nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trên bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bằng phác đồ antagonist tại trung tâm htss bv phụ sản trung ương

Với sự phát triển của thuốckích thích buồng trứng kết quả thụ tinh trong ống nghiệm được cải thiện.Antagonist là một trong ba phác đồ KTBT sử dụng phổ biến tại các Trungtâm hỗ trợ sinh s

Năm 1978 Louise Brown là đứa trẻ đầu tiên trên thế giới ra đời bằngphương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) Từ đó đến nay có khoảngnăm triệu trẻ em thuộc mọi màu da, quốc tịch ra đời Tại Việt Nam, kỹ thuậtTTTON được áp dụng lần đầu tiên tại BV Từ Dũ vào tháng 8 năm 1997 cho

30 cặp vợ chồng vô sinh, đến tháng 4 năm 1998 đã thành công với ba em béthụ tinh trong ống nghiệm ra đời Bệnh Viện Phụ sản Trung Ương áp dụng kỹthuật TTTON từ tháng 10 năm 2000 và 9 tháng sau em bé đầu tiên TTTONcũng cất tiếng khóc chào đời Năm 2010 Giáo sư Robert Edwards và cộng sựBác sỹ Patrick Steptoe đã được Viện hàn lâm khoa học Hoàng Gia ThụyĐiển trao tặng giải Nobel Y học với công trình “ Phát triễn kỹ thuật thụ tinhtrong ống nghiệm”

Song song với kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là các kỹ thuật liênquan, đặc biệt là kích thích buồng trứng (KTBT) Với sự phát triển của thuốckích thích buồng trứng kết quả thụ tinh trong ống nghiệm được cải thiện.Antagonist là một trong ba phác đồ KTBT sử dụng phổ biến tại các Trungtâm hỗ trợ sinh sản Việt Nam Dưới tác dụng của thuốc KTBT buồng trứng cóthể đáp ứng bình thường (ĐUBT), quá kích (ĐUQK) hay đáp ứng kém(ĐUK) Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản TW năm 2006, tỷ lệđáp ứng bình thường 68,7%, tỷ lệ đáp ứng kém là 22,6%, hội chứng quá

kích buồng trứng là 8,7% [1] Trên thế giới tỷ lệ đáp ứng kém với KTBTchung cho cả ba phác đồ là 9 – 24 % (Vương Ngọc Lan, 2003) [2]

Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng là tình trạng số nang noãn ít,

số trứng thu được ít, nồng độ Estradiol thấp Theo tiêu chuẩn Bologna trongđồng thuận của ESHRE về khái niệm đáp ứng kém của buồng trứng khiKTBT trong TTTON phải có ít nhất hai trong ba tiêu chuẩn sau [3]

 Bệnh nhân lớn tuổi ( ≥ 40 tuổi) hoặc có các yếu tố nguy cơ đáp ứngkém với KTBT

 Tiền sử đáp ứng kém với KTBT: số noãn thu được ≤ 3 noãn khi đượcKTBT với phác đồ thích hợp

 Kết quả cận lâm sàng phản ánh dự trữ buồng trứng kém: Nang noãnthứ cấp < 5-7 nang hoặc AMH (Anti-Mullerian Hormone) < 0,5- 1,1ng/ml

Hậu quả quả của đáp ứng kém KTBT là giảm số phôi thu được, giảm tỷ

lệ có thai, tăng chi phí điều trị Ở Việt Nam cho tới nay chưa có nghiên cứunào về kết quả TTTON trên bệnh nhân đáp ứng kém với phác đồ Antagonist

vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu kết quả thụ tinh trong ống nghiệm trên bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bằng phác đồ Antagonist tại Trung tâm HTSS BV Phụ Sản Trung ương với

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ SINH SẢN VÀ VAI TRÒ CỦA TRỤC DƯỚI ĐỒI-TUYẾN YÊN-BUỒNG TRỨNG

1.1.1 Vùng dưới đồi

Sinh lý sinh sản nữ được điều hòa bởi trục dưới đồi-tuyến yên-buồngtrứng Vùng dưới đồi là một cấu trúc thuộc não trung gian, nằm quanh nãothất ba và nằm chính giữa hệ thống viền (limbic) Vùng dưới đồi chế tiết

ra GnRH là một decapeptid gồm 10 acid amin Gly-Leu-Arg-Pro-Gly-NH2 GnRH được bài tiết từ các tận cùng thần kinhnằm ở vùng lồi giữa Sau đó GnRH theo hệ mạch cửa đi xuống thùy trướctuyến yên [4], [5]

Pyro-glu-His-Trp-Ser-Tyr-GnRH được bài tiết theo nhịp (Pulsatile secrection) cứ 1-3 giờ bài tiếtmột lần, mỗi lần thời gian kéo dài trong vài phút Tác dụng của GnRH là kíchthích tế bào thùy trước tuyến yên bài tiết FSH và LH Vắng mặt GnRH hoặcnếu đưa GnRH vào máu liên tục đến tuyến yên thì cả FSH và LH đều khôngđược bài tiết [5], [6] Việc bài tiết GnRH theo nhịp là cần thiết bởi vì thời gianbán hủy rất ngắn, chỉ khoảng 2-4 phút [5]

Nhịp bài tiết GnRH trong pha nang noãn là 1 giờ, trong pha hoàng thể

là 2-3 giờ Sự bài tiết gonadotropins bình thường cần sự bài tiết GnRH theotần số và biên độ phù hợp [6]

Hình 1.1: Sự bài tiết GnRH theo nhịp trong pha nang noãn

và pha hoàng thể [5]

1.1.2 Tuyến yên

Tuyến yên là một tuyến nhỏ đường kính khoảng 1cm, nặng từ 0,5- 1g.Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm thuộc nền sọ Tuyến yêngồm thùy trước và thùy sau FSH và LH được bài tiết từ thùy trước của tuyếnyên Bản chất hóa học của FSH và LH đều là glycoprotein FSH kích thíchcác nang noãn phát triển LH phối hợp với FSH làm nang noãn phát triển tớichín, gây phóng noãn, kích thích những tế bào hạt và lớp vỏ còn lại phát triểnthành hoàng thể, kích thích lớp tế bào hạt của nang noãn và hoàng thể bài tiếtestrogen và progesteron

1.1.3 Buồng trứng

Mỗi phụ nữ bình thường có 2 buồng trứng, mỗi buồng trứng nặng 4-8g.Buồng trứng có hai chức năng: chức năng ngoại tiết là phát triển các nangnoãn và phóng noãn, chức năng nội tiết là tổng hợp và bài tiết các hormonsinh dục Buồng trứng có rất nhiều nang noãn Số lượng các nang này giảm

Pha nang noãn Phóng noãn Pha hoàng thể

theo thời gian [3] Ở tuổi thai 20 tuần thì hai bên buồng trứng có 6-7 triệunang noãn nguyên

thuỷ, nhưng khi em bé gái ra đời thì số lượng các nang noãn cònkhoảng 1-2 triệu nang Vào tuổi dậy thì, số lượng nang noãn chỉ còn 300.000nang nhưng trong số nang noãn này chỉ có 400-500 nang phóng noãn [5]

1.1.4 Cấu trúc của một nang noãn trưởng thành

Cấu trúc của một nang de Graaf từ ngoài vào trong gồm tế bào vỏngoài, tế bào vỏ trong, hệ thống lưới mao mạch, màng đáy, lớp các tế bào hạt,khoang chứa dịch nang, noãn, các lớp tế bào hạt bao quanh noãn

Hình 1.2: Cấu trúc của nang noãn De Graaf [7]

1.1.5 Sự phát triển của nang noãn

Quá trình này bắt đầu từ sự phát triển của nang noãn nguyên thuỷ(primordial follicle), qua các giai đoạn nang sơ cấp (preantral follicle), nangnoãn thứ cấp (antral follicle) và nang de Graaf Một chu kỳ phát triển nang noãntrung bình kéo dài 85 ngày và thông thường chỉ có 1 nang de Graaf trưởng thành

và phóng noãn trong một chu kỳ kinh [8], [7]

Hình 1.3: Sự phát triển của nang noãn [9]

Hình 1.4: Đỉnh LH và E2 ở thời điểm phóng noãn [8]

Đỉnh LH khởi phát một chuỗi các sự kiện dẫn đến sự phóng noãn: Đỉnh

LH kích thích tiếp tục phân chia giảm nhiễm của noãn, sự hoàng thể hoácủa các tế bào hạt, sự tổng hợp progesteron và prostaglandin trong nang.Progesteron làm tăng hoạt động của các men ly giải cùng với prostagladin

14-24 giờ 10-12 giờ

Phóng noãn

Nang thứ cấp

Phóng noãn

Nang De Graff

Hoàng thể Nang nguyên thủy Nang sơ cấp

làm vỡ nang Đỉnh FSH ở giữa chu kỳ làm cho noãn được tự do khỏi nangnoãn, chuyển plasminogen thành enzym ly giải protein, plasmin [8].

Hình 1.5: Cơ chế phóng noãn [8]

1.1.7 Sinh lý sự thụ tinh

1.1.7.1 Sự di chuyển của tinh trùng

Tinh trùng được sinh ra trong ống sinh tinh, di chuyển đến đuôi của màotinh mất khoảng 72 ngày Tinh trùng vào dịch nhày cổ tử cung và sau đó đilên vòi tử cung trong vòng vài phút nhưng chỉ có khoảng vài trăm tinh trùngtiếp cận với noãn [12], [13]

1.1.7.2 Sự di chuyển của noãn

Sau khi phóng noãn, noãn và các tế bào hạt quanh noãn (cumulus) nằm ởđoạn bóng của vòi tử cung trong vòng 2-3 phút Sự di chuyển của noãn phụthuộc vào sự co bóp của cơ trơn và dịch tiết của tế bào lông rung vòi tử cung

1.1.7.3 Sự thụ tinh

Thời gian sống có khả năng thụ tinh của noãn người chưa được biết rõnhưng được ước tính khoảng 12 đến 24 giờ Tuy nhiên, noãn chưa trưởngthành được nuôi cấy trong ống nghiệm có thể thụ tinh sau 36 giờ nuôi trong

tủ cấy Đối với tinh trùng cũng vậy, người ta ước đoán thời gian sống cókhả năng thụ tinh là 48-72 giờ, mặc dù sau đó tinh trùng còn khả năng diđộng nhưng không còn khả năng thụ tinh Phần lớn khả năng có thai xảy rakhi giao hợp trong vòng 3 ngày trước khi phóng noãn [13] Khoảng vài trămnghìn tinh trùng đến 1/3 ngoài của vòi tử cung để thụ tinh với noãn [12].

Sự xâm nhập của tinh trùng vào màng trong suốt của noãn phụ thuộc vào

sự di động của tinh trùng, enzym proteinase của cực đầu (acrosomal proteinase)

và sự gắn kết của các thụ thể ở đầu tinh trùng vào màng trong suốt [13]

1.1.8 Sự làm tổ của phôi

Sự làm tổ của phôi là một quá trình trong đó phôi gắn vào thành tửcung và đầu tiên thì xâm nhập vào lớp niêm mạc tử cung sau đó là hệ thốngtuần hoàn của người mẹ để hình thành rau thai Phôi dâu 8 tế bào đi vào buồng

tử cung và trở thành phôi nang có từ 30 đến 200 tế bào trước khi làm tổ

Phôi nang cấy vào lớp đệm của niêm mạc tử cung, bắt đầu bằng sự mất

đi màng trong suốt làm cho phôi nở (hatching), khoảng 1-3 ngày sau khi phôidâu vào buồng tử cung [13] Như vậy sự làm tổ trong niêm mạc tử cung xảy

ra khoảng ngày thứ 5-7 sau khi phóng noãn và đó cũng là lúc niêm mạc tửcung đã được chuẩn bị sẵn sàng đón phôi làm tổ [3]

1.2 ĐỊNH NGHĨA, TÌNH HÌNH VÀ NGUYÊN NHÂN VÔ SINH

1.2.1 Định nghĩa vô sinh

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vô sinh là tình trạng không có thai sau mộtnăm chung sống vợ chồng mà không dùng một biện pháp tránh thai nào, đồngthời tần suất giao hợp Ýt nhất phải 2 lần mỗi tuần Đối với những phụ nữ trên

35 tuổi thì chỉ tính thời gian là 6 tháng [14], [15]

Đối với những trường hợp trong đó nguyên nhân VS đã tương đối rõràng thì việc tính thời gian không còn được đặt ra.

Vô sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát làtrong tiền sử đã từng có thai Ýt nhất một lần

VS nữ là VS có nguyên nhân hoàn toàn do người vợ, VS nam là VS cónguyên nhân hoàn toàn do người chồng VS không rõ nguyên nhân là trườnghợp khám và làm các xét nghiệm thăm dò kinh điển mà không phát hiện đượcnguyên nhân nào khả dĩ giải thích được [14], [15]

1.2.2 Tình hình và nguyên nhân vô sinh

* Trên thế giới

Tuỳ từng nước, tỷ lệ VS thay đổi từ 10 - 18%, đột xuất có nơi lên tới40% Về nguyên nhân VS theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1985, có khoảng20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân trong đó VS nữ 40%, VSnam 40% và do cả hai là 20% [14], [15]

Các nguyên nhân chính gây nên tình trạng VS nữ là do rối loạn phóngnoãn (30%); rối loạn chức năng của vòi TC (30%) Rối loạn chức năng của vòi

TC xảy ra do dính vòi TC sau viêm nhiễm Nhiễm khuẩn lậu cầu và ChlamydiaTrachomatis là nguyên nhân chính gây nên những rối loạn này Một số nguyênnhân khác gây nên VS là do bệnh lạc nội mạc tử cung, bất thường về giải phẫu,các kháng thể kháng tinh trùng và một yếu tố khác chưa được biết tới [16]

Nguyên nhân chính dẫn đến VS nam là suy giảm sinh tinh có thể do ditruyền, hoặc do di chứng của bệnh quai bị và các vết sẹo ở thừng tinh xuấthiện sau các nhiễm khuẩn lây qua đường sinh dục [16] Theo tác giả Aribary(1995) VS nam có tinh dịch đồ bất thường khoảng 35,2% [17]

* Ở Việt Nam

Theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, VS chiếm 13% [14] Theonghiên cứu (NC) của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Viện Bảo vệ Bà mẹtrẻ sơ sinh trong các năm 1993 - 1997 trên 1000 trường hợp vô sinh có đầy đủcác xét nghiệm thăm dò về độ thông đường sinh dục nữ, về phóng noãn, vềtinh trùng, thống kê tỷ lệ VS nữ chiếm 54,4%, VS nam chiếm 35,6% vàkhông rõ nguyên nhân 10% [14] Trong sè VS nữ theo tác giả, nguyên nhân

do tắc vòi TC là 46,7% NC của Phạm Như Thảo (2003) tại Bệnh viện Phụsản Trung ương cho thấy nguyên nhân VS nữ do tắc vòi TC là 58,6% [18]

Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến VS nam là do rối loạn sinh tinh [19].Theo Trần Đức Phấn (2001) trong số các cặp vợ chồng VS có 44% có tinhdịch đồ bất thường [20] Theo Phạm Như Thảo (2003), 58,4% các cặp vợchồng VS có tinh dịch đồ bất thường [18]

1.3 CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA HỖ TRỢ SINH SẢN

1.3.1 Định nghĩa về hỗ trợ sinh sản

Hỗ trợ sinh sản là các phương pháp điều trị bao gồm các thao tác trênnoãn, tinh trùng và phôi ở ngoài cơ thể nhằm giúp các cặp vợ chồng vô sinhmang thai [21], [22]

Thụ tinh trong ống nghiệm là quy trình phổ biến nhất của hỗ trợ sinh sản

Em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên, Luise Brown, ra đời vào năm 1978

ở Lancashire, Vương quốc Anh Năm 1981, thụ tinh trong ống nghiệm bắtđầu ở Mỹ [21] Ở Việt Nam, em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra đờivào năm 1998 tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ [23] Sau đó thụ tinh trong ốngnghiệm được thực hiện thành công tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh việnPhụ sản Trung ương vào năm 2001 Đến năm 2008, Việt Nam đã có 10 trungtâm hỗ trợ sinh sản

1.3.2 Các chỉ định hỗ trợ sinh sản

1.3.2.1 Nguyên nhân do vòi tử cung

Nguyên nhân do vòi tử cung chiếm khoảng 13,6% các chỉ định hỗ trợsinh sản ở Mỹ [21] Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) chỉđịnh hỗ trợ sinh sản do tắc vòi tử cung là 81,9% [24]

Vòi tử cung có thể bị tắc hoặc ứ nước, được chẩn đoán xác định nhờphương pháp chụp tử cung vòi tử cung (hysterosalpingraphy) và nội soi ổbụng Do dịch ứ nước vòi tử cung là dịch viêm, có tác hại và gây độc cho phôi

và niêm mạc tử cung nên cắt bỏ vòi tử cung ứ nước trước khi làm thụ tinhtrong ống nghiệm thì sẽ làm tăng tỷ lệ có thai

1.3.2.2 Lạc nội mạc tử cung

Lạc nội mạc tử cung chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở Mỹ [21].Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương (2003), chỉ định hỗ trợ sinh sản do lạc nộimạc tử cung là 2,6% [24]

Tỷ lệ có thai giảm đi ở các phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung khi thực hiệncác kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình và nặngthì tiên lượng xấu hơn so với mức độ nhẹ [21]

1.3.2.3 Vô sinh do chồng

Nguyên nhân vô sinh chỉ do chồng chiếm khoảng 18,8% các chỉ địnhlàm hỗ trợ sinh sản tại Mỹ [21] Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỉ định

hỗ trợ sinh sản do nguyên nhân về phía chồng là 8,5% [24]

1.3.2.4 Do rối loạn phóng noãn

Không phóng noãn là một nguyên nhân vô sinh thường gặp và chiếm 6%các chỉ định làm hỗ trợ sinh sản tại Mỹ Ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chỉđịnh hỗ trợ sinh sản do buồng trứng đa nang là 4,6% [24]

1.3.2.5 Vô sinh không rõ nguyên nhân

Tỷ lệ vô sinh không rõ nguyên nhân thay đổi từ 10-30% Năm 2002 tại

Mỹ, nguyên nhân này chiếm 11,1% các chỉ định hỗ trợ sinh sản [21] TạiBệnh viện Phụ sản Trung ương (2003) chỉ định hỗ trợ sinh sản do vô sinhkhông rõ nguyên nhân chiếm 5,8% [24]

1.3.2.6 Do giảm dự trữ buồng trứng

Nguyên nhân giảm dự trữ buồng trứng chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợsinh sản tại Mỹ Giảm dự trữ buồng trứng nghĩa là khả năng sinh noãn củabuồng trứng giảm Các nguyên nhân làm giảm dự trữ buồng trứng có thể dophẫu thuật, các bất thường bẩm sinh và do người phụ nữ lớn tuổi

1.3.2.7 Các chỉ định khác của hỗ trợ sinh sản

Các trường hợp có tiền sử gia đình bị bệnh di truyền, bệnh nhân lớn tuổihoặc sảy thai liên tiếp thì cũng được chỉ định làm hỗ trợ sinh sản để chẩnđoán di truyền trước chuyển phôi (Preimplantation genetic diagnosis - PGD).Chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi cho phép lựa chọn những phôi không

có bất thường di truyền và bất thường nhiễm sắc thể để chuyển vào buồng tửcung Hỗ trợ sinh sản còn được chỉ định để cho và nhận noãn khi người phụ

nữ bị suy sớm buồng trứng, bị bệnh di truyền hoặc lớn tuổi [21]

1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ SINH SẢN

1.4.1 Thụ tinh trong ống nghiệm (In vitro fertilization – IVF)

Thụ tinh trong ống nghiệm là một quá trình bao gồm kích thích buồngtrứng, hút noãn, thụ tinh trong phòng thí nghiệm và chuyển phôi vào buồng tửcung qua cổ tử cung [25], [21]

1.4.1.1 Kích thích buồng trứng

Đây là bước khởi đầu rất quan trọng liên quan đến các bước tiếp theo củathụ tinh trong ống nghiệm Các phác đồ kích thích buồng trứng và các thuốckích thích buồng trứng sẽ được trình bày ở phần sau

1.4.1.2 Theo dõi sự phát triển của nang noãn

Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng định lượng hàm lượngestrogen trong máu và siêu âm nang noãn bằng đầu dò âm đạo [26], [25],[22] Tốc độ phát triển của nang noãn từ 1-2 mm/ngày và nang noãn trưởngthành có đường kính 18-19 mm [22] Hàm lượng estradiol khoảng 150-250pg/mL trong một nang noãn trưởng thành [22]

1.4.1.3 Hút noãn

Hút noãn qua siêu âm đầu dò âm đạo được thực hiện sau khi tiêm hCG34-36 giờ, sau đó sẽ thực hiện IVF hoặc ICSI [25], [22], [21]

1.4.1.4 Chuyển phôi vào buồng tử cung

Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ có thai và tỷ lệ làm tổ bao gồm sự chấpnhận của tử cung, chất lượng phôi, và kỹ thuật chuyển phôi [27] Mục tiêu đểchuyển phôi thành công là đưa phôi vào buồng tử cung không gây sang chấn

và đặt phôi vào vị trí làm tổ tối ưu dưới sự hướng dẫn của siêu âm [27].Chuyển phôi được thực hiện sau hút noãn vào ngày thứ 2 (giai đoạn 4 tế bào),ngày thứ 3 (giai đoạn 8 tế bào) hoặc ngày 5 (giai đoạn phôi nang-blastocyte)

1.4.2 Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn ( Intracytoplasmic sperm injection - ICSI)

Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn là kỹ thuật vi thao tác để tiêmtrực tiếp 1 tinh trùng vào bào tương của noãn để tạo sự thuận lợi cho quá trìnhthụ tinh [21] Các chỉ định của phương pháp này bao gồm tổng số tinh trùng

di động < 1 triệu, dưới 4% hình thái học bình thường, không thụ tinh hoặc thụtinh kém ở lần thụ tinh trong ống nghiệm trước, tinh trùng được hút từ màotinh, từ tinh hoàn hoặc qua vi phẫu thuật [21], [28] và vô sinh không rõnguyên nhân [29], [22] Kỹ thuật ICSI chiếm 11,8% trong các chu kỳ thụ tinhtrong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2003 [24] Ngoài ra

còn có các phương pháp hỗ trợ sinh sản khác như hỗ trợ phôi thoát màng,trưởng thành noãn non và chẩn đoán di truyền trước chuyển phôi.

Phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) và tiêm tinh trùng vào bàotương của noãn (ICSI) trình bày ở trên là hai phương pháp hỗ trợ sinh sảnđược thực hiện trong nghiên cứu này

1.5 CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG

Mục đích của kích thích buồng trứng là để phát triển các nang noãn từcác nang nhỏ thành các nang noãn trưởng thành và sau đó hút được nhiềunoãn có chất lượng tốt để làm thụ tinh trong ống nghiệm [23], [30], [31] Cơchế phát triển nang noãn và tăng hàm lượng estradiol trong quá trình pháttriển nang noãn được hiểu biết qua khái niệm "ngưỡng FSH", "trần LH"

và hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins

1.5.1 “Ngưỡng” FSH (FSH threshold)

FSH đóng vai trò quan trọng trong quá trình tuyển mộ, chọn lọc và vượt

trội của nang noãn Một lượng nhất định FSH được bài tiết cần thiết để tạonên sự phát triển của nang noãn gọi là ngưỡng “FSH” “Ngưỡng” FSH khônggiống nhau đối với các nang noãn, cho nên để phát triển nhiều nang noãn thìlượng FSH phải vượt quá ngưỡng của các nang nhạy cảm ít nhất với FSH.Khái niệm về “ngưỡng” FSH cho thấy, sự tăng FSH trong giai đoạn đầu của chu

kỳ là yếu tố then chốt trong quá trình tuyển mộ nang noãn Duy trì hàm lượngFSH ở trên ngưỡng của các nang vượt trội cho đến giai đoạn nang noãn trưởngthành là yếu tố quan trọng của kích thích buồng trứng có kiểm soát [32]

1.5.2 “Trần” LH (LH ceiling)

Các thụ thể LH có mặt ở trên các tế bào vỏ và xuất hiện trên tế bào hạtkhi tế bào hạt được kích thích FSH đầy đủ Sự phát triển này cho phép các tếbào hạt trưởng thành ở trong nang trước phóng noãn đáp ứng trực tiếp với

LH Những bằng chứng thực nghiệm và lâm sàng đã chứng tỏ rằng sự phát

triển của nang noãn không cần đến LH nhưng LH có vai trò trưởng thànhhoàn toàn nang noãn, noãn và gây phóng noãn

Mặc dù LH cần thiết cho việc tổng hợp estrogen và duy trì sự vượt trộicủa nang noãn, nhưng bằng chứng lâm sàng cho thấy, kích thích buồng trứngvới hàm lượng LH quá mức sẽ ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển bìnhthường của nang noãn Tùy theo giai đoạn phát triển, LH vượt quá mức độ

“trần” sẽ ức chế sự phát triển của tế bào hạt, khởi phát sự thoái hóa ở nhữngnang chưa trưởng thành hoặc gây hoàng thể hóa sớm ở những nang trướcphóng noãn

1.5.3 Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins trong kích thích buồng trứng (two cells, two gonadotropins)

Hai tế bào là tế bào hạt và tế bào vỏ Hai gonadotropins là FSH và LH.FSH gắn với các thụ thể của nó trên tế bào hạt, kích thích sự phát triển củanang noãn và tạo nên sự hoạt động của enzym tạo vòng thơm (aromataseenzym) LH gắn với thụ thể của nó trên tế bào vỏ, kích thích tế bào vỏ sảnxuất androgen Dưới tác dụng của enzym tạo vòng thơm, androgen chuyểnthành estradiol Estrogen khởi phát đỉnh LH làm cho noãn trưởng thành, đểgây phóng noãn, và phát triển hoàng thể [33]

Hình 1.6: Hệ thống hai tế bào, hai gonadotropins [34]

Hình 1.7: Sơ đồ chuyển hóa testosteron thành estradiol [102]

1.6 CÁC PHÁC ĐỒ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG TRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

Mục đích sử dụng các thuốc để kích thích buồng trứng là nhằm đạt sốlượng nang noãn trưởng thành tối đa Sau đó sử dụng hCG để kích thích giaiđoạn phát triển cuối cùng của các nang noãn, đồng thời dự tính được thờiđiểm hút noãn Một vấn đề lớn trong kích thích buồng trứng là sự xuất hiệncủa đỉnh LH, khi các nang noãn chưa trưởng thành thì sẽ bước qua giai đoạnthoái triển, hoàng thể hóa sớm và làm giảm chất lượng noãn Do vậy việc ức chếđỉnh LH trong kích thích buồng trứng để làm IVF là một trong những bước tiếnlớn trong các phác đồ kích thích buồng trứng [31], [30]

1.6.1 Phác đồ clomiphen citrat + gonadotropins

FSH/hMG thường được sử dụng liên tiếp hoặc đồng thời với clomiphencitrat Sau đó theo dõi sự phát triển nang noãn bằng siêu âm và xét nghiệmnội tiết Phác đồ này thường có tỷ lệ xuất hiện đỉnh LH sớm cao và tỷ lệ thànhcông thấp Do vậy, phác đồ này hiện nay không sử dụng trong IVF

1.6.2 Phác đồ gonadotropins đơn thuần

Việc sử dụng hMG hoặc FSH đơn thuần để kích thích buồng trứng trongIVF được bắt đầu vào khoảng đầu thập kỷ 80 [36] Phác đồ này hiện ít dùng

do không kiểm soát được sự xuất hiện của đỉnh LH sớm, có thể ảnh hưởngxấu đến hiệu quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ thành công [37], [38] Chính

vì điều này mà hiện nay các phác đồ kích thích buồng trứng trong IVF đềuphối hợp FSH với GnRH đồng vận hoặc đối vận

1.6.3 Phác đồ GnRH agonist + gonadotropins

Sử dụng FSH để kích thích sự phát triển của nang noãn Sử dụng GnRHagonist để ngăn ngừa sự xuất hiện đỉnh LH sớm, hạn chế hoàn toàn hiệntượng phóng noãn và hoàng thể hóa sớm, làm tăng số noãn thu được trongmột chu kỳ và tỷ lệ noãn trưởng thành cao Có hai phác đồ kích thích buồngtrứng phổ biến, đó là phác đồ dài và phác đồ ngắn

1.6.3.1 Phác đồ dài (long protocol, down-regulation protocol):

Diphereline 0,1 mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu từ ngày

21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh sau đó phối hợp với FSH thì liềuDiphereline giảm một nửa còn 0,05 mg Thời gian phối hợp này thường kéodài 10 đến 12 ngày cho đến khi có ít nhất một nang noãn có đường kính ≥ 18

mm trên siêu âm thì sử dụng hCG để kích thích sự trưởng thành của noãn.Thực hiện hút noãn 36 giờ và chuyển phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3 Phác đồnày là phác đồ chuẩn áp dụng cho các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bìnhthường đối với kích thích buồng trứng [30], [31], [7] Đây là phác đồ sử dụngnhiều nhất tại các trung tâm hỗ trợ sinh sản Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụsản Trung ương năm 2003, tỷ lệ phác đồ dài chiếm 85,7% các chu kỳ IVF và

tỷ lệ có thai lâm sàng trong phác đồ dài là 34,8% [24]

1.6.3.2 Phác đồ ngắn (short protocol, flare-up protocol):

Diphereline được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh.Theo dõi sự phát triển nang noãn, hút noãn và chuyển phôi giống như trongphác đồ dài Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng

kém với kích thích buồng trứng [7], [31], [30] Phác đồ ngắn được chỉ địnhcho bệnh nhân tiên lượng đáp ứng kém với kích thích buồng trứng

1.6.4 Phác đồ GnRH antagonist + gonadotropins

Mấy năm gần đây, GnRH antagonist được sử dụng để kích thích buồngtrứng trong hỗ trợ sinh sản GnRH antagonit ngăn ngừa được đỉnh LH trong

kích thích buồng trứng Phác đồ này có thời gian kích thích buồng trứng ngắn

hơn, lượng thuốc sử dụng ít hơn so với phác đồ dài Al- Iany H [39] nghiêncứu so sánh giữa phác đồ dài GnRH agonist với phác đồ GnRH antagonistcho thấy 2 phác đồ khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tác dụng ngănngừa đỉnh LH Phác đồ GnRH antagonist có tỷ lệ quá kích buồng trứng nặngthấp hơn so với phác đồ GnRH agonist nhưng tỷ lệ có thai lâm sàng thấp hơn

ở phác đồ GnRH antagonist Tuy nhiên, theo nghiên cứu thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên của Lainas và cộng sự [40] so sánh sử dụng GnRH antagonist vàphác đồ ngắn với GnRH agonist cho những bệnh nhân tiên lượng đáp ứngkém với kích thích buồng trứng, các tác giả cho thấy phác đồ dùng GnRHantagonist có tỷ lệ thai tiến triển (ongoing pregnancy rate) cao hơn so vớiphác đồ ngắn (12,2% so với 4,4%, p <0,048)

Hiện nay phác đồ kích thích buồng trứng phổ biến đó là phác đồ GnRHaphối hợp với gonadotropins và phác đồ GnRH antagonist phối hợp vớigonadotropins

1.7 CÁC THUỐC ĐƯỢC SỮ DỤNG TRONG KTBT

1.7.1 Chất đồng vận (Agonist) của Gonadotropin Releasing Hormone (GnRHa)

GnRHa là những chất tổng hợp có cấu trúc gồm một chuỗi polypeptidgồm 10 acid amin, tương tự như GnRH trong cơ thể người Tuy nhiên, người tathay thế 2 acid amin ở vị trí số 6 và số 10 Các GnRHa có tác dụng sinh học và

thời gian tác dụng cao hơn rất nhiều lần so với GnRH trong cơ thể [31], [41],[42].

GnRHa khi tiêm vào cơ thể, ban đầu sẽ có tác dụng làm tăng tiết FSH,

LH trong một thời gian ngắn Tuy nhiên, sau đó nếu cho liên tục, nó làm giảmdần các chức năng và số lượng các thụ thể của GnRH ở tế bào dẫn đến việctuyến yên giảm đáp ứng với GnRH và giảm tiết FSH, LH Do đó khi dùngGnRHa kéo dài phối hợp với FSH để KTBT sẽ giúp loại bớt các tác dụng không

có lợi của LH nồng độ cao đến sự phát triển các nang noãn [31], [41], [42]

GnRHa thường được đóng dưới dạng: dạng tiêm mỗi ngày và dạngphóng thích chậm, liên tục trong 1 tháng Liều lượng sử dụng tuỳ thuộc vàohoạt tính sinh học của từng loại [31], [41], [42]

Có ba cách sử dụng GnRHa:

 Tiêm thuốc tác dụng kéo dài (1 liều duy nhất)

 Tiêm liều thấp hàng ngày cho đến tận ngày tiêm hCG

 Sử dụng chế phẩm dưới dạng khí dung, loại này dễ sử dụng cho ngườibệnh nhưng Ýt được ưa chuộng vì liều thuốc đưa vào không ổn định Các chế phẩm GnRHa hiện có: Decapeptyl 0,1 mg, Decapeptyl Depot3mg, Suprefact 6mg/6ml, Diphéreline 0,1 mg [31]

* Tác dụng không mong muốn:

 Nóng bừng, suy nhược, khô âm đạo

 Nguy cơ loãng xương khi dùng kéo dài [31], [41]

1.7.2 Follicle Stimulating Hormone tái tổ hợp (FSHr)

Nước tiểu người thường chứa nhiều các tạp chất, không thể loại đượchoàn toàn trong quá trình chiết xuất Người ta còng lo ngại sự tạp nhiễm trong

nước tiểu người trong quá trình thu thập, quản lý và chiết xuất gonadotropins.Đồng thời để đảm bảo nguồn cung cấp FSH ổn định phục vụ nhu cầu sử dụngngày càng tăng, vào đầu những năm 90, FSH tinh khiết được tổng hợp bằngcông nghệ tái tổ hợp đã được giới thiệu và đưa vào sử dụng KTBT [31], [41],[42] FSHr được sản xuất dưới dạng ống, dùng tiêm dưới da, với liều lượng rất

đa dạng từ 50 IU đến 600 IU dưới các tên biệt dược: Puregon (Organon), Gonal

-F (Serono), gần đây còn có dạng đóng ống lớn đến 1200 IU [31], [41], [42]

Sử dụng FSH tái tổ hợp làm:

 Kích thích phát triển các nang noãn

 Tránh được LH ngoại sinh

 Giảm sự xuất hiện đỉnh LH, tránh được hiện tượng hoàng thể hoá sớm

vì vậy cải thiện được chất lượng noãn [31]

 Liều thuốc sử dụng phụ thuộc yếu tố tiền sử, tuổi và cân nặng củabệnh nhân[44]

* Chống chỉ định:

 UBT, u vó, u tử cung, u tuyến yên, u vùng dưới đồi

 Phụ nữ có thai, cho con bó

 Xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhân

 Dị ứng thành phần của thuốc

 Suy BT nguyên phát

 Nang BT hoặc BT to bất thường không phải do BTĐN

 Dị dạng cơ quan sinh dục không thích hợp cho việc có thai [31], [41]

* Tác dụng không mong muốn:

 - Hội chứng QKƯBT.

 - Phản ứng tại chỗ tiêm: thâm tím, đau, đỏ, sưng, ngứa… [31], [41]

1.7.3 Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

hCG là một gonadotropin do rau thai tiết ra, do cấu trúc hoá học có chứachuỗi  hoàn toàn tương tự như LH vì vậy có thể gây đáp ứng tương tự LHlên nang noãn và noãn Mặt khác, hCG dễ chiết xuất, tác dụng sinh học mạnhhơn và thời gian tác dụng kéo dài hơn, nên thường được sử dụng thay thế LH

để kích thích sự phát triển của noãn và gây phóng noãn [31], [41]

hCG thường được cho vào thời điểm nang noãn đã phát triển tốt vàchuẩn bị phóng noãn Liều sử dụng thường 5.000 hoặc 10.000 IU

Các chế phẩm hCG hiện có: Pregnyl (Organon), Profasi (Serono) [31], [41]

* Chống chỉ định: Nghi ngờ khối u phụ thuộc androgen.

* Thận trọng:

 Suy tim, suy thận, cao huyết áp, động kinh, đau nửa đầu

 Đa phóng noãn, hội chứng QKƯBT [31], [41]

* Tác dụng không mong muốn

 Giữ nước và muối

 - Nổi sẩn ngoài da (hiếm) [31], [41]

1.8 THEO DÕI SỰ PHÁT TRIỂN CỦA NANG NOÃN TRONG CHU

KỲ CÓ KTBT TRONG TTTON

Theo dõi sự phát triển nang noãn là rất cần thiết nhằm đánh giá sự đápứng của BT với các thuốc KTBT và quyết định tiến hành các kỹ thuật HTSSđúng thời điểm Theo dõi qua siêu âm và xét nghiệm nội tiết giúp cho việcđánh giá sự phát triển nang noãn một cách toàn diện hơn [26], [45], [15], [46]

1.8.1 Theo dõi sự phát triển nang noãn trên siêu âm trong chu kỳ có KTBT

 Số lượng nang noãn phát triển cũng như tốc độ gia tăng kích thướccủa nang noãn thay đổi rất nhiều tuỳ theo loại thuốc và phác đồ kíchthích được sử dụng

 Xác định ngày sắp phóng noãn, noãn chín muồi dựa vào cácdấu hiệu sau [26]

 Kích thước nang noãn trước ngày phóng noãn thay đổi từ 17

24 mm và ngay trước khi phóng noãn cũng thay đổi từ 18

-29 mm

 Vùng xám tương ứng với mật độ âm vang thưa ở khoang liênnang noãn quanh vùng không âm vang (nước nang) phản ánhhiện tượng tăng sản tế bào hạt ở thời kỳ tiền phóng noãn

 Hình ảnh âm vang của gò mầm thường thấy trước khi phóngnoãn khoảng 36 giờ

 Lưu lượng máu chảy ở động mạch BT tăng đo bằng siêu âm

có giá trị xác định chẩn đoán phóng noãn trong vòng 36 giờ

 Trong quá trình siêu âm theo dõi nang noãn, cần chú ý phân biệt cáccấu trúc khác có thể nhầm với nang noãn BT: mặt cắt ngang củamạch máu vùng chậu, các quai ruột hay ứ dịch vòi TC [26]

 Nang noãn được đo một đường kính từ bờ trong bên này đến bờtrong bên kia của nang nếu hình ảnh nang tròn Đo cả 2 đường kínhlớn nhất rồi tính trung bình nếu hình ảnh nang không tròn [45]

Hình 1.8 Hình ảnh các nang noãn trên siêu âm vào ngày tiêm hCG 1.8.2 Đánh giá NMTC

Độ dày và hình ảnh NMTC cũng là một yếu tố cần đánh giá trong quátrình phát triển nang noãn [45], [47]

1.8.2.1 Cách đánh giá độ dày NMTC trên siêu âm

Độ dày NMTC được đo trên mặt phẳng siêu âm theo trục dọc giữa của

TC, đo từ chỗ tiếp giáp của lớp NMTC với cơ TC của một bên đối xứng quabên kia [45], [48]

Hình 1.9 Cách đo NMTC trên siêu âm [45]

1.8.2.2 Sự phát triển của NMTC

Vào đầu chu kỳ, trước khi KTBT, NMTC thường mỏng  5 mm Độ dàyNMTC tăng chậm trong vài ngày đầu của chu kỳ, tăng nhanh khoảng 1 - 2mm/ngày vào 2 - 3 ngày trước phóng noãn, ở thời điểm phóng noãn NMTCdày từ 10 - 14 mm [45],

Nhiều NC đã ghi nhận tỷ lệ thụ thai cao hơn ở những phụ nữ có NMTCdày và phát triển nhanh hơn Ngoài ra, nhiều báo cáo cũng ghi nhận hiếm cóthụ thai khi độ dày NMTC < 6 mm [48]

1.8.2.3 Hình ảnh NMTC

Hình ảnh NMTC thay đổi theo từng giai đoạn của CKKN Đầu chu kỳ,NMTC thường có dạng phản âm đồng nhất với hình ảnh lòng TC là mộtđường tăng sáng NMTC có hình ảnh hạt cà phê (hình 3 lá) trong phanang noãn Trong khi đó, trong pha hoàng thể, hình ảnh NMTC có dạngtăng sáng đồng nhất [45]

Ở giữa chu kỳ, hình ảnh NMTC được chia làm 3 dạng (Theo trung tâmphụ khoa và vô sinh của Luân Đôn) [45]

 Dạng 1: Có sự phân chia rõ rệt của 3 đường tăng âm so với 2

vùng giảm âm (hình hạt cà phê hay hình 3 lá) Đây là NMTCthuận tiện cho quá trình làm tổ

 Dạng 2: Có hình ảnh 3 đường tăng âm nhưng sự khác biệt với

vùng giảm âm không rõ Dạng 2 sau một thời gian thường diễntiến về dạng 1

 Dạng 3: Tăng âm toàn bộ, không thấy vùng giảm âm Đây là

dạng NMTC không thuận tiện cho quá trình làm tổ

Các chu kỳ KTBT có sử dụng gonadotropins thường cho hình ảnh NMTCdạng 1 (3 lá) vào ngày sử dụng hCG [45].

1.8.3 Định lượng estradiol (E2)

Thường được sử dụng trong quá trình theo dõi phát triển nang noãn do

có sự tương quan giữa nồng độ E2 trong máu và sự phát triển của nang noãntrong các chu kỳ tự nhiên Tuy nhiên, sự tương quan này ít hơn ở những chu

kỳ có KTBT do nồng độ E2 trong máu lúc này là tổng lượng E2 của nhiềunang đang phát triển không phụ thuộc kích thước của nang, do đó nồng độ E2chỉ phản ánh một cách tương đối chất lượng nang noãn Thông thường nồng

độ E2 tăng gấp rưỡi hay gấp đôi nồng độ của ngày hôm trước, dự báo nangnoãn phát triển tốt Nếu nồng độ E2 Ýt tăng, có thể là chất lượng nang noãnkém, nang cơ năng hay có thể xảy ra hiện tượng hoàng thể hoá sớm Khi nồng

độ E2 trung bình 150 – 200pg/ml/nang chứng tá nang noãn đã trưởng thành[45], [15], [50]

1.9 KẾT QUẢ THÀNH CÔNG VÀ KẾT QUẢ KHÔNG MONG MUỐN CỦA THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

1.9.1 Kết quả thành công của thụ tinh trong ống nghiệm

Tỷ lệ thành công của thụ tinh trong ống nghiệm phụ thuộc vào nhiều yếu

tố như đặc điểm về bệnh nhân, phác đồ kích thích buồng trứng, chất lượngnuôi cấy phôi, số phôi chuyển và kỹ thuật chuyển phôi [21]

Theo báo cáo của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật của Hoa

Kỳ năm 2003, tổng số chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm là 112.872 Tỷ lệtrẻ sinh sống trong các chu kỳ chuyển phôi tươi của IVF là 33,4%, ICSI là31,9%, GIFT là 20,8% và ZIFT là 25,9% [21] Tỷ lệ trẻ sinh sống phụthuộc theo tuổi của người mẹ Tỷ lệ trẻ sinh sống với tuổi mẹ <35, 35-37,38-40, 41-42, >42 lần lượt là 37%, 30%, 20%, 11% và 4% [21]

Nguyên nhân vô sinh cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến kếtquả thành công Tỷ lệ trẻ sinh sống của thụ tinh trong ống nghiệm là 33,9%đối với nguyên nhân do rối loạn phóng noãn, 14,3% đối với nguyên nhân dogiảm dự trữ của buồng trứng [21].

1.9.2 Kết quả không mong muốn của thụ tinh trong ống nghiệm

1.9.2.1 Đa thai

Đa thai là nguy cơ cao nhất của thụ tinh trong ống nghiệm Các kỹ thuật

hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ đa thai cao gấp 10 lần so với tự nhiên (35% sovới 3%) Tỷ lệ đa thai phụ thuộc vào số phôi chuyển nhưng số phôi chuyểncàng nhiều thì tỷ lệ thành công càng cao Người càng trẻ thì tỷ lệ đa thai càngcao Tỷ lệ song thai ở người dưới 35 tuổi có thể tới 40% khi chuyển 2 phôi tốt[21] Đa thai có nguy cơ cao hơn về những bất thường bẩm sinh Trong songthai một buồng ối, nguy cơ về hội chứng truyền máu tăng lên [21]

Đa thai từ 3 thai trở lên thì cần phải giảm thiểu và điều này có thể gâysang chấn tinh thần cho người mẹ So với mang một thai, đa thai có nguy cơ caohơn về các biến chứng sản khoa như tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật và đẻnon [21] Hiện nay ở các nước châu âu đang tiến hành chuyển một phôi duy nhấtvào buồng tử cung hoặc chuyển phôi ở giai đoạn blastocyte để tránh đa thai

1.9.2.2 Chửa ngoài tử cung

Tỷ lệ thai ngoài tử cung của chu kỳ hỗ trợ sinh sản cao hơn so với bìnhthường (4-5% so với 1-2%) Nguy cơ cao hơn ở những bệnh nhân bị tắc vòi tửcung và có tiền sử đã bị chửa ngoài tử cung [21], [22]

1.9.2.3 Nguy cơ ung thư và điều trị vô sinh

Các nghiên cứu gần đây không chứng minh được nguy cơ tăng lên đốivới ung thư vú, ung thư tử cung hoặc ung thư buồng trứng do sử dụng thuốc

kích thích buồng trứng trong điều trị vô sinh mà các thuốc kích thíchbuồng trứng chỉ kích thích sự phát triển của các khối u đã tồn tại [22] Hainghiên cứu bệnh chứng của Italy và Đan Mạch cũng không tìm thấy mối liênquan giữa thuốc điều trị vô sinh và ung thư biểu mô buồng trứng [51] Đối với

sử dụng clomiphen citrat dưới 12 tháng thì cũng không làm tăng nguy cơ ungthư buồng trứng [51],

1.10 ĐÁP ỨNG CỦA BUỒNG TRỨNG

1.10.1 Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng

Hiện nay, vẫn chưa có sự thống nhất trong y văn về định nghĩa đáp ứngkém với kích thích buồng trứng (low responder, poor responder) Mặc dù vậynhiều tác giả sử dụng một số tiêu chuẩn sau làm tiêu chuẩn cho đáp ứng kém:

 < 4 nang noãn trưởng thành vào ngày tiêm hCG

 hoặc hàm lượng E2 <500 pg/ml[91]

Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng thường xảy ra ở những phụ nữlớn tuổi (trên 38 tuổi), hàm lượng FSH ngày 3 cao và số nang thứ cấp ít,những người có phẫu thuật bóc u buồng trứng làm giảm thể tích mô lành củabuồng trứng, những người dính tiểu khung nặng hoặc bị lạc nội mạc tử cungnặng [52], [53]

Tỷ lệ đáp ứng kém với kích thích buồng trứng chiếm 18% các chu kỳ thụtinh trong ống nghiệm Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sản TWnăm 2006, tỷ lệ đáp ứng kém là 22,6% [54]

Các biện pháp điều trị đáp ứng kém với kích thích buồng trứng bao gồm:tăng liều FSH, sử dụng phác đồ ngắn với GnRH đồng vận với liều cực thấp,

sử dụng phối hợp hormon tăng trưởng, phối hợp với LH tái tổ hợp, sử dụngthuốc uống tránh thai trong 3 -6 tháng trước khi làm thụ tinh trong ốngnghiệm hoặc xin noãn [52], [53]

1.10.2 Hội chứng quá kích buồng trứng

Hội chứng quá kích buồng trứng là một biến chứng nghiêm trọng và cóthể đe dọa tính mạng do kích thích buồng trứng gây nên Tỷ lệ quá kích buồngtrứng từ 8-23% đối với mức độ nhẹ, 0,005-7% đối với mức độ vừa và 0,008-2%đối với mức độ nặng [55] Tại trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sảnTrung ương năm 2006, tỷ lệ hội chứng quá kích buồng trứng là 8,7% [54]

Các yếu tố nguy cơ gây nên hội chứng quá kích buồng trứng: bao

gồm bệnh nhân trẻ tuổi < 35 tuổi, số lượng nang noãn nhiều > 20 nang ,hàm lượng estradiol >3000 pg/ml [50] Bệnh nhân có buồng trứng đa nang,

có thai, hỗ trợ pha hoàng thể bằng hCG cũng là các yếu tố nguy cơ của hộichứng này [56]

Phòng ngừa hội chứng quá kích buồng trứng ở những bệnh nhân có

nguy cơ cao bao gồm: giảm liều hCG [57], ngừng gonadotropins (coasting),tiêm hCG khi E2 đã giảm [58], [59], thay thế hCG bằng GnRH đồng vận [60],

sử dụng liều cao GnRH đối vận trong khi coasting [61], đông phôi toàn bộ vàkhông chuyển phôi để tránh hCG nội sinh nếu có thai, hút lại các nang noãn

và hoàng thể sớm [62], truyền albumin trong và ngay sau khi hút noãn [63],

hỗ trợ pha hoàng thể bằng progesterone Tuy nhiên, nếu có thai thì hộichứng quá kích buồng trứng càng nặng thêm do hCG nội sinh [55], [22],

trưởng thành noãn non (IVM - In Vitro Maturation) đối với các trường hợp

buồng trứng đa nang

1.11 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐÁP ỨNG CỦA BUỒNG TRỨNG

VÀ TỶ LỆ THÀNH CÔNG CỦA THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM Tuổi: xu hướng xã hội có con muộn làm cho tầm quan trọng liên quan của

tuổi buồng trứng với sinh sản và điều trị vô sinh càng tăng lên [28] Tuổi càngcao thì dự trữ buồng trứng càng giảm và khả năng sinh sản càng giảm

Tuổi là yếu tố xác định mạnh mẽ khả năng sinh sản trong chu kỳ tựnhiên và các chu kỳ hỗ trợ sinh sản, bởi vì tuổi là một trong những yếu tố tiênlượng dự trữ của buồng trứng Tuy nhiên, tuổi không coi là nguyên nhân của

vô sinh bởi vì tuổi thể hiện tình trạng sinh lý hơn là tình trạng bệnh lý [51].Nghiên cứu ở Pháp về thụ tinh nhân tạo với tinh trùng người hiến cho thấy, tỷ

lệ có thai giảm đi sau 30 tuổi Tỷ lệ có thai sau một năm là 74% ở phụ nữ dưới

30 tuổi, 62% ở phụ nữ từ 31 đến 35 tuổi, và 54% ở phụ nữ trên 35 tuổi [64].Tuổi cao làm giảm sự đáp ứng với gonadotropins, giảm số lượng noãn,chất lượng noãn, tỷ lệ thụ tinh và chất lượng phôi Tỷ lệ sinh trẻ sống sau thụtinh trong ống nghiệm là 17% ở phụ nữ tuổi 30, giảm còn 7% ở phụ nữ tuổi

40 và 2% ở phụ nữ tuổi 45 [65] Tuổi của người phụ nữ ảnh hưởng đến tỷ lệsinh trẻ sống cũng là do tuổi càng cao thì tỷ lệ sảy thai càng tăng lên Nguy cơsảy thai tăng lên từ 10% ở phụ nữ dưới 30 tuổi, 18 % ở phụ nữ gần 30 tuổi và34% ở phụ nữ 40 tuổi Một nghiên cứu lớn báo cáo quốc gia của Đan Mạchthì tỷ lệ sảy thai theo nhóm tuổi như sau: 13,3% (tuổi từ 12-19), 11,1% (tuổi

từ 20-240, 11,9%( tuổi từ 25-29), 15% (tuổi từ 30-34), 24,6% (tuổi từ 35-39),51% (tuổi 40-44) và 93,4% (tuổi >45) [51]

FSH ngày 3 chu kỳ: là yếu tố tiên lượng hữu ích và quan trọng Bởi vì

FSH tăng lên cùng với tuổi, nếu FSH ngày 3 >12 IU/l nhưng đặc biệt là trên

20 IU/l thì đáp ứng kém với thụ tinh trong ống nghiệm Theo nghiên cứu củaPearlstone va cộng sự, nếu FSH ngày 3 ≥ 25 IU/l hoặc người phụ nữ trên 44tuổi thì cơ hội có thai gần bằng không khi kích thích buồng trứng hoặc hỗ trợsinh sản

Nồng độ FSH ngày 3 dưới 10 mIU/l là bình thường, từ 10-15 mIU/l làgiá trị giới hạn, còn gọi là vùng xám "gray zone" Khi nồng độ FSH ngày 3

>15 mIU/l là bất thường và giảm dự trữ của buồng trứng [21]

Bancsi và cộng sự [66] nghiên cứu 135 phụ nữ làm thụ tinh trong ốngnghiệm lần đầu, trong đó có 5% bệnh nhân có nồng độ FSH cơ bản ngày 3 trên

15 IU/L Những bệnh nhân này có tỷ lệ thất bại cao gấp 3,9 lần

Watt và cộng sự [67] nghiên cứu 175 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệmvới phụ nữ trên 40 tuổi, không có trường hợp nào có thai khi FSH ngày 3 trên11,1 IU/L hoặc FSH ngày 10 trên 13,5 IU/L với thử nghiệm kích thích bằngclomiphen (clomiphene challenge test)

Theo các nghiên cứu của Brinsden [68], Marcus và Scott, [69] Ron-EL[70] tuổi và FSH ngày 3 là hai yếu tố thường được sử dụng để tiên lượng sựđáp ứng của buồng trứng Những bệnh nhân lớn tuổi và hàm lượng FSH tăngcao có nguy cơ đáp ứng kém với kích thích buồng trứng Tuy nhiên cácnghiên cứu gần đây của Nahum [71], cho thấy số lượng nang noãn thứ cấp

có giá trị tiên lượng đáp ứng kém của buồng trứng tốt hơn so với tuổi và FSHngày 3 và số nang thứ cấp có mối liên quan với số noãn hút được

Số lượng nang thứ cấp đánh giá bằng siêu âm đầu dò âm đạo trong

giai đoạn đầu của pha nang noãn Bệnh nhân có số nang thứ cấp < 4 nang thìliên quan đến đáp ứng kém với kích thích buồng trứng và có tỷ lệ hủy bỏ chu

kỳ cao hơn so với những bệnh nhân có trên 4 nang thứ cấp (41% so với 6,4%), tỷ lệ có thai thấp hơn (24% so với 58%) trong thụ tinh trong ống nghiệm.Tuy nhiên số lượng nang thứ cấp không tiên lượng được khả năng có thai bởi

vì số nang noãn thứ cấp chỉ xác định được số lượng noãn trong khi đó khảnăng có thai phụ thuộc vào cả số lượng noãn và chất lượng noãn [72]

Inhibin B: Inhibin B do tế bào hạt sản xuất trong quá trình phát triểnnang noãn và là xét nghiệm đánh giá trực tiếp hơn so với các xét nghiệm khác

về hoạt động của buồng trứng Theo Danforth [73], hàm lượng inhibin B thấp

vào ngày 3 của chu kỳ thì tiên lượng đáp ứng kém với kích

thích buồng trứng trước khi có sự tăng lên của hàm lượng FSH ngày 3.Scott [74] nghiên cứu trên 292 bệnh nhân thụ tinh trong ống nghiệm có nồng

độ FSH ngày 3 bình thường cho thấy nồng độ inhibin B có liên quan với sựđáp ứng của buồng trứng bao gồm số nang noãn, số noãn, số phôi Tuy nhiênnồng độ inhibin B không có liên quan với tỷ lệ có thai Một lý do có thể lànồng độ inhibin B chỉ phản ánh chức năng của tế bào hạt và vì vậy chỉ dựđoán về sự đáp ứng của buồng trứng [22] Inhibin B < 40 mg/ml tiên lượngđáp ứng kém với độ nhạy là 87% và độ đặc hiệu là 49 % [75]

Anti-Mullerian hormon (AMH): AMH do tế bào hạt sản xuất trong

quá trình tuyển chọn các nang noãn cho đến khi các nang noãn nhạy cảm vớiFSH AMH là một yếu tố tiên lượng sự đáp ứng của buồng trứng và là xétnghiệm duy nhất có thể làm ở pha nang noãn hoặc pha hoàng thể AMH có độnhạy và độ đặc hiệu cao nhất ở ngưỡng AMH < 25 pg/l đối với đáp ứng củabuồng trứng khi so sánh với các yếu tố tiên lượng khác, tuy nhiên AMHkhông tiên lượng được khả năng có thai [76]

Estradiol ngày 3 chu kỳ: E2 ngày 3 tăng có thể tiên lượng đáp ứng

kém của buồng trứng mặc dù FSH ngày 3 bình thường Hàm lượng E2 ngày 3không khác biệt theo tuổi của người phụ nữ Giá trị của E2 ngày 3 trong việctiên lượng đáp ứng của buồng trứng vẫn còn bàn cãi và không có liên quangiữa E2 ngày 3 và tỷ lệ có thai [70]

Thể tích của buồng trứng: thể tích của buồng trứng < 3 cm3 thì tỷ lệ

hủy chu kỳ cao hơn và liên quan đến số nang noãn phát triển tuy nhiênthể tích của buồng trứng không liên quan đến số noãn thu được [77]

Cho tới nay các xét nghiệm về dự trữ của buồng trứng chỉ tiên lượngđược số lượng noãn mà chưa tiên lượng được chất lượng của noãn và cũngchưa có xét nghiệm nào tiên lượng được chính xác và đầy đủ khả năng có thai

và khả năng sinh sống [77]

1.12 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ ĐÁP ỨNG KÉM VỚI KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG

 Nguyễn Xuân Hợi [78] nghiên cứu năm 2010 về các yếu tố liên quan đếnđáp ứng kém và hội chứng quá kích trong hỗ trợ sinh sản: Nghiên cứu 294bệnh nhân có tuổi dưới 35 thực hiện phác đồ dài Tỷ lệ đáp ứng kém ởnhóm tuổi dưới 35 là 22,1% Phân tích hồi quy đa biến cho thấy nồng đồE2 ngày 7 của kích thích buồng trứng ≤ 300 pg/ml thì nguy cơ đáp ứngkém cao hơn 12,9 lần (OR= 12,9; 95% CI = 5.3 - 31.6) là yếu tố có giátrị tiên lượng sớm nguy cơ đáp ứng kém với kích thích buồng trứng E2ngày hCG ≤ 1000 pg/ml (OR= 2,9; 95% CI = 1,1 – 8,3) là yếu tố có giátrị tiên lượng nguy cơ đáp ứng kém vào ngày tiêm hCG

 Nguyễn Xuân Hợi và Nguyễn Viết Tiến [79] năm 2009 nghiên cứu một sốyếu tố tiên lượng đáp ứng của buổng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệmđối với phác đồ dài cho thấy: số noãn thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở

nhóm bệnh nhân có AFC < 4 so với nhóm bệnh nhân có AFC >4 (5,18

so với 8,11, p< 0,05) Số noãn, số phôi thấp hơn có ý nghĩa thống kê ởnhóm bệnh nhân trên 35 tuổi so với bệnh nhân ≤ 35( 5,76 so với 8,11,

p < 0,05) Kết quả kích thích buồng trứng khác biệt không có ý nghĩathống kê khi so sánh các ngưỡng tiên lượng của FSH, E2, và BMI Tỷ

lệ có thai lâm sàng khác biệt không có ý nghĩa thống kê khi so sánhcác ngưỡng tiên lượng Nghiên cứu cho rằng AFC và tuổi của bệnhnhân là các yếu tố tốt để tiên lượng sự đáp ứng của buồng trứng

 Nghiên cứu của Vương Thị Ngọc Lan [2] tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũnăm 2003, tỷ lệ đáp ứng kém là 22,7%

 Vũ Minh Ngọc [54] nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm

2006 thì tỷ lệ đáp ứng kém của phác đồ dài là 22,6%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm những hồ sơ bệnh nhân điều trị vô sinh bằng phương pháp thụtinh trong ống nghiệm tại Trung tâm hỗ trợ sinh sản, Bệnh viện Phụ sảnTrung ương từ năm 2012-2013 phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩnloại trừ dưới đây

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Bao gồm tất cả các hồ sơ bệnh nhân được làm thụ tinh trong ốngnghiệm kích thích buồng trứng bằng phác đồ Antagonist

 Tiêu chuẩn đáp ứng kém với KTBT theo tiêu chuẩn đồng thuậnESHRE 2011:

 Bệnh nhân lớn tuổi ( ≥ 40 tuổi) hoặc có các yếu tốnguy cơ đáp ứng kém với KTBT

 Tiền sử đáp ứng kém với KTBT: số noãn thu được ≤

3 noãn khi được KTBT với phác đồ thích hợp

 Kết quả cận lâm sàng phản ánh dự trữ buồng trứngkém: Nang noãn thứ cấp < 5-7 nang hoặc AMH (Anti-Mullerian Hormone) < 0,5- 1,1ng/ml

*Chẩn đoán xác định khi có 2/3 tiêu chuẩn trên

 Có kết quả khám lâm sàng cả vợ và chồng

 Có đầy đủ kết quả xét nghiệm: Phim chụp tử cung – vòi trứng có chuẩn

bị và phim chụp Cotte, các xét nghiệm nội tiết ngày thứ 3 của chu kỳ

kinh, xét nghiệm tinh dịch đồ, sàng lọc các bệnh lây truyền qua đườngtình dục, xét nghiệm chức năng gan, thận.

 Có đầy đủ thông tin về kết quả chọc hút noãn, tình trạng thu tinh, chấtlượng phôi, quá trình chuyển phôi

 Có kết quả xét nghiệm  hCG sau chuyển phôi 2 tuần và kết quả siêu

âm đầu dò âm đạo sau chuyển phôi 4 tuần

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Các hồ sơ kích thích buồng trứng bằng các phác đồ khác như phác đồagonist

 Các trường hợp cho nhận noãn

 Các trường hợp tinh trùng được lấy từ phương pháp chọc hút mào tinh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu được tính theo công thức:

2

2 ) 2 / 1 (

) (

) 1 (

p

p p Z

 n = Số trường hợp cần nghiên cứu

 Z(1-/2) = 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%

  = 0,3 là sai số mong đợi tương đối

 P = 22 % là tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng kém theo nghiên cứu củaVương Thị Ngọc Lan [11]

 N = 151,3 Như vậy cần tối thiểu 160 bệnh nhân đáp ứng kém

2.2.3 Thu thập và xử lý số liệu

2.2.3.1 Phương tiện nghiên cứu