QUAN
Giải phẫu và liên quan của bàng quang
Bàng quang là một tạng rỗng có hình dạng và kích thước thay đổi theo lượng nước tiểu chứa bên trong, với dung tích trung bình từ 250 ml đến 350 ml, có thể căng lên tới vài lít Tạng này nằm dưới phúc mạc, trong chậu hông bé ở người trưởng thành, ngay sau khớp mu và trước các tạng sinh dục, trực tràng Bàng quang tiếp nối với hai thận qua hai niệu quản, cách nhau khoảng 2 - 3 cm, và lỗ niệu đạo nằm ở dưới cùng, cùng với hai lỗ niệu quản tạo thành tam giác bàng quang.
1.1.2.Liên quan đị nh khu
Mặt trên của bàng quang được bao phủ hoàn toàn bởi phúc mạc, có hình dạng lồi khi bàng quang đầy và phẳng hoặc lõm khi bàng quang rỗng Khu vực này liên quan đến ruột non, đại tràng sigma, và ở phụ nữ còn có mối liên hệ với thân tử cung và dây chằng rộng.
Bàng quang nằm tựa lên hoành chậu và được phúc mạc che phủ một phần nhỏ phía trên Hai mặt dưới bên của bàng quang liên tiếp nhau ở phía trước qua một bờ tròn, thường được gọi là mặt trước Hai mặt này có mối liên hệ với xương mu và khớp mu, được ngăn cách bởi mô mỡ lỏng lẻo cùng với đám rối tĩnh mạch bàng quang trong khoang sau xương mu, nằm trước bàng quang.
Mặt sau của bàng quang, hay còn gọi là đáy bàng quang, được phủ bởi phúc mạc Ở nam giới, phúc mạc từ mặt này lật lên và liên tiếp với phúc mạc của trực tràng, tạo thành túi cùng bàng quang - trực tràng, nằm ở phần dưới của bàng quang.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN, bài viết này đề cập đến các cấu trúc giải phẫu như bóng ống dẫn tinh, túi tinh, niệu quản và trực tràng Ở phụ nữ, phúc mạc từ đáy bàng quang lật lại và liên kết với phúc mạc tử cung, tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung Mặt sau của túi cùng này tiếp xúc với thành trước âm đạo và cổ tử cung Đỉnh bàng quang là điểm giao nhau giữa mặt trên và hai mặt dưới bên, được treo vào rốn bằng dây chằng rốn giữa (ống niệu rốn).
Cổ bàng quang: là vùng bao quanh góc hợp bởi đáy và hai mặt dưới bên, tại đây có lỗ niệu đạo trong
Bàng quang rỗng: nằm sau khớp mu, hình tam giác dẹt, mặt lõm lên trên và ra sau
B ng quang đầy: có hình quả trứng, vƣợt lên trên khớp mu khoảng 3 - 4 cm, khi thăm khám lâm sàng sờ thấy cầu bàng quang [3], [5], [9]
Hình 1 1 Liên quan giữa bàng quang với các cơ quan xung quanh ở nam
1 Ruột non 5 Túi cùng bàng quang trực tràng
2 Lỗ niệu quản 6 Trực tràng
3 Xương mu 7 Tuyến tiền liệt
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Mạch máu bàng quang được nuôi dưỡng bởi các nhánh từ động mạch chậu trong, bao gồm động mạch bàng quang trên và động mạch bàng quang dưới Động mạch bàng quang trên cung cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của bàng quang, trong khi động mạch bàng quang dưới, tách ra từ động mạch bàng quang sinh dục, có 4 nhánh cấp máu cho phần dưới mặt dưới bên bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh và ống tinh.
Nhánh của động mạch trực tràng giữa cung cấp máu cho mặt sau của bàng quang Ở nữ giới, khu vực này còn được nuôi dưỡng bởi nhánh của động mạch tử cung và động mạch âm đạo.
Hình 1 2 Mạch máu bàng quang [3]
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Nhánh của động mạch thẹn trong v động mạch bịt: cấp máu cho phần trước dưới bàng quang
Các tĩnh mạch bàng quang hình thành một đám rối tĩnh mạch nằm phía trước và hai bên bàng quang, sau đó dẫn vào tĩnh mạch chậu trong Hai tĩnh mạch song song ở mặt trước trên bàng quang đổ vào đám rối tĩnh mạch Santorini, giúp nhận định vị trí bàng quang khi rỗng.
Bạch huyết của bàng quang đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch chậu trong
Thần kinh điều khiển bàng quang bao gồm các nhánh từ đám rối bàng quang, được tách ra từ đám rối hạ vị dưới và các sợi thần kinh xuất phát từ dây thần kinh sống.
SII và SIII đóng vai trò quan trọng trong việc điều khiển vận động và cảm giác của bàng quang, bao gồm cảm giác căng đầy, đau và rát bỏng Hành động đi tiểu là sự kết hợp giữa ý muốn và phản xạ, vì vậy bàng quang được điều khiển bởi hai hệ thần kinh: hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh thực vật.
Hệ não trung ương: ảnh hưởng tới động tác đái qua hai cơ quan là bàng quang và cơ vòng vân
Hệ thần kinh thực vật bao gồm dây hạ vị (thần kinh giao cảm) và dây chậu (thần kinh phó giao cảm), có vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh động tác đái thông qua hai cơ quan chính là bàng quang và cơ vòng nhẫn.
Mô học, sinh lý của bàng quang
Bàng quang có cấu tạo gồm bốn lớp từ sâu ra nông:
Lớp niêm mạc là một lớp tế bào biểu mô mỏng, giàu mạch máu, đặc biệt tại vùng tam giác bàng quang, xung quanh lỗ niệu quản và cổ bàng quang Bề mặt niêm mạc được bao phủ bởi một lớp chất nhầy, có chức năng ức chế sự phát triển của vi khuẩn và bảo vệ các mô bên dưới.
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Hình 1 3 Cấu tạo vi thể mô học thành bàng quang bình thường [64] phát triển của vi khuẩn
Bàng quang có khả năng hạn chế sự phát triển của vi khuẩn lên đến 99% nhờ vào cơ chế tẩy rửa của dòng nước tiểu Ngoài ra, pH của nước tiểu và áp lực thẩm thấu niệu cũng đóng vai trò quan trọng trong việc ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
L p dư i niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo, chứa nhiều mạch máu và thần kinh
Lớp cơ của bàng quang đóng vai trò quan trọng trong việc phân biệt mức độ xâm lấn của ung thư Cấu trúc của lớp cơ này bao gồm 2 lớp cơ dọc ở trong và ngoài, xen kẽ với 1 lớp cơ vòng ở giữa, tạo thành một khối thống nhất không thể tách rời Chính vì vậy, lớp cơ này trở thành mốc quan trọng để xác định xem ung thư bàng quang đã xâm lấn hay chưa, từ đó góp phần quan trọng trong việc chỉ định điều trị phù hợp.
L p thanh mạc (phúc mạc): chỉ che phủ mặt trên, một phần mặt dưới bên và đáy, có rất nhiều tĩnh mạch [5], [9], [35]
Mặt trong bàng quang được bao phủ bởi lớp niêm mạc màu hồng nhạt, liên kết lỏng lẻo với lớp cơ, khiến niêm mạc xếp nếp khi bàng quang rỗng Điều này có thể dẫn đến nhầm lẫn trong chẩn đoán hình ảnh, khi các nếp niêm mạc này bị nhầm với u bàng quang Khi bàng quang căng, các nếp niêm mạc sẽ biến mất Đặc biệt, ở thành sau có một vùng hình tam giác, nơi niêm mạc gắn chặt vào lớp cơ, tạo nên bề mặt trơn láng và không có nếp gấp, được gọi là tam giác.
Bàng quang được hình dung như một tam giác, trong đó hai góc trên tương ứng với hai lỗ niệu quản phải và trái, còn góc dưới là lỗ trong niệu đạo nằm ở cổ bàng quang.
Biểu mô bàng quang là loại biểu mô tế bào chuyển tiếp trong đường tiết niệu, bao gồm từ 3 đến 7 lớp tế bào Lớp đáy gồm một lớp tế bào nền, tiếp theo là một hoặc nhiều lớp tế bào trung gian, và bề mặt được phủ bởi các tế bào hình ô phẳng Các tế bào biểu mô này có cấu trúc phân cực rõ rệt, với hướng của chúng song song với trục dọc của nhân và vuông góc với lớp đáy Toàn bộ lớp biểu mô được hỗ trợ bởi màng đáy.
* Hoạt động của bàng quang có bốn tính chất: cảm giác, đàn hồi, trương lực và co bóp
Bàng quang có cảm giác nội cảm thụ đầy căng khi thể tích nước tiểu lên tới 400ml, cảm giác này làm gây ra phản xạ muốn đi tiểu
Bàng quang có cảm giác đau và buốt khi niêm mạc bị viêm, đặc biệt là cơn đau tăng lên sau khi đi tiểu do sự cọ sát giữa mặt trước và mặt sau của bàng quang.
Hình 1 4 Hình ảnh vi thể của biểu mô bàng quang bình thường [90] bình thường [33]
Bàng quang có khả năng phục hồi hình dạng bình thường sau khi chứa từ 700-1000 ml nước tiểu, mặc dù bị căng phồng khi quá đầy Điều này cho thấy tính chất đàn hồi và khả năng thích nghi của bàng quang trong quá trình lưu trữ và thải nước tiểu.
Trương lực của bàng quang, một thuộc tính của cơ trơn (Detrusor), cho phép áp lực trong bàng quang duy trì ổn định từ 100 ml đến 300-400 ml nước tiểu.
Áp lực 10 cm H2O là áp lực do trương lực của cơ bàng quang tạo ra, không bị chi phối bởi não, tuỷ sống và hạch thần kinh nội thành.
Co bóp: bàng quang có sức co bóp mạnh, nên áp lực bàng quang tăng lên tới 80 - 100 cm H 2 0 khi đi tiểu
Đi tiểu là một hiện tượng tự nhiên, kết hợp giữa phản xạ sinh lý và ý thức cá nhân Niệu động học bàng quang đóng vai trò quan trọng trong quá trình này, giúp điều chỉnh hoạt động đi tiểu một cách hiệu quả.
Khi chưa có nhu cầu đi tiểu, cổ bàng quang được giữ kín, trong khi hai lỗ niệu quản mở theo chu kỳ để đẩy nước tiểu từ thận vào bàng quang Áp lực trong bàng quang khi rỗng là 0 cm H2O, nhưng khi dung lượng nước tiểu đạt 100ml, áp lực tăng lên khoảng 10 cm H2O và sẽ duy trì cho đến khi lượng nước tiểu đạt từ 300-400 ml.
Khi đi tiểu: bàng quang sẽ co bóp mạnh và áp lực tăng lên đến 80 cm
Khi áp lực nước tiểu đạt 0 cm H2O, hai miệng niệu quản đóng lại và cổ bàng quang giãn ra, cho phép nước tiểu thoát ra ngoài bàng quang hoàn toàn.
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Dịch tễ học và nguyên nhân của ung thƣ bàng quang
Theo ƣớc tính của WHO năm 2012, ung thƣ bàng quang đứng hàng thứ 7 trong các bệnh ung thƣ ở nam giới, đứng thứ 17 trong các bệnh ung thƣ ở nữ, có
Mỗi năm, có khoảng 429.800 trường hợp ung thư bàng quang mới được chẩn đoán và 165.100 ca tử vong do căn bệnh này Trong số đó, nam giới chiếm ưu thế với khoảng 330.400 trường hợp mới mắc và 123.100 trường hợp tử vong Tại các nước phát triển, ung thư bàng quang đứng thứ 4 ở nam giới và thứ 9 ở nữ giới, trong khi ở các nước đang phát triển, bệnh này đứng thứ 7 ở nam và thứ 17 ở nữ.
[65] Ở Mỹ năm 2014, theo ước tính có 74690 trường hợp mới mắc và 15580 trường hợp tử vong, ung thư bàng quang đứng hàng thứ 4 ở nam và đứng hàng thứ 9 ở nữ [30]
Ung thư bàng quang chiếm khoảng 2% tổng số loại ung thư, với tỷ lệ mắc bệnh tại Hà Nội (1991-1992) là 2,2/100.000 dân Bệnh thường gặp ở người từ 60 đến 70 tuổi và rất hiếm gặp ở trẻ em, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới với tỷ lệ 3/1 Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, trong giai đoạn 1982-1991 chỉ ghi nhận 208 trường hợp ung thư bàng quang được điều trị Từ năm 2003 đến 2006, có 759 trường hợp được điều trị, trong đó 58,8% được thực hiện nội soi cắt u và 41,2% phải phẫu thuật mở do khối u lớn và xâm lấn.
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư bàng quang thường được nêu là:
Các bệnh nghề nghiệp, đặc biệt là ở những người thường xuyên tiếp xúc với hóa chất độc hại, như công nhân trong các nhà máy hóa chất, nhuộm, cao su, dầu khí và thuộc da, có thể gây ra các tác nhân gây ung thư, bao gồm Benzidine và Beta.
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn naphthylamine, 4-amnodipheny Thời gian tiềm tàng của bệnh rất lâu sau tiếp xúc từ 30- 40 năm
Hút thuốc lá có mối liên quan chặt chẽ với việc gia tăng tỷ lệ mắc ung thư bàng quang, đặc biệt là khi thời gian hút thuốc kéo dài và số lượng thuốc lá tiêu thụ tăng lên.
Thuốc: Phenacetine, Saccarin, Cyclamat cũng là những yếu tố nguy cơ Bệnh sán máng Schistosomia haemato-bium: gây viêm nhiễm ở bàng quang do trứng của chúng
Các yếu tố gây kích thích và viêm nhiễm bàng quang lâu ngày (sỏi bàng quang, ống thông bàng quang)
Yếu tố di truyền có thể đóng vai trò trong nguy cơ mắc ung thư bàng quang, mặc dù chưa được chứng minh rõ ràng Nghiên cứu cho thấy rằng những gia đình có tiền sử ung thư bàng quang có nguy cơ cao hơn, và sự mất tính dị hợp tử của nhiễm sắc thể số 9 và 11 đã được phát hiện ở các loại ung thư xâm lấn.
Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thƣ bàng quang
Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú là loại u nhú có hình dạng như những múi thuỳ, được cấu tạo từ nhiều nếp nhú mảnh và hợp nhất Khối u này thường có màu hồng nhạt, mềm và dễ bị chảy máu khi bị tác động Do đó, trong quá trình soi bàng quang hoặc sinh thiết, cần tránh các thao tác mạnh để hạn chế nguy cơ chảy máu.
Ung thư biểu mô thể đặc là những khối u đặc có hình dạng giống súp lơ màu trắng ngà, thường chắc hơn thể nhú nhưng cũng dễ bị mủn và chảy máu Bề mặt của khối u có thể xuất hiện tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi, tương tự như sỏi Khi tiến hành cắt bỏ khối u (hoặc qua nội soi), mật độ của khối u thường chắc mịn, đôi khi có hiện tượng hoại tử ở vùng trung tâm.
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Hình 1.5 Hình ảnh ung thƣ biểu mô chuyển tiếp dạng nhú qua nội soi [64]
Hình 1.6 Hình ảnh đại thể ung thƣ biểu mô thể đặc [64]
Ung thư tại chỗ (Carcinoma in situ) là một khối u nằm trong niêm mạc bàng quang, được nhận diện qua sự xuất hiện của các vùng sẫm màu trên nền niêm mạc hồng khi soi Trên bề mặt khối u, các tế bào hình ô bình thường của niêm mạc vẫn có thể được quan sát thấy.
Ung thư bàng quang có thể xuất hiện dưới dạng một hoặc nhiều khối u, thậm chí là khối u dày đặc trong lòng bàng quang Theo thống kê, khoảng 70% trường hợp là u nhú, 10% là u tại chỗ và 20% là u hỗn hợp.
Hình ảnh đại thể trong ung thư bàng quang thường là thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, hoặc thể phối hợp hiếm gặp, thường xuất hiện ở giai đoạn muộn Ngoài ra, ung thư bàng quang cũng có thể do tổn thương từ bên ngoài thâm nhiễm vào, như ung thư trực tràng, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư tử cung và phần phụ.
Hình 1.7 Hình ảnh ung thƣ biểu mô tại chỗ qua nội soi [33 ]
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Các tế bào ung thƣ bàng quang đều xuất phát từ lớp tế bào biểu mô bình thường của bàng quang, gồm:
Ung thư biểu mô chuyển tiếp chiếm hơn 90% các trường hợp ung thư bàng quang, đặc trưng bởi sự tăng số lớp tế bào biểu mô, rối loạn trật tự sắp xếp tế bào và mất tính phân cực Mức độ rối loạn cấu trúc và hình thái tế bào học từ màng đáy tới bề mặt thay đổi theo từng giai đoạn Các tế bào ung thư loại này có kích thước lớn, nhiều nhân, tỷ lệ nhân trên bào tương tăng cao, bắt màu đậm, nhiễm sắc thể kết thành khối và gia tăng hiện tượng phân bào.
Ung thư biểu mô vảy là loại ung thư có đặc trưng bởi sự hiện diện của các tế bào hoá sừng, tạo thành hình dạng đồng tâm giống như vẩy ngọc trai Loại ung thư này thường có mức độ biệt hoá tốt và hiếm khi xảy ra di căn tại chỗ hoặc di căn xa.
Hình 1.9 Hình ảnh vi thể của ung thƣ biểu mô tế bào vảy [33]
Hình 1.8 Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào chuyển tiếp [68]
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Ung thư biểu mô tuyến là một loại ung thư đặc trưng bởi sự tạo thành keo và tế bào hình nhẫn, khác với ung thư biểu mô tuyến đường tiêu hóa Loại ung thư này thường có mức độ biệt hóa kém và tiềm ẩn nguy cơ phát triển xâm lấn cao.
Sự tiến triển của ung thƣ bàng quang
Tiến triển của ung thư bàng quang nông phát triển theo hai hướng:
Xâm lấn vào thành bàng quang: qua lớp dưới niêm mạc, lớp cơ đến các hạch vùng, hạch xa…
Sự lan rộng của tế bào ung thư trên bề mặt niêm mạc bàng quang xảy ra khi các tế bào này rơi ra từ khối ung thư và bám vào niêm mạc, biến thành tế bào mầm ung thư Nguyên nhân chính dẫn đến tỷ lệ tái phát cao của ung thư bàng quang nông sau khi điều trị cắt bỏ khối u chính là hiện tượng "gieo mầm" này.
Đặc điểm bệnh học của ung thƣ bàng quang
1.6.1 Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng c ủa ung thư bàng quang
1.6.1.1 Cơ năng Đái máu: là triệu chứng lâm sàng hay gặp, triệu chứng điển hình của ung thƣ bàng quang Bệnh nhân có thể đái máu đại thể hoặc vi thể, xuất hiện đột ngột, tự nhiên, tự cầm rồi lại tái diễn đợt khác nếu không đƣợc chẩn đoán và điều trị Đái r t, đái buốt: khi có tình trạng viêm nhiễm, đau buốt tại bàng quang trước lúc đi đái, trong lúc đi đái, nhất là đau buốt cuối bãi
Hình 1.10 Hình ảnh vi thể của ung thƣ tế bào tuyến [64]
không thể kiểm soát Người bệnh có thể gặp khó khăn trong việc kiểm soát tiểu tiện, dẫn đến tình trạng **tiểu không tự kiềm chế**.
Có triệu chứng t c nghẽn đường tiết niệu: khi u xâm lấn lỗ niệu quản hoặc niệu đạo gây ứ nước thận hoặc đái khó
Khi đối diện với bệnh nhân nghi ngờ mắc ung thư bàng quang, bác sĩ cần thực hiện một cuộc khám bệnh tỉ mỉ, chú trọng vào tiền sử bệnh và diễn biến tình trạng sức khỏe Đặc biệt, cần xem xét các yếu tố liên quan như tiền sử sử dụng thuốc lá, nghề nghiệp và sự hiện diện của khối u trong đường tiết niệu.
Gầy sút, sốt, thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt khi bệnh nhân có đái máu nhiều, kéo dài hoặc có nhiễm trùng kèm theo [24], [27]
1.6.1.3 Th ự c th ể Đa số bệnh nhân không có triệu chứng khi thăm khám lâm sàng Có thể sờ thấy u vùng dưới rốn, thấy hạch bẹn hoặc khối u chèn ép, xâm lấn vào lỗ niệu quản gây thận to (giai đoạn muộn) [12], [24]
Nội soi bàng quang bình thường có thể phân tích thành sáu phần [26]:
Đỉnh bàng quang (chóp bàng quang)
Mặt bên phải và bên trái bàng quang
Mặt sau bàng quang (đáy bàng quang)
Niêm mạc bàng quang bình thường bao gồm lớp niêm mạc phủ toàn bộ bề mặt bên trong, với màu sắc và sự phân bố huyết mạch không đồng nhất Màu hồng nhạt của niêm mạc thể hiện rõ ở đỉnh và mặt trước, cũng như hai bên bàng quang Đặc biệt, đáy bàng quang, đặc biệt là vùng tam giác (vùng Trigone) và khu vực xung quanh miệng niệu, có những đặc điểm riêng biệt cần lưu ý.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên, niêm mạc cổ bàng quang có màu đỏ do có nhiều mạch máu hơn so với các vùng khác.
Tam giác bàng quang (Trigone)
Bàng quang được phân định rõ ràng bởi hai miệng niệu quản và cổ bàng quang Đỉnh bàng quang tương ứng với cổ bàng quang, trong khi đáy chứa hai miệng niệu quản và dải liên niệu quản Dải liên niệu quản có ít huyết quản và hơi gồ lên, thường được sử dụng làm mốc để xác định vị trí lỗ niệu quản.
Lỗ niệu quản phải nằm ở vị trí 7-8 giờ, trong khi lỗ niệu quản trái ở vị trí 4-5 giờ, và hai lỗ này không thể nhìn thấy cùng một lúc trong cùng một thị trường Hình thái miệng niệu quản cũng khác nhau, với miệng lỗ niệu quản thường khó nhìn thấy khi khép lại Việc mở rộng và phun nước tiểu là yếu tố quan trọng để nhận diện các lỗ niệu quản này.
Lỗ cổ bàng quang tròn, môi trên bờ phải và bờ trái hơi nhô ra, môi dưới ngƣợc lại phẳng và ở cùng mặt bằng với tam giác
Lúc bàng quang xẹp mặt trước và hai mặt bên che lấp tam giác
Khi bàng quang đầy và căng, vùng tam giác sẽ được bộc lộ rõ ràng, cùng với các khu vực khác của bàng quang Cần theo dõi lượng nước chảy vào bàng quang cho đến khi có thể cảm nhận được cầu bàng quang, đồng thời đánh giá sự giãn nở của các nếp bàng quang và mức độ mềm mại của thành bàng quang.
* Hình ảnh tổn thương ung thư bàng quang qua nội soi
Nội soi bàng quang là phương pháp chẩn đoán chính xác ung thư bàng quang, giúp xác định số lượng, vị trí và hình dáng của khối u, bao gồm việc nhận diện các đặc điểm như có cuống hay không Hình ảnh từ nội soi có thể cho thấy các khối u nhú, với hình dáng thanh mảnh và tương tự như các múi san hô.
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Khối u có màu hồng nhạt, mật độ mềm và dễ chảy máu khi va chạm, hoặc có thể xuất hiện dưới dạng khối u đặc sùi như hình súp lơ màu trắng ngà Bề mặt khối u có thể thấy tổ chức mủn hoại tử hoặc lắng đọng canxi giống như sỏi Để chẩn đoán mô bệnh học và xác định mức độ biệt hoá của khối u, có thể thực hiện sinh thiết.
Máy nội soi bàng quang thông thường sử dụng ánh sáng trắng (380-740 nm), dễ bỏ sót u nhỏ hoặc u phẳng, gây khó khăn trong việc phân biệt tổn thương ung thư và tổn thương viêm Để cải thiện chẩn đoán, nhiều nghiên cứu đã áp dụng nội soi bàng quang dưới ánh sáng xanh (Blue Light) kết hợp với Hexaminolevulinate acid (HAL), được bơm vào bàng quang 2 giờ trước khi soi HAL có khả năng tích tụ trong mô ung thư và phát xạ huỳnh quang đỏ dưới ánh sáng xanh (375-440 nm) Bên cạnh đó, nội soi bàng quang dưới ánh sáng dải hẹp (Narrow Band Imaging) cũng nâng cao sự tương phản giữa mô ung thư và biểu mô bình thường, sử dụng bộ lọc ánh sáng trắng với hai bước sóng 415 nm và 540 nm, giúp làm nổi bật các vùng tăng sinh mạch nuôi dưỡng của ung thư bàng quang.
Siêu âm là phương pháp đánh giá vị trí, kích thước và mức độ xâm lấn của u tại thành bàng quang hoặc ngoài bàng quang Có hai loại siêu âm được sử dụng là siêu âm bụng và siêu âm nội soi để phát hiện u Tuy nhiên, siêu âm không phải lúc nào cũng phát hiện được u, đặc biệt trong trường hợp có máu cục hoặc khi u có kích thước nhỏ.
Nghiên cứu năm 1995 trên 374 bệnh nhân trong khoảng thời gian 14 năm (1982-1995) cho thấy tỷ lệ chẩn đoán đúng u bàng quang đạt 90% Một nghiên cứu khác của Konstatinos S và cộng sự vào năm 2009 trên 148 bệnh nhân có triệu chứng đái máu đại thể và đái máu vi thể cho thấy siêu âm có tỷ lệ chẩn đoán đúng ung thư bàng quang nông là 87,1%.
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Siêu âm đã được chứng minh có tỷ lệ chẩn đoán đúng u bàng quang lên tới 96% (Muhammad R và cộng sự, 2004) Bên cạnh đó, siêu âm cũng đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi bệnh nhân sau điều trị u bàng quang Nghiên cứu của Konstatinos S và cộng sự (2011) trên 45 bệnh nhân u bàng quang nông cho thấy siêu âm có độ nhạy 78,5% và độ đặc hiệu 100% trong việc phát hiện tái phát u bàng quang sau cắt nội soi trong vòng 2 năm.
Điều trị
Kế hoạch điều trị ung thư bàng quang (UTBQ) phụ thuộc vào giai đoạn bệnh Đối với ung thư bàng quang nông, phương pháp cắt u nội soi qua niệu đạo kết hợp với hóa trị liệu hoặc miễn dịch trị liệu cho thấy hiệu quả cao Trong khi đó, ung thư bàng quang xâm lấn yêu cầu cắt bàng quang kèm theo hóa trị toàn thân hoặc xạ trị để đạt được kết quả điều trị tốt nhất.
1.7.1 Điề u tr ị ung thư bàng quang nông Điều trị ung thƣ bàng quang nông phải nhằm đạt đƣợc 3 mục đích là: loại bỏ sự hiện diện của u, dự phòng u tái phát và phòng u phát triển xâm lấn [32], [18], [47], [55]
Cắt u qua nội soi là phương pháp hiệu quả để loại bỏ hoàn toàn các khối u ung thư bàng quang, đồng thời bảo tồn chức năng của bàng quang Quá trình này sử dụng máy nội soi với ánh sáng lạnh trong điều kiện vô cảm tốt, giúp cắt đốt khối u đến lớp cơ bàng quang và kiểm soát chảy máu Mẫu mô cắt sẽ được đánh giá sau mổ để xác định mức độ xâm lấn, độ ác tính và giai đoạn bệnh, từ đó lựa chọn biện pháp điều trị bổ trợ phù hợp Đối với bệnh nhân ung thư bàng quang tái phát nhưng còn ở giai đoạn nông, cắt đốt u qua nội soi không chỉ giúp điều trị mà còn hỗ trợ chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh Theo nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Lại, tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật nội soi là 48,9%, với thời gian tái phát trung bình là 9,8 tháng.
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Sự tái phát và phát triển tiềm tàng của u tế bào chuyển tiếp bàng quang (UTBQN) sau phẫu thuật nội soi yêu cầu điều trị bổ trợ để giảm tỷ lệ u tái phát và xâm lấn, tránh cắt bàng quang, kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân Có hai hình thức điều trị bổ trợ: toàn thân và tại chỗ, trong đó điều trị tại chỗ (bơm thuốc trực tiếp vào bàng quang) cho thấy hiệu quả khả quan và hạn chế tác dụng phụ từ điều trị toàn thân Các phương pháp điều trị tại chỗ bao gồm hóa trị liệu và miễn dịch trị liệu, sử dụng các tác nhân hóa học hoặc miễn dịch được bơm vào bàng quang qua niệu đạo Tại Bệnh viện K và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, các thuốc như BCG, Mytomycin C và Thiotepa thường được áp dụng Hóa trị liệu bàng quang được chỉ định cho bệnh nhân ung thư bàng quang nông thuộc nhóm nguy cơ cao và trung bình, và đã được áp dụng từ những năm 1960, với nhiều loại hóa chất khác nhau được sử dụng qua các năm.
Thiotepa (Triethylenthiophosphoramid) là một hóa chất cổ điển vẫn được sử dụng để bơm vào bàng quang Liều lượng thường dùng là từ 30-60 mg mỗi tuần, kéo dài trong 6-8 tuần, sau đó duy trì một lần mỗi tháng trong vòng một năm Thiotepa giúp giảm tỷ lệ tái phát từ 73% (so với TUR đơn thuần).
Thiotepa, với trọng lượng phân tử thấp (198 kDa), có khả năng thấm nhanh qua biểu mô bàng quang, dẫn đến tác dụng phụ toàn thân tăng từ 15% lên 20% Do đó, việc sử dụng Thiotepa hiện nay đã giảm đáng kể, với tỷ lệ tiến triển xâm lấn giảm từ 16% xuống còn 11%.
+ Doxorubicin (Adriamycin): là một kháng sinh Anthracycline chống ung thƣ, cơ chế hoạt động bằng cách gắn vào cặp ADN cơ sở, ức chế topoisomerase
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Doxorubicin là một loại thuốc ức chế tổng hợp protein với trọng lượng phân tử 580 kDa, giúp hạn chế tác dụng phụ toàn thân do khả năng thấm vào máu thấp Nghiên cứu cho thấy Doxorubicin cải thiện tỷ lệ ngăn chặn tái phát từ 13%-17% so với phương pháp TUR, nhưng không có lợi thế trong việc ngăn chặn sự tiến triển của khối u (15,2% so với 12,6%) Tuy nhiên, tác dụng phụ tại chỗ như viêm bàng quang có thể xảy ra đến 50%, cao hơn so với các tác nhân khác Liều dùng thông thường là từ 30-100 mg, được tiêm 3 lần mỗi tuần trong vòng 3 tháng.
Epirubicin là một kháng sinh thuộc nhóm Anthracycline, có trọng lượng phân tử 580 kDa và thường được sử dụng với liều lượng 50mg (30-80mg) Nghiên cứu cho thấy Epirubicin giúp giảm tỷ lệ tái phát từ 12% đến 15% so với phương pháp cắt u qua nội soi (TUR).
Mitomycin C là một loại kháng sinh chống ung thư, có tác dụng alkyl hóa và ức chế tổng hợp ADN Với trọng lượng phân tử 334 kDa, thuốc này ít thấm vào máu, do đó giảm thiểu tác dụng phụ toàn thân Liều dùng thường được khuyến cáo là từ 20-60mg mỗi lần, sử dụng một lần mỗi tuần trong vòng 6 tuần.
Mitomycin C đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tái phát lên đến 34% so với phương pháp cắt u qua nội soi (TUR) Đây là một tác nhân thường được chỉ định để phòng ngừa tái phát và xâm lấn sau TUR đối với u tủy bàng quang (UTBQ) có nguy cơ thấp và nguy cơ trung bình.
Bacillus Calmette Guerin (BCG) là một loại vi khuẩn lao được phát hiện lần đầu vào thế kỷ 19, gây ra bệnh lao bò Những nỗ lực ban đầu để phát triển vaccine cho con người nhằm phòng ngừa bệnh lao đã thất bại do độc tính cao Tuy nhiên, vào đầu những năm 1900, các nhà khoa học Pháp Albert Calmette và Guerin đã tạo ra một chủng không độc, từ đó phát triển vaccine BCG Vaccine này sau đó được ứng dụng trong điều trị ung thư bàng quang, lần đầu tiên được sử dụng bởi Morales.
Năm 1976, BCG được biết đến với cơ chế tác dụng chống ung thư thông qua việc kích thích đáp ứng miễn dịch tế bào, đặc biệt là các tế bào T CD4 và T CD8 Quá trình này dẫn đến việc giải phóng các cytokine như interferon-γ, interleukin-2, interleukin-12, và yếu tố hoại tử u (TNF-α), cùng với sự hoạt động của tế bào diệt tự nhiên (NK), giúp tiêu diệt tế bào ung thư hiệu quả Liều dùng khuyến cáo dao động từ 40-
120 mg (tùy theo chủng), về liệu trình điều trị có nhiều phác đồ khác nhau, tuy
BCG là phương pháp điều trị hiệu quả nhất trong hỗ trợ điều trị ung thư bàng quang (UTBQ), giúp giảm tỷ lệ tái phát từ 16%-40% và giảm tỷ lệ xâm lấn từ 4,2%-40% Tuy nhiên, việc sử dụng BCG cũng đi kèm với nhiều tác dụng phụ Do đó, BCG chủ yếu được chỉ định cho các trường hợp ung thư biểu mô tại chỗ (Tis) và ung thư bàng quang có nguy cơ cao Các bác sĩ cần cân nhắc lựa chọn phác đồ điều trị theo khuyến cáo từ Hiệp hội Niệu khoa châu Âu (EAU) hoặc Hiệp hội Niệu khoa Mỹ (AUA).
1.7.2 Điề u tr ị ung thư bàng quang xâm lấ n
Cắt bàng quang toàn bộ là phương pháp điều trị chuẩn cho ung thư bàng quang xâm lấn cơ, trong khi cắt bàng quang bán phần cũng có thể được xem xét Quyết định này phụ thuộc vào sự lựa chọn của bệnh nhân và ý kiến của bác sĩ.
Theo NCCN (2013), ung thư bàng quang xâm lấn cơ chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ Trong trường hợp có u đơn độc, độ mô học thấp và vị trí u thích hợp, phẫu thuật cắt bàng quang bán phần có thể được xem xét nếu không có sự hiện diện của các yếu tố bất lợi.
TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân chẩn đoán xác định UTBQN, đƣợc điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt u qua đường niệu đạo
2.1.1.Tiêu chu ẩ n l ự a ch ọ n b ệ nh nhân Được phẫu thuật cắt u bằng nội soi qua đường niệu đạo, kể cả UTBQ tái phát nhƣng chƣa xâm lấn
Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học sau phẫu thuật là UTBQN (Ta, Tis, T1) theo bảng phân loại của tổ chức chống ung thƣ thế giới [42]
Chẩn đoán giai đoạn (TNM) theo AJCC 2010 gồm: TaN0M0, TisN0M0, T1N0M0 [31]
Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin đáp ứng mục tiêu nghiên cứu
Thời gian sau phẫu thuật tối thiểu 2 tháng
Bệnh nhân điều trị bổ trợ sau mổ cần tuân thủ liệu trình theo khuyến cáo của Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (EAU) và Hiệp hội Niệu khoa Mỹ (AUA), bao gồm 8 tuần điều trị với MMC và ít nhất 6 tuần với BCG.
Bệnh nhân đến khám kiểm tra lại theo thƣ mời
Chúng tôi không chủ động phân nhóm bệnh nhân vào các nhóm điều trị vì lý do đạo đức Những bệnh nhân không bổ trợ thường là những người từ chối điều trị hoặc gặp khó khăn về kinh tế Ngược lại, những bệnh nhân được chỉ định điều trị bổ trợ sẽ tuân theo khuyến cáo của Hiệp hội Niệu khoa Châu Âu (EUA) và các hiệp hội niệu khoa khác.
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
Mô bệnh học không thuộc loại ung thư biểu mô, mà là ung thư bàng quang xâm lấn cơ Những bệnh lý cấp tính hoặc mãn tính nghiêm trọng có thể dẫn đến nguy cơ tử vong gần Ngoài ra, người bệnh cũng có thể mắc các loại ung thư khác đồng thời.
Không đủ hồ sơ bệnh án.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa Phẫu thuật tiết niệu- bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 C ỡ m ẫu và phương pháp chọ n m ẫ u
Cỡ mẫu đƣợc tính theo công thức ƣớc tính một tỷ lệ : n: cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu
Hệ số tin cậy Z với độ tin cậy 95% được xác định là Z = 1,96 (α = 0,05) Độ chính xác tuyệt đối mong muốn được chọn là d = 0,05 Tỷ lệ ung thư bàng quang nông chưa tái phát trong 12 tháng đầu, theo nghiên cứu của Hoàng Long năm 2012, là p = 0,92.
Theo kết quả tính mẫu đƣợc coi là có độ tin cậy khi n = 113, trong nghiên cứu này chúng tôi hồi cứu đƣợc 131 bệnh nhân
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
Số hóa bởi STrung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn
2.3.3.1 Các ch ỉ s ố nghiên c ứ u cho m ụ c tiêu 1
Các đặc điểm lâm sàng ung thƣ bàng quang nông:
(phân chia 10 tuổi một nhóm theo WHO)
Lý do vào viện: các triệu chứng cơ năng khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh
Đau tức vùng dưới rốn
Khám sức khỏe định kỳ phát hiện u tình cờ
Triệu chứng toàn thân: sốt, thiếu máu, gầy sút cân
Thời gian phát hiện bệnh: từ khi BN có triệu chứng đến khi đƣợc chẩn đoán bệnh (theo cách phân chia của Vũ Văn Lại (2007), Lun Sophall (2012):
< 3 tháng, 3 -
