BỆNH án tai mũi họng

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

BỆNH ÁN

Viêm mũi xoangSinh viên: 18Y5E

Ngạt mũi, chảy nước mũi

BỆNH SỬ

BN phát hiện viêm đa xoang mạn tính cách 3 năm, đã được chẩn đoán và 2 lần điều trị tại viện TMH TW

Đợt này, cách 2 tháng xuất hiện chảy nước

mũi nhiều, dịch trong loãng sau đặc dần, đôi khi màu xanh có dây máu, mùi tanh, có chảy xuống họng

Kèm theo ngạt tăc mũi cả hai bên, ko liên tục

Ngoài ra BN hay hắt hơi, ngứa họng, ho có

đờm nhầy quánh, ù tai thoáng qua, khàn

giọng Các TC tăng khi thời tiết lanh

Vào viện TMH TW

BỆNH SỬ

Hiện tại:

 Đỡ ngạt mũi.

 Chảy nước mũi trong.

 Không sốt, không đau đầu, ù tai.

 Hạch ngoại biên ko sờ thấy.

 Tuyến giáp ko to.

KHÁM TAI-MŨI-HỌNG

 Cánh mũi đỏ nhẹ

 Ấn vùng xoang:

 Ấn điểm hố nanh thấy tức.

 Ấn các điểm Grunwald, Ewing: ko đau.

 Soi mũi trước: Niêm mạc mũi hồng, khe mũi

có nhầy trong Cuốn mũi hai bên to, màu

hồng nhạt

 Soi mũi sau: (chưa soi được)

 Soi họng: sưng nề nhẹ, đỏ, Amidan ko sưng

 Soi tai: bình thường

KHÁM BỘ PHẬN

Hô hấp:

 Lồng ngực cân đối, đi động tốt.

 RRPN rõ, đều 2 bên, không ral.

 Rung thanh đều 2 bên.

TÓM TẮT BỆNH ÁN.

BN nữ 41 tuổi, phát hiện viêm đa xoang mạn tính đã 2 năm

LDVV: Chảy nước mũi,ngạt mũi

Bệnh diễn biến 2 tháng nay

Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:

TÓM TẮT BỆNH ÁN.

BN nữ 41 tuổi, phát hiện viêm đa xoang mạn tính đã 2 năm

LDVV: Chảy nước mũi,ngạt mũi

Bệnh diễn biến 2 tháng nay

Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện:

 HC viêm long đương hh trên: Ho, chảy nước mũi, ngứa họng.

 HC ở tai: ù tai thoáng qua.

 Không sốt HCTM(-) HCNT(+/-,mũi xanh.)

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Đợt cấp của viêm đa xoang mạn tính.

CĐ PHÂN BIỆT

U thư sàng hàm: tổn thương thường khu trú 1 bên, tiển triển nặng dần,

U nhú: Có khối u nhú tăng dần về kích thước

Polyp: Thực chất bênh nhân có khối polyp 2 bên

CẬN LÂM SÀNG

Nội soi: Polyp mũi (P) độ 4, (T) độ 3

CT: Viêm đa xoang mạn, Polyp mũi 2 bên

NỘI SOI

Hình ảnh mờ đậm độ dịch xoang hàm hai bên

Xoang sàng hai bên mờ, có dịch Trần sàng hai bên liên tục

Phức hợp lỗ thông mũi xoang hai bên bị bít tắc

Xoang trán và xoang bướm hai bên mờ có

dịch,

Hình ảnh thoái hóa cuốn mũi hai bên, vách ngăn mũi bình thường

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Đợt cấp của viêm đa xoang mạn tính

Polyp mũi 2 bên.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung:

 Đảm bảo dẫn lưu và thông khí xoang tốt.

 Kết hợp nội khoa và ngoại khoa:

Ngoại khoa: Chọc rửa/ Phẫu thuật xoang khi

điều trị nội thất bại.

Tiên lượng

Dè dặt

Phòng bệnh:

Hạn chế tiếp xúc với bụi lạnh

Điều trị tốt các ổ viêm mũi họng, răng miệng, viêm đường hô hấp, GEUR

Nâng cao thể trạng