Slide bệnh án về uốn ván

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

Bệnh án

Trình bày: Đỗ Trung Đức

Phạm Ngọc Dương

Nhóm 1 – tổ 5

Hành chính

• Giới: Nam Tuổi: 93

• Địa chỉ: Thôn Ngọc Lội, Thuận Thành, Bắc Ninh.

• Nghề nghiệp: nông dân

• Dân tộc: Kinh, tôn giáo: không.

• Liên lạc: con trai Nguyễn Văn Phú –

SDT:0903854884

• Ngày vào viện: 08/12/2013

Chuyên môn

• Lý do vào viện: co cứng- co giật toàn thân

Bệnh sử

• Bệnh diễn biến 24 ngày nay.

• Cách vào viện 12 ngày, bn bị gỗ rơi vào bàn chân (T), vết thương hở, kích thước: 1,5x3

cm Gia đình tự băng bó, ko tiêm phòng UV,

ko điều trị gì.

• Sau 8 ngày, bn xuất hiện mỏi hàm, khó nhai, khó há miệng, khó nói, khó nuốt tăng dần và liên tục Vết thương bị sưng nóng đỏ đau

kèm theo sốt nhẹ 37,5*c, được gia đình đưa vào bv đa khoa tỉnh Bắc Ninh.

Bệnh sử

• Tại bv tỉnh Bắc Ninh, bn được CĐ uốn ván thể điển hình, được điều trị 3 ngày ko rõ

thuốc.

• 1 ngày trước vào viện bn xuất hiện co cứng

cơ toàn thân khi có người nhà sờ vào, kéo dài vài phút thì tự hết kèm theo cơn co giật ( không rõ số lượng và thời gian cơn), được cho dùng an thần (ko rõ thuốc) và chuyển đến NHTD.

Diễn biến trong quá trình điều trị

Bệnh nhân được chẩn đoán là uốn ván toàn thể, được điều trị bằng SAT,

penicilin, thuốc an thần giãn cơ, mở khí quản trong 11 ngày Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có cơn co cứng toàn thân khi có người khác sờ vào, sau 2-3p thì tự hết, tăng tiết đờm dãi, không co giật, sốt nhẹ 37,50C Hiện tại sau 11 ngày điều trị, bệnh nhân được mở khí quản, thở máy,

ăn qua sonde dạ dày,đặt sonde tiểu, còn đau mỏi cơ toàn thân

Tiền sử

• Bản thân:

– Bệnh tật: khỏe mạnh

– Thói quen: không hút thuốc lá, thuốc lào

– Vết thương bàn chân (T) cách 24 ngày, kt: 1,5x3cm, sưng nóng đỏ.

• Gia đình:

– Chưa phát hiện gì bất thường.

khám

Khám vào viện (ngày thứ 13)

• Bn dùng an thần, cứng hàm, miệng há ~ 2cm.

• Tăng trương lực cơ toàn thân.

• Co cứng cơ chân tay, cơ liên sườn.

• Ha: 130/80mmHg, M:100l/1 phút, To: 37,00C, spO2: 84%.

• Phổi thông khí kém, ứ đọng đờm dãi.

• Tăng trương lực cơ thẳng bụng, khó xđ gan và lách.

• Vết thương: ko có.

Khám hiện tại (Ngày 24 bệnh)

• Hạch cổ, bẹn, nách 2 bên không sờ thấy.

• Tuyến giáp: không khám được.

• Vết thương bàn chân (T) kt: 1,5x3cm, sưng nóng đỏ, vt không chảy mủ.

Thần kinh

• Bệnh nhân đang được dùng an thần

• Tăng trương lực cơ toàn thân mức độ vừa ( ưu thế cơ gấp chi trên, cơ duỗi

chi dưới), miệng há ~2,5cm, cơ nhai sờ thấy co cứng

• Đồng tử 2 bên kt: 1mm, PXAS (-)

• Không có liệt dây thần kinh sọ

• HCTALNS (-).

Hô hấp

• Nhìn: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở kém, không có co kéo cơ hô hấp, không có THBH

• NT: 20l/ 1 phút

• Gõ vang

• Nghe: RRPN giảm, phổi không rales

Tim mạch

• Nhìn: mỏm tim khoang LS V đường

giữa đòn (T)

• Sờ:

– Không có rung miu

– Dấu hiệu Harzer: (-) Chạm dội Barr (-)

Các cơ quan khác.

• Chưa phát hiện gì bất thường

Tóm tắt bệnh án

• BN nam, 93t, vào viện vì lý do co cứng, co giật các cơ toàn thân Bệnh diễn biến 24 ngày nay, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội

chứng triệu chứng sau:

– Vết thương gỗ rơi vào chân KT 1.5x3cm cách 24 ngày, xuất hiện cứng hàm sau 8 ngày, xuất hiện

cơn giật đầu tiên sau 4 ngày.

– Tăng trương lực cơ toàn thân: ưu thế cơ gấp chi trên, cơ duỗi chi dưới, co cứng cơ bụng, cơ cứng

co nhai, miệng há ~2,5cm.

– Dấu hiệu chẹn ngực (+).

– Co cứng cơ toàn thân khi có kích thích ( có người nhà sờ vào), có co giật ( không rõ số cơn và thời gian cơn), trong cơn giật bn tỉnh táo

Tóm tắt bệnh án

• HCNT (-), HCTM (-)

• Phản xạ gân xương bt, ko có p/xạ bệnh lý

• Không có HCMN, HCTALNS

Chẩn đoán sơ bộ

• Uốn ván toàn thể chưa có biến chứng

Đề xuất xét nghiệm

• CTM, SHM, ĐGĐ, ĐMCB

• Siêu âm ổ bụng, Xquang ngực

• Điện tâm đồ, siêu âm tim

Hóa sinh máu

Đông máu cơ bản

- PT (%) :76,3%

- Fibrinogen (g/l) : 1,89

- APTT: 45,6 s

Chẩn đoán xác định

• Viêm mô mềm/ Uốn ván thể điển hình

Điều trị

• Điều trị nguyên nhân: SAT, benzyl

penicillin.

• Điều trị triệu chứng: diazepam,

mydocalm, ks dự phòng, bồi phụ nước điện giải

• Chăm sóc:

– Để bn nằm phòng yên tĩnh, tránh kích thích – Theo dõi hàng ngày phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng, VS răng miệng hàng ngày.

Điều trị

• Vs canyun,

• Đặt sonde dạ dày để đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ, cân đối protid, lipid, glucid, vitamin