QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG TIÊU HÓA BỆNH VIỆN đa KHOA HÓC MÔN

Chiều dài lic sinh: 52cm Dị tật bằm sinh: Chưa phát hiện gì bất thường Phát triển bình thường vẻ thê chất, tinh thân, vận động Bé biết đi, biết chạy, biết nói phù hợp với lứa tuôi Chư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC TRÀ VINH

KHOA ĐIÊU DƯỠNG

osce bliss

BAO CAO THUC TAP QUY TRINH DIEU DUONG CHAM SOC BENH NHAN NHIEM TRUNG

TIEU HOA BENH VIEN DA KHOA HOC MON

( Tir 08/03/2021 dén 04/04/2021)

“ GVHD : Thay Doan Céng Bang

s% Nhóm : 3

s* Thành Viên

I Nguyễn Thị Bé - MSSV : 155418399

2 Bach Thanh Hai - MSSV : 155418400

3 Nguyễn Bích Liên - MSSV : 155418401

4 Phan Nhật Linh - MSSV: 155418228

5 Phan Thị Hồng Nhiên - MSSV : 155418389

6 Nguyén Thi Minh Nhung - MSSV : 155418390

7 Luong Cao Thuy Oanh - MSSV : 155418391

8 Vda Thi Hoang Oanh - MSSV: 155418392

9 Lê Thị Tuyết Phương - MSSV: 155418393

10 Nguyễn Thị Phương - MSSV : 155418394

11 Bui Thi Quynh - MSSV : 155418407

12 Nguyễn Ngọc Ngân Sa - MSSV : 155418395

13 Trần Thị Thanh Thúy - MSSV : 155418397

14 Dang Van Tién - MSSV : 155418398

15 Trần Lộc Hạnh Tiên - MSSV: 155418405

16 Vi Thi Van - MSSV : 155418236

TP HCM, ngay 04 thang 04 nam 2021

KE HOACH CHAM SOC NHI KHOA

I PHAN L_ THU THAP DU KIEN:

1 Hanh chinh:

Ho va tén bénh nhan : Pham Thanh Truc

Ngay sinh: 23/7/2018 (3 tudi) Giới tính : Nữ

Dân tộc : Kinh

Phòng số : 310

Họ tên Cha : Phạm Văn Trường Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ : Tổ 5 Ấp 4 Vĩnh Lộc A Binh Chánh, Hồ Chí Minh

Ngày vào viện : 10h40) 19/3/2021

Ngày vào khoa I1h30° 19/3/2021

2 Lý do vào viện: Nôn + tiêu lỏng

3 Chân đoán:

Phòng khám : Sốt, nôn nhiều, đau bụng, quấy khóc

Tại khoa cấp cứu: Sốt, nôn nhiều, đau bụng, quấy khóc

Bệnh kèm: Viêm họng cấp

4 Bênh sử

Bồ bé khai :

Chiều trước ngay nhap vien (18/3/2021), me cho be an chao tom + ca, tối đó

BN có nôn nhiều lần Sáng ngày 19/3/2021, Bn còn ói và tiêu lỏng 2 lần Người nhà BN đưa bẻ ra phòng khám tư (Không nhớ tên phòng khám và không rõ loại thuốc.) Nhưng bé còn ói 5-6 lần và ói mọi thứ, nên người thân

dưa bé vào nhập viện bệnh viện ĐKKV Hóc Môn

Dấu sinh hiệu tại phòng khám:

+ Mạch 148lân/ phút

Huyết áp 90/ 60 mmHg

Nhiệt độ 38,6°C

Nhịp thở 22 lần/ phút

5 Tiên sử:

> Ban than:

- Quá trình sinh trưởng: Con thứ 3/3, sinh đủ tháng, sinh mô PARA: 3003 Cân nặng lúc sinh: 3,6kg Chiều dài lic sinh: 52cm

Dị tật bằm sinh: Chưa phát hiện gì bất thường

Phát triển bình thường vẻ thê chất, tinh thân, vận động

Bé biết đi, biết chạy, biết nói phù hợp với lứa tuôi

Chưa có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

Đã tiêm chủng đây đủ theo chương trình Tiêm chủng mở rộng quốc gia

> Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

6 Tình trạng hiện tại: Lúc 13h00 19/3/2021 năm viện ngày thứ I:

O

Tổng trạng:

- Can nang 12kg , cao 86 cm, mot thang nay khong co sụt cân

- DHST: Mach: 120 lan/ phut

Huyét 4p: 100/700 mmHg

Nhiệt độ: 37.5 °C

Nhịp thở : 32 lần/ phút

Trị giác: NB tỉnh, lừ đừ

Da niêm: Da niêm hồng nguyên vẹn Môi khô, không có tốn thương da, bàn tay, bàn chân

Tiêu hóa: Khát nước, tiêu phân lỏng, nước tanh, hôi Bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau quanh rốn

Tuân hoàn;

Nhịp tim đều, rõ, tần số 120 lần/ phút

Mạch quay rõ

Hô hấp:

Phôi trong, di động theo nhịp thở, phôi không nghe rale

Tai — Mui — Hong: Hong do (+)

Thân kinh: Cổ mềm

Thận — Sinh Dục: Chưa ghi nhận bất thường

Cơ xương khớp: Chưa ghi nhận bất thường

7 Hướng điều tri:

Truyén dịch

Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

Kháng viêm, hạ sốt

Hỗ trợ, cải thiện tiêu hóa

> Diéu trị giảm triệu chứng ói, nôn, sốt, tiêu lỏng

8 Cac y lệnh điều trị và chăm sóc: Lúc 8h ngày 20/3/2021

> Y lệnh thuốc:

I Lactat Ringer 500ml > TTM 120ml/h

2 Pipolphen 50mg/2ml > TB 12mg

3 Cefixim 200mg > 1⁄2 viên uống

4 Biosubtyl > I viên x 2 lần/ngày

5 Paralganeffer 150mg > 1 gói x 4 lần ( cách nhau 4h)

> Y lénh cham soc:

- Truyén dich

- Khang sinh

- Ha sốt

- - Dinh dưỡng

> Can lam sang:

- Siéu 4m tong quat

- _ Xét nghiệm: Tông phân tích tê bào máu

9 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp II

PHAN II

A Can lam sang:

Tên xét nghiệm Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét

Huyét hoc (Nir)

Điện giải đô

> Siéu 4m bung: Chưa ghi nhận bất thường

B Điều dưỡng thuốc:

Tên Thuốc Liêu Dùng Tác Dụng Điều Dưỡng Thuốc

1 Lactat Ringer 500ml

truyén tinh mach 120ml/giờ - -Luc dau truyền cho NB bị - Chi dinh:Diing dé

mât nước nặng do - Luôn thực hiện đúng quy trình

truyền dịch

30ml/kg

30 phút

-Sau đó 70ml/kg trong 2h30 phút

trong nôn/tiêu lỏng, không

thể bồi phụ được

băng đường uống

- Chống chỉ định:

Không dùng cho NB đang dùng Digitalis, hay NB quá mẫn vơi Natri Lactat Không

dùng đồng thời với

Ceftriaxon (gây kết tủa Calci trong mau

- Cach 1-2h danh gia tinh trang NB

- Dich truyén hét, ngưng truyén dich , chờ y lệnh

2 Pipolphen 12mg - tiêm bắp - Chỉ định: Phòng - Luôn thực hiện

50mg/2ml - Tiêm ngày 3|và kiếm soát buôn | đúng quy trình tiêm

lần ( §h — 14h - |nôn, nôn; an thần, truyền

20) các biểu hiện dị |- Thực hiện thuốc

- Chống chỉ: định: | - Cách 3-4h đánh

Hôn mê hay đang | giá tình trạng NB dung IMAO: PNCT,

PN dang cho con

bu

- Tac dung phụ:

Buồn ngủ, ngây ngat, tao bon

3 Cefixim - Uống 1/2 vién | Chi dinh: Điều trị

200mg luc 12h30ph cac bénh ly nhiễm | - Thực hiện thuốc

khuẩn tại tai mũi

họng và hệ tiết niệu sinh dục

- Tac dung phụ:

Phan ứng dị ứng, ngứa, nổi man,

theo y lệnh

- Cach 3-4h danh gia tinh trang NB

4 Biosubtyl - U6ng lvién x 2 | - Chi dinh: Diéu trị|- Thực hién thudc

lân/ ngày |tiêu chảy, viêm | theo y lệnh

( 12h30 — 20h) đường ruột, rỗi loạn

tiêu hóa

- Thận trong: NB có tiền sử mẫn cảm

thành phần thuốc, PNCT, đang cho

con bú

5 Paralganeffer

150mg - Uống 1 gói x 4

lân/ ngày (cách 4h udng Ì gói) - Chỉ định: Điều trị

chứng dau va sot nhẹ đên vừa, chứng - Thực hiện thuốc

theo y lệnh

đau cơ, đau răng, nhức đầu, cảm cúm

- Chống chỉ định:

Quá mẫn thành phần

thuốc; NB tim, gan, thận nặng, NB thiếu hụt Glucose-6-

phosphat Dehydrogenase

- Tac dung phu: Khi dùng kéo dài các liều lớn, tác dụng không mong muốn trên máu như: giảm bạch cầu, giảm tiểu

PHAN III: Chan Doan

> Cận lâm sàng:

Siêu âm bụng tông quát: Chưa thấy bất thường

Bạch câu trung tính tăng, phát hiện nhiễm trùng cấp

> Chấn đoán xác định: Nhiễm trùng tiêu hóa, viêm họng cấp

PHẢN IV: Can thiệp điều dưỡng:

»> Nguyên tắc chung:

Thực hiện 5 đúng khi thực hiện thuốc cho người bệnh

Thực hiện 6 đúng trong kỹ thuật tiêm truyền

Tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong tiêm truyền

Luôn chuẩn bị hộp chống sốc khi thực hiện thuốc

Theo dõi người bệnh trước, trong và sau khi dùng thuốc

Khai thác tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

Theo dõi, phát hiện và báo cáo bác sỹ kịp thời những bất thường của

người bệnh khi dùng thuốc

> Vẫn đề của người bệnh (NB):

Mất nước do tiêu lòng và nôn nhiều lần (vật vã, quấy khóc)

Viêm họng cấp (môi khô) do nhiễm khuẩn

Chướng bụng do thiếu hụt Kali

Đi tiêu và nôn nhiều làm NB mất ngủ, lừ đừ, mệt mỏi

Dinh dưỡng kém, thiếu đạm làm tiêu lỏng kéo dài, chế độ ăn kiêng khem quá mức

Mẹ thiếu hiểu biết về cách phòng ngừa bệnh tiêu chảy

GDSK cho thân nhân NB chăm sóc cho bé sớm hồi phục sức khỏe

PHẢN V: Nội dung giáo dục sức khỏe:

1 Trong khi năm viện:

»> Thực hiện bồi hoàn nước điện giải chống mất nước cho NB theo y lệnh

> Thực hiện thuốc cho NB đúng theo y lệnh

»> Hướng dan NB hay thân nhân NB dùng thuốc theo y lệnh

> Theo dõi NB tiêm truyền mỗi 4h (tránh tình trạng sốc)

> Thường xuyên theo dõi cân nặng cho NB

> Dinh dưỡng hợp lý: Cháo loãng đồ ăn lỏng, (sau đặc dân), chia nhiều bữa

»> Nên uống nước đủ (không dùng nước lạnh)

»> Vệ sinh răng miệng, thân thể mỗi ngày

2 Sau khi xuất viện: Dặn thân nhân NB:

Dặn thân nhân NB cho NB dùng đúng thuốc theo toa Bác sỹ

Dặn người nha BN đưa NB quay vào viện khi tình hình NB diễn tiến bất thường hoặc nặng hơn

Dặn NB ăn uống hợp vệ sinh, điều độ và uống nước đun sôi (không dùng nước đá)

Dặn người nhà BN dinh dưỡng cho NB từ đồ ăn lỏng loãng > sệt và đặc dân Chia nhỏ bữa cho trẻ dễ ăn và hấp thụ tốt hơn

Dan dò người nhà BN chăm sóc kỹ vệ sinh thân thể, răng miệng cho BN

Cho BN vận động nhẹ nhàng phù họp lứa tuổi, có sự giám sát của người

thân / bảo mẫu/ giám hộ

Cho NB nghỉ ngơi hợp lý, nêu ngủ li bì, mệt mỏi khó đánh thức, cần cho NB

vào viện sớm

> Sắp xếp thời gian trò chuyện vui đùa cùng NB để tránh gia tăng mệt mỏi

PHẢN VI: Kế Hoạch Chăm Sóc:

điêu dưỡng | chăm sóc Chân đoán | Mục tiêu | Kế hoạch chăm sóc Lý do Tiêu cuân lượng gia

Mất nước do | Giúp bôi - Lượng dung dịch | - Hỗ trợ bồi - Bé tỉnh, tiêu lỏng và | hoàn nước | cho uống trong 4h hoàn nước không quấy nôn nhiều đã mắt, dau bang trong cho cơ thê bé | khóc

lần.(Vậtvã | đồngthời | lượng cơ thể nhân càng sớm - Bé còn quấy khóc) |giảmtình | với 75ml cang tot nhon non

trang non | - Truyền dịch khi - Bé nôn - Cách 3 —

và tiêu mat nước nặng khi | nhiều nên khó | 4h đánh giá lỏng trẻ lừ đừ, còn nôn bù nước bằng | tình trạng Nhanh thì truyền tĩnh mạch | đường uống | bé khá hơn chóng bù trong 30phut đâu: - Luôn giám

nước điện | 30ml/kg Trong 2- sat sat sao giải cho 5h tiếp theo tinh trạng của

- Sau khi hết dịch | tình trạng tốt

truyền, ngưng và hơn đánh giá, theo dõi

để có biện pháp mới

nếu không cải thiện

Viêm họng | Vệ sinh -Diéu dưỡng trực -Niêm mạc -Niêm mạc

cấp do răng miệng | tiếp làm hoặc hướng | miệng dễ bị miệng

nhiễm súc họng dẫn thân nhân NB tốn thương, hong , bot khuan (moi | bang nuéc | vé sinh rang miéng | nhiễm trùng | khô

khô), có sốt | muối 0,9% | cho NB nhẹ nhàng, | khi không vệ | - BN ưa súc

cho BN, tránh làm tốn sinh đúng nước muối dùng kháng | thương phân niêm cách và vui hơn

sinh và mạc đang bị khô do | - Tránhtình | - BN ha sot,

thuốc hạ mất nước trạng quá liều | tươi tỉnh nhiệt - Cho BN uống hoặc không hơn

đúng thuốc, đúng | đủ liều dẫn

liều lượng tránh bỏ | đến tình trạng quên không uống bệnh nặng gây tình trạng nhờn | hơn

thuốc, hoặc không - Không mặc

đủ liều kín quá cho

- Nếu trẻ sốt cao, bé, đê thoáng nên lau mát cho trẻ | mồ hôi, hạ

băng nước âm sot

- Đánh giá tình trạng | - Theo dõi sát sốt có giảm nhẹ hay | sao để có

phục hiệu quả tối ưu cho NB Chướng Bù nước -Điêu dưỡng bù điện | -Tiêu chảy Bụng bé

bụng do điện giải, | giải cho bé: Hòa nhiều làm mềm,

thiêu hụt cho BN Kalielorid với nước | thiêu hụt 1 chướng nhẹ Kali mẫu uống để có dung dịch lượng lớn và bớt đau

KaliClorid | không quá 10% cho | nước kéo theo 1-2gr/ ngày | ông Igam/lân mat dang ké

Kali mau

Nôn và tiêu | Dé NB năm | -Điêu dưỡng hạn -NB cân có -Bệnh nhi

lỏngnhiều | phòng yên | chế người thăm nuôi | không gian ngủ được, làm BN mất | tĩnh và ra vào phòng để tạo | yên tĩnh để dễ | tươi tỉnh và ngủ, lừ đdừ, | thông không gian yên tĩnh | đi vào giấc VUI Cười khi mệt mỏi thoáng, - Sắp xếp phòng / ngủ được điều

mặc đồ giường bệnh gon - Phòng/ dưỡng hỏi rộng rãi, gàng, tránh luộm giường ngăn | bệnh

thoải mái thuộm bí bách nắp, sạch sẽ cho trẻ cảm | - Quần áo mặc cho | làm tâm hồn

giác dễ bé rộng, thoáng hút | thanh thản dễ

- Không bắt épBN_ | sâu giấc

ăn uống liên tục làm | - Đồ rộng mất giấc ngủ và sự | thoáng mát

nghỉ ngơi điều độ, | giúp máu

thông và không dính rít người làm bé ngứa ngáy khó ngủ

- Có thời gian nghỉ ngơi hợp

lý cho trerdex

hồi phục hơn

Dinh dưỡng | Có chê độ | - Cho trẻ ăn thức ăn -Đường ruột _ | Bé không bi

kém, chế độ |ăncó đây | lỏng, sau loãngrôi | và dạ dày của | sụt cân và

ăn kiêng đủ đạm sệt, đặc dân NB con chua | ăn được hết

khem quá sau khi - Sau khi truyền quen với thức ăn mẹ

mức Tiêu truyền dich † dịch cho trẻ ăn những đồăn | cho

lỏng cũng xong nên ngay, chia nhiều bữa | đặc, cứng

làm thiếu cho tréan | nhỏ để đường ruột | - Giúp ruột và

đạm dẫn đến | ngay va an | trẻ làm quen dân và | dạ dày không

dinh dưỡng | thức ăntừ | dễ hấp thu dinh bị kích thích

loãng- sệt- | - Thay đối bữa ăn nhiều

đặc dân kích thích sựngon | - Thay đổi

đủ nước, tránh cho thường xuyên

giúp lạ miệng

uơng nước ngọt,

nước đá lạnh và ăn được hơn, dinh

dưỡng dễ

đàng được hấp thụ

- Thức ăn/

thức uống quá lạng hoặc quá nĩng dễ ảnh huorng đến sự hồi phục của

cơ quan tiêu hĩa

Mẹ thiếu

kiến thức về

phịng ngừa

bệnh tiêu

chảy cho trẻ

GDSK cho

thân nhân

BN

Điêu dưỡng hướng dẫn

mẹ bé

những kiến

thức về vệ sinh và

dinh dưỡng

cho bé để

cĩ kiến

thức chăm SĨC trẻ được tốt hơn

-Diéu dưỡng đưa mẹ

bé xem những tài

hiệu cĩ hình ảnh minh họa về tác hại của việc kém vệ

sinh trong ăn uống

ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ

- Dặn dị mẹ bé rửa

tay trước và sau khi làm đồ ăn cũng như cho bé ăn

- Hướng dẫn mẹ bé

vệ sinh cả những đồ

chơi, lau dọn sạch sẽ nhà cửa, rửa ly, bát

thường xuyên ngay sau khi dùng xong

- Khơng chọn những

đị đã ơi, cũ cĩ mùi

dé nau an cho gia đình cũng như cho trẻ ăn

- Luơn nấu kỹ, đun

sơi đồ ăn, tránh ăn

đồ ăn tái khĩ tiêu

-Nhận biết những việc

làm khoa học

tốt cho sức

khỏe mọi thành viên

trong gia

đình

- Trẻ hay nhặt

đỗ bỏ miệng bởi sự hiểu

kỳ

- trẻ thích bị

lê la, tay chân ban cho vào miệng gây tơn thương niêm

mạc miệng

cũng như dễ gây nhiễm trùng, giun

sản

- Đồ ăn ọ

thiu chứa

nhiều khuẩn

đường ruột hoặc gây

viêm nhiễm

-Gia đình ghi nhận và

sẽ lo cho

bệnh nhi

cũng như người thân

khoa học

hơn để tránh những

bệnh tật

khơng đáng

co

- Me bé da

cĩ kiến thức

để phịng ngừa tiêu chảy cho bé

và gia đình