyaluronate, những yếu tố phát triển, steroid và các hormon hướng sinh dục Lúc mới đầu những hốc này nhỏ và nhiều, sau đó họp lại thành những hốc lớn hơn Noãn bào 1 chứa trong nang noãn lớn dần và vẫn tiếp tục ngừng phân bào Vỏ liên kết ngày càng rõ rệt [], [3]

● Nang noãn có hốc điển hình

Dịch trong các hốc nang noãn ngày càng nhiều, các hốc ngày càng lớn rồi thông với nhau thành một hốc duy nhất Các tế bào nang tạo thành hốc nang noãn, đám tế bào nang vây quanh noãn bào 1 tạo thành gò noãn lồi vào

trong hốc Noãn bào 1 tiếp tục lớn lên khi có đường kính 100 µm thì ngừng lại Nó vẫn được ngăn cách với tế bào nang bởi màng trong suốt Hàng tế bào nang nằm sát màng trong suốt có hình trụ và được gọi là vòng tia Màng đáy bọc xung quanh lớp hạt Vỏ liên kết được phân chia làm 2 lớp rõ rệt:

- Lớp vỏ trong: cấu tạo bởi những tế bào hình thoi hay đa diện gọi là tế bào vỏ có đặc điểm cấu tạo của tế bào nội tiết có quan hệ mật thiết với hệ thống lưới mao mạch, tiết ra estrogen

- Lớp vỏ ngoài: cấu tạo bởi những tế bào và sợi liên kết xếp thành vòng đồng tâm xen lẫn với một ít sợi cơ trơn để bọc quanh nang noãn [], [3]

● Nang noãn chín

Nang noãn chín có kích thước khá lớn đường kính có thể lên đến 20

mm, lồi lên bề mặt buồng trứng và có thể thấy bằng mắt thường, cấu trúc tương tự như nang noãn có hốc điển hình, chỉ khác một vài đặc điểm: hốc chứa dịch nang rất lớn Lớp hạt thành của hốc nang noãn rất mỏng chỉ gồm vài hàng tế bào nang Gò noãn lồi hẳn vào trong hốc chứa dịch nang noãn và dính vào thành hốc bởi 1 eo nhỏ cấu tạo bởi một ít tế bào nang Màng trong suốt rất dày khoảng 30 – 40 µm [], [3]

1.2.5 Sinh lý sự phát triển nang noãn (Folliculogenesis)

Ở người phụ nữ, khả năng phát triển của noãn chỉ đạt được sau một thời gian dài phát triển và biệt hoá trong nang noãn Quá trình này bắt đầu rất sớm trong phôi thai cho đến khi phóng noãn Hơn nữa, toàn bộ quá trình phát triển của noãn gắn chặt với sự tăng trưởng và sự trưởng thành về mặt chức năng của tế bào vỏ, tế bào hạt của nang noãn, thể hiện qua sự chế tiết các hormon sinh dục của những tế bào này Vì vậy, sự phát triển và trưởng thành của noãn không thể tách rời với sự phát triển và trưởng thành của nang noãn

trong buồng trứng của một người phụ nữ [], [ ], [ Error: Reference source notfound].

Sự phát triển của nang noãn gồm một chuỗi các sự kiện xảy ra một cách

có trật tự dẫn tới sự phóng noãn ở giữa chu kỳ, bao gồm: sự huy động các nang noãn (recruitment), sự chọn lọc nang noãn (selection), sự vượt trội của một nang noãn (dominance), sự thoái hoá của nang noãn (atresia) và sự phóng noãn (ovulation) [5], [31], [34]

Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thủy (primordial follicle), qua các giai đoạn nang noãn sơ cấp (preantral follicle), nang noãn thứ cấp (antral follicle) và nang trước phóng noãn (Graafian follicle hay preovulatory follicle) (hình 2) Một chu kỳ phát triển nang noãn trung bình kéo dài 85 ngày (khoảng 3 chu kỳ kinh) và thông thường chỉ có một nang trưởng thành và phóng noãn trong mỗi chu kỳ kinh [5], [31], [34]

1.2.5.1 Sự huy động các nang noãn (recruitment)

Mỗi chu kỳ, có khoảng vài trăm nang noãn nguyên thủy được huy động vào nhóm nang noãn phát triển để sau khoảng 12 tuần có một nang noãn đạt đến giai đoạn trưởng thành và phóng noãn

Sự phát triển tiếp theo của các nang noãn nguyên thủy được huy động là một quá trình phụ thuộc vào hormon ở cuối chu kỳ kinh nguyệt Sự thoái hoá của hoàng thể dẫn tới sự tăng nồng độ FSH, khoảng 1 ngày trước khi bắt đầu chu kỳ mới FSH tăng làm khởi phát sự phát triển của các nang noãn

Khi các nang noãn thứ cấp đã được huy động, các nang này sẽ phát triển

về kích thước và chức năng chế tiết hormon Các tế bào hạt và các tế bào vỏ nang bên ngoài của màng đáy gia tăng số lượng và có sự tạo khoang chứa dịch nang bên trong nang Các tế bào hạt chịu trách nhiệm dinh dưỡng cho sự phát triển của noãn và thành phần của dịch nang chủ yếu là các chất thấm từ huyết tương vào

Vì vậy, mỗi noãn được bao quanh bởi một môi trường đồng nhất Song song với sự phát triển về kích thước, chức năng chế tiết hormon của các nang noãn cũng được phát triển FSH chủ yếu tác dụng trên tế bào hạt, trong khi

LH tác dụng chủ yếu trên tế bào vỏ và một phần trên tế bào hạt Thụ thể của

LH hiện diện trên tế bào vỏ LH gắn vào thụ thể của nó trên tế bào vỏ kích thích tế bào vỏ sản xuất androgen (chủ yếu là androstenedion và testosteron)

từ cholesterole Androgen được sản xuất từ tế bào vỏ được hấp thu vào dịch nang và sau đó được tế bào hạt chuyển hoá thành estradiol [5], [31], [34]

1.2.5.2 Sự chọn lọc nang noãn (selection).

Khoảng ngày 7 của chu kỳ, sự chọn lọc của nang noãn được tiến hành Một số nang noãn trong số các nang thứ cấp sẽ được chọn lọc để chuẩn bị cho

sự phóng noãn sau này Các nang noãn này thường là các nang đáp ứng tốt với tác dụng của FSH, có nhiều thụ thể của FSH trên các tế bào hạt và chế tiết nhiều estradiol [5], [31], [34]

1.2.5.3 Sự vượt trội của một nang noãn (dominance).

Khoảng ngày 8 - 10 của chu kỳ, một nang noãn đã được chọn lọc sẽ vượt trội hơn những nang khác đó là do: estradiol tăng sẽ hạn chế giải phóng FSH

từ tuyến yên, từ đó làm hạn chế sản xuất estradiol Bằng cách này, estradiol

đã tự hạn chế sự tổng hợp chính nó (hồi tác âm tính) Vì vậy sự phát triển của các nang bị hạn chế mà chỉ có một nang trội có thể tiếp tục phát triển với nồng độ FSH thấp hơn do có sự tăng về số lượng các thụ cảm với FSH [5], [31] [34]

1.2.5.4 Sự thoái hoá của nang noãn (atresia)

Trong nang noãn vượt trội, hoạt động chế tiết ra estradiol tăng rất nhanh, đồng thời dưới tác dụng của FSH, nang noãn vượt trội tiết ra inhibin Inhibin

ức chế sự chế tiết FSH của tuyến yên, làm cho các nang khác thiếu FSH, làm

giảm khả năng chế tiết estradiol của các nang khác, dẫn đến sự tích lũy của androgen và thoái hoá của các nang khác [5], [31], [34]

1.2.5.5 Sự chín muồi của nang noãn, phóng noãn (ovulation)

Sự phát triển của nang trội sẽ đảm bảo lượng estradiol tăng liên tục Sau

đó các thụ cảm của LH xuất hiện trên tế bào hạt Khi lượng estradiol trong máu tăng trên mức cố định trong vài giờ thì cơ chế hồi tác âm tính lên tuyến yên thay đổi thành hồi tác dương tính Nói cách khác, estradiol không còn hạn chế được sự giải phóng LH lâu mà còn kích thích chế tiết LH Do vậy, xung lượng LH cũng tăng lên cả về tần số và biên độ, sự giải phóng LH tăng lên dẫn đến hiện tượng phân bào giảm nhiễm (sự trưởng thành noãn) Hơn nữa,

sự sản xuất estradiol giảm nhanh và các tế bào hạt được kích thích sản xuất progesteron và các yếu tố cần thiết cho phóng noãn

Dưới tác dụng của LH, nang noãn càng chín nhanh, lồi ra phần ngoại vi của buồng trứng rồi vỡ, phóng noãn ra ngoài Sự phóng noãn bắt đầu khoảng

10 - 12 giờ sau đỉnh LH đạt tới mức cao nhất của LH (gấp 6 - 10 lần so với thời điểm 16 giờ trước phóng noãn) và 34 - 36 giờ sau mức LH bắt đầu tăng Sau khi LH đạt tới mức cao nhất, lượng LH tụt nhanh xuống ngang với mức

LH ở thời điểm bắt đầu chu kỳ kinh nguyệt [5], [31], [34]

Nang

De Graff

Nang nguyên thủy

Nang thứ cấp Nang sơ cấp

Hình 3: Sự phát triển của nang noãn [98]

1.3 Mối liên quan giữa vùng dưới đồi - tuyến yên - buồng trứng

1.3.1 Vùng dưới đồi

Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồng trứng Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh não thất ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic) Vùng dưới đồi chế tiết ra GnRH là một decapeptid gồm 10 acid amin Pyro-glu-His-Trp-Ser-Tyr-Gly-Leu-Arg-Pro-Gly-NH2 GnRH được bài tiết từ các tận cùng thần kinh nằm ở vùng lồi giữa Sau đó GnRH theo hệ mạch cửa đi xuống thùy trước tuyến yên [2], [77] hợi

Hình 4 Sơ đồ hoạt động sinh dục của trục: dưới đồi - tuyến yên –

buồng trứng [3] huong dtbt Minh Duc

Phóng noãn Hoàng thể

GnRH được bài tiết theo nhịp (Pulsatile secrection) cứ 1-3 giờ bài tiết một lần, mỗi lần thời gian kéo dài trong vài phút Tác dụng của GnRH là kích thích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH Vắng mặt GnRH hoặc nếu đưa GnRH vào máu liên tục đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều không được bài tiết [77], [83] Việc bài tiết GnRH theo nhịp là cần thiết bởi vì thời gian bán hủy rất ngắn, chỉ khoảng 2-4 phút [77].

Nhịp bài tiết GnRH trong pha nang noãn là 1 giờ, trong pha hoàng thể

là 2-3 giờ Sự bài tiết gonadotropins bình thường cần sự bài tiết GnRH theo tần số và biên độ phù hợp [83]

Hình 5: Sự bài tiết GnRH theo nhịp trong pha nang noãn

và pha hoàng thể [77]

1.3.2 Tuyến yên

Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g, nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ Tuyến yên gồm thùy trước và thùy sau FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyến yên Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein FSH kích thích các nang noãn phát triển LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tới chín, gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triển thành hoàng thể,

kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiết estrogen và progesteron [2].hoi

Sự bài tiết và điều hoà bài tiết FSH và LH

Hai hormon FSH và LH chỉ bắt đầu được bài tiết từ tuyến yên của trẻ em

ở lứa tuổi 9 - 10 tuổi Lượng bài tiết hai hormon này tăng dần và có mức cao nhất vào tuổi dậy thì Sự điều hoà bài tiết FSH và LH do điều hoà ngược của hormon sinh dục

Tác dụng điều hoà ngược âm tính của estrogen và progesteron.

Cả estrogen và progesteron đều có tác dụng ức chế bài tiết FSH và LH Tuy nhiên, khi có mặt progesteron thì tác dụng ức chế của estrogen được nhân lên nhiều lần

Khác với testosteron, hai hormon sinh dục nữ lại có tác dụng điều hoà ngược lên sự bài tiết FSH và LH bằng cách tác dụng trực tiếp lên tuyến yên còn tác dụng lên vùng dưới đồi thì yếu hơn và chủ yếu là để làm thay đổi tần

số nhịp bài tiết GnRH

Tác dụng điều hoà ngược dương tính của estrogen.

Vào thời điểm 24 – 48 giờ trước khi phóng noãn nồng độ estrogen trong máu rất cao đã kích thích tuyến yên bài tiết FSH và đặc biệt là LH với nồng

độ rất cao Kiểu điều hoà này được gọi là điều hoà ngược dương tính

Tác dụng ức chế của inhibin

Inhibin do tế bào hạt của hoàng thể bài tiết có tác dụng ức chế bài tiết FSH

nữ giới Tác dụng này thể hiện vào cuối chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng để làm giảm FSH và LH ở thời điểm này [1], [ Error: Reference source not found]

1.3.3 Buồng trứng

Buồng trứng hoạt động chịu sự kiểm soát của tuyến yên qua 2 hormon hướng sinh dục FSH và LH Buồng trứng có 2 chức năng: Chức năng ngoại tiết tạo ra noãn và chức năng nội tiết tạo các hormon sinh dục

Chức năng ngoại tiết (sinh noãn)

Nang noãn nguyên thủy có đường kính 0,05 mm Dưới tác dụng của FSH nang noãn lớn lên, chín Nang noãn chín (nang Graaf) có đường kính

Trong mỗi chu kỳ thường chỉ có một nang noãn phát triển để trở thành nang trưởng thành Đó là nang nhạy nhất trong vòng kinh ấy Nang này phát triển từ một nang đã đang phát triển dở dang từ cuối vòng kinh trước [4], []

Chức năng nội tiết

Buồng trứng chế tiết ra 2 hormon chính: estrogen và progesteron là các hormon sinh dục có nhân steran còn gọi là các steroid sinh dục

Estrogen do các tế bào hạt các lớp áo trong của nang noãn bài tiết trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt và nửa sau do hoàng thể bài tiết ra

Progesteron do các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết ra

2 CHUẨN BỊ NOÃN TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

2.1.Quy trình chuẩn bị noãn trong TTTON

- Kích thích buồng trứng bằng thuốc nội tiết để có nhiều nang noãn, khi

có nang noãn trưởng thành chọc hút lấy noãn [8], [9], [15], [16], [32]

- Xác định noãn bào: dịch nang sau khi chọc hút cần nhanh chóng kiểm tra tìm noãn trong dịch nang [4], [32]

- Đánh giá chất lượng của noãn bào

- Xử lý hỗn hợp gò mầm: gò mầm xung quanh noãn là một hàng rào đối với tinh trùng Trong thụ tinh ống nghiệm nên loại bỏ gò mầm trước khi thụ tinh [4].

2.2 Một số kỹ thuật đặc biệt khi chuẩn bị noãn làm TTTON.

2.2.1 Trưởng thành noãn non trong ống nghiệm (In vitro maturation of oocytes – IVM)

Trưởng thành noãn non trong ống nghiệm (IVM) là một quá trình nuôi cấy và trưởng thành noãn ở giai đoạn còn non được chọc hút từ các nang noãn thứ cấp nhỏ ở đầu chu kỳ của người phụ nữ Phương pháp này được chỉ định cho các trường hợp:

- Bệnh nhân buồng trứng đa nang.Tỷ lệ có thai 22-35% [22]

- Hiến noãn Tỷ lệ có thai ở xin noãn IVM là 50% [37]

- Duy trì sự sinh sản ở phụ nữ trẻ trước điều trị ung thư, phụ nữ trẻ chưa muốn lấy chồng, sinh con muốn trữ noãn cho việc sinh đẻ sau này [11], [17], [20], [21], []

2.2.2 Trữ lạnh noãn (oocyte cryopreservation)

Trữ lạnh noãn để bảo quản noãn Được áp dụng trong các trường hợp sau:

- Phụ nữ trẻ bị ung thư : buồng trứng của họ sẽ bị phá huỷ nặng do điều trị chiếu tia phóng xạ, hoá trị liệu Nếu noãn của họ được trữ lạnh trước khi điều trị sẽ mang lại nhiều thuận lợi khi họ muốn có con sau này

- Phụ nữ trẻ muốn trì hoãn việc có con: trữ noãn khi trẻ an toàn hơn khi mong muốn có thai lúc lớn tuổi

- Phụ nữ có tiền sử gia đình mãn kinh sớm

- Không lấy được tinh trùng vào ngày chọc hút noãn Nếu noãn đã được lấy ra mà không có tinh trùng để làm TTTON thì noãn đem trữ lạnh là biện

pháp cần thiết và tối ưu để có thể sử dụng sau này mà không phải KTBT và chọc noãn.

- Lập ngân hàng noãn phục vụ cho chương trình TTTON cho – nhận noãn [18], [24], [25], [30]

Có 2 phương pháp trữ lạnh noãn: đông chậm (slow freezing) và đông nhanh (thuỷ tinh hoá - vitrification) Chất bảo quản đông lạnh thường dùng là dimethyl sulfocid (DMSO) hoặc 1,2 – propanediol (PROH) Dùng PROH kết hợp DMSO có kết quả tốt hơn Phương pháp thuỷ tinh hoá và sử dụng môi trường PROH kết hợp DMSO là phương pháp hiện nay được được các trung tâm TTTON hiện đại trên thế giới sử dụng là chủ yếu vì ít gây tổn thương noãn, tỷ lệ noãn sống sau rã đông cao, tỷ lệ thụ tinh cao, tỷ lệ tạo phôi cao [], [25], [26]

4 ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI NOÃN TRONG HỖ TRỢ SINH SẢN Sau khi thu nhận, noãn thường ở nhiều trạng thái chất lượng (integrity),

giai đoạn trưởng thành (maturation) và khả năng sống (viability) khác nhau

4.1 Đánh giá phức hợp tế bào noãn (Oocyte-cumulus complexes)

Khối phức hợp tế bào noãn (cumulus enclosed oocyte complex-COC hay oocyte cumulus complex-OCC) thường được thu nhận vào thời điểm 34-36 giờ sau khi chọc hút dịch nang Đánh giá chất lượng khối OCC có thể được thực hiện thông qua hình thái của lớp tế bào hạt và tế bào vành tia , từ đó, có thể cho phép đánh giá được sự trưởng thành của noãn (Veek, 1986)

Các hình thái chính của khối phức hợp tế bào noãn:

Khối OCC chưa trưởng thành (immature OCC)

Khối phức hợp dạng này thường ở trạng thái khối tế bào không giãn nở

và các tế bào vành tia co chặt vào nhau tạo thành một lớp tế bào đính chặt vào

màng trong suốt của noãn đang ở trạng thái Kỳ trước I Tế bào noãn không thể quan sát rõ do khối tế bào noãn co cụm thành 1 khối nén chặt bởi những tế bào vỏ của nang noãn.

Khối OCC trưởng thành (mature OCC)

Dưới kính hiển vi soi nổi, khối OCC trưởng thành điển hình thường có những đặc tính như các tế bào vành tia dãn đều được bao quanh bên ngoài bởi khối tế bào hạt (hình dạng giống như một hoa hướng dương nở rộng cánh hoa) Qua đó, có thể quan sát thấy noãn bên trong thường có hình cầu, tế bào chất đồng nhất và thỉnh thoảng sẽ thấy được thể cực thứ I trong khoang quanh noãn (PVS)

Khối OCC già hay quá trưởng thành (post-mature OCC)

Khối OCC già thường được thấy ở những chu kỳ có đỉnh LH đến sớm hoặc những trường hợp kéo dài thời điểm cho hCG Hình thái điển hình của noãn dạng này là tế bào hạt thường đóng cụm thành những tế bào đậm màu và

sự liên kết rất rời rạc với nhau, trong khi đó các tế bào vành tia thường đen và nén chặt hơn với noãn bào

Khối OCC thoái hoá hay bất thường (Degenerative or atretic COC)

Trong quá trình chọc hút và tìm, thu nhận noãn, có khoảng 3% các khối OCC thường có những dấu hiệu bất thường như noãn có hình dạng noãn bào bất thường, đen sạm; tổn thương màng trong suốt; hay noãn trống chỉ có màng trong suốt được bao quanh bởi những khối tế bào hạt Những noãn này thường được loại bỏ (Hình 1)

Hình 8 Khối OCC thoái hoá hay bất thường

Hình ảnh cho thấy những khối tế bào hạt đang bao quanh một tế bào noãn hình dạng bất thường với rất nhiều hạt thô cô đặc bên trong bào tương, cùng với 1 phần màng trong suốt bị tổn thương (Nguồn: R.Arisio, Torino, Italy)

4.2 Đánh giá độ trưởng thành của noãn

(GV) hay không có thể cực thứ I Noãn trưởng thành MII thường được nhận

noãn (PVS)

Trưởng thành tế bào chất

Sự ngừng trệ sau giảm phân ở noãn là một trong những giai đoạn cần cho việc hoàn tất sự trưởng thành hoàn toàn của noãn nhằm chuẩn bị quá trình thụ tinh xảy ra một cách tối ưu và góp phần chuẩn bị cho quá trình phát triển phôi sau này (Fulka và cs., 1998) Sự trưởng thành về bào tương noãn thường đi kèm với không xuất hiện các hình thái bất thường trong bào tương noãn, cùng với sự di trú của những hạt vỏ từ bộ Golgi di chuyển đến ngay bên dưới bề mặt noãn cho vai trò quan trọng trong ngăn ngừa hiện tượng đa thụ tinh

4.3 Đánh giá noãn sau tách [5]

Đánh giá độ trưởng thành của noãn:

Noãn sau khi tách ở được đánh giá độ trưởng thành ở 1 trong 3 giai đoạn: GV, MI, MII:

- Noãn GV (germinal versicle) hay còn gọi là noãn sơ cấp: Khi sinh ra,

toàn bộ buồng trứng của bé gái chỉ chứa noãn sơ cấp Tế bào noãn đang phân chia dừng ở giai đoạn tiền kỳ của quá trình giảm phân I Các noãn sơ cấp chỉ phát triển tiếp khi xuất hiện đỉnh LH Noãn sơ cấp có bộ nhiễm sắc thể 2n kép Sau khi tách trứng, noãn GV nhìn rõ nhân và hạt nhân

Noãn GV

Nhân và hạt nhân

- Noãn MI (Metaphase I): Trung bình 20 giờ sau đỉnh LH noãn GV phát

triển tới giai đoạn MI Tế bào noãn đang ở giai đoạn trung kỳ của quá trình giảm phân I Tế bào noãn có bộ nhiễm sắc thể 2n kép Noãn MI không thấy nhân và hạt nhân, nhìn giống 1 tế bào

Noãn MI

- Noãn MII (Metaphase II): hay còn gọi là noãn thứ cấp Trung bình 35

giờ sau đỉnh LH, noãn phát triển tới giai đoạn MII Tế bào noãn đang ở giai đoạn trung kỳ của quá trình giảm phân II, có bộ nhiễm sắc thể n đơn Noãn MII giải phóng thể cực thứ nhất (first polar body) ra khoảng quanh noãn

Noãn MIINoãn GV, MI là noãn non, noãn MII là noãn trưởng thành Khi ICSI chỉ tiến hành với các noãn MII

Chất lượng noãn có thể được đánh giá dựa vào các tiêu chuẩn về hình thái của: khoang quanh noãn, các thể vùi, thể lưới nội chất trơn, không bào,

Thể cực thứ nhất

bào tương, màng trong suốt, thể cực, thể hạt ở vùng trung tâm bào tương noãn (junko 2009) Những tiêu chuẩn này chỉ có thể được đánh giá sau khi lớp tế bào quanh noãn đã được loại bỏ Do đó việc đánh giá chất lượng nang noãn bằng hình thái thường chỉ thực hiện được trong các chu kỳ tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ISCI) Mối tương quan giữa hình thái noãn với tỷ lệ thụ tinh, chất lượng phôi và tỷ lệ thai sau ICSI đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới (Mohammad 2005) Báo cáo của Serhal và cs cho thấy noãn trưởng thành thu được sau chọc hút có hình thái bình thường sẽ tạo phôi có khả năng phát triển tốt hơn và tỷ lệ làm tổ sau ICSI cao hơn Nghiên cứu mới nhất của Nguyễn Thị Thu Lan 2009 cũng ghi nhận mối tương quan giữa hình thái noãn và chất lượng phôi cũng như tỷ lệ thai lâm sàng Kết quả nghiên cứu này cho thấy khi noãn có hình thái tốt, phôi được hình thành dù có chất luợng tốt hay xấu thì

tỷ lệ thai lâm sàng vẫn cao hơn so với phôi có chất lượng tốt được hình thành

từ noãn có hình thái xấu, sự khác biết có ý nghĩa thống kê

Đánh giá noãn trưởng thành MII: (theo Nguyễn Thu Lan và cs, 2009, thụ

tinh ống nghiệm, 2009)

Bảng 1 Đánh giá noãn trưởng thành MII cho ICSI, đánh giá trên 9 đặc

điểm của noãn phân thành 4 độ:

Màng trong

suốt (ZP)

1234

Độ dầy, màu sắc bình thườngMàng mỏng

Màng dày hoặc 2 lớp hoặc không đềuMàng dày, sậm màu

Khoang quanh

noãn (PVS)

1234

Rộng vừa phải, không hạtRộng 1 vùng

Rộng toàn bộ chu vi noãn

Có hạt bên trong khoang quanh noãn

Thể cực (PB) 1 Tròn hoặc Oval, bề mặt trơn

Tròn hoặc Oval, bề mặt nhănPhân mảnh

To, bất thường, thoái hóa, hoặc có hơn 2

Bào tương

(Cyt)

1234

Mịn, sáng

Có hạt thô sáng màu

Có hạt thô sậm màuHạt thô tập trung ở vùng trung tâm

Hạt trung tâm

(Gran)

1234

Không có hạt trung tâmHạt trung tâm chiếm ¼ diện tích bề mặtHạt ở vị trí sâu chiếm ½ diện tích bề mặtHạt chiếm ¾ diện tích bề mặt

Phân tử sậm

màu (BP)

1234

Không xuất hiệnNhỏ và ít

To và ítNhiều

Thể vùi (Inc)

1234

Không có SER

Có 1 SER nhỏNhiều SER nhỏ hoặc 1 SER trung bình

1 SER to hoặc nhiều SER trung bình

Không bào

(Vac)

1234

Không có không bào

1 không bào nhỏNhiều không bào nhỏ hoặc 1 không bào trung bình

1 không bào lớn hoặc nhiều không bào trung bìnhNoãn tốt: tất cả các đặc điểm đều độ 1

Noãn trung bình: Có không quá 4 đặc điểm độ 2 hoặc 3

Noãn xấu: Có đặc điểm độ 4 hoặc quá 4 đặc điểm độ 2, 3

5 ĐÁNH GIÁ VÀ PHÂN LOẠI HỢP TỬ - PHÔI

5.1 Đánh giá phôi ngày 2 - 3