Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
Trang 1BỆNH ÁN
người làm BA: Vương Đình Thủy, Y5B5.
Trang 2I.Hành chính
1 Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN NGỌC HOÀNG.
2 Giới: nam tuổi: 33.
3 Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
4 Địa chỉ: Đồng Nhân- Đông La- Hoài Đức- Hà
Nội.
5 Người liên lạc:
6 Ngày vào viện: 21/12/2013.
Trang 3II Chuyên môn.
1. Lý do vào viện: sốt, ho ngày thứ 4
2. Bệnh sử:
Bệnh diễn biến 4 ngày nay.
Trang 4Cách lúc vào NHTD 1 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt cao liên tục( 39-40 o C), sốt nóng Kèm theo
xuất hiện ho, ho cơn ngắn( vài phút), ho khạc
đờm màu vàng đục, rồi có chảy nước mũi Ngoài
ra, bệnh nhân có nhức đầu, đau nhiều ở vùng trán kèm theo đau mỏi mắt, đau mỏi toàn thân, đau
rát họng, khàn tiếng Mệt mỏi, ăn ngủ kém
không khó thở, đại tiện phân vàng, tiểu tiện ít hơn màu vàng đậm Bệnh nhân có tự mua
thuốc( không rõ tên) về uống sau nửa ngày dùng thuốc, sốt vẫn còn cao( max=41 o C), sốt nóng, ho nhiều Bệnh nhân vào khám tại NHTD.
Trang 53 Tiền sử:
Bản thân:
phát hiện viêm gan B cách 10 năm tại bệnh
viện Saintpaul, điều trị 1 đợt tấn công tại NHTD, tái khám định kỳ tại NHTD
môi sinh: tiếp xúc với đồng nghiệp đang ho,
hắt hơi, sổ mũi, đang sống trong vùng có
dịch cúm
Không rõ tiền sử tiếp xúc với gia cầm,
gia đình: không ai mắc bệnh truyền nhiễm
về hô hấp
Trang 64 Khám
4.1 Khám lúc vào viện:
Tỉnh, tiếp xúc tốt
HA=100/60mmHg; M=100l/p
to =38,5oC; nhịp thở=20l/p
Da niêm mạc hồng
Họng đỏ, phù nề nhẹ
Rales ẩm 2 bên phổi
Trang 74.2.Khám hiện tại
a. Toàn thân:
tỉnh, tiếp xúc tốt
thể trạng trung bình
da, niêm mạc hồng
không phù, không xuất huyết dưới da
tuyến giáp không to
hạch cổ, hạch nách không sờ thấy
DHST: HA=100/60mmHg M=88l/p
to= 38,4oC nhịp thở=24l/p
Trang 8b Bộ phận:
Hô hấp:
Không chảy nước mũi, lưỡi nhớt, họng đỏ, không loét Amidal không sưng
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
Tự thở: 24l/p
Rung thanh đều 2 bên
Rì rào phế nang rõ, rale nổ 2 bên đáy phổi
Trang 9 Tim mạch:
Tim:
Tim đều: 88ck/p Mỏm tim ở KLS V đường giữa
đòn T
không ổ đập bất thường.
Hartzer(-), Bart(-)
T1, T2 rõ; không tiếng thổi bệnh lý.
mạch: mạch quay rõ đều 2 bên.
Bụng:
mềm, không chướng.
gan lách không sờ thấy.
chạm thắt lưng(-), bập bềnh thận(-)
các điểm đau niệu quản trên, giữa không đau.
Các cơ quan, bộ phận khác sơ bộ chưa phát hiện gì đặc biệt.
Trang 105 Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 33 tuổi, vào viện vì sốt, ho bệnh diễn biến 4 ngày nay Qua hỏi bệnh, thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
o sốt cao( 39-40 o C), sốt nóng.
o Biểu hiện hô hấp:
viêm long đường hô hấp trên
đau rát hong, khàn tiếng, họng đỏ.
rales nổ 2 bên phổi.
hội chứng suy hô hấp(-)
o triệu chứng khác: nhức đầu vùng trán, đau mỏi mắt, mệt mỏi, chán ăn, đau mỏi toàn thân, da niêm mạc không xung huyết.
o HCMN(-).
o TS: tx với đồng nghiệp đang ho, hắt hơi, sổ mũi.
Trang 116 Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm PQP do cúm.
7 Chẩn đoán phân biệt:
viêm phổi do vi khuẩn: phế cầu, HI,
Klebsiella
viêm phổi do virus khác: RSV, adenovirus, enterovirus
Dengue
Trang 128 Cận lâm sàng:
8.1 Đề xuất XN:
a XN chẩn đoán:
test cúm nhanh A,B
phân lập VR cúm trong dịch hầu họng
test nhanh NS1 Dengue
XQ tim phổi thẳng
Bilan viêm: BC- công thức bạch cầu, CRP, procalcitonin
HC, TC
b.XN điều trị: sinh hóa máu
Trang 138.2 Các XN đã có:
o test nhanh cúm A/B: cúm B(+)
o NS1 Dengue (-)
o Công thức máu:
4,5G/
l 61,2% 25,3% 13,0% 4,54T/l 141g/l 0,412 161G/l
Trang 14o Sinh hóa máu:
ure= 4,1 creatinin= 115
AST= 23 ALT=20
Glucose=6,4
CRP=24,4
o XQ phổi: hình ảnh dày tổ chức kẽ thùy dưới bên phải
Trang 159 chẩn đoán xác định: VPQP do cúm B.
10 Điều trị:
a Điều trị nguyên nhân: bằng Ostamivir:
Tamilflu(Oseltamivir) 75mg x 2 viên
b Điều trị triệu chứng:
o Hạ sốt, giảm đau bằng paracetamol
o long đờm: Ace-cold 200mg x 3 gói
c Chăm sóc nuôi dưỡng:
o Ăn thức ăn dễ tiêu, uống nhiều nước, nước quả ép
o bổ sung vitamin C Ăn nhiều hoa quả