ĐỀ CƯƠNG PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC UNG THỨ VÚ

CLS: * Sinh thiết: - Khối u nhìn thấy: + Sinh thiết chọc hút tế bào bằng kim nhỏ + Sinh thiết lõi + Mổ sinh thiết mét phần khối u - Khối u không sờ được: sinh thiết có định vị bằng kimd

1 Biện luận chẩn đoỏn?

2 Chẩn đoỏn phõn biệt

3 Nguyờn nhõn gõy ung thư vỳ?

4 Phõn biệt u tuyến vỳ và u ngoài tuyến vỳ?

5 Cỏc phương phỏp cận lõm sàng chẩn đoỏn ung thư vỳ?

6 Phõn chia giai đoạn ung thư vỳ theo TNM?

7 Cỏc phương phỏp điều trị ung thư vỳ

8 Biến chứng sau mổ ung thư vỳ

Cõu 1 Biện luận chẩn đoỏn trờn:

1 Lõm sàng:

* Khối to lờn ở vỳ trỏi: Có các đặc điểm:

- Vị trớ: ẳ trờn ngoài vỳ trỏi

- Cỏc biến đổi ở da vựng khối u:

+ Lừm xuống(do dớnh vào khối u): nhỡn rừ khi bệnh nhõn dang thẳng cỏnh tay bờn u ra + Dấu hiệu da kiểu “vỏ cam”: mảng da bị phự nề, đổi màu đỏ xẫm và cú những điểm bị lừm sõu xuống ở chỗ chõn lụng

+ Muộn: da loột, chảy mỏu, nhiễm khuẩn

- Mật độ: cứng, chắc

- Bề mặt: lồi lừm

- Ranh giới: khụng rừ vỡ xõm lấn

- Kớch thước: to nhỏ khụng đều

- Di động kộm

- Đau: thường khụng đau

* Những biến đổi ở nỳm vỳ:

- Chảy dịch đầu núm vú:dịch trong, máu, thanh tơ…

- Tụt sâu hoặc co vẹo do u xâm nhiễm và kéo rút các ống tuyến sữa về phía u

* Hạch: nách, vùng vú, thượng đòn: số lượng, di động, chắc

2 CLS:

* Sinh thiết:

- Khối u nhìn thấy:

+ Sinh thiết chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

+ Sinh thiết lõi

+ Mổ sinh thiết mét phần khối u

- Khối u không sờ được: sinh thiết có định vị bằng kim(dưới hướng dẫn của chụp vú); sinh thiết lõi bằng kim có định vị ba chiều

* Chụp vú: Các hình ảnh của ung thư vú:

Chọc hút sinh thiết tế bào bằng kim nhỏ: tế bào biểu mô tuyến vú bình thường

Mổ sinh thiết làm mô bệnh học cho chẩn đoán xác định

- Viếm tuyến vú mạn tính:có thể là hậu quả của viêm tuyến vú cấp tính nhưng cũng có thể là bệnh tiên phát do những vi khuẩn ít độc hơn gây ra

+ Viêm tuyến vú mạn tính không đặc hiệu: thường do các biến chứng nhọt ở vùng vú do sây sát da và sau kjhi bị chấn thươngt bầm dập ở vùgn vú

Chọc sinh thiết hút tế bào abừng kim nhỏ hoặc mổ sinh thiết làm mô bệnh học cho chẩn đoán xác định

+ Viêm tuyến vú mạn tính đặc hiệu:

Do giang mai: hiếm gặp

TS bị giang mai, có nhiều hạch ở tuyến vú, có lỗ dò, phản úng huyết thanh dương tính, làm XN mô bệnh học các vết loét cho chẩn đoán xác định

+ Viêm tuyến vú do nấm Actinomyces(hiếm gặp): diễn biến kéo dài có nhiều lỗ rò, phân lập được nấm từ dịch mủ, có thể có tổn thương do nấm ở phổi và thành ngực

- Những biến dạng của vú: bệnh u xơ nang Reclus

Tổ chức đệm xen kẽ bị xơ cứng phối hợp với tổ chức tuyến vú bị giãn rộng thành nang Khám có cảm giác tuyến vú gồm một khối có nhiều hạt nhỏ như hạt chì nằm lẫn trong tuyến vú Khi những hạt này nằm tập trung lại thì có thể nhầm với ung thư vú Sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ hoặc mổ sinh thiết làm mô bệnh học cho chẩn đoán xác định

2 Khi u vú lớn:

- Ung thư tổ chức liên kết:không có hiện tượng chảy dịch đầu núm vú Sinh thiết cho chẩn đoán xác định

- Lao tuyến vú: có hc nhiễm độc lao, tiền sử lao phổi, sinh thiết cho chẩn đoán xác đinh

Câu 3 Nguyên nhân ung thư vú:

NN chưa rõ ràng nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ cao:

- Ăn nhiều mỡ

- Để muộn

- Đẻ nhưng không cho con bú

- Số lần sinh nở: những phụ nữ không đẻ hoặc đẻ ít, đẻ muộn(sau 35 tuổi) dễ bị ung thư

vú

- Các bệnh vú lành tính có trước: u lành, áp xe…

- Các trạng thái rối loạn nội tiết: cường hoặc thiểu năng

Dùng oestrogen kéo dài với mục đích điều trị

- Tiếp xúc với các tia phóng xạ

- Dùng nhiều thuốc chống thụ thai

- Liờn quan kớch thước với chu kỳ kinh nguyệt

- Búp nắn nếu cú chảy dịch, mỏu qua nỳm vỳ

- Liờn tục di động theo hướng nào thỡ nỳm vỳ tụt theo hướng đú

- Sớm làm thay đổi vị trớ của đầu nỳm vỳ

- Chọc hỳt tế bào làm XN

Cõu 5 Cỏc phương phỏp cận lõm sàng chẩn đoỏn K vỳ:

1 Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

(F.N.A.B= fine needle aspiration biopsy ):

* Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đã được

Ward (1912) sử dụng để chẩn đoán các u limphô Năm 1952, Saphir đã nghiên cứu phương pháp này để chẩn đoán các tổn thương của vú trong thời kỳ chửa đẻ và rút ra kết luận: đây là phương pháp cho phép phân biệt nhanh ung thư vú với các bệnh vú lành tính khác F.N.A.B là phương pháp chẩn đoán đơn giản, ít gây tổn thương, ít tốn kém và cho kết quả nhanh chóng Ngày nay, phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học qua chọc hút tế bào bằng kim nhỏ đã trở thành một phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng thường quy trong các xét nghiệm chẩn đoán một khối bệnh lý ở vú

* Kỹ thuật:

Dùng một kim nhỏ (cỡ 22) nối với một bơm tiêm thủy tinh (đã được tiệt trùng và sấy khô) để chọc qua da vào vùng tuyến vú hoặc hạch nghi ngờ có khối bệnh lý Cần chọc hút nhiều lần đối với một khối bệnh lý đặc có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ là ung thư vú Khi đầu kim đã nằm trong lòng của khối bệnh lý, cần giữ một áp lực âm tính hằng định ở trong lòng bơm tiêm Tiến hành hút vài lần rồi rút kim và bơm tiêm ra Lượng dịch và các thành phần tế bào hút được ở trong lòng kim được giữ trong dung dịch nước muối sinh lý hoặc được bơm lên một vài lam kính, dàn tiêu bản và nhuộm Gemsa Cố định tiêu bản bằng cồn, sấy khô rồi

đọc kết quả bằng kính hiển vi với độ phóng đại từ 400-600 lần

- Khi chẩn đoán FNAB âm tính (không phát hiện được tế bào ung thư trên tiêu bản chọc hút tế bào ) thì cũng không loại trừ được chẩn đoán ung thư Nếu các biểu hiện lâm sàng vẫn nghi ngờ ung thư thì cần chọc hút lại nhiều lần, ở nhiều vị trí khác nhau để có thể khẳng định chẩn đoán

- Chẩn đoán bệnh không thể chỉ dựa riêng vào kết quả chọc hút tế bào Tuy nhiên một kết quả chọc hút tế bào dương tính cũng có thể cung cấp những thông tin có giá trị để

có thể đề ra kế hoạch điều trị và tiên lượng

- Để làm tăng độ chính xác của phương pháp FNAB và góp phần làm giảm tỉ lệ chẩn

đoán sai của phương pháp này, người ta đã tiến hành chọc hút tế bào dưới sự hướng dẫn của siêu âm và sử dụng thiết bị định vị để đánh dấu vùng nghi ngờ tổn thương phát hiện được trên phim chụp X quang tuyến vú

- Nhờ phương pháp hoá miễn dịch tế bào các chất hút bằng kim nhỏ, người ta có thể

nghiên cứu các thụ cảm thể với oestrogen và progesteron trên bề mặt các tế bào của tuyến vú Đây là một phương pháp đáng tin cậy, cho phép phát hiện được bộ phận nhận cảm với oestrogen trong những tiêu bản rất nhỏ, là phương pháp đơn giản và rẻ hơn phương pháp chẩn đoán bằng đồng vị phóng xạ

2 Phương pháp chẩn đoán tế bào học tức thì:

Phương pháp chẩn đoán vi thể tế bào học tức thì thường được tiến hành ngay trong quá trình mổ Sau khi cắt một mảnh tổ chức bệnh lý, tiến hành áp, miết hoặc phết mảnh tổ chức bệnh lý hoặc tổ chức hạch vừa cắt được lên một số lam kính

Nhờ cải tiến kỹ thuật nhuộm và phương pháp cố định tiêu bản, Ostrovtsev L.D chỉ mất tối đa khoảng 6-10 phút đã có kết quả chẩn đoán tế bào học Đây là một phương pháp đơn giản, tiết kiệm, cho phép rút ngắn thời gian trả lời kết quả

3 Phương pháp sinh thiết:

Phương pháp sinh thiết được chỉ định nhằm các mục đích chẩn đoán và điều trị Với

mục đích chẩn đoán, chỉ cần lấy một mảnh nhỏ tổ chức bệnh (của tuyến vú hoặc tổ chức hạch) để nghiên cứu về giải phẫu bệnh Với mục đích điều trị, cần phải mổ để cắt bỏ vùng tổn thương và một phần tổ chức lành (cắt vú hình chêm)

- Với mục đích chẩn đoán và điều trị:

+ Các khối u và nang tuyến vú lành tính

+ Có thể hút được dịch nhưng khối bệnh lý không bị mất đi hoàn toàn

+ Khối bệnh lý lại xuất hiện trở lại ở đúng vị trí đã được chọc hút sau hơn hai lần chọc hút

* Kỹ thuật sinh thiết :

Có thể tiến hành sinh thiết tổ chức tuyến vú hoặc tổ chức hạch bằng kim hoặc sinh thiết mở ( mổ sinh thiết)

- Sinh thiết bằng kim:

Sử dụng các loại kim sinh thiết (Trucut) để lấy một cọng nhỏ tổ chức bệnh lý để

nghiên cứu giải phẫu bệnh Phương pháp sinh thiết bằng kim thường lấy được ít tổ chức và khó có thể lấy đúng được vùng thương tổn

Phương pháp sinh thiết vú tự động bằng kim có lõi với thiết bị định vị tự động trong quá trình chụp X quang vú:

Bệnh nhân được đặt nằm sấp và hai vú được thả xuyên qua bàn Một cánh tay người máy và một khẩu súng được đặt đúng vị trí dưới sự hướng dẫn của máy vi tính sau khi đã phân tích kỹ ba điểm trên phim chụp vú

Tiến hành gây tê tại chỗ ở vùng sẽ chọc kim có lõi vào tổ chức tuyến vú Mở máy và

đưa lõi kim vào trong vùng có tổ chức tuyến vú bất thường để sinh thiết tổ chức bệnh lý

Hình 4.11:

- Sinh thiết bằng phẫu thuật:

Qua một đường rạch nhỏ, bộc lộ rõ vùng tổn thương của tuyến vú hoặc hạch Tiến hành cắt bỏ toàn bộ vùng tổn thương tới phần tổ chức lành (cắt vú hình chêm) đối với các thương tổn lành tính hoặc chỉ cắt một mảnh tổ chức bệnh lý để làm chẩn đoán giải phẫu bệnh tức thì đối với các tổn thương nghi ngờ ác tính

4 Phương pháp chụp X quang tuyến vú:

Xquang tuyến vú là một phương pháp đặc hiệu và nhậy cảm nhất có thể sử dụng để bổ xung cho các phương pháp thăm khám thực thể tuyến vú Phương pháp này cũng được sử dụng để chẩn đoán về tình trạng của tuyến vú ở người khỏe mạnh hoặc để tiến hành các thử nghiệm sàng lọc nhằm phát hiện những bất thường của tuyến vú

* Chỉ định:

- Để khẳng định một chẩn đoán lâm sàng đ∙ xác định :

Chỉ định này đặc biệt có ý nghĩa khi chẩn đoán lâm sàng xác định là ung thư nhưng chẩn

đoán tế bào học lại âm tính

- Để hỗ trợ cho các trường hợp chẩn đoán lâm sàng có khó khăn hoặc còn nghi ngờ,

do dự : chụp vú giúp cho loại trừ một ung thư vú trong các trường hợp loạn sản, phát

hiện bệnh Paget không có u vú và bệnh vú to ở nam giới

- Để chẩn đoán loại trừ các trường hợp ung thư vú không triệu chứng : khi các bệnh

nhân không có hoặc chỉ có các triệu chứng mơ hồ ở vú mà người thầy thuốc vẫn cảnh giác và bệnh nhân vẫn lo ngại (vì có thể họ thuộc nhóm có nguy cơ cao) thì có chỉ định

chụp X quang vú Chụp X quang vú bên đối diện cho phép loại trừ một ung thư vú ở cả hai bên hoặc một ổ ung thư tiên phát ở những bệnh nhân đã có di căn

- Giúp cho sinh thiết vú được chính xác hơn : chụp X quang vú cho phép định vị nơi

định sinh thiết và giúp phẫu thuật viên xác định được chính xác hơn vùng tổ chức định cắt bỏ cũng như chiến thuật điều trị (bảo tồn hay triệt để )

- Chụp X quang vú là phương tiện giúp cho việc theo dõi lâu dài: Chụp X quang vú

rất có ích để theo dõi một tổn thương không được phẫu thuật và cũng là cách để theo dõi định kỳ vú bên kia sau khi đã cắt bỏ một vú, bởi vì vú còn lại cũng có nguy cơ bị ung thư khá cao Chụp X quang vú là phương pháp tốt để đánh giá hiệu quả của

phương pháp điều trị bảo tồn vì có thể thường xuyên cung cấp những thông tin có giá trị trong quá trình theo dõi, giúp cho việc đánh giá chính xác các phác đồ điều trị

* Kỹ thuật:

- Kỹ thuật chụp X quang vú thông thường được tiến hành với điện thế thấp (20-40kV)

và cường độ cao (300-500mA), dùng một ống tiêu điểm nhỏ (0,6-0,8mm) với ống lọc gắn liền thấp (0,5mmA) và trường giới hạn hình nón Phim chụp vú là loại phim nhỏ hạt, mịn

- Phương pháp chụp X quang vú khô (xerography ) (do Ruzieka đề xuất vào 1965 và

O'Mara đề xuất vào năm 1967) có thể sử dụng để thay thế cho phương pháp chụp vú thông thường Chụp X quang vú khô được tiến hành trên một bản khô thay cho phim chụp X quang

- Phương pháp chụp X quang vú ướt ( fludography ) hay còn gọi là phương pháp đẳng

tỉ trọng (isodensography) do Dobretsberger đề xuất vào năm 1962 Phương pháp này

đòi hỏi chụp X quang trong tình trạng vú được ngâm trong nước hoặc trong cồn 80% Có thể dùng điện thế cao hơn so với những phương pháp chụp vú thông thường

75 Phương pháp chụp X quang vú cản quang (galactography): chụp X quang vú sau

khi đã bơm thuốc cản quang vào ống sữa Có thể bơm từ 1-2 ml chất cản quang vào ống sữa cho đến khi bệnh nhân có cảm giác căng tức Cũng có thể bơm thuốc cản quang vào một nang sau khi đã hút hết dịch Phương pháp này dễ làm, không gây đau

đớn và rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh gây chảy dịch qua đầu núm vú vì có thể thấy rất rõ được hình ảnh của một u nhú hoặc một ống dẫn sữa bị giãn

- Phương pháp chụp vú hiện đại có sử dụng sự kết hợp một màn tăng sáng và một

molypden dạng ống và các photon điện tử có điện thế thấp Những sự chuyển đổi của

màn hình tăng cường và khuếch đại một chùm tia X năng lượng thấp chiếu rọi vào bên trong những photon có năng lượng cao để có thể sử dụng cả phim chụp X quang chuẩn

để chụp vú Kỹ thuật này cần ép vú ở giữa một đĩa thủy tinh để làm giảm độ dầy và thể tích của tổ chức vú, để các tia phóng xạ có thể chiếu qua và để tách biệt được các cấu trúc và tổ chức ở xung quanh nhằm cải thiện làm tăng độ phân giải Hình ảnh thu được giống như trên các phim chụp X quang chuẩn, được đọc trong điều kiện ánh sáng dẫn truyền và dưới hình ảnh âm bản

- Chụp X quang cắt lớp vi tính (CT): có thể phát hiện được những thay đổi bất thường

có kích thước nhỏ của tuyến vú Chụp X quang cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất

để phát hiện hệ thống hạch vú trong và để đánh giá tình trạng của lồng ngực và nách

sau cắt vú triệt để

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): có thể cung cấp những thông tin chính xác về hình ảnh, kích thước và mối liên quan của tuyến vú với tổ chức xung quanh

- Phương pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số:

Là một kỹ thuật hiện đại đã bước đầu được áp dụng trong chẩn đoán X quang lồng ngực Phương pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số có thể để lưu trữ được những thông tin về hình ảnh chụp X quang bằng kỹ thuật số hoặc có thể trực tiếp tạo ra được hình ảnh Kỹ thuật này đang ngày càng có nhiều tiến bộ và có thể ứng dụng vào chụp X quang tuyến vú

* Hình ảnh tổn thương trên phim chụp X quang vú:

Trên mỗi phim X quang chụp vú có thể phát hiện được những biến đổi bất thường của

hệ thống hạch nách, của da và của núm vú (tình trạng dầy lên và co kéo đầu núm vú

- Các biến đổi bất thường trên phim chụp vú:

Các biển đổi bất thường có thể phát hiện được trên phim chụp vú nhưng không phát hiện được qua thăm khám lâm sàng gồm 3 nhóm:

- Tổn thương là các hạt vôi hoá đơn thuần Có thể là một đám vôi hoá rộng hoặc chỉ là những điểm vôi hoá vi thể trong tổ chức tuyến vú

- Tổn thương biểu hiện bằng một khối dầy có tỉ trọng cao: một khối bệnh lý, những rối

loạn về mặt cấu trúc của tuyến vú và sự mất cân xứng giữa hai vú

- Các thương tổn bao gồm sự phối hợp cả hai yếu tố trên, có nghĩa là vừa có những nốt vôi hoá và vừa có những bất thường về mặt tỉ trọng của tuyến vú

Một tổn thương có tỉ trọng cao, có vôi hoá, gồ ghề như có gai, có những đường phân nhánh tách ra từ đám vôi hoá là những dấu hiệu hay gặp của ung thư vú

XQ nghiªng h×nh ¶nh XQ tia mÒm tuyÕn vó b×nh th−êng

XQ nghiªng tuyÕn vó: U x¬ tuyÕn tuyÕn vó

XQ nghiªng tuyÕn vó: §¸m gåm nhiÒu ®iÓm v«i ho¸ rÊt nhá- mét h×nh ¶nh quan träng

biÓu hiÖn cña sù ¸c tÝnh ë tuyÕn vó

H×nh ¶nh XQ ung th− vó: khèi ranh giíi kh«ng râ, co rót tæ chøc kÌm theo cã thÓ cã

da vïng vó dµy hoÆc c¸c ®iÓm v«i ho¸ vi thÓ

5 Chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt ( thermography):

Chụp nhiệt cho phép ghi nhận những bức xạ hồng ngoại do cơ thể phát ra, hiện nó thành những mầu sắc khác nhau tùy theo cường độ nhiệt ở từng điểm, từng vùng

Phương pháp chụp nhiệt dựa trên nguyên lý: khối ung thư vú thường "nóng" hơn so với

tổ chức xung quanh Theo Terenchev: sở dĩ tổ chức ung thư "nóng" hơn so với những vùng khác là do tốc độ phát triển nhanh của u sẽ sản sinh ra nhiều nhiệt lượng Do tính chất vô hại của nó nên lúc đầu người ta coi chụp nhiệt như là một phương pháp có triển vọng để phát hiện sớm ung thư vú

Qua thực tế, kết quả chụp nhiệt tỏ ra kém nhậy cảm và kém đặc hiệu hơn chụp

Xquang vú, nên hiện nay người ta không coi phương pháp chẩn đoán bằng chụp nhiệt là một phương tiện chẩn đoán sớm ung thư vú mà thường được áp dụng để theo dõi vú còn lại sau

mổ Nghiên cứu trên 1284 bệnh nhân bị tăng sản tổ chức tuyến vú do rối loạn hocmôn,

Mazurin nhận thấy: chụp nhiệt cho phép chẩn đoán kịp thời ung thư vú và tách được nhóm có nguy cơ cao là các phụ nữ bị tăng sản vú do rối loạn hoc môn Theo Ozerova:

chụp nhiệt là một phương pháp chẩn đoán vô hại, có thể sử dụng cho các bệnh nhân có thai,

đang cho con bú và các phụ nữ dưới 35 tuổi, để thay thế cho phương pháp chụp X quang vú trong các trường hợp không có chỉ định nói trên

Nhược điểm của phương pháp chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt là không cho phép thu được hình ảnh của đối tượng nghiên cứu, mà chỉ phản ánh được gián tiếp những biến

đổi sản nhiệt của các dòng máu tại chỗ dưới dạng những "ổ sinh nhiệt bệnh lý "

Phương pháp chụp nhiệt để chẩn đoán các bệnh vú có độ nhậy cao nhưng có độ đặc hiệu tương đối thấp nên không có ý nghĩa để chẩn đoán độc lập do tỉ lệ dương tính giả khá cao Mức độ sinh nhiệt tương đối cao trong ung thư vú cho phép phân biệt được tổ chức ung thư với các cấu trúc lành tính ở quanh nó

Để khắc phục nhược điểm của phương pháp chụp nhiệt, một số tác giả như Terenchep, Abelevitr, Sizmina đã nghiên cứu đo sự biến đổi nhiệt độ tại các điểm có độ sâu từ 3-7cm trong tổ chức tuyến vú nhờ phương pháp đo bức xạ nhiệt bằng loại nhiệt kế có độ chính xác tới ±0,1°C Nhiệt kế này rất nhậy, có thể đo trực tiếp sự tăng nhiệt độ khu trú nên đã khắc phục được những nhược điểm của phương pháp chụp nhiệt truyền thống là chỉ phản ánh được một cách gián tiếp những quá trình chuyển hoá ở trong các mô ở sâu

6 Phương pháp chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm:

Chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm là một phương pháp chẩn đoán hiện đại, có nhiều ưu điểm như : tính thông tin cao, vô hại, khả năng phục vụ lớn, sử dụng tương đối đơn giản và không có phản chỉ định Siêu âm vú có thể cho phép xác định một cách chính xác

được vị trí, kích thước, đường viền, vang cấu trúc của cơ quan nghiên cứu Siêu âm còn cho phép theo dõi quá trình biến đổi của khối u vú khi áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau, cho phép phân biệt một quá trình bệnh lý là lành hay ác tính và mức độ lan toả của quá trình

ác tính Một ưu điểm đặc biệt của siêu âm là cho phép phân biệt chính xác 100% các cấu trúc lỏng và rắn, rỗng và đặc.

Siêu âm cho phép xác định dễ dàng các nang tuyến vú có đường kính tối thiểu là

0,3cm vì có những tiêu chuẩn rõ rệt như: cấu trúc có hình tròn vang âm với những đường viền

rõ nét, phẳng phiu Theo Ostrovskaia : chẩn đoán các bệnh nang vú bằng siêu âm cho nhiều thông tin hơn chẩn đoán bằng X quang Chẩn đoán siêu âm cho phép xác định chính xác các nang có kích thước lớn nhưng không sờ thấy trên lâm sàng cũng như không có biểu hiện trên phim chụp X quang vú do nang bị che lấp bởi tổ chức nhu mô tuyến dầy đặc ở các phụ nữ trẻ Chẩn đoán bằng siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí của nang để chọc dò

Tuy vậy, siêu âm không thể thay thế X quang khi chẩn đoán có hay không có sùi trong lòng nang của một nang nhú ác tính hoá Siêu âm có khả năng phát hiện được một u xơ

vú đơn độc với kích thước tối thiểu là 0,9 cm Siêu âm có ưu thế đặc biệt hơn hẳn phương pháp chẩn đoán X quang trong phân biệt một quá trình bệnh lý ở vú là lành hay ác tính bởi tính nhậy cảm cao của phương pháp này đối với carcinoma Các dấu hiệu siêu âm của một carcinoma vú là: sự tương phản khác nhau của mô vú và mô liên kết, các đường viền bị "xoá nhoà ", không đều đặn, không phẳng phiu; cấu trúc không cùng loại Thành trước của cấu trúc không hiện rõ nét, thành sau không thấy được

Tuy vậy, nhiều nghiên cứu cũng chỉ rõ những nhược điểm của phương pháp chẩn đoán bằng siêu âm các bệnh vú như : kém chính xác so với phương pháp chụp X quang vú, không phát hiện được các nốt vôi hoá, tốn nhiều thời gian và chi phí cao

7 Phương pháp soi thấu quang vú:

Soi thấu quang là một trong những phương pháp hay được sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý tuyến vú Soi thấu quang là soi xuyên qua vú nhờ một nguồn ánh sáng mạnh và tập trung tại một điểm Phương pháp soi thấu quang cho phép có thể đánh giá được các bóng mờ của các khối u ở vú :

+ Các thương tổn lành tính, các u nang, loạn dưỡng, các u xơ tuyến, và các tổn thương viêm đều sáng mờ toàn bộ hoặc gây ra một giảm nhẹ của mức độ sáng bình thường của tuyến

vú

+ Các tổn thương ác tính, kể cả khối lượng nhỏ đều được thể hiện bằng một bóng mờ

rõ rệt "đen như mực" nổi rõ trên nền sáng đồng đều của tuyến và bao giờ cũng có vẻ như to hơn so với thể tích thực của khối u

+ Các tổn thương khác ở vú như: bọc máu , lao vú, những u nang có chứa máu được thể hiện bằng các bóng mờ không rõ rệt và thường có kích thước tương ứng với kích thước thực của tổn thương Một bọc máu ở vú xuất hiện sau một chấn thương nhỏ (sau sờ nắn) cần cảnh giác và nghĩ tới ung thư vú

8 Phương pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh:

Chẩn đoán giải phẫu bệnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán ung thư nói chung

Đối với các bệnh của vú, chẩn đoán giải phẫu bệnh ngoài việc xác định chính xác, khách quan có phải ung thư hay không, còn giúp cho người thầy thuốc lâm sàng có những thông tin chính xác, chắc chắn để hiểu rõ quá trình tiến triển và tiên lượng của bệnh Mô học của các khối u được sinh thiết hàng loạt sẽ giúp cho việc chẩn đoán sớm ung thư vú, kể cả những trường hợp ung thư còn đang ở giai đoạn tại chỗ hoặc những trường hợp tiền ung thư Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh là có độ chính xác cao nhất và được lấy làm chuẩn để so sánh, đánh giá kết quả của những phương pháp chẩn đoán khác

Chẩn đoán giải phẫu bệnh các bệnh vú đã được nghiên cứu từ rất lâu Từ năm 1909, Aschoff đã công bố phân loại giải phẫu bệnh các bệnh vú Sau đó rất nhiều tác giả khác đã

đưa ra những bảng phân loại khác nhau Bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1981 là bảng phân loại được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới

Cõu 6 Phõn chia giai đoạn ung thư vỳ:

- Gđ IIIB: T4, mọi N, M0 hoặc mọi T, N3, M0

- Gđ IV: mọi T, mọi N, M1

Câu 7 Nêu các phương pháp điều trị ung thư vú:

- Phẫu thuật

- Hoá chất

- Tia xạ

- Phẫu thuật cơ năng(cắt buồng trứng)

- Điều trị nội khoa: dùng nội tiết tố propionat testosteron hoặc oesterogen

1 Phẫu thuật:Là phương pháp điều trị cơ bản triệt để nhất

CĐ: khi ung thư vú còn hạn chế ở vú và hạch vùng

* PT cắt bỏ tuyến vú triệt căn:PT Halsted

- Cắt bỏ tuyến vú và toàn bộ cơ ngực lớn, vét bỏ hệ thống hạch vùng dọc theo tĩnh mạch nách tới dây chằng sườn đòn(dc Halsted) cùng với tổ chức vú

- Nhược điểm: khuyết hổng lớn ở thành ngực đòi hỏi ơphải vá da rộng

- PT cắt bỏ tuyến vú triệt căn cải biên: cắt bỏ toàn bộ tuyến vú và vét hạch nách mà không cắt bỏ cơ ngực lớn

+ Theo pp Auchincloss: không cắt cơ ngực lớn và cơ ngực bé

+ Theo phương pháp Patey: cắt bỏ cơ ngực bé

- Ưu điểm của PT triệt căn:

+ Là biện pháp đáng tin cậy và hiệu quả nhất để xử lý khối u tại chỗ và giải quyết triệt để nguy cơ phát triển cá khối u nguyên phát mới

+ Điều trị hoác chất sau ohẫu thuật dễ hơn

- Nhược điểm:

+ Khuyết hổng về thẩm mỹ

+ Các biến chứng sau mổ: phù bạch mạch, tổn thương dây thần kinh đám rối cánh tay

* PT cắt bỏ tuyến vú tại chỗ mở rộng kết hợp liệu pháp tia xạ tại chỗ:

- Cắt ¼ vú: cắt u và met phần tổ chức tuyến lành xung quanh cùng với da che phủ phía trên sau đó vét hạch nách theo đường khác

- Tia xạ ngay sau mổ:

3 Điều trị hỗ trợ toàn thân:

- Liệu pháp điều trị nội tiết bằng tamoxifen

- Cắt bỏ 2 buồng trứng

- Sử dụng hoá chất

- Liệu pháp miễn dịch

* Điều trị bằng tamoxifen: là oestrogen tổng hợp hoạt động như một kháng oestrogen trong tế bào ung thư vú, có tác dụng làm giảm nguy cơ tái phát và tử vong ở những bệnh nhân bị ung thư vú khu trú

- Rối loạn kinh nguyệt giảm khả năng tình dục

- Giảm bạch cầu, suy tuỷ

* Cắt bỏ buồng trứng: có hiệu quả đối với phụ nữ trẻ

Câu 8 Các biến chứng sau mổ ung thư vú và cách xử trí:

¾ Ưu điểm của dẫn lưu bằng máng cao su là đơn giản dịch dễ chảy nhưng nhược điểm là chỉ hiệu quả tại vị trí đặt dl, trong khi đó phẫu thuật k vú là phẫu thuật lớn, tổ chức mơ nhiều do đó tiết dịch nhiều mà để máng cao su

lõu nhất cũng chỉ được 48h phải rỳt do đú khả năng triệt để kộm hơn dl bằng hỳt hỳt ỏp lực õm tớnh Nhưng dl bằng hỳt õm tớnh đũi hỏi theo dừi liờn tục để tạo ra ỏp lực õm tớnh, đặt phải tốt, khõu da và dưới da phải kớn mới tạo được ỏp lực õm tớnh

- XT: nếu chảy mỏu nhiều cần mổ lại để cầm mỏu

- NN: nạo vột khụng sạch tổ chức ung thư và cỏc hạch

Xử trớ: mổ hoặc tia xạ kết hợp hoỏ chất

Tham khảo:

Thăm khám lâm sàng trong ung thư vú phần Hỏi bệnh

1 Lý do vào viện: Những dấu hiệu, triệu chứng bất thường buộc bệnh nhân phải đi

khám bệnh:

- Đau tại vú hoặc vùng nách

- Phát hiện thấy những bất thường ở vùng vú:

+ Có một khối bất thường , thay đổi của da

+ Mất cân xứng giữa hai vú

+ Những thay đổi bất thường của núm vú và vùng quầng vú

+ Sờ thấy hạch bất thường

2 Hỏi bệnh

Hỏi bệnh có một vài trò rất quan trọng trong chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và dự kiến phác đồ điều trị

Hỏi bệnh cần làm rõ những vấn đề sau :

- Những dấu hiệu, triệu chứng bất thường buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh :

+ Đau tại vú hoặc vùng nách: đau có thể là hậu quả của một thương tổn loạn dưỡng hay

viêm, nhưng cũng có thể là biểu lộ một đợt bột phát của ung thư

+ Phát hiện thấy có một khối bệnh lý bất thường hoặc những thay đổi bất thường ở vùng vú

như:

+ Thay đổi của da vùng vú : về màu sắc, phù nề, tuần hoàn bàng hệ ở da vùng vú, phát hiện

thấy ở một vùng da của vú bị lõm xuống, có dấu hiệu da cam, có những nốt, những hạt bất thường xuất hiện ở da vùng vú, có những chỗ loét da ) Những bất thường ở da xuất hiện từ bao giờ và cách xuất hiện của các dấu hiệu này

Hình 1: dấu hiệu lõm da

Hình 2: dấu hiệu da cam

Hình 3: dấu hiệu lõm da, tụt núm vú,

thay đổi mầu sắc da, tuần hoàn bàng hệ

Hình 4: Dấu hiệu loét, lõm da, thay đổi mầu sắc da vùng quần vú trong bệnh Paget