slide BỆNH án VIÊM XOANG

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

Họ và tên: ĐỖ THỊ LINH

 Giới: Nữ

 Năm sinh: 1960 (53 tuổi)

 Nghề nghiệp: Nông dân

 Địa chỉ: Số 29 đường Chu Văn An, thị trấn Thanh Miện, huyện Thanh Miện, tỉnh Hải Dương

 Người liên hệ: Con gái - Lương Thị Sơn

 Vào viện ngày 18/12/2013

 Bệnh diễn biến 10 năm nay:

◦ Thường xuyên chảy nước mũi nhày trắng đục, mùi tanh

◦ Chảy nước mũi xuống họng

◦ Ngạt mũi 2 bên nhẹ, không rối loạn ngửi

◦ Đau nhức vùng má, trán 2 bên lan lên đỉnh đầu, vùng chẩm thành cơn, đau tăng vào sáng sớm

◦ Họng không ho, không ngứa Bệnh nhân mệt mỏi

 Bệnh nặng lên khi thay đổi thời tiết, về mùa rét

◦ Đau nhức đầu, chảy mũi tăng lên, sốt nhẹ~ 38oC

◦ Bệnh nhân tự điều trị bằng kháng sinh thấy đỡ

 1 năm nay ngạt mũi liên tục tăng dần, T>P kèm theo ngửi kém tăng dần => vào viện

Bản thân

◦ Đái tháo đường điều trị bằng Glucophage ổn định

◦ Viêm tai xương chũm mạn tính 2 bên, đã phẫu thuật: tai phải cách đây 14 năm, tai trái cách đây 1 năm

 Gia đình

 TOÀN THÂN

◦ Tỉnh, tiếp xúc tốt

◦ Thể trạng trung bình

◦ Da, niêm mạc hồng

◦ Không phù, không xuất huyết dưới da

◦ Hạch ngoại vi không sờ thấy

◦ Tuyến giáp không to

◦ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80 lần/phút, Huyết áp: 120/70mmHg, nhiệt độ 36,5oC, nhịp thở: 13 lần/phút

TAI – MŨI – HỌNG

◦ Khám ngoài:

 Mặt không sưng nề.

 Ấn vùng xoang: các điểm hố nanh, điểm Grunwwald, điểm Ewing không đau

 Niêm mạc họng đỏ nhẹ

 Tai không chảy dịch, ấn điểm sào bào không đau

◦ Nội soi TMH:

 Màng nhĩ 2 bên liền kín sau phẫu thuật.

 Sàn và khe mũi có nhiều mủ, polyb mũi trái

 Vòm viêm

 Họng viêm đỏ

 Hạ họng thanh quản bình thường

 KL: Viêm mũi xoang mủ, polyb mũi trái Viêm tai xương chũm đã phẫu thuật 2 bên

CƠ QUAN KHÁC

◦ Tim mạch: Nhịp tim đều 80 lần/phút, mỏm tim ở vị trí bình thường, nghe T1 T2 đều rõ, không có tiếng thổi

◦ Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, RRPN 2 bên đều rõ, không có ran

◦ Tiêu hóa: Bụng mềm, không trướng, gan lách không to

◦ Thận – Tiết niệu: chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-), không

có cầu bàng quang

◦ Cơ – xương – khớp: khớp không đau, không hạn chế vận động

◦ Thần kinh: Glasgow 15đ, không có DHTKKT, không có hội chứng màng não

 Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, tiền sử: viêm tai xương chũm mạn tính 2 bên đã phẫu thuật, đái tháo đường, vào viện

vì ngạt mũi tăng dần Bệnh diễn biến 10 năm nay Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:

◦ Hội chứng tai mũi họng: tăng lên khi thay đổi thời tiết

 Hội chứng ngạt mũi: 2 bên T>P, từng lúc

 Hội chứng chảy mũi: 2 bên, mũi trước và mũi sau, dịch mủ

 Ngửi kém

 Nội soi TMH: polyb mũi trái.

 Đau 2 bên má, trán lan lên đỉnh đầu Ấn vùng xoang không đau

◦ Sốt nhẹ ~38oC, mệt mỏi

Đợt cấp viêm mũi xoang mạn tính – polyb mũi trái

 Viêm mũi xoang cấp

 Ung thư vòm mũi họng

Đề nghị

◦ Chụp phim Blondeau, Hirtz

◦ CT-Scan mũi xoang

◦ Công thức máu

◦ Đông máu cơ bản

◦ Sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, AST, ALT, Cholesterol (toàn phần, HDL, LDL), Triglycerid

◦ Tổng phân tích nước tiểu

◦ Vi sinh: HIV, HBsAg

 Kết quả

◦ CT – Scan mũi xoang không tiêm thuốc cản quang (axial và coronal)

 Vách ngăn mũi vẹo lệch.

 Cuốn mũi biến dạng nhẹ, hốc mũi trái có polyb

 Xoang hàm 2 bên mờ đậm

 Xoang bướm mờ nhẹ, xoang trán mờ

 Xoang sàng 2 bên mờ nhẹ

 KL: Viêm mũi xoang mạn tính, vẹo vách ngăn

Kết quả

 RBC 5.6 T/l; HGB 143 g/l; HCT 0.45

 PLT 312 G/l

 WBC 10 G/l; NEU 60%; LYM 40%

 PT 87%; APTT 31s; Fibrinogen 4,0 g/l

 Ure 4.4 mmol/l

 Glucose 5.1 mmol/l

 Cholesterol 6.2 mmol/l; HDL 1.2; LDL 3.6; Triglycerid 3.54 mmol/l

 AST 26 UI/l; ALT 24 UI/l

◦ Vi sinh: HIV (-), HBsAg (+)

 Viêm mũi xoang mủ mạn tính - Polyb mũi trái, vẹo lệch vách ngăn mũi

Dẫn lưu xoang

 Phẫu thuật: cắt polyb, sửa vách ngăn mũi

 Kháng sinh

 Giảm đau

 Khám trước mổ: Ngừng thuốc Glucophage hôm mổ, uống lại sau mổ.

 Thuốc sau mổ

◦ Biofumoksyn 750mg x 3 lọ TMC

◦ Cyclonamin 125mg x 2 ống TMC

◦ Medrol 16mg x 1 viên (no, 8h)

◦ Alpha-chymotrypsin 21UI x 6 viên

◦ Efferalgan 500mg x 2 viên

◦ Vincystin 200mg x 3 gói

◦ Telfast 180mg x 1 viên

◦ Seduxen 5mg x 2 viên (21h)