Nghiên cứu sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong điều tri di chứng phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú

Nghiên cứu giải phẫu vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu và ứng dụng trong tái tạo vú...31 CHƯƠNG 2.. Tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu kết hợp ghép

NGUYỄN VĂN PHÙNG

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN

ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU TRONG ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT BỎ

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN

ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU

TRONG ĐIỀU TRỊ DI CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT BỎ

1 PGS TS Vũ Quang Vinh - Học viện Quân Y

2 PGS TS Trần Vân Anh - Học viện Quân Y

HÀ NỘI - 2019

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướngdẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.

Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phầntrong các bài báo cáo khoa học Luận án chưa từng được công bố Nếu cóđiều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả

Nguyễn Văn Phùng

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 SƠ LƯỢC VỀ PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG THƯ VÚ 4

1.1.1 Phẫu thuật ung thư vú triệt căn và phẫu thuật ung thư vú triệt căn mở rộng 4

1.1.2 Phẫu thuật ung thư vú triệt căn cải tiến 4

1.1.3 Phẫu thuật bảo tồn vú 4

1.1.4 Cắt vú tiết kiệm da 5

1.1.5 Cắt vú bảo tồn quầng núm vú 5

1.2 PHẪU THUẬT TÁI TẠO VÚ SAU PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG THƯ VÚ 6

1.2.1 Chỉ định và chống chỉ định 6

1.2.2 Lựa chọn thời điểm tái tạo vú 6

1.2.3 Các phương pháp phẫu thuật tái tạo vú 8

1.3 PHÙ BẠCH MẠCH VÀ TÁI TẠO VÚ 13

1.3.1 Phù bạch mạch chi trên sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú 13

1.3.2 Phù bạch mạch sau tái tạo vú 13

1.3.3 Ảnh hưởng của tái tạo vú đến tình trạng phù bạch mạch trước đó 14

1.3.4 Kết hợp tái tạo vú và ghép hạch 15

1.4.1 Định nghĩa nhánh xuyên, vạt nhánh xuyên và phân loại nhánh

xuyên 15

1.4.2 Giải phẫu mạch máu, thần kinh của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu 17

1.4.3 Đặc điểm sinh lý của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu 22

1.4.4 Các phương pháp khảo sát nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu 24

1.4.5 Nghiên cứu giải phẫu vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu và ứng dụng trong tái tạo vú 31

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu 35

2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 36

2.2 PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU 37

2.2.1 Phương tiện và vật liệu phục vụ nghiên cứu giải phẫu 37

2.2.2 Phương tiện và vật liệu phục vụ nghiên cứu lâm sàng 38

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của các nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu 38

2.3.2 Nghiên cứu lâm sàng 46

2.3.3 Phương pháp xử lý số liệu 56

2.3.4 Đạo đức nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 59

3.1.2 Sự cấp máu của nhánh xuyên cho vạt 71

3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 73

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước phẫu thuật 73

3.2.2 Đặc điểm nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu qua siêu âm Doppler cầm tay 77

3.2.3 Đặc điểm phẫu thuật tái tạo vú 78

3.2.4 Kết quả phẫu thuật tạo hình vú 82

3.2.5 Kết quả điều trị phù bạch mạch 85

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 90

4.1 VỀ GIẢI PHẪU CẤP MÁU CHO VẠT 90

4.1.1 Động mạch thượng vị dưới sâu 91

4.1.2 Tĩnh mạch thượng vị dưới sâu 93

4.1.3 Các nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu 94

4.1.4 Đánh giá cấp máu cho vạt và mạng mạch trong vạt qua chụp angiography và chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò mẫu vạt da từ xác tươi và chụp huỳnh quang với fluoresceine trong mổ 98

4.2 VỀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG 99

4.2.1 Lý do chọn lựa vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu .99

4.2.2 Kết hợp tái tạo vú và điều trị phù bạch mạch 102

4.2.3 Lựa chọn nhánh xuyên thích hợp - vai trò của các phương tiện khảo sát nhánh xuyên: Siêu âm Doppler và chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 111

4.2.4 Các yếu tố quyết định đến việc lựa chọn nhánh xuyên cho cuống mạch vạt 113

4.2.6 Sử dụng 1 hay nhiều nhánh xuyên 117

4.2.7 Phẫu tích 1 hay 2 cuống mạch 119

4.2.8 Đánh giá diện tưới máu vạt trong mổ 119

4.2.9 Lựa chọn cuống mạch tiếp nhận - ảnh hưởng của xạ trị đối với việc lựa chọn cuống mạch tiếp nhận 120

4.2.10 Sự cần thiết của cắt sụn sườn 122

4.2.11 Nối 1 hoặc 2 tĩnh mạch: Vai trò của SIEV 137

4.2.12 Tạo hình vú 1 đơn vị thẩm mỹ hay 2 đơn vị thẩm mỹ 124

4.2.13 Thất bại và biến chứng 125

4.3 VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG 126

KẾT LUẬN 129

KIẾN NGHỊ 132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

3 DIEP Deep inferior epigastric perforator (nhánh xuyên động

mạch thượng vị dưới sâu)

4 ĐMTVDS Động mạch thượng vị dưới sâu

5 MDCT Multidetector Computed Tomography (chụp cắt lớp vi

tính đa đầu dò)

6 MRI Magnetic resonance imaging (chụp cộng hưởng từ)

7 TMTVDS Tĩnh mạch thượng vị dưới sâu

8 TRAM Transverse rectus abdominis musculocutaneous (da -

cơ thẳng bụng)

9 SIEA Superficial inferior epigastric artery (động mạch

thượng vị dưới nông)

T

1 Deep inferior epigastric artery Động mạch thượng vị dưới

sâu

2 Deep inferior epigastric perforator Nhánh xuyên động mạch

thượng vị dưới sâu

3 Magnetic resonance imaging Chụp cộng hưởng từ

4 Multi detector Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò

6 Musculocutaneous perforator Nhánh xuyên cơ - da

7 Transverse rectus abdominis

musculocutaneous

Ngang da - cơ thẳng bụng

9 Septocutaneous perforator Nhánh xuyên vách- da

10 Superficial inferior epigastric artery Động mạch thượng vị dưới

nông)

DANH MỤC BẢNG

3.1 Đặc điểm động mạch thượng vị dưới sâu 59

3.2 Đặc điểm tĩnh mạch thượng vị dưới sâu 60

3.3 Số lượng nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu 61

3.4 Đặc điểm nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu 62

3.5 Hướng đi của các nhánh xuyên ở hàng trong và hàng ngoài 64

3.6 Đặc điểm động mạch thượng vị dưới sâu qua chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 65

3.7 Đặc điểm tĩnh mạch thượng vị dưới sâu qua chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 66

3.8 Số lượng nhánh xuyên có đường kính  0,5mm của động mạch thượng vị dưới sâu 66

3.9 Đặc điểm nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu qua chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 68

3.10 So sánh đặc điểm nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu trên phẫu tích xác và qua chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 69

3.11 So sánh đặc điểm nhánh trội của động mạch thượng vị dưới sâu trên phẫu tích xác và quaq chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 70

3.12 Đặc điểm động mạch, tĩnh mạch thượng vị dưới nông 71

3.13 Đặc điểm tưới máu vạt qua chụp mạch huỳnh quang 72

3.14 Phân bố tuổi bệnh nhân nghiên cứu 73

3.15 Thời gian từ phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú đến khi tái tạo vú 74

3.16 Phương pháp điều trị ung thư vú trước đó 74

3.17 Đặc điểm phù bạch mạch sau điều trị ung thư vú 75

3.18 So sánh chu vi tay phù và tay lành 76

3.21 Đặc điểm nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu qua siêu

âm Doppler 77

3.22 Đặc điểm kích thước vạt 78

3.23 Kỹ thuật phẫu tích vạt 78

3.24 Đặc điểm cuống mạch vạt trong phẫu thuật 78

3.25 Đặc điểm nhánh xuyên sử dụng trong phẫu thuật 79

3.26 Đặc điểm cuống mạch tiếp nhận 81

3.27 Phương pháp tạo hình vú 81

3.28 Đặc điểm vạt sử dụng trong phẫu thuật 82

3.29 Biến chứng gần sau phẫu thuật tại nơi nhận 82

3.30 Biến chứng gần sau phẫu thuật tại nơi cho 83

3.31 Đặc điểm phẫu thuật lại 83

3.32 Liên quan giữa xạ trị và biến chứng 83

3.33 Các đặc điểm hậu phẫu khác 84

3.34 Kết quả điều trị gần 85

3.35 Kết quả điều trị xa 85

3.36 Sự thay đổi chu vi tay phù sau phẫu thuật 85

3.37 Tỷ lệ giảm chu vi tay qua thời gian theo dõi 86

3.38 Sự thay đổi chu vi chân cho hạch sau phẫu thuật 87

3.39 Sự khác biệt chu vi chân qua thời gian theo dõi 89

3.40 Kết quả điều trị phù bạch mạch 89

4.1 Tóm tắt các nghiên cứu giải phẫu trên xác về số lượng nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâusâu 95

4.3 Mạch máu tiếp nhận trong tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động

mạch thượng vị dưới sâu 1204.4 Tỉ lệ một số biến chứng chính của chúng tôi và một số tác giả khác

1264.5 Những đặc điểm liên quan của động mạch thành bụng trước qua

nghiên cứu giải phẫu và liên hệ với ứng dụng trên lâm sàng: 128

Hình Tên hình Trang

1.1 Động mạch của thành bụng trước 18

1.2 Trục mạch thượng vị 18

1.3 Phân loại phân nhánh động mạch thượng ị dưới sâu theo Moon H K và CS 19

1.4 Đường đi của nhánh xuyên trong không gian 4 chiều 19

1.5 Đường đi của nhánh xuyên từ nơi xuất phát trên thiết diện cắt ngang trên chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 20

1.6 Tĩnh mạch của thành bụng trước: 21

1.7 Thần kinh chi phối thành bụng trước 22

1.8 Sinh lý tưới máu động mạch 23

1.9 Phân vùng tưới máu của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu theo Hartrampf 23

1.10 Phân vùng tưới máu của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu theo Holm 24

1.11 Hệ thống tĩnh mạch nông và sâu: 24

2.1 Thiết kế vạt da 39

2.2 1/ 2 đường tròn với tâm là rốn 39

2.3 Khoảng cách từ vị trí nhánh xuyên chui qua da đến trục OY, OX, rốn 41

2.4 Đo đường kính ngoài của mạch máu 41

2.5 Xác định nhánh xuyên trên lát cắt mặt phẳng ngang của chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 43

2.6 Xác định nhánh xuyên trên lát cắt mặt phẳng đứng dọc của chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 44

Hình Tên hình Trang

2.8 Hình ảnh tổng quát trên lát cắt mặt phẳng vành của chụp cắt lớp vi

tính đa đầu dò 452.9 Vùng tưới máu cho vạt khi chọn nhánh xuyên ở hàng trong 462.10 Vùng tưới máu cho vạt khi chọn nhánh xuyên ở hàng ngoài 462.11 Thiết kế vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu kèm

chuyển vạt hạch bẹn có cuống nuôi 493.1 Hình ảnh động mạch thượng vị dưới sâu và phân nhánh– 603.2 Hình ảnh động mạch thượng vị dưới sâu kèm 2 tĩnh mạch thượng vị

dưới sâu 603.3 Hình ảnh các nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu 613.4 Đo kích thước nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu 633.5 Hình ảnh các nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu xếp

thành 2 hàng ở mặt trước bao cơ thẳng bụng 633.6 Phân bố nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu qua phẫu

tích xác 633.7 Hình ảnh động mạch thượng vị dưới sâu trên lát cắt mặt phẳng vành

của chụp cắt lớp vi tính đa lắt cắt: Động mạch thượng vị dưới sâuphải có 2 nhánh chính, động mạch thượng vị dưới sâu trái trái có 1nhánh chính 663.8: Hình ảnh động mạch thượng vị dưới sâu đi sau cơ trên lát cắt mặt

phẳng đứng dọc của chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 663.9 Hình ảnh ĩnh mạch thượng vị dưới sâu (2 tĩnh mạch thân chung)

trên lát cắt mặt phẳng vành của chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 663.10 Xác định vị trí tương của các nhánh xuyên trên thành bụng so với hệ

trục toạ độ xy có tâm là rốn trên chụp cắt lớp vi tính đa đầu dòdò 67

Hình Tên hình Trang

3.12 Hình ảnh hướng đi qua cơ và vào da của các nhánh xuyên trên lát

cắt mặt phẳng ngang của chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 69

3.13 Hình ảnh mạng mạch của các nhánh xuyên trên phim angiography vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu 72

3.14 Hình ảnh mạng mạch của các nhánh xuyên trên chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 72

3.15 Hình ảnh chụp mạch huỳnh quang trong mổ 73

3.16 Hình ảnh phù bạch mạch tay trái sau phẫu thuật điều trị ung thư vú .76

3.17 Phân bố nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu qua siêu âm Doppler 78

3.18: Tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu 85

3.19: Tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu 85

3.20 Sự thay đổi chu vi tay qua thời gian theo dõi 86

3.21 Sự thay đổi chu vi chân qua thời gian theo dõi 88

3.22: Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu kết hợp hạch bẹn bên trái 89

3.23 Tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu kết hợp ghép hạch bẹn 89

4.1: Phân bố các nhánh xuyên trong vòng tròn bán kính 8 cm có tâm là rốn 96

4.2 Các vị trí cho hạch 105

4.3: Các hạch vùng bẹn trên chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò 107

4.5: Kết nối với nhánh xuyên kế cận thông qua kết nối trực tiếp với

linking vessel và kết nối gián tiếp qua đám rối dưới da 118

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay ung thư vú chiếm tỉ lệ ngày càng tăng và đã trở thành ung thư hàngđầu ở phụ nữ Theo Tổ chức Y tế thế giới, ung thư vú chiếm 25% trong số các bệnhung thư ở phụ nữ và ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 1,7 triệu ca mắc mới[1] Việc điều trị ung thư vú đòi hỏi phải có sự phối hợp của nhiều chuyên khoakhác nhau, không chỉ đơn thuần là ngăn chặn hoặc loại bỏ tế bào ung thư mà còncần quan tâm đến việc giải quyết các di chứng, các ảnh hưởng tâm lý và chất lượngcuộc sống của bệnh nhân sau điều trị Phẫu thuật cắt bỏ được xem là chìa khoá choviệc điều trị ung thư vú Tuy nhiên, sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú sẽ dẫn đến dichứng khiếm khuyết về mặt hình thể Ngoài ra, ở một số bệnh nhân còn có thể gặptình trạng phù bạch mạch tay bên cắt bỏ ung thư vú, gây khó chịu cho bệnh nhân

vì sự biến dạng tại chỗ của phù bạch mạch không thể dùng quần áo bìnhthường để che dấu được, làm cho bệnh nhân thường xuyên có cảm giác vềbệnh tình của họ, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực, mệt mỏi và suy giảm tâmlý… từ đó làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân Để khắc phục các dichứng này thì vấn đề tái tạo vú và điều trị phù bạch mạch được đặt ra và nó đượcxem như là một giai đoạn của quá trình điều trị ung thư vú Việc tái tạo vú và điềutrị phù bạch mạch sẽ giúp giải quyết các di chứng sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú,giúp người phụ nữ có sự tự tin để hoà nhập với cộng đồng và đảm bảo được chấtlượng của cuộc sống

Việc tái tạo vú có thể thực hiện bằng các vật liệu tự thân hoặc tổng hợp hoặcphối hợp cả hai Phẫu thuật tái tạo vú bằng vật liệu tự thân được mô tả lần đầu tiênvào năm 1895 bằng cách sử dụng u mỡ từ vùng thắt lưng [2] Năm 1906, vạt da cơlưng rộng lần đầu tiên được sử dụng để che phủ khuyết hổng sau cắt ung thư vú [2].Sau một khoảng thời gian, đến những năm 1970 việc tái tạo vú bằng vật liệu tự thânmới được các tác giả mô tả trở lại, vạt da cơ mông trên được thông báo năm 1975[3], vạt da cơ lưng rộng được thông báo trở lại năm 1977 [2] Tiếp đó là vạt da cơ

thẳng bụng được thông báo bởi Holmström H và Robbin T H năm 1979 [4], [5].Trong vòng 2 thập niên trở lại đây, các phương pháp tái tạo vú tiếp tục được pháttriển và hoàn thiện Mặt khác, trong xu thế chung của ngành phẫu thuật tạo hình làtìm kiếm các vật liệu tái tạo ít làm tổn thương nơi cho, vì vậy sự xuất hiện kháiniệm về vạt nhánh xuyên được xem như là mở ra một chương mới trong việc tái tạo

vú Năm 1989, Koshima I và CS thông báo lần đầu tiên áp dụng thành công vạtnhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu [6] Năm 1994, Allen R J lần đầu tiên

mô tả vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong tái tạo vú [7] Tiếp theo

đó, hàng loạt công trình nghiên cứu về giải phẫu của động mạch thượng vị dưới sâuđã được thông báo bởi Boyd J B và CS năm 1984 [8], Tuominen H P năm 1992[9], Itoh Y và CS năm 1993 [10] Năm 1994, Allen R J và CS mô tả sự cấp máucủa vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu dựa trên một vài nhánh xuyêncủa nó [7] Năm 2004, Monhoz A M cũng chỉ ra trong nghiên cứu của mình nênchọn nhánh xuyên tách ra nhánh ngoài của động mạch thượng vị dưới sẽ rút ngắnđược thời gian phẫu tích trong cơ [11] Với ưu điểm đem lại thể tích mô tương đốilớn, tính thẩm mỹ cao, làm tổn thương tối thiểu nơi cho vạt, vạt nhánh xuyên độngmạch thượng vị dưới sâu ngày càng được sử dụng nhiều trong phẫu thuật tái tạo vúvà được xem như là sự lựa chọn hàng đầu tại một số trung tâm phẫu thuật tái tạo vútrên thế giới

Điều trị phù bạch mạch bao gồm nội khoa và ngoại khoa, trong đó nội khoađóng vai trò hỗ trợ Các phương pháp ngoại khoa gồm phẫu thuật giảm nhẹ và phẫuthuật sinh lý Phẫu thuật giảm nhẹ là phương pháp giúp làm giảm thể tích chi

bị phù bằng cách cắt bỏ hoặc hút mỡ, phương pháp này ngày nay ít sử dụng vìkhông giải quyết được tình trạng ứ đọng bạch huyết và có thể để lại sẹo xấu(cắt bỏ) Phẫu thuật sinh lý bao gồm các phẫu thuật nhằm lập lại sự lưu thôngcủa dòng bạch huyết bằng cách tạo ra các kênh mới để tăng công suất của hệthống bạch huyết: phẫu thuật nối bắc cầu bạch mạch - tĩnh mạch, bắc cầubạch mạch - bạch mạch, chuyển vạt hạch có cuống nuôi (ghép hạch) [12],

[13] Phẫu thuật ghép hạch được áp dụng khá phổ biến trong thời gian gần đây

ở nhiều trung tâm trên thế giới với kết quả rất khả quan [14], [ 15] Bên cạnhviệc chuyển vạt hạch đơn thuần, việc thực hiện đồng thời tái tạo vú bằng vạtvùng bụng kèm chuyển vạt hạch bẹn có cuống nuôi đã được áp dụng mới đâytại một số trung tâm trên thế giới với kết quả ban đầu đáng khích lệ [13], [16]

Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo vú đã được áp dụng từ năm 1998 với việc

sử dụng vạt da cơ lưng rộng Từ đó đến nay, phẫu thuật tái tạo vú tiếp tục được chútrọng và phát triển với việc áp dụng các kỹ thuật khó hơn như vạt da cơ thẳng bụng,đặc biệt là vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu nối mạch vi phẫu cũngđã được áp dụng trong thời gian gần đây [17], [18], [19], [20] Tuy nhiên, cho đếnhiện tại chưa có báo cáo nào về việc thực hiện đồng thời tái tạo vú bằng vạt

da nhánh xuyên kết hợp chuyển vạt hạch bẹn có cuống nuôi trong điều trị phùbạch mạch sau cắt u vú Ngoài ra, khi sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạchthượng vị dưới sâu, do còn có những bất thường trong giải phẫu, vùng cấp máu của

nó, đặc biệt là xác định vị trí nhánh xuyên chính cung cấp máu cho vạt da để nângvạt da một cách an toàn vẫn là vấn đề còn khó khăn Do vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu ở người Việt trưởng thành.

2 Đánh giá hiệu quả sử dụng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong điều trị di chứng phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ PHẪU THUẬT CẮT BỎ UNG THƯ VÚ

1.1.1 Phẫu thuật ung thư vú triệt căn và phẫu thuật ung thư vú triệt căn

mở rộng

Năm 1894, Halsted W (1852-1922), đưa ra phương pháp mổ cắt toàn

bộ tuyến vú, da vùng vú, cơ ngực lớn và nạo hạch nách thành 1 khối vớiđường mổ chéo Đây là phẫu thuật ung thư vú triệt căn Kỹ thuật này được ápdụng khá rộng rãi ở Mỹ vào cuối thế kỷ 19 và nó tỏ ra khá hiệu quả trongkiểm soát bệnh tại chỗ [21]

Năm 1951, Urban J đưa ra phương pháp phẫu thuật ung thư vú triệtcăn mở rộng bao gồm phẫu thuật ung thư vú triệt căn và nạo hạch vú trongthành một khối dành cho các u vú ở trung tâm và nửa trong Về sau, cũngchính tác giả này đã kết luận về hiệu quả phẫu thuật theo hướng phẫu thuậtbảo tồn hơn khi các công trình ngẫu nhiên cho thấy không có sự khác biệtsống còn giữa phẫu thuật ung thư vú triệt căn và triệt căn mở rộng, trong khi

đó đem lại sự biến dạng, ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ của bệnh nhân,gây khó khăn cũng như ảnh hưởng đến kết quả tái tạo vú [22]

1.1.2 Phẫu thuật ung thư vú triệt căn cải tiến

Năm 1930, Patey D H (1889-1977) đưa ra phương pháp phẫu thuậtmới “phương pháp Halsted cải tiến” Đến năm 1948, phương pháp này đượcphổ cập bởi Patey D H Phẫu thuật này bao gồm cắt tuyến vú, nạo hạch nách,bảo tồn cơ ngực lớn, diện cắt da cách u 3 cm So sánh phương pháp Halstedvà Patey cho thấy hai phương pháp cho kết quả ngang nhau về tỷ lệ tái phát,trong khi đó phương pháp Patey có nhiều ưu điểm hơn về mặt thẩm mỹ, chứcnăng cũng như các biến chứng của phẫu thuật, tạo thuận lợi hơn cho việc tái tạo

vú [22] Năm 1963, Auchincloss H tiếp tục cải tiến phẫu thuật Patey với việc

bảo tồn cả cơ ngực lớn và cơ ngực bé [23] Đây là phẫu thuật ung thư vúthường được dùng hiện nay.

1.1.3 Phẫu thuật bảo tồn vú

Có 2 kỹ thuật bảo tồn vú ra đời: Veronesi U và CS đề nghị cắt một góc

¼ vú có mang bướu cùng với da bao phủ phía trên, cân cơ ngực lớn phía dướivà nạo hạch nách [24], [25] Fisher B và CS đề nghị cắt bỏ u và nạo hạchnách [26] Cắt góc ¼ vú bao gồm cả u vú với diện cắt mô vú bình thườngcách u ít nhất từ 2 cm Cắt bỏ u vú là bao gồm lấy cả u và có diện cắt mô vúbình thường cách bướu  1 cm [27]

Nhờ tiến bộ của xạ trị, phẫu thuật bảo tồn vú ngày càng được áp dụngrộng rãi, nhiều thử nghiệm lâm sàng được nghiên cứu và đưa ra kết luận: đốivới ung thư vú giai đoạn sớm, phẫu thuật bảo tồn đưa lại tỷ lệ sống thêmtương đương so với phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải tiến, trong khi manglại kết quả thẩm mỹ tốt hơn Tuy nhiên, chỉ định điều trị phẫu thuật bảo tồntrong ung thư vú chỉ dành cho những trường hợp khối u còn nhỏ, có kíchthước thông thường < 2 cm [25], [28]

1.1.4 Cắt vú tiết kiệm da

Toth B A và Lappert P là những người đầu tiên mô tả phẫu thuật cắt

vú tiết kiệm da vào năm 1991 Kỹ thuật này được áp dụng cho ung thư vú giaiđoạn sớm, đi cùng với nó là phẫu thuật tái tạo vú tức thì Cắt vú tiết kiệm dabao gồm cắt bỏ toàn bộ quầng núm vú, da trên diện u, toàn bộ tuyến vú vànạo hạch nách [29] Nghiên cứu của Kroll S S và CS trong 87 trường hợp cắttuyến vú tiết kiệm da và tái tạo vú tức thì, theo dõi trung bình 23,1 tháng thìthấy rằng tỷ lệ tái phát là 1,2 % [30] Hiện nay cắt vú tiết kiệm da trở nên phổbiến khi tái tạo vú tức thì: nó cải thiện kết quả thẩm mỹ do bảo tồn được phần

da bọc tuyến vú, giữ được nếp lằn vú và khuôn dạng của vú khi tái tạo vú

1.1.5 Cắt vú bảo tồn quầng núm vú

Trước đây, với quan niệm cho rằng, quầng núm vú là nơi hay bị di căn

hoặc xâm lấn, do vậy bắt buộc phải cắt toàn bộ quầng núm vú Tuy nhiên khitái tạo vú sau mổ, bảo tồn quầng núm vú được đặt ra nhằm mang lại kết quảthẩm mỹ tối ưu mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh ung thư.Nghiên cứu của Vlajcic Z và CS cho thấy tỷ lệ núm vú bị xâm lấn là 23%,tuy nhiên nếu khối u < 2,5 cm và khoảng cách từ rìa u đến núm vú > 4 cm thì

tỷ lệ di căn vi thể tại núm vú chỉ còn 0,9%, qua đó tác giả cho rằng, chỉ nênbảo tồn quầng núm vú cho khối u kích thước dưới 2,5 cm và rìa u cách núm

- Các bệnh nhân có tiên lượng sống kém, ở giai đoạn quá muộn, có dicăn xa

1.2.2 Lựa chọn thời điểm tái tạo vú

1.2.2.1 Tái tạo vú tức thì

Tái tạo vú tức thì là phẫu thuật tái tạo vú cùng thời điểm với phẫuthuật cắt bỏ ung thư vú Đây là sự lựa chọn cho các trường hợp carcinome tạichỗ, ung thư vú giai đoạn I, II và cắt bỏ vú dự phòng [33]

Ưu điểm:

- Bệnh nhân ít bị căng thẳng về mặt tâm lý, giữ được nguyên vẹn hình thể

- Về mặt thẩm mỹ, tái tạo vú tức thì mang lại kết quả tốt nhờ các lợiđiểm của phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú tiết kiệm da: Da còn độ chun giãn tốtmà chưa bị co thắt và hình thành sẹo, bó mạch vú trong và ngực lưng dễ phẫutích hơn vì chưa bị ảnh hưởng bởi mô sẹo, nếp dưới vú dễ dàng xác địnhđược Da còn được bảo tồn nhiều nên cần đảo da ít hơn Đường nét và độ nhôcủa vú sẽ dễ tạo lại hơn [34]

- Giảm số lần mổ và tốn ít chi phí hơn [35]

Nhược điểm:

- Có thể làm chậm trễ các biện pháp điều trị hỗ trợ do biến chứng chậmlành vết thương sau mổ có thể xảy ra trong một số ít ca Tuy nhiên hầu hết cácnghiên cứu cho rằng tái tạo vú tức thì không làm chậm trễ điều trị sau mổ

- Ngoài ra, nếu diện cắt còn bướu cần xạ trị sau mổ có thể cũng ảnhhưởng đến kết quả thẩm mỹ của tái tạo vú tức thì

Ngoài tái tạo vú tức thì ngay cùng thời điểm với phẫu thuật cắt bỏ ungthư vú, còn có dạng khác gọi là tái tạo vú tức thì trì hoãn (delayed immediatebreast reconstruction) thực hiện sau khi phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú 2-3 tuần,khi có kết quả chắc chắn về mô học đối với các trường hợp có nghi ngờ cần

xạ trị hay không [33], [ 36]

1.2.2.2 Tái tạo vú trì hoãn

Tái tạo vú trì hoãn là phẫu thuật tái tạo vú sau khi đã phẫu thuật cắt bỏung thư vú ở bất cứ thời điểm nào khi vết mổ đã lành và các điều trị hỗ trợ đãhoàn tất Các thay đổi ở da do xạ trị phải ổn định và các xáo trộn do huyết học

do hoá trị phải trở lại bình thường trước khi bắt đầu tái tạo vú, thông thườngkhoảng 6 - 12 tháng sau khi hoá trị, xạ trị [33]

Tái tạo vú trì hoãn có các lợi điểm:

- Vấn đề xạ trị đã được giải quyết nên sự lựa chọn phương pháp tái tạo

chính xác hơn

- Có nghiên cứu cho thấy tái tạo vú trì hoãn ít biến chứng hơn tái tạo vútức thì

Các điểm bất lợi của tái tạo vú trì hoãn gồm:

- Thời gian điều trị kéo dài

- Kết quả thẩm mỹ có thể kém hơn vì vỏ bọc da của vú không được bảotồn

- Tốn chi phí nhiều hơn

1.2.3 Các phương pháp phẫu thuật tái tạo vú

1.2.3.1 Tái tạo vú bằng túi độn

Để sử dụng túi độn thì đòi hỏi phải đáp ứng một số điều kiện như tìnhtrạng da tại chỗ còn tốt không bị hư hại và có độ chun giãn cần thiết để có thểđặt túi độn bên dưới, cơ ngực lớn vẫn còn nguyên vẹn Đặt túi độn chỉ địnhcho các trường hợp có mô mềm tại chỗ tốt mà bệnh nhân không muốn dùng

mô tự thân hoặc tình trạng sức khoẻ bệnh nhân không phù hợp cho việc táitạo bằng mô tự thân Phương pháp này thích hợp với các trường hợp vú cònlại nhỏ đến trung bình và không chảy xệ hoặc trường hợp phẫu thuật cắt bỏung thư vú cả 2 bên Không nên dùng phương pháp này để tái tạo vú tức thìkhi có dự định xạ trị sau mổ [32], [34]

Trong trường hợp cơ ngực lớn còn nguyên vẹn, da và mô mềm tại chỗcòn tốt nhưng không có độ chun giãn cần thiết để có thể đặt túi độn ngay từđầu hoặc muốn tạo ra tình trạng dư da để vú tái tạo xệ hơn thì có thể tái tạo vúbằng túi độn qua 2 giai đoạn: Giai đoạn đầu tiên tiến hành đặt túi giãn da, giaiđoạn thứ hai thay túi giãn da bằng túi độn Trong giai đoạn đầu tiên, túi giãn

da được đặt ở khoang sau này dự định để dặt túi độn, phía sau cơ ngực lớn.Trong giai đoạn thứ hai, sau khoảng thời gian 3 - 6 tháng, túi giãn da sẽ đượcthay thế bằng túi độn

Ngoài ra, để khắc phục nhược điểm da cần phải có độ chun giãn vừa đủcủa phương pháp đặt túi độn đơn thuần và mất khoảng thời gian dài củaphương pháp đặt túi độn sau khi đặt túi giãn da, một loại túi mới đã được sửdụng trong tái tạo vú bao gồm cả 2 chức năng túi độn và giãn da là túi Becker.Túi độn dạng này bao gồm 2 phần: 1 phần chứa silicone dạng gel và phần cònlại có thể làm đầy dần bằng nước muối sinh lý cho đến khi đạt được thể tíchnhư yêu cầu.

1.2.3.2 Tái tạo vú bằng vạt da cơ lưng rộng

Vạt da cơ lưng rộng tiêu chuẩn là vạt đầu tiên được sử dụng trong táitạo vú, vạt bao gồm cơ lưng rộng và một đảo da ở bên trên, vạt này có thể sửdụng để tái tạo vú một phần hay toàn bộ vú Vú được tái tạo bằng cách xoayvạt da - cơ lưng rộng cùng bên

Chỉ định đối với vạt này dành cho các bệnh nhân có vú tương đối nhỏđến trung bình hoặc kết hợp với dùng túi độn hoặc dùng vạt da cơ lưng rộng

mở rộng trong các bệnh nhân vú to mà không dùng được mô ở vùng bụng đểtái tạo vú hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao khi dùng vạt vùng bụng (tiểuđường, nghiện thuốc lá, béo phì, lớn tuổi) hoặc trường hợp tái tạo với túi độnhoặc với các vạt khác thất bại Chống chỉ định kỹ thuật này đối với bệnh nhân

có tiền căn mổ có cắt mạch máu cung cấp cho cơ lưng rộng, chia cắt cơ lưngrộng (như mở lồng ngực sau bên), trường hợp cơ bị teo do phẫu thuật hoặc xạtrị, bệnh nhân nằm nghiêng không được [3], [32], [34]

1.2.3.3 Tái tạo vú bằng vạt da cơ thẳng bụng cuống mạch liền

Được mô tả lần đầu bởi Hartrampf C R năm 1982, vạt da - cơ thẳngbụng (Transverse rectus abdominis musculocutaneous: TRAM) bao gồm phần

da hình trám dưới rốn và phần cơ thẳng bụng [37] Cơ thẳng bụng được cấpmáu bởi 2 cuống mạch trội là động mạch thượng vị trên và động mạch thượng

vị dưới sâu Cấp máu cho phần da của vạt là các nhánh xuyên đến từ cơ thẳngbụng Vạt da - cơ thẳng bụng có cuống sử dụng cuống là cuống mạch thượng

vị trên Sau khi bóc tách vạt chuyển đến vùng ngực qua đường hầm dưới dadathành bụng.

Vạt TRAM được chỉ định đối với các trường hợp bệnh nhân có mongmuốn tái tạo vú bằng mô tự thân và có tình trạng thừa da mỡ thành bụng, có

vú đối bên to xệ hoặc có khuyết hổng rộng sau cắt u vú, thất bại với đặt túiđộn Trong trường hợp cần dùng lượng mô lớn thì có thể dùng vạt TRAM 2cuống Chống chỉ định dùng vạt TRAM khi bệnh nhân có tiền căn phẫu thuậtvùng bụng đã cắt cuống mạch nuôi cơ thẳng bụng như mổ hở cắt túi mật hoặcđã dùng động mạch ngực trong để nối tắt động mạch vành hoặc làm phẫuthuật thẩm mỹ bụng có cắt các nhánh mạch máu xuyên đến da Quá béo phì(tỉ lệ trọng lượng/bình phương chiều cao  54) cũng là một chống chỉ định,người ta đã thấy rõ các biến chứng có liên hệ trực tiếp đến chỉ số khối lượng

cơ thể cao và kết quả thẩm mỹ cũng hạn chế vì vóc dáng béo phì của cơ thể.Đối với các bệnh nhân này bụng có nhiều mỡ, mạch máu nuôi da và mô mỡdưới da kém dẫn tới hoại tử một phần vạt hoặc hoại tử mỡ Các bệnh nhânbụng phệ (có thể tích khoang bụng lớn) cũng là một chống chỉ định đối vớivạt TRAM Các chống chỉ định tương đối khác như: bệnh mạch máu, bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính, hoặc nghiện thuốc lá Đối với bệnh nhân nghiệnthuốc lá thì có thể dùng vạt TRAM trì hoãn (delay) hoặc nối vi phẫu tăngcường

1.2.3.4 Tái tạo vú bằng vạt da cơ thẳng bụng tự do

Vạt TRAM tự do trong tái tạo vú được Holmström H mô tả lần đầu vàonăm 1979, vạt chỉ lấy phần dưới của cơ thẳng bụng và sử dụng cuống mạch là

bó mạch thượng vị dưới sâu vì vậy vạt được cấp máu tốt hơn so với khi dùngdưới dạng cuống mạch liền [4] Sau khi được giới thiệu, vạt da cơ thẳng bụng

tự do được sử dụng ngày càng phổ biến và được xem như là tiêu chuẩn vàngtrong tái tạo vú trong 1 giai đoạn nhất định Vạt TRAM tự do càng ngày càngđược cải tiến để giảm hơn nữa tổn thương tại nơi cho vạt bằng cách lấy ít cơ

hơn, gọi là vạt TRAM tiết kiệm cơ (Muscle sparing TRAM flap) Thay vì lấy

½ dưới của cơ thẳng bụng, chỉ lấy 1 ít cơ kèm theo các nhánh xuyên cấp máucho vạt, số lượng nhánh xuyên kèm theo tuỳ thuộc vào kích thước vạt cần lấy

1.2.3.5 Tái tạo vú bằng vạt da mỡ động mạch thượng vị dưới nông

Trong tái tạo vú, vạt động mạch thượng vị dưới nông (superficial inferiorepigastric artery flap: SIEA) được báo cáo sử dụng từ năm 1991, tuy nhiêntrong thực tế vạt SIEA ít được lựa chọn so với vạt TRAM và DIEP vì cuốngmạch kích thước nhỏ và giải phẫu không ổn định [38] Nghiên cứu giải phẫucho thấy, động mạch thượng vị dưới nông chỉ có ở 2/3 bệnh nhân [38] Ở kíchthước phù hợp, việc lựa chọn vạt SIEA sẽ giúp bảo tồn tối đa thành bụng,tránh được tình trạng yếu, dãn và thoát vị thành bụng Nhiều tác giả khuyếncáo có thể lựa chọn vạt SIEA khi đường kính ngoài của động mạch thượng vịdưới nông ≥ 1,5 mm để đảm bảo cho tưới máu vạt [39] Menn Z và CS nghiêncứu 278 trường hợp và nhận thấy chỉ có 31% trường hợp có động mạchthượng vị dưới nông đường kính ≥ 1,5 m [40]

1.2.3.6 Tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu là vạt da - mỡ ở thànhbụng trước nuôi dưỡng bởi nhánh xuyên cơ trực tiếp của động mạch thượng

vị dưới sâu, được Koshima I và CS thông báo lần đầu tiên vào năm 1989 [6].Năm 1994, Allen R J và CS lần đầu tiên thông báo việc tái tạo vú bằng vạtnhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (Deep inferior epigastricperforator: DIEP) [7] Sau đó Blondeel P N cải thiện sự hiểu biết về vạt vàphổ biến vạt trong tái tạo vú [41] Hiện nay phương pháp này được xem nhưlà sự lựa chọn hàng đầu trong việc tái tạo vú ở các trung tâm lớn trên thế giới[33], [42]

Chỉ định, chống chỉ định:

Chỉ định vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu trong táitạo vú tức thì hoặc trì hoãn, khi vú còn lại có thể tích khá lớn, hoặc tái tạo vú

2 bên, thành bụng có da – mỡ thừa và nơi cho vạt có thể khâu đóng trực tiếpnhư trong trường hợp tạo hình thành bụng Chống chỉ định vạt DIEP khikhông dư da và mỡ thành bụng trước dưới, tiền sử đã thực hiện vạt TRAM,vạt DIEP hoặc tạo hình thành bụng, nghiện thuốc lá không ngừng được, cónhững vết sẹo vùng quanh rốn và khảo sát cho thấy không còn nhánh xuyêncủa động mạch thượng vị dưới sâu để có thể sử dụng vạt DIEP

Ưu điểm:

- Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu về cơ bản có tất cảnhững ưu điểm của vạt da cơ thẳng bụng và với nhựơc điểm thì ít hơn

Nó cung cấp một lượng mô lớn được tưới máu tốt

- Lợi điểm đầu tiên của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

so với vạt da cơ thẳng bụng là giảm tỉ lệ tổn thương nơi cho vạt vì bảotồn được bao cân và cơ thẳng bụng, và có thể cả thần kinh chi phối cơthẳng bụng Vì vậy độ vững chắc của thành bụng được đảm bảo

- Vấn đề bất cân xứng thành bụng và rốn gặp trong vạt da cơ thẳng bụngđược loại bỏ

- Cho kết quả rất tự nhiên, lâu dài, tính thẩm mỹ cao Vú bên tái tạo có màusắc, độ mềm và tiến triển theo thời gian khá tương đồng với vú bên đốidiện

- Cuống mạch vạt có thể dài hơn so với vạt da cơ thẳng bụng, từ đó tínhlinh hoạt khi tạo hình vú cao hơn

- Ít đau hơn và thời gian nằm viện giảm so với vạt da cơ thẳng bụng, dẫnđến chi phí có thể thấp hơn Hơn nữa bệnh nhân có thể nhanh chóng trởlại với công việc và sinh hoạt thường ngày

- Đồng thời thực hiện được 2 mục tiêu tái tạo vú và tạo hình thành bụng,với vết sẹo ở bụng có thể che dấu

Nhược điểm

- Thời gian mổ kéo dài

- Là một kỹ thuật tương đối khó

- Đòi hỏi cao về thao tác kỹ thuật cũng như phương tiện trang thiết bị

1.3 PHÙ BẠCH MẠCH VÀ TÁI TẠO VÚ

1.3.1 Phù bạch mạch chi trên sau phẫu thuật cắt bỏ ung thư vú

Phù bạch mạch phân thành 2 dạng là nguyên phát và thứ phát Phù bạchmạch nguyên phát là bệnh lý bẩm sinh (di truyền, phát triển bất thường) hoặcnguồn gốc không rõ nguyên nhân Phù bạch mạch thứ phát xảy ra sau tổnthương các cấu trúc bạch huyết, thường sau phẫu thuật, nhiễm trùng, và tia xạ

Ở các nước phát triển, việc điều trị ung thư vú kèm nạo hạch và /hoặc xạ trịcho hệ thống bạch huyết là nguyên nhân chủ yếu của phù bạch mạch Đã cónhững báo cáo cho thấy phù bạch mạch xảy ra trong vòng vài ngày và đến 30năm sau khi điều trị ung thư vú Ngoài ra, 80% bệnh nhân khởi phát triệuchứng trong vòng 3 năm sau phẫu thuật cũng như những bệnh nhân còn lại có

tỷ lệ 1% phù bạch mạch mỗi năm [43] Trong ung thư vú, tỷ lệ phù bạchmạch khoảng từ 10% đến 40% cách đây hơn 30 năm, trong vòng 10 năm trởlại đây nhờ vào những tiến bộ trong phẫu thuật điều trị ung thư vú mà tỉ lệnày giảm xuống còn 5% đến 10 % [44] Tỉ lệ phù bạch mạch tăng ở các bệnhnhân có nạo hạch kèm xạ trị [45]

Đây là hậu quả đáng sợ của điều trị ung thư vú, nó gây khó chịu chobệnh nhân vì sự biến dạng tại chỗ của phù bạch mạch không thể dùng quần áobình thường để che dấu được, làm cho bệnh nhân thường xuyên có cảm giác

về bệnh tình của họ, mất tự tin về cơ thể, giảm thể lực, mệt mỏi và suy giảmtâm lý… từ đó làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân Bên cạnh đó, phùbạch mạch có thể dẫn đến những hậu quả nguy hiểm như tình trạng nhiễmtrùng (viêm bạch mạch) lặp đi lặp lại, lymphangiosarcoma…

1.3.2 Phù bạch mạch sau tái tạo vú

Mặc dù tái tạo vú đã trở nên phổ biến, tuy nhiên có ít dữ liệu đề cậpđến mối liên quan giữa tái tạo vú và phù bạch mạch được báo cáo Trong khi

đó lại có những lo ngại vô căn cứ rằng việc tái tạo vú trì hoãn có sự phẫu tíchtại vùng nách đã mổ trước đó và / hoặc đã được tia xạ có thể lằm tăng nguy cơphù bạch mạch Chang D W và CS theo dõi 444 trường hợp tái tạo vú trìhoãn ở bệnh nhân không có tình trạng phù bạch mạch trước đó thì ghi nhận tỉ

lệ phù bạch mạch sau tái tạo vú thấp, chỉ có 3,6% trường hợp xuất hiện phùbạch mạch sau tái tạo vú Ngoài ra tác giả cũng nhận thấy không có sự khácbiệt có ý nghĩa tỉ lệ phù bạch mạch giữa các nhóm tái tạo vú bằng vạt tự do vàvạt da cơ lưng rộng, sử dụng cuống mạch tiếp nhận là bó mạch vú trong và bóbạch ngực lưng, đã có nạo hạch nách và không nạo hạch nách, đã có xạ trị vàkhông xạ trị [12]

1.3.3 Ảnh hưởng của tái tạo vú đến tình trạng phù bạch mạch trước đó

Khi theo dõi tái tạo vú trì hoãn ở 38 bệnh nhân đã có tình trạng phùbạch mạch do phẫu thuật điều trị ung thư vú, Chang D W và CS ghi nhận có23,7% (9/38) các trường hợp tình trạng phù bạch mạch cải thiện sau tái tạo vúvà không có trường hợp nào phù bạch mạch nặng hơn sau khi tái tạo vú [12].Siotos C và CS tổng hợp các báo cáo trong y văn trước tháng 11 năm 2016cho thấy có 22% trường hợp bệnh nhân cải thiện tình trạng phù bạch mạchsau tái tạo vú trì hoãn bằng mô tự nhân đơn thuần [46] Lee K T và CS theodõi ở trên 537 bệnh nhân phẫu thuật ung thư vú có tái tạo vú tức thì, các tácgiả ghi nhận tỉ lệ xuất hiện phù bạch mạch trong vòng 2 năm sau mổ ở nhómtái tạo vú bằng mô tự thân thấp hơn ở nhóm tái tạo vú bằng túi độn (4,2% và9,3%) Qua phân tích kết quả Lee K T và CS cho rằng việc tái tạo vú bàng

mô tự thân sẽ làm giảm nguy cơ xuất hiện phù bạch mạch ở bệnh nhân tái tạo

vú tức thì bằng mô tự thân [47] Trên nghiên cứu lâm sàng, việc tái lập lưuthông bạch mạch sau chuyển vạt tự do đã được chứng minh bằng kỹ thuậtphóng xạ hạt nhân [48] Trên nghiên cứu thực nghiệm, lưu thông bạch mạchghi nhận được phục hồi khi chuyển vạt da cơ thẳng bụng [49] Vì vậy, nókhông phải là đáng ngạc nhiên rằng tái tạo vú trì hoãn bằng mô tự thân có thể

giúp giảm mức độ nghiêm trọng của phù bạch mạch Chang D W và CS chorằng việc đem mẫu mô khoẻ mạnh, tưới máu tốt vào vùng tổn thương có thểđã thúc đẩy sự tái sinh của các mạch bạch huyết giúp bệnh nhân cải thiệnđược các triệu chứng của phù bạch mạch [12].

1.3.4 Kết hợp tái tạo vú và ghép hạch

Ở trên bệnh nhân có nhu cầu tái tạo vú và đồng thời có cả tình trạngphù bạch mạch, thì một trong nhưng khả năng phẫu thuật có thể đặt ra đó làthay đổi kỹ thuật lấy vạt nhánh xuyên động mạch thương vị dưới sâu để cóthể chuyển vạt hạch bẹn có cuống nuôi kèm theo Trong kỹ thuật này, cáchạch vùng bẹn có cuống nuôi sẽ được bao gồm trong vạt da bụng và đượcchuyển đến ghép vào vùng nách Trong thời gian gần đây, đã có khá nhiềucác báo cáo về việc kết hợp vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâuvà vạt hạch bẹn có cuống nuôi như Dancey A (2013), De Brucker B (2016),Hummelink S (2016), Saaristo A M (2012)… với kết quả khả quan [50],[51], [52], [53] Trong báo cáo tổng hợp các công trình liên quan đến tái tạo

vú trì hoãn ở bệnh nhân có phù bạch mạch chi trên trong y văn được đăngtrước tháng 11 năm 2016 từ các nguồn dữ liệu PubMed, Scopus, EMBASE vàGoogle Scholar, Siotos C và CS rút ra được 8 bài báo liên quan Trong đó có

1 trường hợp là báo cáo ca lâm sàng và 7 trường hợp còn lại là mô tả hàngloạt ca với số bệnh nhân từ 3 - 38 bệnh nhân Có 58% các trường hợp bệnhnhân có cải thiện tình trạng phù bạch mạch sau tái tạo vú trì hoãn bằng mô tựthân có kèm hoặc không kèm ghép hạch, cụ thể tỉ lệ cải thiện tình trạng phùbạch mạch là 84% các trường hợp bệnh nhân sau tái tạo vú trì hoãn bằng mô

Cho đến nay định nghĩa chính xác về vạt nhánh xuyên vẫn còn nhiềubàn cãi, các thuật ngữ và phân loại về vạt nhánh xuyên vẫn chưa hoàn toànthống nhất Năm 2001, tại hội nghị quốc tế về vạt nhánh xuyên ở Gent,Bloondel P N và các chuyên gia về vạt nhánh xuyên đã thống nhất đưa rađịnh nghĩa về nhánh xuyên và vạt nhánh xuyên như sau [54]:

- Nhánh xuyên: là nhánh mạch máu bắt nguồn từ một trục mạch của cơthể và đi qua một số cấu trúc của cơ thể, bên cạnh mô liên kết kẽ và mỡ trướckhi đến lớp mỡ dưới da

- Vạt nhánh xuyên: là vạt bao gồm da và / hoặc tổ chức dưới da đượccấp máu bởi nhánh xuyên Nhánh xuyên này có thể xuyên qua hoặc đi quagiữa các tổ chức ở sâu mà thông thường là cơ

1.4.1.2 Phân loại các nhánh xuyên

Để phân loại và định nghĩa một cách chính xác các vạt da nhánhxuyên, Hallock G G đưa ra sự phân loại các nhánh xuyên như sau [55]:

- Nhánh xuyên trực tiếp là nhánh xuyên chỉ chui qua lớp cân sâu saukhi tách ra từ nguồn cấp máu chính

- Nhánh xuyên không trực tiếp là nhánh xuyên chạy qua một cấu trúcgiải phẫu nào đó trước khi chui qua lớp cân sâu Cấu trúc giải phẫu này khôngchỉ là cơ, vách cơ mà có thể là xương, màng xương, thần kinh, gân, màng gân,tuy nhiên rất hiếm gặp

Tuy nhiên, theo Neligan P C và CS [56], trong thực tế hai loại nhánhxuyên thường gặp trong phẫu thuật được định nghĩa như sau:

1 Nhánh xuyên cơ (muscle perforator) hoặc nhánh xuyên cơ - da(musculocutaneous perforator) là mạch máu chạy ngang qua cơ và xuyên qualớp cân sâu cung cấp máu cho da bên trên

2 Nhánh xuyên vách (septal perforator) hoặc nhánh xuyên vách - da(septocutaneous perforator) là mạch máu chỉ chạy trong vách cơ và cung cấpmáu cho da sau khi xuyên qua cân sâu

1.4.2 Giải phẫu mạch máu, thần kinh của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

1.4.2.1 Hệ thống mạch máu

Động mạch thượng vị dưới sâu

Vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu được cấp máu bởinhững nhánh xuyên xuất phát từ động mạch thượng vị dưới sâu là 1 trong 2cuống mạch trội của cơ thẳng bụng (loại III theo phân loại của Mathes S J vàCS) [57]

Động mạch thượng vị dưới sâu được sinh ra từ động mạch chậu ngoài,

ở phía đối diện với gốc của động mạch mũ chậu sâu, vài mm ở phía sau vàphía trên của cung đùi Nó hướng vào trong, rồi đổi hướng, hướng lên trên vềphía rốn, đi chéo qua bờ trên của lỗ bẹn sâu Trong đoạn chéo, động mạchchạy theo hướng tạo thành bởi đường nối giữa điểm giữa của cung đùi vớirốn Động mạch tiếp tục đi lên để bắt chéo với bờ ngoài của cơ thẳng bụng, 3hoặc 4 cm dưới cung Douglas (đường cung) Cho đến cung Douglas, độngmạch nằm ở phía trước của mạc ngang Kể từ cung Douglas, động mạch đilên trong bao cơ thẳng bụng, phía sau thân cơ, cho đến rốn, tại đây động mạchxuyên vào cơ và nối thông với động mạch thượng vị trên qua trung gian củanhững mao mạch nhỏ

Trong da, những nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu sẽthông nối với những động mạch da trực tiếp Những động mạch da trực tiếpchính là: động mạch thượng vị trên nông, động mạch thượng vị dưới nông vàđộng mạch mũ chậu nông, những nhánh hướng da của động mạch gian sườn

1 động mạch thượng vị trên; 2 lá saucủa lá trước bao cơ thẳng bụngthẳng

bụng; 3 Cung Douglas; 4 mạcngang; 5 động mạch thượng vị dướisâu; 6 cơ và cân cơ chéo bụng ngoài;

7 động mạch thượng vị dưới nông; 8.động mạch mũ chậu nông; 9 động vàtĩnh mạch đùi

Hình 1.1 Động mạch của thành bụng trước

* Nguồn: theo Lepage C và CS (2006) [58].

Lưới mạch nông cũng chồng lên lưới mạch sâu khi có nguồn gốc rấtgần nhau Trái với lưới mạch sâu, lưới mạch nông sẽ thông nối với lưới mạchnông bên đối diện thông qua những miệng nối trung gian ngang qua đườnggiữa Sự giao thoa qua đường giữa là phương thức hàng đầu của đám rối dưới

da, cũng như bằng những mạch máu trên bề mặt của lá trước bao cơ thẳngbụng phía trước

1 động mạch ngực trong; 2 độngmạch thượng vị trên; 3 cơ hoành; 4

lá sau của lá trước bao cơ thẳngbụngthẳng bụng; 5 cung Douglas; 6

cơ thẳng bụng; 7 động mạch thượng

vị dưới sâu; 8 tĩnh mạch thượng vịdưới sâu; 9 động mạch và tĩnh mạchchậu ngoài

Hình 1.2 Trục mạch thượng vị (nhìn từ phía sau):

* Nguồn: theo Lepage C và CS (2006) [58].

Phân loại động mạch thượng vị dưới sâu (DIEA)

Các nghiên cứu trên xác và trên lâm sàng đã được thực hiện để phânloại các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới sâu Phân loại cácdạng phân nhánh của DIEA được mô tả đầu tiên bởi Moon H K và CS đãđược sử dụng rộng rãi [59] Ngoài các nhánh chính trên đường cung, còn có

các nhánh ban đầu như nhánh chậu, nhánh cơ và nhánh rốn Theo Moon H.

K và CS, khi vào khi vào trong cơ động mạch thượng vị dưới sâu chia làm 2 nhánh(loại 2) trong 57% các trường hợp, chỉ có duy nhất 1 nhánh (loại 1) trong 29% và chialàm 3 nhánh (loại 3) trong 14% [59] Các đặc điểm khác liên quan bao gồm khẩukính và hành trình trong cơ Thông thường, DIEA đi lên phía trên chui vào látrước bao cơ thẳng bụngthẳng bụng, đi giữa cơ thẳng bụng và bao sau của cơthẳng bụng Trong một số trường hợp, động mạch thượng vị dưới sâu chuivào cơ sớm hơn

Hình 1.3 Phân loại phân nhánh động mạch thượng ị dưới sâu theo Moon H

K và CS

* Nguồn: theo Moon H K và CS (1988) [59].

Giải phẫu của nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

Đường đi của nhánh xuyên kể từ nơi xuất phát ở động mạch thượng vịdưới sâu trong không gian giải phẫu 4 chiều khi đi vào tưới máu cho mô dưới

da và da được mô tả theo hình bên dưới

Hình 1.4 Đường đi của nhánh xuyên trong không gian 4 chiều

* Nguồn: theo Phillips T J và CS (2008) [60].

Đường đi của nhánh xuyên ĐMTVDS bắt đầu từ nơi xuất phát của nó tạiĐMTVDS, qua cơ cho đến khi đi vào mô dưới da và chia nhiều nhánh nhỏ đểcấp máu cho da và mô dưới da

Nhánh xuyên xuất phát từ động mạch thượng vị dưới sâu, thông thườnggiữa lá sau của bao cơ thẳng bụng và mặt sau của cơ thẳng bụng Nhánhxuyên chui vào mặt sau của cơ thẳng bụng và có đường đi trong cơ rất thayđổi Trong trường hợp nhánh xuyên chui vào cung gân cơ thì không có đoạnxuyên trong cơ Thông thường, đoạn này xuyên đồng thời lá trước và lá saucủa bao cơ thẳng bụng

Sau khi xuyên qua mặt trước của cơ thẳng bụng, nhánh xuyên nằm giữakhoang này và lá trước bao cơ thẳng bụng gọi là đoạn dưới cân Đoạn dướicân đôi lúc không có khi nhánh xuyên xuyên đồng thời qua mặt trước của cơvàlá trước bao cơ thẳng bụng

Đoạn tiếp theo sau khi chui qua lá trước của lá trước bao cơ thẳngbụnglà đoạn dưới da phân toả thành các nhánh nhỏ và một số nơi thông nốivới các nhánh của động mạch thượng vị dưới nông

Các nhánh xuyên của động mạch thượng vị dưới sâu thường xếp thành 2hàng dọc theo đường đi của thân chính khi chui qualá trước bao cơ thẳngbụng đối với DIEA loại 2 hoặc 3 Một số tác giả gọi các nhánh xuyên này lànhánh xuyên hàng trong và hàng ngoài Ngoài ra, một số tác giả gọi nhữngnhánh xuyên chui qua cân ở thẳng bụng ở gần rốn và cung cấp máu cho môdưới da liền kề là nhánh xuyên cạnh rốn hoặc nhánh xuyên cạnh đường giữahay nhánh xuyên cạnh cơ [61]

Hình 1.5 Đường đi của nhánh xuyên từ nơi xuất phát trên thiết diện cắt ngang

trên chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò

* Nguồn: theo Phillips T J và CS (2008) [60]

Tĩnh mạch

Dẫn lưu tĩnh mạch đến từ những tĩnh mạch đi cùng với những nhánhxuyên qua cơ trực tiếp Những tĩnh mạch này hợp lưu với những tĩnh mạchsâu đi cùng với động mạch thượng vị sâu

Tĩnh mạch thượng vị dưới sâu được hình thành bởi 2 nhánh hợp nhất, thườnglà ở vùng bẹn, trước khi đổ vào tĩnh mạch chậu ngoài Đường kính của nótrung bình là 2,8 mm Hai nhánh này đi theo 2 nhánh động mạch Có rất nhiều

sự thông nối giữa 2 nhánh cũng như giữa 2 tĩnh mạch thượng vị dưới sâu,nhất là trong vùng quanh rốn và trên xương mu

Tĩnh mạch thượng vị dưới nông đổ vào tĩnh mạch đùi Đường kính tại nguyên

uỷ của nó khoảng từ 1,5 đến 2 mm Trên đường đi, ở nông so với lớp cânnông, nó nhận 3 loại nhánh

Những nhánh bên, hằng định và khẩu kính khá, dẫn lưu đám rối dưới da

* Nguồn: theo Lepage C và CS (2006) [58]

Hình 1.6 Tĩnh mạch của thành bụngtrước: 1 lá sau của lá trước bao cơthẳng bụngthẳng bụng; 2 cungDouglas; 3 mạc ngang; 4 tĩnh mạchthượng vị dưới sâu; 5 tĩnh mạch đùi;

6 hệ thống tĩnh mạch nông; 7 tĩnhmạch mũ chậu nông; 8 tĩnh mạchthượng vị dưới nông

1.4.2.2 Thần kinh chi phối

Thần kinh chi phối cho thành bụng trước bao gồm cả cảm giác và vậnđộng Các nhánh trước và nhánh bên của thần kinh gian sườn từ 7 đến 12 vànhánh của thần kinh thắt lưng đầu tiên và thứ hai có vai trò quan trọng trongchi phối cảm giác và vận động Dây thần kinh gian sườn 7 chạy vào vùngdưới mũi ức, dây thần kinh gian sườn 10 chạy vào vùng rốn, dây thần kinhgian sườn 12 chạy vào vụng dưới rốn Các dây thần kinh còn lại chạy vàogiữa mỗi vùng của thành bụng Các thần kinh tạo thành đám rối chạy vào sátnhánh bên của động mạch thượng vị dưới sâu trước khi vào giữa cơ thẳngbụng và lá sau của bao cơ thẳng bụng

[58].

việc sự hi sinh một trong số những nhánh

của cơ Loại 2 là những nhánh thần kinh lớn, nằm ở đường cung, có chức năngquan trọng khi chúng chi phối vận động cho toàn bộ chiều rộng của cơ Ngoài

ra, loại 2 đi vào cơ ở phía trong các nhánh xuyên hàng ngoài và có nguy cơ dễtổn thương khi phẫu tích các nhánh xuyên hàng này Rõ ràng là việc hi sinh cácnhánh thần kinh loại 2 có thể làm mất vận động của phần lớn cơ thẳng bụngdẫn đến các biến chứng thành bụng [62]

1.4.3 Đặc điểm sinh lý của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

1.4.3.1 Sự tưới máu động mạch

Theo mô tả của Scheflan M và CS, có 4 vùng sinh lý về tưới máu củavạt DIEP (vùng tưới máu Hartrampf) là vùng I, II, III và IV phân bố như hình1.11 [63], [64] Nguồn máu đến nuôi của vạt DIEP đến từ động mạch thượng

vị dưới sâu Máu phân phối vào lưới mạch nông của vùng I qua nhánh xuyên

cơ - da Lưới mạch nông được hình thành chủ yếu bằng mạng lưới dưới da.Máu phân phối vào vùng III bằng sự liên tục ngẫu nhiên Tương tự như vậy làvới vùng II, với điều kiện là tồn tại sự bắt chéo qua đường giữa (điều này hầunhư luôn có đối với động mạchmạch) Như vậy, sự sống của vùng II và vùngIII nhờ vào sự cấp máu ngẫu nhiên Đối với vùng IV, là vùng nằm xa vùng I,lưu lượng máu suy giảm, vì vậy đây là vùng có nguy cơ hoại tử cao

Hình 1.8 Sinh lý tưới máu động

Hình 1.7 Thần kinh chiphối thành bụng trước 1

nhánh bên của những thầnkinh gian sườn; 2 nhánhtrước của những thầnkinh gian sườn

* Nguồn: theo Lepage C và CS (2006)

[58].

mạch: 1 Nhánh xuyên, 2 Động mạchthượng vị dưới sâu, 3 Lưới mạchnông, Vùng I: Tưới máu trực tiếp,Vùng II: Tưới máu bằng sự lan rộngngẫu nhiên với điều kiện là có sự bắtchéo qua đường giữa, Vùng III: Tướimáu bằng sự lan rộng ngẫu nhiên,Vùng IV: Tưới máu bằng sự lan rộngngẫu nhiên nhưng thông thường là rấtkém

Theo Holm C, vị trí của các vùng tưới máu vạt DIEP trong phân vùngtưới máu Hartrampf chỉ đúng trong trường hợp cuống mạch là nhánh xuyênxuất phát từ nhánh giữa của DIEP [65] Trong trường hợp vạt DIEP với nhánhxuyên xuất phát từ nhánh bên của DIEP thì vị trí của các vùng theo Holm có

sự thay đổi Trong trường hợp này vùng III sẽ trở thành vùng II và ngược lại.Điều này đặc biệt có ý nghĩa trong trường hợp tái tạo vú 2 bên bằng vạt DIEP

* Nguồn: theo Wong C và CS (2009) [66].

Qua nghiên cứu trên MDCT 3D, 4D của Saint

- Cyr M và CS thì phân vùng tưới máu của vạt

DIEP được khẳng định rõ ràng hơn [67], [68]

Theo nghiên cứu này thì phân vùng tưới máu của

vạt DIEP tuỳ thuộc vào vị trí của nhánh xuyên

Hình 1.10 Phân vùngtưới máu của vạt nhánhxuyên động mạchthượng vị dưới sâutheo Holm

* Nguồn: theo Wong C và CS (2009) [66].

1.4.3.2 Sự hồi lưu tĩnh mạch

Sự hồi lưu tĩnh mạch trước hết được đảm bảo bằng lưới mạch nôngkhông có van Máu tĩnh mạch sau đó hợp lưu vào lưới mạch sâu ở ngang mứccủa những tĩnh mạch xuyên cơ Điều này đã được chứng minh qua nghiên cứucủa Blondeel P N và CS với việc ghi nhận có dòng chảy từ mạng lưới nôngvào mạng lưới sâu và không có sự ngược lại qua quan sát sau khi bơm thuốccản quang [69] Vậy thì sự lưu thông máu tĩnh mạch là từ hệ thống tĩnh mạchthượng vị nông vào trục tĩnh mạch sâu qua các nhánh tĩnh mạch xuyên [58]

* Nguồn: theo Lepage C và CS (2006) [58].

Như vậy, sự dẫn lưu tĩnh mạch của vạt được thực hiện từ mãng da mỡvào hệ thống tĩnh mạch thượng vị sâu bằng 1 hoặc 2 nhánh tĩnh mạch xuyên

đi kèm theo động mạch, chủ yếu là vùng quanh rốn Sự hồi lưu tĩnh mạchngay sau đó được đảm bảo bằng tĩnh mạch thượng vị dưới sâu Sự sung huyếttĩnh mạch toàn bộ của vạt có thể được giải thích bằng sinh lý dòng chảy củamáu tĩnh mạch trong vạt Quả thực, toàn bộ hồi lưu tĩnh mạch đi qua 1 hoặc 2nhánh xuyên đã được phẫu tích Khi khẩu kính của nó không đủ sẽ gây cảntrở trong việc hồi lưu tĩnh mạch dẫn đến sự quá tải tại vạt

1.4.4 Các phương pháp khảo sát nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

1.4.4.1 Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler cầm tay là phương pháp đầu tiên được mô tả để khảosát các nhánh xuyên, được sử dụng để lập bản đồ nhánh xuyên từ những năm

1990 Phương pháp này vẫn còn được dùng phổ biến với các ưu điểm như:không xâm lấn, chi phí thấp, kích thước nhỏ, tính tiện dụng, di động đễ dàngvà sử dụng đơn giản Ngoài ra có thể có những đầu dò có sẵn để dùng tronglúc mổ, dễ dàng tiệt trùng vì vậy siêu âm Doppler cầm tay có thể dùng trong

Hình 1.11 Hệ thốngtĩnh mạch nông và sâu:

1 Tĩnh mạch thượng vịdưới nông, 2 Nhánhgiữa, 3 Nhánh bên, 4

Nhánh xuyên, 5 Tĩnhmạch thượng vị sâudưới