tóm tắt luận án nghiên cứu kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser trong một số chỉ định trên bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm

Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser diode 1,48 µm với hai phương pháp đục lỗ và làm mỏng màng trong suốt của phôi ở bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng (AH) là một trong các kỹ thuậtđược áp dụng trong Hỗ trợ sinh sản nhằm mục đích giúp cho phôithoát ra khỏi màng trong suốt dễ dàng hơn, qua đó làm tăng tỉ lệ làm

tổ của phôi và tỉ lệ có thai trong Thụ tinh ống nghiệm (TTON) Cónhiều phương pháp AH đã được áp dụng trên thế giới, tuy nhiênphương pháp AH bằng tia laser (LAH) hiện được nhiều nơi áp dụng vìtính tiện dụng và an toàn Tuy nhiên vẫn còn có các ý kiến chưa thốngnhất về chỉ định cũng như cách thức AH Vì vậy, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser diode 1,48 µm với hai phương pháp đục lỗ và làm mỏng màng trong suốt của phôi ở bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm trên 38 tuổi chuyển phôi tươi.

2 Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser diode 1,48 µm với hai phương pháp đục lỗ và làm mỏng màng trong suốt của phôi trên các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh.

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Ý nghĩa khoa học của đề tài

Đề tài bổ xung thêm dữ liệu khoa học về hiệu quả của LAH trênnhóm bệnh nhân > 38 tuổi và nhóm bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh.Thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có chứng,tiêu chuẩn chọn mẫu khá khắt khe để đạt được độ đồng nhất giữa cácnhóm nghiên cứu, do vậy kết quả của đề tài có độ tin cậy cao

Ý nghĩa thực tiễn của đề tài

Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn, có giá trị tham khảo vàứng dụng cao Từ năm 2012, Trung tâm Hỗ trợ sinh sản, Bệnh việnPhụ Sản Trung Ương đã áp dụng LAH đục lỗ 30µm cho 100% đốitượng chuyển phôi đông lạnh Dễ dàng triển khai cách thức LAH nàyđem lại hiệu quả tại các labo có điều kiện tương tự

Là tài liệu tốt cho nghiên cứu và giảng dạy về hỗ trợ phôi thoát màng

Điểm mới của đề tài

Là nghiên cứu đầu tiên về AH theo dõi và đánh giá từ khi kíchthích buồng trứng đến giai đoạn cuối cùng khi đứa trẻ TTON ra đời

Là nghiên cứu đầu tiên trong nước về LAH trên bệnh nhân lớntuổi và bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh, khuyến cáo nên thực hiệnLAH cho các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh và không nên làmLAH cho các bệnh nhân TTTON lớn tuổi

CẤU TRÚC LUẬN ÁN

Luận án gồm 120 trang không kể phụ lục và tài liệu tham khảo,

có 5 biểu đồ, 22 hình ảnh và 50 bảng, tổng quan: 34 trang, đối tượng

và phương pháp: 15 trang, kết quả: 27 trang, bàn luận: 42 trang

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON)

Một chu kỳ TTTON bao gồm: kích thích nang noãn, chọc hút lấynoãn ra ngoài cho kết hợp với tinh trùng trong phòng thí nghiệm, nuôicấy thành phôi để chuyển trở lại vào buồng tử cung

1.2 Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản thông dụng kèm theo TTTON

(1) Đông lạnh phôi (2) Đông tinh trùng (3) Đông noãn (4) Xin,cho phôi, noãn, tinh trùng (5) Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (6)

Kỹ thuật lấy tinh trùng từ tinh hoàn và mào tinh (7) Hỗ trợ phôi thoátmàng (8) Chẩn đoán di truyền tiền làm tổ (9) Nuôi cấy noãn non

1.3 Quá trình phát triển của phôi tiền làm tổ trong TTTON

- Ngày 0: Chọc hút noãn Cho noãn thụ tinh sau chọc hút 3- 6h

- Ngày 1: Kiểm tra thụ tinh dựa vào hình thái hai tiền nhân

- Ngày 2, 3: Giai đoạn phôi phân chia sớm 2-4-8 phôi bào

- Ngày 4: Phôi dâu, bắt đầu xuất hiện các hốc dịch nhỏ

- Ngày 5: Phôi nang nở rộng, dịch nang lấp đầy thể tích phôi, cókhối tế bào nội phôi và các nguyên bào lá nuôi

- Ngày 6: Phôi thoát màng

Kỹ thuật AH được thực hiện trên phôi ngày 2, ngày 3 hoặc ngày

5 Khi AH trên phôi ngày 2 hoặc ngày 3, thường đến ngày 5 phôi sẽthoát màng (sớm hơn tự nhiên một ngày), giúp cho phôi làm tổ sớmhơn, dễ đồng bộ với niêm mạc tử cung hơn

1.4 Hỗ trợ phôi thoát màng

1.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự thoát màng của phôi

- Màng trong suốt: Mô hình cấu trúc màng trong suốt người được xây

dựng dựa trên phân tích màng trong suốt của động vật có vú Người tacho rằng màng trong suốt người gồm bốn loại glycoprotein (ZP1, ZP2,ZP3, ZPB) Nghiên cứu gần đây cho thấy màng trong suốt là màngkép có ba lớp đồng tâm Các sợi của lớp trong cùng tỏa tròn hình vànhtia Các sợi lớp ngoài cùng xếp theo hướng tiếp tuyến Các sợi lớpgiữa xếp ngẫu nhiên Dưới KHV phân cực, các lớp này lưỡng chiết,phân biệt rõ 3 lớp với lớp giữa chiết quang ít nhất

Trong quá trình thoát màng, màng trong suốt mỏng đi do haiyếu tố: (1) Xuất hiện các chu kỳ co thắt và dãn ra của phôi; (2) Vai tròcủa chất lysins do các nguyên bào lá nuôi và niêm mạc tử cung tiết ralàm ly giải màng trong suốt Sự mỏng đi của màng trong suốt liênquan đến tỷ lệ có thai cao và hình thái phôi tốt

- Sự phát triển của phôi: Khi phôi ngừng phát triển, hiện tượng thoát

màng không thể xảy ra Phôi không có đủ số lượng tế bào, áp lực nộiphôi không đủ làm phôi không nở ra được để thoát màng

1.4.2 Hỗ trợ phôi thoát màng: khái niệm, chỉ định, các phương pháp

1.4.2.1 Khái niệm: Dựa trên giả thuyết về sự bất thường có thể có của

màng trong suốt và sự thoát màng của phôi trong TTTON, AH là kỹthuật làm mỏng hoặc làm thủng màng trong suốt được thực hiện giúpphôi dễ thoát ra để làm tổ

1.4.2.2 Các chỉ định của AH trên bệnh nhân TTTON

Chỉ định AH nhìn chung chưa thống nhất giữa các trung tâmTTTON Tuy nhiên, AH thường được chỉ định cho các trường hợp:

1 Bệnh nhân tiên lượng kém (ít phôi, lớn tuổi, tăng FSH, màngtrong suốt dày bất thường)

2 Bệnh nhân thất bại nhiều lần mặc dù chất lượng phôi tốt

3 Bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh

Ngoài ra, AH có thể chỉ định trong các trường hợp nuôi noãn non(IVM), hỗ trợ sinh thiết phôi chẩn đoán di truyền trước làm tổ (PGD),bất thường màng trong suốt của phôi

1.4.2.3 Các phương pháp hỗ trợ phôi thoát màng

a Hỗ trợ phôi thoát màng bằng phương pháp cơ học: là phương pháp

cổ điển nhất Người ta sử dụng một kim giữ phôi và một loại kimchuyên dụng xuyên thủng màng trong suốt, sau đó mài màng trongsuốt vào kim giữ để xé rách một đoạn nhỏ trên màng Phương phápnày hiện ít được sử dụng vì khó thao tác, dễ gây tổn thương phôi

b Hỗ trợ phôi thoát màng bằng men pronase: Phôi được cho vào môi

trường có chứa men pronase trong một thời gian ngắn (khoảng 10giây) Toàn bộ màng trong suốt của phôi sẽ mỏng đi hay hoàn toànbiến mất Phương pháp này hiện ít được sử dụng

c Hỗ trợ phôi thoát màng bằng axit Tyrode (TAH): Lợi điểm của axit

Tyrode là chi phí đầu tư ban đầu thấp và cơ động Nhược điểm là chiphí cho dụng cụ tiêu hao mỗi lần thực hiện cao vì cần dùng một bộkim vi thao tác Hơn nữa, kích thước của lỗ thủng tạo ra do axit ănmòn thường khó kiểm soát vì phụ thuộc vào lượng axit bơm ra và sựkhác biệt về đặc tính màng trong suốt của phôi cũng như kỹ năng vàkinh nghiệm của người thực hiện

d Hỗ trợ phôi thoát màng bằng tia laser (LAH): LAH cho phép tạo lỗ

thủng nhanh chóng, dễ dàng, chính xác, hạn chế thời gian phôi ở môitrường bên ngoài tủ cấy, không đòi hỏi một số dụng cụ vi thao tác nhưkim giữ phôi, kim hút môi trường hóa chất như AH bằng axit Tyrode

Ngoài ra, với hệ thống này, có thể ứng dụng triển khai thêm nhiều kỹthuật khác thuận lợi hơn Nhược điểm của LAH là nguy cơ nhiệt từtia laser có thể lan truyền tỏa ra làm tăng nhiệt độ môi trường xungquanh phôi, nhưng hệ thống phần mềm điều chỉnh bước sóng và thờigian xung của tia laser đã được chuẩn hóa Do vậy, người thực hiệnkhông cần có tay nghề cao vẫn kiểm soát được độ an toàn

1.4.3 Tình hình nghiên cứu liên quan đến AH

1.4.3.1 Các nghiên cứu trên thế giới về AH

a Nghiên cứu các phương pháp AH: AH bằng tia laser hiệu quả, an

toàn, dễ hơn phương pháp hoá học hoặc cơ học

b Nghiên cứu trên một số chỉ định của bệnh nhân TTTON

* Nhóm bệnh nhân TTTON tiên lượng tốt và/hoặc không chọn bệnh

nhân: AH không làm tăng rõ tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ.

* Nhóm bệnh nhân tiên lượng kém: AH không có hiệu quả rõ trên

nhóm bệnh nhân tiên lượng kém (Cochrane 2009)

* Nhóm bệnh nhân IVF thất bại nhiều lần: Nhiều nghiên cứu cho thấy

hiệu quả của AH trên nhóm bệnh nhân này

* Nhóm bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh: Các nghiên cứu trên chưa

thống nhất kết quả, dù AH có xu hướng cải thiện ở nhóm này

* Nhóm bệnh nhân lớn tuổi: Kết quả các nghiên cứu còn có mâu thuẫn

do nhóm này có nhiều nguyên nhân thất bại làm tổ

c Các nghiên cứu AH bằng cách làm mỏng, làm thủng hoặc lột bỏ màng trong suốt: Cochrane 2007 kết luận làm mỏng không tăng đáng kể tỷ lệ có

thai trong khi chỉ đục một lỗ thủng có thể tác động tích cực đến tỷ lệ này

Tuy nhiên, theo Cochrane 2009 dù làm mỏng hay đục lỗ và trên nhóm bệnh

nhân ngẫu nhiên thì AH vẫn có hiệu quả Làm mỏng không mất phôi bào,bảo vệ phôi tốt hơn, tránh nguy cơ gây nhiễm, ngược lại có thể đục lỗ hiệuquả hơn làm mỏng vì làm mỏng lớp áo trong của màng vẫn còn nguyên vẹn

* Hiệu quả của vị trí AH: Thoát màng xảy ra hoàn toàn và nhanh hơn

khi AH gần vị trí của khối tế bào nội phôi

d Các nghiên cứu về thai đôi cùng túi ối sau AH: Tỉ lệ thai đôi cùng

trứng chiếm khoảng 0,8% sau khi AH (Cochrane 2009) Khi đục lỗhoặc làm mỏng màng trong suốt với kích thước nhỏ (< 15µm) sẽ dễlàm phôi bào bị kẹt dẫn đến tăng tỷ lệ này

e Trẻ ra đời sau kỹ thuật hỗ trợ phôi thoát màng: Tỷ lệ trẻ có bất

thường nhiễm sắc thể không tăng so với trẻ TTON nói chung

1.4.3.2 Các nghiên cứu trong nước về hỗ trợ phôi thoát màng

- Đặng Quang Vinh và cs.(2009): AH bằng axit Tyrode có hiệu quả

tương đương LAH trên bệnh nhân tiên lượng kém

- Lê Thụy Hồng Khả và cs.(2009) so sánh LAH đục lỗ và làm mỏng

trên nhóm không chọn bệnh nhân cho kết quả có thai và làm tổ của haiphương pháp đục lỗ và làm mỏng như nhau

- Đoàn Thị Hằng và cs.(2011) làm mỏng bằng axit Tyrode cải thiện tỷ lệ có

thai và làm tổ so với nhóm chứng trên bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh

- Hán Mạnh Cường và cs.(2010) đánh giá các yếu tố liên quan đến tỷ

lệ có thai nhóm chuyển phôi đông lạnh làm LAH

1.4.3.3 Xu hướng và những vấn đề còn tồn tại trong các nghiên cứu về hỗ trợ phôi thoát màng

(1) LAH đơn giản, dễ sử dụng, an toàn hơn so với phương pháp

cơ học và hóa chất (2) Chỉ định AH chưa thống nhất do kết quả các nghiên cứu mâu thuẫn, do phương pháp, chỉ định, cách thức AH khác nhau, do các nguyên nhân thất bại làm tổ khác (3) Chưa thống nhất

được đục lỗ hay làm mỏng tốt hơn và với kích thước bao nhiêu là tốt

nhất (4) Chưa có nghiên cứu so sánh đục lỗ và làm mỏng với nhóm

chứng trên nhóm đối tượng có chỉ định chọn lọc

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu:

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Đối tượng 1: Các bệnh nhân chuyển phôi tươi > 38 tuổi

- Đối tượng 2: Các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh (FET)

Mỗi đối tượng được chia làm ba nhóm:

Nhóm chứng: không làm LAH trước khi chuyển phôi

Nhóm đục lỗ: LAH tạo lỗ thủng 30 µm trên màng trong suốt của phôitrước chuyển phôi

Nhóm làm mỏng: LAH bằng cách làm mỏng 50% độ dày trên ¼ chu

vi màng trong suốt của phôi trước chuyển phôi

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn chung: Tất cả các bệnh nhân chuyển phôi tươi > 38

tuổi và bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh, có > 1 phôi rất tốt, niêmmạc tử cung > 8mm, < 14mm, chuyển phôi dễ, không có nhầy máu,đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn riêng:

- Đối tượng 1: Các trường hợp chuyển phôi tươi ngày 2 và ngày 3

- Đối tượng 2: Chọn các trường hợp chuyển phôi đông lạnh ngày 3

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đối tượng 1: Các trường hợp xin cho trứng

- Đối tượng 2: Các trường hợp IVF thất bại > 2 chu kỳ

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu:

Trung tâm Hỗ trợ sinh sản- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

2.1.4 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2009 đến tháng 9/2012

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm

sàng ngẫu nhiên có chứng

2.2.2 Cỡ mẫu: Tính theo công thức tính cỡ mẫu thử nghiệm lâm sàng

ngẫu nhiên có chứng của Tổ chức Y tế thế giới (WHO):

2 2 1

2 2 2 1 1 β 1 α/2

1

) p (p

) p (1 p ) p (1 p Z 2PQ (Z

n

−

− +

− +

Trong đó: n: số bệnh nhân tham gia mỗi nhóm nghiên cứu.

P = (p1 + p2)/2; Q= 1-P; q1=1- p1 ; q2=1- p2

α = Mức ý nghĩa thống kê, là xác suất của việc mắc phải sai lầm loại I

β = Xác suất của việc mắc phải sai lầm loại II

- Đối tượng 1: Các bệnh nhân > 38 tuổi:

Lấy tỷ lệ có thai ước tính của nghiên cứu thử nghiệm trên 20bệnh nhân đầu tiên của mỗi nhóm, thay số vào công thức so sánh mỗi

cặp (3 nhóm tương ứng với 3 cặp so sánh) tính được cỡ mẫu trùm: n

nhóm chứng = 66, n nhóm đục lỗ = 68, n nhóm làm mỏng = 68.

Thực tế, nghiên cứu tiến hành trên 213 bệnh nhân chia 3 nhóm:

n nhóm chứng =73; n nhóm đục lỗ =72; n nhóm làm mỏng = 68.

- Đối tượng 2: Các bệnh nhân chuyển phôi đông lạnh:

Lấy tỷ lệ có thai ước tính của 3 nghiên cứu: so sánh nhóm đục lỗvới nhóm chứng (Hiraoka và cs.2008), làm mỏng với nhóm chứng(Zhang và cs.2009) và nhóm đục lỗ với nhóm làm mỏng (nghiên cứuthử nghiệm tính tỷ lệ có thai của chúng tôi trên 20 bệnh nhân đầu tiên

của mỗi nhóm), thay số tính được cỡ mẫu trùm: n nhóm chứng = 66, n

nhóm đục lỗ = 66, n nhóm làm mỏng = 58.

Thực tế, nghiên cứu tiến hành trên 200 bệnh nhân chia 3 nhóm:

n nhóm chứng = 66; n nhóm đục lỗ =74; n nhóm làm mỏng =60 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.3.1 Phân nhóm đối tượng nghiên cứu

Sơ đồ phân bố đối tượng nghiên cứu

2.2.3.2 Tiến hành qui trình thụ tinh trong ống nghiệm

*Phác đồ kích thích buồng trứng và theo dõi siêu âm nang noãn

Phác đồ dài dùng GnRH đồng vận khoảng 13-14 ngày, sau đóchuyển sang dùng thuốc kích thích nang noãn Phác đồ ngắn dùngGnRH phối hợp với FSH từ ngày thứ 2 của chu kỳ Thuốc kích thíchnang noãn tiêm khoảng 8-13 ngày, khi siêu âm có > 3 nang noãn kíchthước > 16 mm thì tiêm hCG Chọc hút noãn sau tiêm hCG 34-36 giờ

*Chọc hút noãn và nuôi cấy phôi, chuyển phôi

Noãn sau chọc hút được ủ trong tủ cấy 3-6h trước khi cho thụ tinhvới tinh trùng đã được chuẩn bị bằng cách cấy với mật độ 150-200 ngàntinh trùng/ml, cấy 2-3 noãn/giếng hoặc thụ tinh bằng cách tiêm tinhtrùng vào bào tương noãn Kiểm tra thụ tinh sau 12-14h tiêm tinh trùngvào bào tương noãn và 16-18 giờ sau cấy Dùng môi trường nuôi cấycủa hãng Vitrolife, Thụy Điển và tủ cấy 370C, 6%CO2 Đánh giá chấtlượng phôi trước khi chuyển phôi Có thể chuyển phôi ngày 2 hoặcngày 3 Các phôi còn dư sau khi chọn phôi tươi để chuyển sẽ được đemđông lạnh

2.2.3.3 Qui trình đông phôi và rã đông phôi (riêng đối tượng 2)

Đông phôi và rã đông phôi được thực hiện đúng qui trình độc lập,

phân bố ngẫu nhiên ở từng nhóm nghiên cứu

- Đông lạnh phôi chậm: Sử dụng môi trường đông phôi và rã đông củahãng Vitrolife, Thụy Điển, dùng máy Planner chạy chương trình đônglạnh phôi chậm theo Gothenburg, Thụy Điển, 1999

- Đông phôi thủy tinh hóa: Sử dụng môi trường đông phôi và rã đôngcủa hãng Kitazato, Nhật Cọng trữ phôi của Kitazato, Nhật

- Chuẩn bị niêm mạc tử cung cho bệnh nhân trước FET

2.2.3.4 Qui trình làm hỗ trợ phôi thoát màng

- Chuẩn bị đĩa làm AH: Dùng đĩa Petri nhỏ 35mm (Vitrolife- Thụy Điển)

và môi trường Gamete (Vitrolife- Thụy Điển) Phủ kín dầu Ovoil(Vitrolife- Thụy Điển) lên đĩa, để vào tủ cấy (370C, 6% CO2) ít nhất 30phút trước khi sử dụng

- Chuẩn bị hệ thống laser: Sử dụng hệ thống laser Hamilton Thorn vàphần mềm Zilos Kiểm tra các thông số và chuẩn hóa tiêu điểm Càiđặt vòng tròn đích ở dạng nhìn thấy ba vòng: vòng ngoài cùng màutím- tương ứng với 500C Thông thường chọn thời gian xung 300 µs

và công suất 300 mW (100%) để tác kích

- Thực hiện hỗ trợ phôi thoát màng: nhặt phôi vào đĩa AH Chọn vị tríbắn màng trong suốt của phôi ở nơi có khoang quanh phôi rộng nhấthoặc vị trí có nhiều mảnh vỡ (fragment) Bắn thủng màng trong suốtrộng 30 µm (đo bằng phần mềm Zilos) hoặc làm mỏng 50% độ dàytrên 1/4 chu vi màng Luôn đặt vòng tròn đích sao cho vòng tròn ngoàicùng không chạm vào phôi bào để khống chế tác động tỏa nhiệt có thểlàm tổn thương phôi bào

- Đo độ dày màng trong suốt bằng phần mềm Zilos: Trước khi AH,chụp ảnh từng phôi Sau khi AH, đo độ dày màng trong suốt trên ảnhlưu lại ở 4 điểm cách đều nhau trên màng (đơn vị đo: µm)

- Phôi sau khi AH được rửa qua môi trường IVF (Vitrolife- ThụyĐiển), chuyển từ đĩa AH sang đĩa chuẩn bị chuyển phôi, nuôi cấy tiếptrong tủ cấy Chuyển phôi sau khi AH ít nhất là 30 phút.

2.2.3.5 Hỗ trợ hoàng thể sau chuyển phôi

Utrogestan đặt âm đạo 400mg/ngày x 14 ngày sau chuyển phôi.Nếu có thai tiếp tục đặt đến hết 12 tuần sau chuyển phôi Các trườnghợp có thai ra máu dưới 14 tuần tuổi thai tiêm thêm progesteron

2.2.3.6 Theo dõi bệnh nhân sau chuyển phôi: Xác định các trường

hợp có thai sinh hóa, thai lâm sàng (Ghi lại số túi ối và số túi ối có timthai), thai tiến triển Ghi lại các trường hợp sảy, lưu, chửa ngoài tửcung, giảm thiểu, đẻ non, số trẻ sinh sống, trẻ chết chu sinh, cân nặngcủa trẻ lúc sinh

2.2.4 Các chỉ số, biến số nghiên cứu:

2.4.3.1 Các chỉ số về đặc điểm mẫu nghiên cứu

2.4.3.2 Các chỉ số về kết quả có thai

2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

- Đánh giá phôi tươi trước chuyển: (Tiêu chuẩn đánh giá tại Trungtâm HTSS, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương)

+ Phôi ngày 2: Phôi độ 4 (phôi rất tốt): Có 4 tế bào, các tế bào đồngđều, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%, phân chia đồng bộ

+ Phôi ngày 3: Độ 4 (phôi rất tốt): Có 8 tế bào, các tế bào đồng đều,không có mảnh vỡ (fragments) hoặc tỷ lệ mảnh vỡ < 10%

- Đánh giá phôi rã đông trước chuyển: Độ 4 (phôi rất tốt): Ngày 2 khi

rã đông có 3-4 phôi bào nguyên vẹn, nuôi qua đêm ngày 3 có 7-8 tếbào, các tế bào đồng đều, tỷ lệ mảnh vỡ < 10%

Ðánh giá độ dày niêm mạc tử cung: Đo bằng siêu âm đầu dò âm đạotrước chuyển phôi (đo vào ngày tiêm hCG), niêm mạc tử cung đượcđánh giá là tốt nhất khi đo độ dày trong khoảng 8-14mm

- Kỹ thuật chuyển phôi : Chuyển phôi bằng catheter Stylet (Pháp) dướisiêu âm đường bụng: kỹ thuật chuyển phôi đạt tiêu chuẩn khi chuyển

phôi dễ: Cathéter sau chuyển phôi sạch, không nhầy máu, không sótphôi, không kẹp cổ tử cung, không nong cổ tử cung.

- Dấu hiệu để nhận biết AH thành công:

+ Đục lỗ thủng: Nhìn thấy dịch đi qua lỗ thủng từ ngoài vào và từtrong ra Lớp màng trong của màng trong suốt đứt rời hoàn toàn + Làm mỏng: Phần bị cắt rời khỏi màng trong suốt tan ra hoặc xẹp xuống

- Tỷ lệ thai sinh hóa: số bệnh nhân có βhCG > 50IU/l/ số bệnh nhân

có phôi chuyển nhưng không có túi ối

- Tỷ lệ có thai lâm sàng: số bệnh nhân có túi ối có tim thai/ số bệnhnhân có phôi chuyển

- Tỷ lệ làm tổ: số túi ối/ số phôi chuyển

- Tỷ lệ thai hỏng: số có thai lâm sàng < 20 tuần (sảy thai, thai lưu, chửangoài tử cung) và đẻ non(thai > 20 tuần đến < 37 tuần, đẻ ra con sống hoặcchết chu sinh)/số có thai lâm sàng hoặc số có phôi chuyển

- Tỷ lệ thai tiến triển (delivery rate, ongoing pregnancy rate): số bệnhnhân mang thai từ 20 tuần trở lên/ số bệnh nhân có phôi chuyển

- Tỷ lệ sinh sống: số bà mẹ đẻ con sống/ số có phôi chuyển

2.2.6 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu: Các số liệu được thu thập và xử lý

trên chương trình SPSS 16.0 và Epi Info 7.0 Để so sánh hai biếnkhông liên tục dùng Chi-square test và Fisher’s exact test Để so sánhcác giá trị trung bình từng đôi một dùng kiểm định Anova Các số liệu

về kết quả thai nghén có thêm mối tương quan

2.2.8 Các biện pháp khống chế sai số

2.3 Đạo đức nghiên cứu

Đề cương nghiên cứu đã được hội đồng khoa học của trường Đại học

Y Hà Nội thông qua và cho phép tiến hành tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản,Bệnh viện Phụ sản Trung ương Người bệnh đồng ý tham gia vào nghiêncứu và ký vào bản cam kết đồng thuận làm thụ tinh trong ống nghiệm

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả nghiên cứu trên các bệnh nhân > 38 tuổi: gồm 213 chu

kỳ chuyển phôi tươi chia 3 nhóm: Nhóm chứng: 73 chu kỳ không làm

AH, nhóm LAH đục lỗ: 72 chu kỳ và nhóm LAH làm mỏng: 68 chu kỳ

3.1.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu của các bệnh nhân > 38 tuổi

Các kỹ thuật chỉ định, đặc điểm vô sinh, tuổi mẹ, đặc điểm kích thíchbuồng trứng, đặc điểm noãn và phôi chuyển phân bố ngẫu nhiên giữa cácnhóm

Bảng 3.8 Đặc điểm noãn và phôi chuyển của các bệnh nhân > 38 tuổi.

Nhóm

Đặc điểm noãn

và phôi chuyển

Nhóm chứng (X ± SD)

Nhóm đục lỗ (X±SD) Nhóm làm mỏng(X± SD) P∗ P● P ♦

Số noãn trung bình sau

∗ Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng ♦ Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.

Nhận xét: Các đặc điểm về noãn và phôi chuyển giữa 3 nhóm khácbiệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05 mỗi cặp)

3.1.2 Kết quả có thai của các bệnh nhân > 38 tuổi

Bảng 3.11 Tỷ lệ làm tổ của phôi ở các bệnh nhân > 38 tuổi

n túi ối/n phôi chuyển

0,82

♦

0,50-1,64 ∗ 0,39- 1,40● 0,42- 1,58 ♦

0,75 ∗ 0,36● 0,55 ♦

∗ Nhóm đục lỗ so với nhóm chứng ●Nhóm làm mỏng so với nhóm chứng ♦ Nhóm làm mỏng so với nhóm đục lỗ.

Bảng 3.12 Tỷ lệ có thai lâm sàng của các bệnh nhân > 38 tuổi.