Trước lúc nhập viện người bệnh đau đầu, khó thở, mệt, sốt và ho nhiều hơn, khó thở cả lúc nghỉ ngơi, có xịt họng Seretide nhưng không đỡ, được người thân đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện
Trang 1BQ GIAO DUC VA DAO TAO TRUONG DAI HOC TRA VINH
KHOA DIEU DUONG cœscœzElg»g›
BÁO CÁO THỰC TẬP
ĐÈ TÀI QUY TRÌNH DIEU DUONG CHAM SOC BENH NHAN VIEM PHOI TAC NGHEN
MAN TINH BENH VIEN THONG NHAT KHOA NOI NHIEM
( Tir 09/11/2020 dén 22/11/2020 )
“ GVHD : Thầy Đoàn Công Bằng
Thanh Vién
5 Nguyễn Thị Minh Nhung - MSSV: 155418390
6 Lương Cao Thúy Oanh - MSSV: 155418391
TP HCM, ngày 29 tháng I1 năm 2020
Trang 2KE HOACH CHAM SOC
Trang 3PHAN I THU THAP DU LIEU
1 Hanh chinh:
- Họ và tên bệnh nhân: TẠ HỎNG KHÔI Tuổi: 1966 Giới: Nam
- Địa chỉ: 581/79 Trường Chính, phường Tân Sơn Nhì, quận Tân Phú Tp HCM
- Nghề nghiệp: Hưu Trí Dân tộc : Kinh
- Thời điểm nhập viện: 9 giờ 10 phút ngày 04/11/2020
- Thời điểm nhập khoa Nội Nhiễm: 11 giờ 15 phút ngày 04/11/2020
2 Lý do vào viện: Khó thở, sốt, ho
3 Bệnh sử: Người bệnh khò khè, mệt, khó thở, ho khạc đàm xanh cách đây 2 ngày Trước
lúc nhập viện người bệnh đau đầu, khó thở, mệt, sốt và ho nhiều hơn, khó thở cả lúc nghỉ
ngơi, có xịt họng Seretide nhưng không đỡ, được người thân đưa vào khoa cấp cứu bệnh
viện Thông Nhất, lúc 9h10 ngày 04 tháng 11 năm 2020
4 Tiên sứ:
e_ Bản thân: COPD cách đây 6 năm, tăng huyết áp cách đây 6 năm
e_ Thói quen: Có hút thuốc lá từ năm 20 tuổi, ngày hút khoảng 4 — 6 điều, nhưng giờ
không hút ( bỏ hút năm 60 tuổi)
- - Người bệnh có thói quen ăn mặn, thích ăn đồ luộc chấm mắm, đồ xào
- _ Ăn uống không điều độ
e_ Người bệnh không có tiền sử dị ứng thuốc
e NB da duoc khám sàng lọc SARS — CoV2, nhiều lần xét nghiệm (-) tại Pasteur Tp HCM và cho đến ngày 2 nằm tại viện (06/11/2020)
e_ Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường có liên quan
5, Chan doan:
- Ban dau: Dot cap COPD, viém phé quan
- Hiện tại: Viêm phối/ đợt cấp COPD, tăng huyết áp, GERD
6 Tình trạng hiện tại: 10h00 ngày 04/11/2020 tại khoa Nội Nhiễm Bệnh Viện Thống
Nhất
> Tổng thể trạng trung bình: BMI = 19,5 (Nang: 55kg; cao: 168cm)
> Da, niém: Hồng nhạt, môi khô, mạch ngoại vi không sờ chạm, không tím tái, không phù
> Tri giác bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
> Dấu hiệu sinh tôn: Lúc 10h30 phút ngày 04/11/2020
- HA: 150/90 mmHg
- Mạch: Tần số đều, rõ 94 lằn/phút
Trang 4- Nhiệt độ: 38°C
- Nhịp thở: 24 lần/phút
- SPO; : 90%
e Tình trạng bệnh lý liên quan tới các cơ quan:
> Hô hap:
- Nguoi bénh ( NB) tu tho duoc, NB khó thở trung bình, khó thở không thường xuyên
- Các khoang liên sườn (KLS) hoi gian, long nguc 2 bén can déi Nhip thé nhanh, nong không đều, rung thanh giảm cả 2 bên phôi, ran rit 2 bên
- NB ho nhiều, từng cơn cả ngày lẫn đêm, đàm dính, khạc đàm màu xanh
> Tuan hoan:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V trên đường giữa đòn T
- Huyết áp hơi cao, nhịp tim đều rõ tân số 94 lần/phút
> Tiêu hóa:
- Bung mềm, không chướng gan lách không to, NB tự ăn
- Ăn ít, mỗi lần 1/2 chén cháo thịt, ngày ăn 2 lần, buồi trưa ăn bánh mì thịt, uống nước lọc, nước yến khoảng 800ml/ngày đại tiện bình thường
> Thận, tiết niệu:
- NB tự đi tiểu, tiểu không rát buốt, tiểu thành tia Ngày tiểu 4 lần, mỗi lần 250ml, nước
tiểu vàng đậm
- Chạm thận (-)
> Cac co quan khac:
- Mắt chưa phát hiện bất thường
- Răng ham mat (RHM) — Tai mũi họng (TMH): Chưa phát hiện bất thường
- Thần kinh: Chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú, NB than đau đầu, chóng mặt
- Cơ — xương — khớp: Hoạt động trong giới hạn bình thường
eCác kỹ thuật hiện có trên NB:
- NB đang phun khí dung
- NB có đặt kim luồn để tiêm TM ở cắng tay T
eCác van đề của NB:
> Vấn đề trước mắt:
- NB khó thở do co thắt cơ trơn phế quản (PQ), tăng tiết dịch PQ
- NB đau đầu, chóng mặt có thể do HA cao
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém
- NB ngủ ít do ho, mệt nhiều
- NB và gia đình lo lắng về bệnh
> Van dé lâu dai:
- NB có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cao như viêm phối
- NB có nguy cơ loét tỳ đè do NB hay nằm, ít vận động
- NB có nguy cơ TBMMN do huyết áp
- Nguy co COPD tai phat
Trang 5eCac vân đề khác:
- Tinh thần: NB tỉnh, lo lắng về bệnh, NB ngủ ít 5h/ngày cả trưa và tối, Ngủ không sâu
giâc
- Vận động: NB ít vận động chỉ nằm / ngồi trên giường, khó thở, đau đầu
- Sinh hoạt: NB tự chăm sóc bản thân, đôi khi cũng cần người nhà lúc mệt, khó thở
- VỆ sinh cá nhân: Vệ sinh thân thê tôt, vệ sinh răng miệng kém, chỉ súc miệng băng nước, vệ sinh xung quanh sạch sẽ, gọn gàng
- Dinh dưỡng: Chưa cân đối, NB nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng nếu ăn kém kéo dải
7 Hướng điều trị:
- Kháng sinh
- Hạ áp
- Corticoid
- Thuốc ức chế tiết acid PPI
- Điều trị triệu chứng
8 Các v lệnh và chăm sóc:
8.1 Y lệnh điều trị:
> Thuốc:
Cefoxitin 1g Tavanic 0,5g Menisol 16mg Exforge 5/80mg Procoralan 5mg Prazopro 20mg Uscmusol 0,2g Seretide 25/250 Ventolin 2,5 mg
Combivent 2,5
> Cận lâm sàng:
1 lo
l viên
l viên
l viên
l viên
l viên
l viên
2 nhát
tiém TM uống uống uống uống uống uống xit hong
x 2 lan/ngay 8h — 18h
x | lan/ngay 8h
x | lan/ngay 8h
x | lan/ngay 8h
x | lan/ngay 8h
x 2 lần/ngày 8h — 18h
x 2 lần/ngày 8h — 18h
x 2 (sang — chiều)
2A phun khí dung x 3 lần/ngày 8h-14h-20h
X-quang ngực thăng Siêu âm tông quát
Do ECG
Do hé hap ky
8.2 Y lénh cham soc:
Trang 6- Tho Oxy 3 1an/phit
- Thuc hién y lénh về thuốc
- _ Theo đõi dâu hiệu sinh tôn, cận lâm sàng
- - Tăng cường dinh dưỡng
9 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II
PHAN II
A Can lam sang:
Xét nghiệm - | Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét
CLS
Sinh hóa :
Điện giải dé:
Cong thirc mau:
B Thuốc :
1 Cefoxitin lg
( 8h — 18h) 1 lo x 2 tiém TMC
nhiêm trùng nghiêm trọng - Chi dinh: Điều trị những
- Nhiêm trùng hô hầp dưới, - Luôn thực hiện đúng quy trình kỹ thuật
Trang 7
bao gôm viêm phối và abcess phối
- Nhiễm trùng tiểu viêm đường mật
- Chống chỉ định: NB cô tiền sử dị ứng với
Cefoxitin, các kháng sinh khác thuộc nhóm beta- lactam hoặc các thành phân thuốc
- Tác dụng phụ: Ngứa, nhẹ thoáng qua
- Theo dõi tình trạng
hô hấp của NB
- Theo dõi dấu hiệu
sinh ton
2 Tavanic 0,5g 1 viên uống (8h) - Chỉ định: Điều trị nhiễm
khuẩn (NK) trong viêm phối mặc phải trong cộng đồng
- Đợt kịch phát NK cấp của
viêm phế quản mạn,viêm xoang nhiễm khuẩn cấp
- Nhiễm khuẩn đường tiểu,
da và mô mềm
Chống chỉ định: Dị ứng với bất cứ thành phần nào
của thuốc Phụ nữ có thai
- Tác dụng phụ: Buồn nôn
và tiêu chảy
- Luôn thực hiện đúng
y lệnh, đúng gio, dung
liều
- Theo dõi tình trạng
hô hấp của NB
- Theo dõi dấu hiệu
sinh ton
- Thông báo người nhà
BN nhứng tác dụng phụ như: Buôn nôn, tiêu chảy
3 Menisol lómg 1 viên uống (8h) - Chỉ định: Cơn hen cấp
tính
- Viêm khớp dạng thấp
- Đợt cấp của xơ cứng rải rác (đa xơ cứng)
- Chống chỉ định: NB bị
mẫn cảm với các thành phân thuốc NK nặng trừ sốc NK Lao mảng não
- Tác dụng phụ: Khi dùng
thuốc liều cao và kéo đài
gây mất ngủ, rậm lông, đau khớp, Glaucom, chảy máu cam, đái tháo đường
-Thực hiện thuốc theo
y lệnh
- Theo dõi tình trạng
hô hấp NB
- Theo dõi dẫu hiệu
sinh ton
4 Exforge 5/80mg 1 viên uống (8h) -Chi dinh: Người lớn có
huyết áp không được kiểm
soát đầy đủ với Amlodipin
5mg hoặc Valsartan 80mg
đơn trị liệu
- Thực hiện thuốc theo
y lệnh
- Theo dõi huyết áp của NB
- Theo dõi DHST
Trang 8
- Chong chi dinh: Qua man với hoạt chất
- Suy gan, thận nặng, người đái tháo đường, thai
kỳ, hạ huyết ap, tim nang
- Tác dụng phụ: Viêm mũi, họng, cúm, phù ngoại biên,
đỏ bừng mặt, suy nhược, nóng
5 Procoralan 5mg | 1 viên uống (8h) - Chỉ định: Triệu chứng - Thực hiện thuốc theo
đau thắt ngực ôn định y lệnh
- Phối hợp với thuốc chẹn beta với BN có nhịp tim trên 60 lứp
- Chống chỉ định: Mẫn cảm với thành phần thuốc
- Huyết áp quá thấp (dưới
90/50 mmHg)
- Nhỏi máu cơ tim cấp, loan nhip tim, con dau that ngực không ồn định, suy tim nặng
- Suy gan thận nặng
-Tác dụng phụ: Nhịp tìm chậm, nhức đầu choáng
váng, rối loạn thị giác, tiêu
chảy
- Theo dõi huyết áp của NB
- Cho NB dùng thuốc trong bữa ăn
- Thông báo cho người nhà BN những tác dụng phụ như: Nhức đầu nhẹ, nhip tim chậm, rối loạn thị giác ( nhìn chói sáng)
6 Uscmusol 0,2g 1 viên sủi x 2 lần/ ngả
( 8h — 18h) y-Chi dinh:Tiéu nhay trong các bệnh phế quản phối
cấp và mạn tính kèm theo tăng tiết đờm nhây
- Chống chỉ định: Quá mẫn với Acetylcystein hoặc một trong các thành phần
thuốc
- Tác dụng phụ: Buồn nôn,
đỗ mô hôi, đau khớp nhìn
mờ
- Thực hiện thuốc theo
y lệnh
- Theo dõi tình trạng
hô hấp NB
- Báo cho BN và người
nhà khi dùng thuốc có
thể có một số tác dụng phụ như: Buôn nôn,
sốt, đỗ mô hôi, nhìn
mờ, đau khóp
7 Prazopro 20mg | 1 viên uống x 2 -Cñi định: Bệnh trào -Thực hiện thuốc theo
lần/ngày (8h-I8h) | ngược dạ dày thực quản | y lệnh
- Viêm loét dạ dày thực - Theo dõi tình trạng
quá mân với Esomeprazol,
phân nhom Benzimidazole
- Báo cho BN và người nhà khi dùng thuôc có thê có một sô tác dụng
Trang 9
- Tác dụng phụ: Nhức dau, đau bụng, tiêu chảy, đây hơi, táo bón, buôn non
phụ như: Buôn nôn, tiêu chảy/táo bón, đau
bụng đây hơi, nhức
đầu
8 Seretide 25/250 1 hộp xịt họng 120 liề
x 2 nhát x 2 (sáng — chiêu) chứng khi đang điều trị
bang Corticosteroid dang hit
- BN đang được kiểm soát hiệu quả với liều duy trì Corticosteroid xịt và thuốc chủ vận beta2 tác dụng kéo đài
- Chong chi dinh: Cac BN
có tiền sử quá mẫn với bất
cứ thành phan nảo của thuốc
- Tác dụng phụ: Nhiễm tring nam Candida miéng
va hong
- Dau dau, khan giong, chuot rut, dau khop
u- Chi dinh: BN van có triệu - Thực hiện thuốc theo
y lệnh
- Theo dõi tình trạng
hô hấp NB
- Báo cho BN và người
nhà khi dùng thuốc có
thể có một số tác dụng phụ như: Khan giong, nhiễm nắm
miệng/họng (súc họng sau xỊt 5Š phút), đau đầu, đau khớp
9 Combivent 2,5 1 ống x 3 lần/ ngày
Phun khí dung (8h- 14h - 20h)
Kết hợp 1 ống Ventolin 2,5mg
- Chi dinh: Diéu tri co that
phé quan co hồi phục liên quan đến tắc ngẽn đường thở
- Chống chỉ định: Bệnh cơ
tim tắc nghẽn phì đại, loạn nhịp nhanh Quá mẫn với Atropin hay dẫn xuất
- Tác dụng phụ: Nhức đầu, chóng mặt, bút rút, run cơ nhẹ, đánh trống ngực
- Thực hiện thuốc theo
y lệnh
- Theo dõi tình trạng
hô hấp NB
- Báo cho BN và người
nhà khi dùng thuốc có
thể có một số tác dụng phụ như: Nhức đầu, chóng mặt, bút rứt, run
cơ nhẹ, đánh trồng ngực
10.Ventolin 2.5mg
1 ống x 3 lần/ngày
Phun khí dung (8h — 14h — 20h)
Kết hợp 1 ống Combivent 2.5
- Chỉ định: Điều trị hay
ngăn ngừa co thắt phế quản kiểm soát thường xuyên co thắt PQ mạn
không đáp ứng với điều trị
quy ước, hen nặng cấp tính
- Chống chỉ định: Quá mẫn: Không dùng theo đường tiêm TM Không dùng cho NB bị tim nặng
- Tác dụng phụ: Run, đau
dau, nhip tim nhanh, dau - Thực hiện thuốc theo
y lệnh
- Theo dõi tình trạng
hô hấp NB
- Báo cho BN và người
nhà khi dùng thuốc có
thể có một số tác dụng phụ như: Run, đau dau, nhip tim nhanh, dau ngực
Trang 10
| ngực
PHAN III: Chan doan
> Cận lâm sàng:
X-quang ngực thăng: Ngày 04/11/2020: Xơ hóa 2 rốn phối Bóng tim trong giới hạn bình thường
Siêu âm tông quát: Ngày 06/11/2020: Rung thận bên phải, theo dõi phì đại tiền liệt tuyến
Đo ECG: Nhịp xoang đều
Đo hô hấp ký: Hội chứng tắc nghẽn nặng, không đáp ứng test dãn phế quản Hội chứng hạn chế: Không
> Chân đoán xác định: Viêm phổi, đợt cấp COPD , tang huyét 4p, GERD
PHẦN IV: Can thiệp điều dưỡng:
e© Nguyên tắc chung:
- - Thực hiện 5 đúng khi thực hiện thuốc cho người bệnh
- _ Thực hiện 6 đúng trong kỹ thuật tiêm truyén
- _ Tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong tiêm truyền
- - Luôn chuẩn bị hộp chống sốc khi thực hiện thuốc
- _ Theo dõi người bệnh trước, trong và sau khi dùng thuốc
- - Khai thác tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- _ Theo dõi, phát hiện và báo cáo bác sỹ kịp thời những bất thường của người bệnh khi dùng thuốc
e Vấn đề của NB:
- Cham soc kho tho cho NB
- NB dugc giảm dau
- NB duoc ngu du giac
- _ Chế độ dinh dưỡng cho NB
- NB duoc theo d6i DHST
- _ NB được hướng dẫn vận động hợp lý
PHẦN V: Nội dung giáo dục sức khỏe:
1 Trong khi nằm viện:
> Hướng dẫn và thực hiện NB dùng thuốc theo y lệnh
> Huong dan NB năm tư thế nửa năm nửa ngồi (tư thế Fowler)
> Huong dẫn vỗ rung lồng ngực, tập ho có hiệu quả
> Vận động: Hướng dẫn NB tap thé duc tri liệu phù hợp
Trang 11> Dặn dò NB uống nhiều nước âm cho loãng dam dễ khạc
> Dinh dưỡng: Giải thích cho NB biết việc ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, điều độ và
tránh thức ăn nhiễu mỡ, nhiều muối sẽ giúp NB chóng hồi phục sức khỏe
> Vệ sinh răng miệng thường xuyên bằng chải răng mêm, kết hợp súc hong bang dung
dịch Natri 0.9%
2 Sau khi xuất viện:
>
khó thở, mệt thì nên tới bệnh viện khám ngay
tập thé dục trị liệu như đã hướng dan tai Bv
Dan người bệnh không được tự ý bỏ thuốc, không tự ý mua thuốc
Vận động: Khuyên NB nên đi bộ thường xuyên, vận động nhẹ nhàng với những bài Dinh dưỡng khi về: bố sung đầy đủ dinh dưỡng, rau xanh
Dan người bệnh uống thuốc theo toa, tái khám đúng hẹn, có bất thường như sốt, ho,
- - Hạn chê: Chât béo, sữa, trứng, đô ăn chiên xào, thức ăn nhiêu muôi, bột ngọt
- _ Nên: Uống nhiều nước tối thiểu 1-2 lít nước mỗi ngày Sau 5h chiều tránh uống
nhiều nước, vì sẽ làm NB đi tiêu nhiêu về đêm gây mât ngủ
- - Không dùng thức uông có côn, cafe, nước có øas
khỏe mạnh, lạc quan, hòa nhập với mọi người
>
PHAN VI: Ké hoach cham soc:
Dan người thân BN thêm quan tâm trò chuyện cùng dé NB tranh stress
Dan do NB nén vệ sinh răng miệng, mũi xoang để tránh viêm đường hồ hấp ` Khuyên NB ngủ nghỉ và năng tham gia các hoạt động cộng đồng để thêm tinh thần
Chấn đoán điều Mục tiêu Kế hoạch chăm sóc Lý do Tiêu chuẩn
A Van đề trước mắt:
- Cho NB năm phòng - Dé tang cường - Sau 30 phut N
1 NB khó thở do| Giảm khó thở | thoáng, có Oxy âm tường dé} Oxy bót khó thở
co thắtcơtron | cho NB thở dễ dàng, tiện lợi SPO; 99%
tiết dịch phế (tu thé Fowler) -Giúp dễ thở phút
am để làm loãng đàm dễ -Việc uống nước hiện thuốc đầy
- Hướng dẫn vỗ rung lồng | trong phế quản (PQ)| - NB hợp tác tốt
ngực 3 lần/ngày mỗi lần 15
phút
- Hướng dẫn tập ho có hiệu qua 3 lan/ngay
- Theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất của đàm
- Theo dõi DHST, đặc biệt là
SPO›, khó thở, nhịp thở, dấu
NB loãng ra và bị đây ra ngoài dễ dang hon so voi dam bi dac sét
- Phát hiện sớm để
xử ly kip thoi ho có hiệu quả