Tài liệu Đề cương Phẫu thuật lồng ngực: Viêm mủ màng phổi docx

VIấM MỦ MÀNG PHỔI ĐN: Viờm mủ màng phổi là sự tràn mủ trong khoang màng phổi, cú thể là mủ thực sự nhưng cũng cú thể là một lớp dịch đục hoặc mầu nõu nhạt cú chứa xỏc bạch cầu đa nhõn-

VIấM MỦ MÀNG PHỔI

ĐN: Viờm mủ màng phổi là sự tràn mủ trong khoang màng phổi, cú thể là mủ thực sự nhưng

cũng cú thể là một lớp dịch đục hoặc mầu nõu nhạt cú chứa xỏc bạch cầu đa nhõn- thành phần cơ bản của mủ

Chẩn đoỏn: Viêm mủ màng phổi phải do vỡ áp xe thuỳ dưới phổi phải vào màng phổi giai

đoạn mạn tính đ∙ đặt dẫn lưu tối thiểu bơm rửa khoang màng phổi ngày thứ 5

Cõu hỏi:

1 Biện luận chẩn đoỏn?

2 Nguyờn nhõn gõy viờm mủ màng phổi?

3 Chẩn đoỏn phõn biệt?

4 Tiến triển và biến chứng của viờm mủ màng phổi?

5 Điều trị viờm mủ màng phổi cấp?

6 Điều trị viờm mủ màng phổi mạn tớnh?

Tham khảo: Cỏc hỡnh ảnh XQ viờm mủ màng phổi

Cõu 1 Biện luận chẩn đoỏn viờm mủ màng phổi mạn tớnh?

1 Viêm mủ màng phổi phải mạn tính:

- Thời gian > 2thỏng

- Đau ngực, ho cú đờm, khạc ra mủ, khú thở

- HC NTNĐ: toàn thõn tuy khụng rầm rộ nhưng nặng và suy kiệt

XN: Bc tăng nhẹ hoặc bỡnh thường

- HC tràn dịch bờn phổi tổn thương: 3 giảm bờn phổi tràn mủ: RT giảm, gừ đục, RRPN giảm

XQ: Hỡnh ảnh TDMP hoặc cỏc khoang cặn

Chọc hỳt cú dịch mủ

- HC dày dớnh màng phổi: ngực bờn tổn thương bị co kộo, khoảng gian sườn hẹp, biến dạng lồng ngực, bất động

XQ: co kộo cỏc xương sườn, dày dớnh màng phổi

- Rối loạn thụng khớ hạn chế: dung tớch sống giảm bờn tổn thương

2 Nguyên nhân:

- TS vào viện điều trị áp xe phổi phải vỡ vào khoang màng phổi

- XQ hiện tại: có hình hang lớn thuỳ dưới phổi phải nghi là hang áp xe đã hết mủ

Cõu 2 Nguyờn nhõn gõy viờm mủ màng phổi?

1 Viờm mủ màng phổi tiờn phỏt( hiếm gặp): sau vết thương thấu phổi

2 Viờm mủ màng phổi thứ phỏt:

- Cỏc bệnh ở phổi: viờm phổi, apxe phổi, gión phế quản, ung thư phổi bội nhiễm…

- Cỏc bệnh trung thất: rũ khớ-phế quản, rũ thực quản, apxe hạch trung thất

- Cỏc bệnh thành ngực: viờm xương sườn, apxe vỳ…

- Cỏc bệnh dưới cơ hoành và trong ổ bụng: apxe dưới cơ hoành, apxe gan, viờm phỳc mạc

- Bệnh toàn thõn: nhiễm khuẩn huyết

- Viờm mủ màng phổi do bội nhiễm sau cỏc can thiệp điều trị vào lồng ngực hoặc sau vết thương và chấn thương ngực gõy trang dịch mỏu khoang màng phổi

* Cỏc vi khuẩn gõy VMMP: tụ cầu vàng, liờn cầu, phế cầu, cỏc VK gram õm

* VMMP phụ thuộc vào cỏc yếu tố:

- Số lượng vi khuẩn

- Độc tớnh của vi khuẩn

- Tỡnh trạng chung của cơ thể

- Khả năng đề khỏng và miễn dịch của cơ thể

Cõu 3 Chẩn đoỏn phõn biệt?

1 VMMP cấp cần chẩn đoỏn phõn biệt với:

- Nang phổi bội nhiễm(nang mủ): bệnh cảnh của nang mủ nhẹ hơn, toàn trạng khỏ, biểu hiện nhiễm độc ớt Khi bị nang mủ: bệnh nhõn thường ho, kốm theo khạc nhiều đờm

XQ nang mủ cú mờ xung quanh cũn gúc sườn hoành sỏng.Chọc hỳt mang phổi qua chiếu XQ phổi để chẩn đoỏn

- Với apxe phổi: khi bị apxe phổi bệnh nhõn thường cú biểu hiện bệnh cảnh lõm sàng viờm phổi khu trỳ, tiếng thở yếu tại một vị trớ, nghe thấy ran ẩm khu trỳ Khi bị viờm

mủ màng phổi thỡ ngược lại tiếng thở mất hẳn

XQ: đỏm mờ vũng quanh ổ apxe và rừ giới hạn dưới của nú ngược lại khi tràn mủ màng phổi thỡ giới hạn dưới của đỏm mờ trờn XQ hầu như khụng xỏc định được

CT: hình mức nước mức hơi đối với apxe, hình tối mờ của túi cùng sườn hoành trung thất trong tràn mủ màng phổi

- Apxe dưới cơ haònh: apxe dưới cơ hoành đẩy vòm hoành lên cao, ép vào phổi cũng cho ta một bệnh cảnh lâm sàng tương tự như viêm mủ màng phổi Nhưng khi apxe dưới cơ hoành biểu hiện đau dữ dội hơn có phản ứng cơ vùng hạ sườn phải Cần chụp

XQ ngực bụng thẳng nghiêng, chọc hút ổ apxe, hoặc có thể bơm 200-300ml khí vào ổ bụng sau đó chụp phim xác định chẩn đoán thì: khí xe tác ổ apxe với cơ hoành nhìn rõ

ổ apxe dưới cơ hoành

2 Viêm mủ màng phổi mạn tính: cốt tuỷ viêm xương sườn, xương ức, cột sống XQ cho chẩn đoán xác định

3 Xác định khoang cặn:

- Bơm dịch vô trùng vào khoang tàn dư

- Bơm thuốc cản quang vào khoang tàn dư sau đó chụp XQ, không thực hiện nếu có rò phế quản vào khoang tàn dư

- Soi màng phổi và chụp XQ cắt lớp

- Cần lấy mủ để nuôi cấy làm kháng sinh đồ

Câu 4 Tiến triển và biến chứng cña VMMP?

1 Tiến triển:

- VMMP cấp tính và bán cấp tính: điều trị đúng và tích cực có thể khỏi sau 2-4 tuần

- Không điều trị dẫn tới viêm mủ màng phổi mạn tính

2 Biến chứng:

* Các biến chứng tại chỗ:

- Vỡ thành ngực: thường ở đường nách sau (mỏng và là chỗ thấp nhất khi nằm)

- Rò phế quản: Xuất hiện đột ngột, đau nhói, khạc ra ít máu, khó thở rồi ộc ra mủ số lượng lớn

- Vỡ ổ mủ màng phổi vào thực quản hoặc qua cơ hoành vào ổ bụng

- Các biến chứng toàn thân: thoái hoá dạng tinh bột, nhiễm khuẩn huyết, apxe các cơ quan khác(não, thận), suy tim mà trước hết là suy tim phải

Câu 5 Điều trị VMMP cấp tính:

1 Nguyên tắc ®iÒu trÞ viªm mñ mµng phæi nãi chung:

- Sớm, tích cực, toàn diện

- Theo giai đoạn: cấp điều trị bảo tồn, mạn điều trị bằng phẫu thuật

- Điều trị phải đạt 3 mục đích:

+ Khoang MP phải sạch hết mủ

+ Khoang màng phổi vô khuẩn

+ Phổi nở sát thành ngực

2 Điều trị viªm mñ mµng phæi cÊp:

- Kháng sinh

- Chọc hút màng phổi

- Dẫn lưu màng phổi

- Nâng đỡ cơ thê

- Thể dục liệu pháp: tập thở

* Chọc hút màng phổi:

- CĐ: mử màng phổi mới xuất hiện, còn lo·ng và số lượng không lớn, khoang màng phổi không bị dày dính

- Vị trí chọc: nơi gõ đục nhất nhưng không nên thấp quá có thể tắc kim so mủ đặc đọng

ở đáy, hết mủ có thể bơm rửa khoang MP bằng HT mặn, dung dịch sát khuẩn, các men tiêu mủ và các chất của tổ chức hoại tử của phổi

- Chọc hút hàng ngày sau 5-10 ngày không kết quả chuyển sang DL

* Dẫn lưu:

- CĐ: chọc hút không có kết quả, mủ MP đặc, số lượng lớn

* Thực tế theo điều trị tại BV 103:qui trình điều trị

- Hoàn thành các XN

- Cho kháng sinh phổ rộng, trưyền dịch, truyền đạm, máu, các thuốc trợ tim mạch

- Chọc hút dịch mủ: chọc ngày thứ nhất, 2, 3 mỗi ngày từ 1-2 lần, mỗi lần hút mủ trong khoang màng phỏi bằng 1/3 số mủ trong khoàng màng phổi Chọc mủ làm kháng sinh

đồ, trong thời gian chờ KSĐ vẫn tiếp tục cho kháng sinh phổ rộng, nâng đỡ cơ thể

- DL tối thiểu khoang màng phổi: tiến hành tại phòng mổ, vào ngày thứ 4 Vị trí DL dựa vào XQ và khám lâm sàng

- Thăm dò xem có rò phế quản không: khi không rò mới hút với áp lực -20 đến - 40cm nước Ngày thứ 2 và 3 sau đặt DL cho chụp lại XQ để đánh giá hiệu quả hút Nếu phổi không nở cần tiến hành bóc vỏ phổi sớm Sau phẫu thuật cần DL mủ thường xuyên,

chống nhiễm trùng nhiễm độc, tăng sức đề kháng cơ thể và tập thở, và cần kết hợp điều trị kết hợp với bệnh tiên phát

Câu 6 Điều trị viêm mủ màng phổi mạn tính?

1 Nguyên tắc:

- Phẫu thuật

- Loại bỏ khoang tàn dư làm sạch mủ trong khoang màng phổi

2 Các phẫu thuật:

- Phẫu thuật trên phổi

- Phẫu thuật trên thành ngực

2.1 Phẫu thuật trên phổi:

Bóc vở phổi sớm:

- CĐ trong giai đoạn bán cấp hoặc có thể ở thời gian đầu của viêm mủ mang phổi mạn tính khi phương pháp dẫn lưu không có kết quả do mủ quá đặc và khoang MP bị viêm dính tạo nên nhiều ngăn chứa mủ không thông với nhau

- Kỹ thuật: mở lồng ngực bằng một đường ngắn cắt đoạn xương sườn 6-8cm, dùng kìm dài kẹp gạc lau sạch mủ và phá các chỗ dính và vách ngăn Qua ống nội KQ bóp bóng mạnh để phổi nở sát lồng ngực, đặt DL khoang MP và hút liên tục

Bóc vỏ phổi:

- ĐK :

+ Phổi còn đàn hồi và nở tốt

+ Phổi phải thông tốt

- CĐ: gđ đầu của mủ MP mạn tính

- Kỹ thuật: Mở ngực đường sau bên Mở khoang tàn dư, hút sạch mủ Rạch một đường chữ thập trên vỏ phổi Dùng kéo đầu tù và bông cầu bóc tách lấy bỏ vỏ phổi khỏi lá tạng Sau mổ phải hút liên tụcqua ống dẫn lưu để phổi nở ra và dính vào thành ngực 2.2 Phẫu thuật trên thành ngực:

Cắt xẹp thành ngực(Phẫu thuật Heller):

Cắt bỏ một số cung sườn trong phạm vi của khoang tàn dư, thành ngực sẽ xẹp xuống, dần dần bị kéo vào lát lên đáy của khoang tàn dư, phải cắt quá khoang cặn một sườn ở trên và ở dưới Chiều dài của sườn được cắt phải lớn hơn chiều rộng của khoang tàn

dư

- CĐ: Mủ màng phổi mạn tính phổi có nhiều dày dính và xơ hoá không thể bóc vỏ phổi được hoặc thể trạng yếu không chịu đựng được bóc vỏ phổi

- Trường hợp phải cắt đến 8-9 xương sườn mà thể trạng yếu có thể chia làm 2 lần mỗi lần cắt một số sườn

Cắt bỏ thành ngực(thủ thuật Schede):Là phẫu thuật lớn chảy máu nhiều và dễ gây sốc

- CĐ:

+ Mủ màng phổi mạn tính mà khối cơ liên sườn xơ cứng vôi hoá, không thể xẹp xuống được khi làm thủ thuật cắt xẹp thành ngực

+ Trường hợp khi cắt xẹp thành ngực không có kết quả mổ lại và làm thủ thuật cắt bỏ thành ngực

Phương pháp Andrew: cắt ép sườn + mở khoang màng phổi để nạo sạch và khâu lỗ rò phế quản nếu có

Trám cơ: dùng các cuống cơ để lấp các khoang tàn dư nhỏ

- CĐ: các khoang tàn dư nhỏ <50ml hoặc để bổ sung cho phẫu thuật Heller hay Schede khi các phẫu thuật này không lấp hết các khoang cặn ở các vị trí ngóc ngách

PT dùng trụ Filatov: dùng cho các khoang tàn dư lớn không thực hiện trám cơ được

C¸c h×nh ¶nh XQ viªm mñ mµng phæi

Hình -1: Mủ màng phổi đóng kén Đám mờ tròn vùng đỉnh tiếp tuyến thành góc tù với thành ngực, không có hình cắt cụt phế quản Đám mờ cạnh rốn phổi phải có dấu hiệu “mắc võng”(mủ phế mạc rãnh liên thuỳ) Dày dính màng phổi góc sườn hoành phải

Hình -2 : Mủ mang phổi đóng kén

Mờ góc sườn hoành và ngoại vi phổi phải có 2 hình mờ tròn (ở đỉnh và ở nền) và mức dịch mức khí nhỏ Bệnh nhân bị vết thương thấu phổi cũ

H ình -3: Viêm mủ màng phổi tự do ở trẻ nhỏ

Những hình sáng mất vân phổi ở ngoại vi phổi phải co kéo trung thất và khe gian sườn Do di

chứng của mủ màng phổi gây ra các khoang cặn ở phế mạc

Hình- 7: Vôi hoá toàn bộ phế mạc phổi phải.Trên phim có hình ảnh

“mai mực” Nhu mô phổi bị ép, chức năng thông khí phổi giảm rõ

Hình-4: Di chứng mủ màng phổi gây

dày dính màng phổi

Hình-5 Dày dính phế mạc phải, trên phim chụp phế quản cản quang cho thấy phế trường bị thu hẹp rõ phần ngoại vi phổi bị phế mạc đẩy vào Ở phổi có nhiều mảnh kim khí do vết thương thấu phổi

Hình-6: Vôi hoá phế mạc khu trú

Lồng ngực biến dạng, khe gian sườn

hẹp lại, tương ứng với vùng phế mạc bị

vôi hoá

Mñ mµng phæi 2 bªn