Tài liệu GIÁO TRÌNH BỆNH ÁN VỀ THẬN pptx

bệnh sử: 1 Tổng quát: Bệnh khởi phát cách nhập viện # 1 tháng lúc đầu phù 2 mi mắt có điều trị bác sĩ tư 1 ngày thuốc không rõ loại, bệnh không giảm phù đến ngày thứ 2 phù nhiều hơn, phù

BỆNH ÁN VỀ THẬN

BỆNH ÁN I-HÀNH CHÁNH

1.họ tên bn: H.T.BÍCH, giới tính: nữ, tuổi: 34

2.địa chỉ

3.nghề nghiệp: làm ruộng

4 ngày vào viện: 15 giờ 35 phút ngày 20/9/2008

II-CHUYÊN MÔN

1 lý do vào viện: phù toàn thân

2 bệnh sử:

1) Tổng quát:

Bệnh khởi phát cách nhập viện # 1 tháng lúc đầu phù 2 mi mắt có điều trị bác sĩ tư 1 ngày (thuốc không rõ loại), bệnh không giảm phù đến ngày thứ 2 phù nhiều hơn, phù toàn thân kèm theo tiểu ít # 500ml/ ngày, màu vàng hơi lợn cợn, ăn uống kém, mệt mỏi BN có uống thuốc nam không giảm phù nhập viện điều trị tại

BV X được 4 ngày (thuốc không rõ) bệnh không giảm phù -> bệnh trốn viện về nhà 1 ngày thấy phù nhiều hơn nhập BV Y điều trị 10 ngày có sử dụng thuốc uống

12 viên/ngày vào buổi sáng bệnh có giảm phù và được xuất viện uống tiếp tục thêm 6 ngày BN ngưng thuốc chuyển qua uống thuốc bắc 3 ngày không giảm phù

Cùng ngày nhập viện bệnh sốt kèm lạnh run, khó thở, phù nhiều hơn -> nhập viện

BV Z

2) tình trạng lúc nhập viện: phù toàn thân DHST: M 80, HA 150/100, Nhiệt 37oC, NT 20 l/p

3) diễn tiến bệnh phòng: từ ngày 20/9 đến 1/10: Qua 11 ngày điều trị bệnh giảm phù, hết sốt Tiểu # 800ml màu vàng trong, ăn uống kém, nôn ói sau khi ăn

4) tình trạng hiện tại: ngày 1/10/2008

Bệnh tỉnh, ăn uống kém Còn đau âm ỉ vùng thượng vị Ho khan

3 Tiền sử: bản thân và gia đình - khỏe

III-KHÁM THỰC THỂ: ngày 1/10/2008, ngày thứ 11 của bệnh

1 Tổng trạng:

- Bệnh tỉnh táo

- Da niêm hồng nhạt

- Phù nhẹ toàn thân, tiểu # 800ml màu vàng trong

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- DHST: M 90, HA 120/80, T 37, NT 20

2 Tiêu hóa

- Nhìn: bụng căng nhẹ, rốn phẳng

- Nghe: nhu động ruột 8 lần/phút

- Gõ: gõ đục vùng thấp

- Sờ: gan lách sờ không chạm

3 Hô hấp

- Nhìn: lồng ngực cân di động đều theo nhịp thở

- Sờ: rung thanh giảm 2 đáy phổi

- Gõ: gõ đục 2 đáy phổi

- Nghe: rì rào phế nang mất 2 đáy phổi

4.Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nữ 33 tuổi vào viện vì phù toàn thân Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám lâm sàng ghi nhận:

1 hội chứng nhiễm trùng

1 phù toàn thân: phù nhanh và nhiều

2 Tiểu ít # 500ml/ ngày, vàng lợn cợn

3 Triệu chứng hô hấp: hội chứng 3 giảm ở 2 đáy phổi

4 Đau thượng vị, nôn ói

Tiền sử:

5 HA 150/100 mmHg (lúc vào viện, cách 11 ngày)

V-CHẨN ĐOÁN

@ Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy

@ Chẩn đoán phân biệt: Viêm cầu thận cấp

VI-BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

tathata tóm lược ý chính của người trình bày B.A:

1 Nghĩ đến HCTH vì BN phù toàn thân, phù nhiều dữ dội

2 Nguyên phát vì không bệnh lý kèm theo

3 Không thuần túy vì có tiểu vàng lợn cợn -> không loại trừ tiểu máu

4 HA cao: không loại VCTC

VII-ĐỀ NGHỊ CLS

a xét nghiệm thường quy: Tổng phân tích nước tiểu, SHM, CTM

b giúp chẩn đoán xác định: đạm niệu 24h

c giúp chẩn đoán phân biệt: nội soi

d giúp tầm soát nguyên nhân: LE - cell, Anti HCV, HbsAg, IDR, Anti HIV

e giúp theo dõi điều trị: đạm niệu 24h, ion đồ (K+), albumin

VIII-KẾT QUẢ CLS

1 TPTNT: 5g/L, tế bào: 10

2 Đạm niệu 24h: 3g/24h

3 SHM:

- pro TP 40 g/L

- albumin 24 g/L

- Cholesterol TP 20.6

- Triglycerid 3.1

- HDL-c 0.8

- LDL-c 12.3

- Na+ 130

- K+ 2.7

- AST 19

- ALT 24

- ure 5.9

- creatinin 114

- Glucose 14.4

4 Nội soi:

- viêm trợt hang vị mức độ trung bình

- viêm hành tá tràng

5 CTM:

- BC 13.400, N 75.5%, L 15.8%

- HC 4.4

- Hb 12.2

- MCV 81.4

- MCH 27.3

6 Xét nghiệm tầm soát nguyên nhân

- Tầm soát lupus: LE-cell (-)

- Tầm soát viêm gan: Anti HCV (-), HbsAg (-)

- Tầm soát Lao: IDR (-)

- Tầm soát HIV: Anti HIV (-)

IX-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: HCTH nguyên phát không thuần túy X-ĐIỀU TRỊ

1 Endoxan 50mg 1 viên x 2 (u)

2 Adacton 25mg 1 viên (u)

3 Aprovel 150mg 1 viên (u)

4 Simlor 20mg 1 viên (u)

5 Kalidyum 0,6g 1 viên x 2 (u)

6 Omez 20mg 1 viên x 2 (u)

7 Primperan 10mg 1 ống x 2 (TB)

BÌNH BỆNH ÁN

1 Hội chứng của bệnh cầu thận có các bệnh: 1 Hội chứng thận hư, 2 Viêm cầu thận cấp, 3 Viêm cầu thận mạn, 4 Viêm cầu thận tiến triến nhanh

2 bệnh cầu thận biểu hiện bằng nhiều sang thương tối thiểu -> HCTH Tuy nhiên, để xác định về sang thương cần làm sinh thiết, điều này ở VN nói chung,

CT nói riêng ít làm -> do vậy, chuyển sang chẩn đoán theo hội chứng

3 sang thương tối thiểu -> nguyên phát Dù vậy, HCTH có: 1 nguyên phát,

và 2 thứ phát

4 Nguyên phát: do miễn dịch Còn thứ phát: do nhiều nguyên nhân -> nhiễm trùng, bệnh hệ thống (lupus), siêu vi, K

5 TP -> điều trị nguyên nhân NP -> sử dụng Ức chế miễn dịch: Corticoid, Độc tế bào

6 HCTH

1) tổn thương màng đáy cầu thận -> tiểu đạm: protein niệu/ 24h > 3,5 g/24h; tuy nhiên LS > 3 g/24h thì chẩn đoán (+)

2) giảm albu, giảm pro/ máu -> LS: phù Đạm mất ồ ạt: đột ngột phù nhanh

- do mao mạch không điều chỉnh kịp vì áp lực keo giảm nhanh Phù nhanh, nhiều,

dữ dội: ồ ạt -> Nguyên phát

3) Tăng lipid/ máu: đạm giảm nhanh - gan tăng tổng hợp lipid, tăng pro -> pro thải ra ngoài

7 HCTH: tóm lại -> 1 - pro/ niệu > 3,5g, 2 - albu giảm, 3 - lipid/máu tăng

Từ đây phát sinh câu hỏi: tiểu đạm 3,5g -> kết luận HCTH là đúng or sai? -> Sai

Vì đạm máu giảm: nguyên nhân trước thận (còn các nguyên nhân tại, sau thận)

8 Viêm cầu thận cấp:

1) tiểu ít: tăng áp lực lọc lòng mạch đẩy HC ra dẫn đến:

2) tiểu máu: HC biến dạng, trụ Trong B.A: tế bào 10 -> chưa kết luận được

vì còn nhiều bệnh khác: Nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, nữ hành kinh -> HC bất thường Nhưng để biết hình dạng: cặn lắng nước tiểu

3) phù: do không tiểu được (không phải do giảm đạm): nếu tăng lên nhiều

-> Suy thận cấp tại thận Thường phù nhẹ: thận không thải được muối nước dẫn đến:

4) tăng HA

9 VCTC thứ phát: thường do hậu nhiễm liên cầu trùng

10 Nhiễm trùng xong tiểu máu ngay: còn có bệnh thận urea

11 Theo dõi Hậu nhiễm LCT: xem có viêm họng? viêm da? và thời gian kéo dài bệnh

12 Cả 2: HCTH và VCTC nguyên phát đều không rõ nguyên nhân, thường

do miễn dịch

13 1 BN HCTH thứ phát có:

1) triệu chứng không điển hình

2) > 40 tuổi bị HCTH lần đầu

3) có bệnh lý thứ phát đang diễn tiến

14 Thứ phát từ tiểu đường -> ảnh hưởng đến thận -> xảy ra tiểu đạm (vi thể): từ thấp -> cao: phù tăng dần, đạm máu giảm dần Giảm đột ngột -> phù không điển hình của HCTH

15 Thứ phát, nhắc lại nguyên nhân:

1) nhiễm trùng

2) siêu vi: HBV, HCV, HIV

3) thuốc

4) tiểu đường

5) K

6) bệnh hệ thống

16 TH: phù, vàng da -> hướng Thứ phát do Viêm gan

17 TH: phù, tiêu chảy kéo dài -> hướng TP sau nhiễm HIV

18 phù, hồng ban cánh bướm, đau nhức xương -> hướng TP do lupus

19 lipid máu tăng: điều trị tốt cũng không hạ lipid

20 Nguyên phát: có

- thuần tuý: chỉ biểu hiện đơn thuần HCTH

- không thuần tuý: kết hợp thận viêm (kèm tiểu máu) và thận hư

21 không thuần tuý: bệnh cảnh VCTC - tăng HA (với điều kiện trước đây không tăng - không phải vô căn), ure tăng, creatinin tăng

22 Đặc trưng của tiểu máu trong VCTC: màu rửa thịt

23 B.A: BN có tăng HA -> không thuần tuý

ĐI VÀO BỆNH ÁN:

24 bệnh lý cấp: HCTH, VCTC; nếu tái đi tái lại: VCT mạn, Suy thận mạn

25 Phù kiểu thận, tiểu ít, tăng huyết áp - triệu chứng điển hình bệnh thận

26 BN già, phù do bệnh lý khác: phân biệt phù trong các bệnh cảnh Ví dụ: phù trong xơ gan kèm tăng huyết áp

27 Thiếu máu: suy dinh dưỡng: phù thiểu dưỡng?

28 Ở BN: phù nhanh, nhiều, dữ dội

Mức độ phù:

- Khu trú -> nhẹ

- Phù toàn thân không kèm tràn dịch đa màng -> TB

- Phù toàn thân có kèm tràn dịch đa màng -> nặng Nếu LS: thấy tràn dịch

đa màng, phù khu trú -> có thể BN đã sử dụng thuốc (lợi tiểu) trước đó

29 TH: Lần đầu tiên phù, phù nhanh nhiều dữ dội -> HCTH; tuy nhiên phù này cũng có thể gặp trong VCTC (15%)

30 Phân tích bệnh cảnh: biện luận - tuy nhiên phù kèm tiểu ít, tăng HA nên nghĩ nhiều HCTH Kèm theo BN có tăng HA nên đây là HCTH không thuần tuý

31 Nguyên phát:

1) triệu chứng điển hình

2) tuối < 40

3) không bệnh lý thứ phát kèm theo

Câu hỏi đặt ra:

Nếu bệnh lý có thứ phát thì có thể thứ phát sau bệnh gì để dự phòng? -> tùy

độ tuổi dự phòng khác nhau Ở BN này: nữ 33 tuổi -> Theo dõi sau lupus (4/11 triệu chứng), ban đỏ rải rác, da (thường nằm ở BV da liễu), tạng; dịch tễ: Viêm gan siêu vi

32 nền bệnh: tiêu hóa -> viêm dạ dày (BN có đau vùng thượng vị), hô hấp -> Viêm phế quản cấp (BN có ho khan)

33 HCTH và VCTC không thuần túy khác nhau về đạm niệu

34 thường quy: TPTNT, đạm niệu 24h, cặn lắng Cặn lắng có trụ hay HC biến dạng -> bệnh thận Làm tiếp protid máu, alubumin, lipid -> HCTH? Làm tiếp LE - cell: (-) -> nguyên phát, loại trừ thứ phát

35 Chẩn đoán viêm dạ dày -> nội soi điều trị, chụp X quang, thử CTM: BC?

36 RL chức năng thận -> ion đồ? Nếu nguyên phát không thuần túy -> ure, cre?

37 Ở BN này: lipid máu tăng, pro TP giảm, albu giảm -> phù hợp HCTH Tiếp theo: tế bào HC: 10, tăng HA, cre tăng nhẹ -> chưa cặn lắng cũng phù hợp HCTH không thuần tuý

38 VGSV: HbsAg (-), Anti HCV (-); lupus: LE cell (-); HIV: anti HIV (-), Lao: IDR (-) -> loại trừ nguyên nhân thứ phát

39 nội soi: viêm trợt, BC: N tăng, số lượng BC tăng -> Chẩn đoán xác định: HCTH nguyên phát không thuần tuý/ viêm dạ dày + viêm phế quản cấp

40 điều trị: có 2 phần 1, HCTH NP ktt 2, viêm dd + VPQ cấp Đồng thời

2 việc chính: 1, điều trị triệu chứng 2, điều trị nguyên nhân thứ phát: Ức chế MD

41 Điều trị triệu chứng: UCMD khi nguyên phát, loại này có 2 nhóm: 1 Corticoid, 2 Độc tế bào Câu hỏi đặt ra: sử dụng thuốc bao nhiêu ngày sau thì xảy

ra tác dụng phụ?

42 Độc tế bào: nhiều tác dụng phụ - trẻ bị vô sinh, lớn bị K, trước mắt giảm BC hạt Vì vậy, Cor CCD hoặc kháng thì mới chuyển sang sử dụng Độc tế bào

43 Cor: RL chuyển hóa -> có thể kiểm soát được

44 Khi cho DTB, làm ngay xét nghiệm CTM: xem BC có giảm?

45 BN có phù, tiểu ít, tăng HA, giảm (pro, albu, K+), tăng lipid -> do đâu

có tr/c này? điều trị?

46 Vì BN có viêm dạ dày: không sử dụng Cor -> sd Độc tb

47 Độc tb: Endoxan 50mg

48 phù -> sd lợi tiểu Tác dụng phụ: tăng lipid máu Cor: td phụ K+ giảm

49 Mức độ phù: tùy độ truyền albumin

Với:

http://www.diendanykhoa.com/showthread.php?t=988)

2sao = LT Thiazid

3sao = LT giữ K: Spiro

4sao = mất K: LT quai

5sao = Truyền albumin

1) Nhẹ: al > 30: 1, 2, 3 (trong đó 3 khi có tăng kali)

2) TB: al 20 - 30: 1, 2, 3, 4 (tùy ion đồ mà lựa chọn)

3) Nặng: al < 20: 4, 5 (trong đó < 10: rất nặng -> OAP: 5) - sử dụng 5 khi dịch không giữ được trong lòng mạch

50 điều trị phù, kết hợp 2 pp: 1 chế độ ăn: giảm đạm; giảm muối nước -> cải thiện tốt tình trạng phù Và 2 Lợi tiểu: giữ K: Spiro, mất K: quai, Thiazid Nếu nặng thì 3 truyền albumin

Lưu ý: giảm phù không quá 1kg/ ngày -> cân trọng lượng BN sau cho thuốc mỗi ngày

51 BN có tràn dịch đa màng (gõ đục vùng thấp, gõ đục 2 đáy phổi) -> mức

độ nặng

52 không thuần túy: kèm VCT, cre tăng -> LS: giảm đạm, giảm độ lọc - biểu hiện của thận viêm

53 Nhắc lại: tr/c phù -> chế độ ăn Nặng -> quai TB -> truyền kali, LT thiazid : dựa vào ion đồ để quyết định điều trị Truyền albu : mục đích? -> phức hợp Lasix + pro được hấp thu ở quai Henle rồi thải ra ngoài, tuy nhiên ở BN chức năng thận giảm -> ở ống lượng gần không đảm bảo tạo ra lượng pro như bình thường -> pro giảm: giống như xe (pro) để tải Lasix không đủ, vì vậy phải truyền albu (pro) - tăng xe để tải (lợi tiểu tốt)

54 Cụ thể: BN phù mức độ nặng -> lợi tiểu Quai: mất kali nên kết hợp LT tiết kiệm kali (giảm liều Quai) hoặc truyền kali

55 Các câu hỏi đặt ra:

1) bù Lợi tiểu: lợi ích? bất lợi?

2) lipid máu tăng? khi nào điều trị?

3) sử dụng lợi tiểu xong -> hạ áp Nếu HA vẫn còn cao: sử dụng UCMC, ức chế AT2: giảm tiểu đạm Tại sao?

56 HCTH - tình huống: BN tuân thủ điều trị - có thể xảy ra:

1) tái phát

2) phụ thuộc

3) kháng Cor

4) đáp ứng: hoàn toàn, > 50%, < 50%

57 Giải thích: ví dụ

- Ngưng thuốc trong vòng 2 tuần bị lại Hoặc: đáp ứng xong giảm liều: tăng đạm niệu trở lại -> lệ thuộc

- Sau 2 tuần tái lại (không ngưng thuốc) -> tái phát: chia ra: 1 thường xuyên - ( > 2 lần/ 6 tháng ); 2 không thường xuyên - (< 2 lần/ 6 tháng)

- Điều trị liên tục 6 - 12 tuần: không đáp ứng/ đáp ứng kém -> kháng

- Trước đó đáp ứng rồi mà đạm niệu vẫn còn cao: > 1g/ 24h -> tái phát: tăng gấp đôi liều

58 Giảm liều từ từ sau khi đạm niệu (-), dò mức giữ được đạm niệu (-) rồi duy trì

59 Có 2 thể: 1.thận hư (huyết động): đáp ứng điều trị; và 2 sẹo cũ: điều trị hoài không đáp ứng -> ngưng

60 trẻ con: (-) sớm nhất -> 2 tuần, giảm -> 1 tuần Người lớn: (-) sớm nhất -> 4 tuần, giảm -> 2 tuần (TE 2-1, NL 4-2) : do sử dụng UCMC, UCAT2

Và cuối cùng:

* Tình huống: BN bị HCTH Nhưng đạm niệu/24h < 3g: có những nguyên nhân nào?

-> Cần biết quy trình từ lấy nước tiểu đến khi hoàn thành xét nghiệm:

1) 7h: BN tiểu ra, sau đó tiểu vào bình (trước đó rửa sạch), 7h hôm sau: tiểu vào

2) bình được lấy rồi lắc đều, sau đó chuyển sang chai nhỏ

3) Li tâm tính lượng đạm rồi nhân lên theo thể tích

Vậy có các nguyên nhân:

1 NT lấy không đủ Nếu lấy đủ: trường hợp vô niệu or thiểu niệu -> NT lấy được < 300ml: KQ không chính xác

2 Không lắc Nếu có lắc: li tâm không đều

3 Tiểu > 300 Lắc đều Lấy đúng Máy đúng Vẫn < 3g: do đâu? -> do điều trị có đáp ứng