đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 01-01-2007 đến 31-12-2008

Vì vậy, để tỡm hiểu kết quả của việc áp dụng kỹ thuật mới này trongđiều trị vô sinh và cung cấp các thông tin giúp cho việc triển khai thực hiện kỹ thuật, chúng tôi tiến hành thực hiện đ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê dõn số Việt Nam đến cuối năm 2009 là xấp xỉ 86 triệungười, với tốc độ gia tăng dõn số là 1,2%/năm Như vậy, chúng ta đang phảiđối mặt với một sự bùng nổ về dõn số và điều này cũng đồng nghĩa với sự giatăng mọi nhu cầu của xã hội mà đặc biệt phải kể đến là nhu cầu về giáo dục

và chăm sóc y tế Toàn thế giới cũng đang phải đối mặt với một tình trạng rấtđược quan tõm hiện nay đó là vấn đề vô sinh - hiếm muộn và cách giải quyếtcho vấn đề này Đó cũng là một trong những nội dung quan trọng của chiếnlược chăm sóc sức khoẻ sinh sản và chiến lược dõn số Việt Nam giai đoạn

2001 - 2010 [34] Tỷ lệ vô sinh nhìn chung thay đổi tuỳ theo xã hội, từngvùng miền Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) ước tớnh tỷ lệ vô sinh chungnằm trong khoảng 8 - 12% [79], tại Việt Nam năm 1982 là 15% [39] Điều đócho thấy rằng nhu cầu cần được can thiệp điều trị vô sinh - hiếm muộn hiệnnay là rất lớn

Năm 1978, em bé đầu tiên từ Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF- invitrofertilization) Luis Brown ra đời đã đánh dấu bước đầu cho sự phát triển củaIVF trên người Ngay sau đó kỹ thuật này đã phát triển rộng rói trên toàn thếgiới đặc biệt ở các nước chõu Âu như Anh, Mỹ, Úc Sự ra đời của kỹ thuậtIVF như một mún quà trong sự phát triển mạnh mẽ của y học ban tặng chocác cặp vợ chồng vô sinh mà các phương pháp điều trị trước đó chưa thể đápứng được Tại Việt Nam, Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ (BVPSTD) là đơn vị đầutiên thực hiện kỹ thuật IVF năm 1997 và Bệnh viện Phụ sản Trung ương(BVPSTƯ) đã áp dụng thành công kỹ thuật này năm 2000 Tới nay trên cảnước đã có 10 trung tõm HTSS thực hiện thành công được kỹ thuật này [25]

Nếu thập kỷ 80 là thời kỳ hoàng kim của IVF thì vào những năm đầucủa thập kỷ 90, Palermo với thành công trong kỹ thuật Tiêm tinh trùng vào

bào tương trứng (ICSI- intracytoplasmic sperm injection) đã giải quyết đượcphần lớn những hạn chế của IVF bằng những chỉ định rộng rói hơn, nênkhuynh hướng áp dụng kỹ thuật ICSI trên thế giới ngày càng tăng và được coinhư một cuộc cách mạng trong điều trị vô sinh nam [65]

Ngày 12/2/2003 Chớnh phủ đã ban hành Nghị định 12/2003/NĐ-CP vềsinh con theo phương pháp khoa học [18], quy định về việc thực hiện các kỹthuật hỗ trợ sinh sản trong đó có ICSI Hiện nay kỹ thuật này đã và đang được

áp dụng rất hiệu quả tại một số trung tõm, ước tớnh tỷ lệ thành công vàokhoảng 30 - 35% Trong tương lai sẽ được triển khai rộng rói hơn trên cảnước Vì vậy, để tỡm hiểu kết quả của việc áp dụng kỹ thuật mới này trongđiều trị vô sinh và cung cấp các thông tin giúp cho việc triển khai thực hiện

kỹ thuật, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Đỏnh giá kết quả thực hiện kỹ thuật Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương

từ 01/01/2007 đến 31/12/2008" với hai mục tiêu sau:

1- Xác định tỷ lệ có thai của kỹ thuật bơm tinh trùng vào bào tương

trứng.

2- Tìm hiểu ảnh hưởng của một số yếu tố đến kết quả của kỹ thuật bơm

tinh trùng vào bào tương trứng.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Sự thụ tinh (fertilization) là kết quả của sự kết hợp giữa một giao tửđực và một giao tử cái để tạo ra một hợp tử Sau đó hợp tử sẽ phải trải qua cácgiai đoạn của sự phõn cắt phôi để rồi ở cuối của giai đoạn phôi dõu (morula),phôi đã di chuyển đến buồng tử cung chuẩn bị cho sự làm tổ [8] Có thể nóirằng sự thụ tinh là một khởi nguồn cho sự sống của một cá thể mới, giúp choviệc bảo tồn và duy trì nòi giống qua các thế hệ

Tinh trùng hay giao tử đực là một loại tế bào biệt hoá cao, đảm bảochức năng di chuyển được trong đường sinh dục nữ, nhận biết được noón vàthực hiện chức năng thụ tinh Quá trình sinh tinh chịu sự ảnh hưởng của cácnội tiết tố như: FSH (follicle stimulating hormon), LH (luteinizing hormon),testosterone, prolactin, inhibin thường được diễn ra trong khoảng 10 - 12tuần, trải qua nhiều giai đoạn phức tạp: bắt đầu từ những tinh nguyên bào (2n)trải qua quá trình gián phõn để tạo ra các tinh bào I (2n), rồi trải qua 2 lầngiảm phõn liên tiếp để cho ra các tinh tử với bộ nhiễm sắc thể (NST) đơn bội(n), các tinh tử sẽ phải trải qua quá trình biệt hoá để trở thành tinh trùngtrưởng thành trước khi được phóng tinh Sau khi được hình thành trong ốngsinh tinh, tinh trùng tách khỏi các tế bào sertoli và lớp biểu mô để đi vào lòngống sinh tinh Lúc này tinh trùng đã có hình dạng đặc trưng nhưng chưa cókhả năng di động và được coi như tinh trùng đã hoàn thiện về mặt cấu trúc.Các tinh tử sau đó sẽ được trưởng thành dần về mặt chức năng trên đường dichuyển trong đường sinh dục nam và sự trưởng thành quan trọng nhất củatinh trùng là ở mào tinh [5], [8], [40] Sự biệt hoá của tinh trùng được đặctrưng bởi:

- Sự bất hoạt của bộ gen để đảm bảo cho sự hoạt động của toàn bộ gentinh trùng sau này.

- NST sẽ được nén gọn lại để thuận lợi cho quá trình di chuyển và đảmbảo an toàn cho cho các NST làm nhõn nhỏ lại

- Hình thành các bộ phận giúp cho sự vận động của tinh trùng như đuôi

và các ty thể sẽ biệt hoá đóng vai trò như một cơ quan tạo năng lượng chohoạt của đuôi tinh trùng

- Các bào tương thừa cũng sẽ được loại bỏ dần bắt đầu từ vùng cổ đếnphần đuôi tạo thuận lợi cho sự di chuyển của tinh trùng

- Biệt hoá các cấu trúc giúp cho tinh trùng có thể nhận biết được noón

và có khả năng thụ tinh được như hình thành cực đầu từ bộ golgi

Sự di chuyển của tinh trùng trong ống sinh tinh là hoàn toàn nhờ vàohoạt động của các nhung mao (ciliary action) và sự di chuyển của luồng dịch

từ nơi có áp lực cao tới nơi có áp lực thấp Khi tới mào tinh, tinh trùng sẽđược biệt hoá và tự di chuyển được Tinh trùng trưởng thành sẽ được tậpchung tại đuôi mào tinh để chuẩn bị cho quá trình phóng tinh Khi tinh trùngđược tống xuất vào õm đạo của người phụ nữ, tiếp theo nó sẽ được di chuyểntrong lòng tử cung nhờ vào sự co thắt của các cơ trơn tử cung, sự di chuyểncủa luồng dịch và các nếp gấp của nội mạc tử cung Để đến được đoạn bóngcủa loa vòi tử cung, nơi sẽ sẩy ra quá trình thụ tinh thì tinh trùng cũn phải nhờvào sự co thắt của lớp cơ trơn vòi tử cung, nhung mao biểu mô vòi tử cung và

sự chi phối của yếu tố nội tiết đó là tác động của estrogen ở giai đoạn trước vàsau rụng trứng [60], [66]

Noón hay giao tử cái được hình thành trong khoảng thời gian khá dài,bắt đầu rất sớm từ thời kỳ bào thai cho tới khi người phụ nữ món kinh và quátrình này bị gián đoạn từ khi bé gái được sinh ra cho tới khi dậy thì Ở thời kỳsớm của các giai đoạn phát triển phôi thai gái, các nguyên noón bào được

nhõn lên nhanh chóng nhờ quá trình gián phõn Khi sinh ra, mỗi bé gái cókhoảng 2 triệu noón bào và giảm dần đến khi 7 tuổi chỉ cũn khoảng 300.000noón Đến khi dậy thì chỉ cũn 40.000 noón nguyên thuỷ và trong suốt thời kỳsinh sản chỉ có không quá 400 - 500 noón được phóng ra [9].

Quá trình phát triển của noón gồm 4 giai đoạn: (1) tế bào mầm nguyênthuỷ xuất phát từ ngoài phôi và di chuyển vào cơ sinh dục, (2) tăng số lượng

tế bào mầm qua gián phõn, (3) giảm chất liệu di truyền qua giảm phõn và (4)trưởng thành về cấu trúc và chức năng của noón Khi bé gái được sinh ra các

tế bào mầm đã trải qua quá trình gián phõn và bắt đầu bước vào giảm phõnlần thứ nhất, cũng là lúc quá trình phát triển của noón bị ngưng lại (block 1)được gọi là noón GV (germinal vesicle) Đến tuổi dậy thì với sự xuất hiệnđỉnh LH thì quá trình phát triển của noón sẽ được khởi động trở lại và noóntiếp tục trải qua giảm phõn lần thứ nhất để bước vào giảm phõn lần thứ hai.Lúc này noón lại bị ngưng lần thứ hai (block 2) được gọi là noón MII(metaphase II) hay noón trưởng thành và chuẩn bị phóng noón Phóng noón

sẽ được sẩy ra sau đỉnh LH khoảng 38 giờ Noón được phóng ra khỏi nangnoón sẽ được các tủa loa vòi tử cung (VTC) hứng lấy để đưa vào lòng VTC[1], [9]

Khi noón và tinh trùng gặp nhau tại đoạn bóng hay 1/3 ngoài của VTCthì quá trình thụ tinh sẽ sẩy ra qua một chuỗi các sự kiện phức tạp bao gồm:

- Tinh trùng xuyên qua lớp tế bào quanh noón

- Tinh trùng tương tác với màng trong suốt của noón

- Sự hoà nhập của tinh trùng và noón

- Sự hoạt hoá của noón

- Sự tháo xoắn của nhõn tinh trùng và sự hình thành các tiền nhõn

- Sự phát triển của tiền nhõn đực và cái, di trú đến trung tõm noón

- Sự kết hợp của nhiễm sắc thể bố và mẹ ở thoi vô sắc

Quá trình thụ tinh thường sẩy ra trong khoảng 24 giờ, tớnh từ thời điểmnoón và tinh trùng gặp nhau và một hợp tử (zygote) được tạo ra, tiếp theo hợp

tử sẽ di chuyển về phớa buồng tử cung Cùng với sự di chuyển đó phôi sẽđược tạo ra sau lần phõn cắt đầu tiên và tiếp tục các lần phõn cắt nữa để tạothành phôi dõu (Morula) rồi phôi nang (Blastocyst), tương ứng khoảng ngày 4

- 5 sau khi thụ tinh Lúc này phôi đã di chuyển về tới buồng tử cung và chuẩn

bị làm tổ trên niêm mạc tử cung (NMTC) [5], [9],[57]

1.2.1 Định nghĩa vô sinh

Trước đõy, theo các tài liệu y văn của Việt Nam định nghĩa vô sinh làtình trạng một cặp vợ chồng không thể có thai sau 2 năm chung sống màkhông dùng bất cứ biện pháp tránh thai nào [15]

Theo WHO-1999 định nghĩa thì vô sinh là tình trạng một cặp vợ chồng

có quan hệ tình dục thường xuyên, không dùng bất cứ biện pháp tránh thainào trong vòng 12 tháng mà không có thai được, riêng đối với phụ nữ trên 35tuổi thời gian này chỉ tớnh là 6 tháng và chỉ 3 tháng đối với phụ nữ từ 40 tuổitrở lên Hiện nay định nghĩa này được áp dụng trên toàn thế giới cũng như tạiViệt Nam [78], [79]

1.2.2 Phõn loại vô sinh và tình hình vô sinh

Phõn loại theo khả năng có thai người ta chia vô sinh làm 2 loại: vôsinh nguyên phát hay vô sinh I là 2 vợ chồng chưa từng có thai lần nào sauthời gian 12 tháng chung sống và vô sinh thứ phát hay vô sinh II là 2 vợchồng đã từng có con hoặc có thai nhưng chưa thể có thai lại được sau 12tháng kể từ ngày mong muốn có thai dù đã giao hợp thường xuyên và không

áp dụng bất cứ biện pháp tránh thai nào

Phõn loại theo nguyên nhõn vô sinh người ta chia ra nguyên nhõn vôsinh do nam và vô sinh do nữ: vô sinh do nam là nguyên nhõn do chồng,người vợ hoàn toàn bình thường; vô sinh do nữ là nguyên nhõn do vợ, ngườichồng hoàn toàn bình thường; có thể nguyên nhõn vô sinh là phối hợp cả 2 vợchồng; cũn lại là vô sinh không rừ nguyên nhõn (VSKRNN) là qua thămkhám lõm sàng và cận lõm sàng mà không tỡm thấy bất cứ nguyên nhõn nào

từ cả 2 vợ chồng

Ngoài ra, để hỗ trợ trong chiến lược hạn chế tỷ lệ vô sinh cũng nhưchiến lược điều trị người ta cũn phõn loại vô sinh thành 2 nhúm là: nhúm vôsinh có thể phòng tránh được và không phòng tránh được Những nguyênnhõn không thể phòng tránh được hay không điều trị dự phòng được thườnggặp do khiếm khuyết hay dị dạng đường sinh dục, các yếu tố có liên quan đếngen, nhiễm sắc thể, nội tiết và miễn dịch Tuy nhiên, nhúm này chỉ chiếm một

tỷ lệ thấp khoảng 5%; cũn lại là nhúm vô sinh có thể dự phòng trước được đặcbiệt là vô sinh do viêm nhiễm như: các bệnh lõy truyền qua đường tình dục(Chlamydia, lậu, giang mai), một số biến chứng từ lao, sốt rét, quai bị haynhững trường hợp sau nạo phá thai không an toàn Đõy là những nguyên nhõn

có thể dẫn tới viêm nhiễm vùng chậu làm tắc nghẽn vòi tử cung hoặc gõydớnh vùng tiểu khung, hậu quả dẫn tới tình trạng vô sinh [2], [16], [49]

Theo WHO ước tớnh tỷ lệ vô sinh chung nằm trong khoảng 8 - 12%[79] Tuy nhiên, tỷ lệ này là rất khác nhau tuỳ thuộc từng vùng miền, từngnước khác nhau Tại một số nước như Anh tỷ lệ vô sinh khoảng 10 - 15%, Mỹ(1995) là 10%, Thụy Điển là 9% [62], [79] Trong khi tỷ lệ vô sinh theo mộtnghiên cứu tại Trung Quốc thấp nhất chỉ chiếm 3,5% [57], có lẽ do nước nàythực hiện tốt chính sách mỗi gia đình chỉ có 1 con nên tỷ lệ vô sinh thứ phát làrất thấp, trong khi tại Chõu phi tỷ lệ vô sinh lại khá cao chiếm tới 25,7%.Theo nghiên cứu của Gendaram (2004) tại Mông Cổ cho thấy tỷ lệ vô sinh

nguyên phát là 56,3 %, thứ phát là 43,7%, trong đó do nam chiếm 25,6%, do

nữ chiếm 45,8%, phối hợp cả nam và nữ là 18,8% và VSKRNN là 9,8% [82]

Tại Việt Nam, theo một số tài liệu trích dẫn cho thấy tỷ lệ vô sinh vàokhoảng 7 - 10% Tuy nhiên, các khảo sát này đã thực hiện từ khá lõu, từnhững năm của thập kỷ 80 và cũng chỉ trong phạm vi hẹp Trong đó, tỷ lệ donam và do nữ là tương đương chiếm 40%, do cả vợ và chồng là 10%, số cũnlại 10% là VSKRNN [16], [17] Theo một số tác giả như Trần Thị PhươngMai tỷ lệ vô sinh khoảng 10% [39], Âu Nhật Luõn (1995) khoảng 7 - 10%.Nghiên cứu của Vũ Văn Chúc năm 1990 trên 1000 bệnh nhõn điều trị vô sinhtại Bệnh viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (BVBMVTSS) cho thấy cókhoảng 39,1% nguyên nhõn do chồng, 38,1% do vợ, 21,5% do cả vợ vàchồng, cũn lại 1,1% là VSKRNN

1.2.3 Nguyên nhõn vô sinh

 Vô sinh do nam:

- Nguyên nhõn thường gặp:

+ Bất thường tinh trùng+ Vô tinh

+ Gión tĩnh mạch thừng tinh+ Tăng nhiệt độ bìu khi lao động trong môi trường nhiệt độ cao

- Nguyên nhõn ít gặp:

+ Tinh hoàn ẩn+ Bất thường nhiễm sắc thể+ Kháng thể kháng tinh trùng+ Xuất tinh ngược dòng+ Rối loạn chức năng tình dục+ Chấn thương tinh hoàn

+ Rối loạn nội tiết, viêm tinh hoàn

 Vô sinh do nữ:

+ Rối loạn phóng noón+ Vô sinh do vòi tử cung+ Lạc nội mạc tử cung+ Vô sinh do cổ tử cung+ Dị dạng sinh dục+ Không rừ nguyên nhõn [17],[28]

1.2.4 Phương pháp thăm dò trong vô sinh

 Đối với nữ:

- Đánh giá độ thông của đường sinh dục:

+ Chụp tử cung - vòi trứng, làm nghiệm pháp cotte+ Soi buồng tử cung

+ Nội soi ổ bụng+ Test chất nhầy cổ tử cung

 Đối với nam:

+ Định lượng nội tiết: FSH, LH, Testosterone

+ Tinh dịch đồ+ Nghiệm pháp sau giao hợpTuỳ thuộc vào định hướng chẩn đoán mà có thể thực hiện các phươngpháp thăm dò trên [16], [17], [39]

3 TRỤC HẠ ĐỒI - TUYẾN YÊN - TUYẾN SINH DỤC VÀ CƠ CHẾ ĐIỀU HOÀ THẦN KINH, NỘI TIẾT TRONG SINH SẢN NGƯỜI

1.3.1 Hạ đồi

Hạ đồi là một phần của bán cầu đại nóo, hình thành nên sàn của nóothất ba và là một phần của thành xa các nóo thất Trong hạ đồi, các tế bào thầnkinh tiết hormone sẽ có tác dụng chế tiết hoặc ức chế các hormone Các tế bàonày vừa có đặc tớnh của một nơ-ron vừa có đặc tớnh của một tế bào tuyến nộitiết Chúng đáp ứng các tín hiệu của dòng mỏu và các dẫn truyền thần kinhtrong nóo theo một chương trình gọi là thần kinh - nội tiết (neurosecretion)

GnRH (gonadotropins releasing hormone) hay hormone giải phónggonadotropine là một trong những hormone được tiết ra từ vùng khứu giáccủa hạ đồi, có vai trò rất quan trọng bằng những ảnh hưởng của nó lên khảnăng sinh sản GnRH được tiết ra dưới dạng nhịp xung, khoảng 60 - 90phút/nhịp Thời gian bán huỷ rất ngắn t1/2 là 2 - 4 phút nên để đảm bảo được

sự hằng định về tác dụng sinh học thì GnRH thường được tiết ra dưới dạngnhịp xung và lượng hormone này tiết ra chỉ đuợc lưu hành trong hệ thốngmạch cửa của vùng hạ đồi mà thôi Tuy nhiên, việc chế tiết hormone này cũngchịu sự kiểm soát của các hormone tuyến phớa dưới như tuyến yên và buồngtrứng hay tinh hoàn [70]

1.3.2 Tuyến yên

Tuyến yên nằm trong hố yên của xương bướm, liên hệ với vùng dướiđồi qua cuống tuyến yên Tuyến yên được chia thành 2 thuỳ gồm: thuỳ trướcgọi là tuyến yên tuyến và thuỳ sau gọi là tuyến yên thần kinh Tuyến yên sau

là sự kéo dài trực tiếp của các nơ-ron thần kinh từ vùng hạ đồi qua cuốngtuyến yên tới thuỳ sau tuyến yên, cũn tuyến yên trước bắt nguồn từ sự dichuyển của các tế bào biểu mô ở vùng hạ hầu

Trong số các hormone được tiết ra từ tuyến yên thì 3 hormone được coi

là có vai trò chớnh trong sự điều hoà chức năng sinh sản đó là: FSH (folliclestimulating hormone), LH (luteinizing hormone) và Prolactin, được tiết ra từthuỳ trước tuyên yên dưới tác dụng kích thích của xung chế tiết GnRH ở vùng

hạ đồi

FSH và LH có cấu trúc tương tự nhau, được cấu tạo bởi 2 chuỗiglycoprotein, giống nhau ở chuỗi alpha và khác nhau ở chuỗi beta để kết hợpvới các thụ thể chuyên biệt Trong chu kỳ có rụng trứng, FSH tăng dần trongnửa đầu của pha nang noón và bắt đầu giảm xuống khi xuất hiện của đỉnh LH

ở giữa chu kỳ Sự tăng lên xuất hiện đỉnh LH có vai trò quan trọng kích thích

sự trưởng thành của nang noón và kết thúc giảm phõn lần thứ hai của noón,cũng là yếu tố giúp noón được phóng thích ra khỏi nang noón [71]

1.3.3 Tuyến sinh dục

 Buồng trứng:

Dưới tác dụng của FSH, LH được tiết ra từ thuỳ trước của tuyến yên sẽ

có tác dụng kích thích các nang noón phát triển và các hormnone sinh dục nữbao gồm Estrogen, Progesterone của buồng trứng cũng được tiết ra từ các tếbào vỏ và tế bào hạt của nang noón Sau rụng trứng, hoàng thể cũng có vai tròtiết ra các hormone sinh dục trong một thời gian ngắn và sẽ thoái hoá đi khinồng độ của LH giảm xuống hoặc hCG (human chorio gonadotropin) củabánh rau không được tiết ra Khi nồng độ của các hormone sinh dục được tiết

ra tăng đủ cao sẽ gõy nên ức chế vùng hạ đồi ngừng sản xuất GnRH và sựgiảm xuống của GnRH sẽ dẫn đến tuyến yên cũng ngừng chế tiết FSH và LH,đõy được gọi là cơ chế điều hoà ngược õm tớnh hay feedback õm tớnh Khinồng độ của các hormone sinh dục giảm xuống ở mức nhất định thì có tácdụng ngược trở lại lên vùng hạ đồi rồi tuyến yên gõy chế tiết các hormone và

một chu kỳ mới lại bắt đầu, các hormone sinh dục lại được tiết ra gọi là cơchế điều hoà ngược dương tớnh hay feedback dương tớnh.

 Tinh hoàn:

Hormone sinh dục nam hay testosterone được tiết ra cũng chịu sự kíchthích của các hormone thuỳ trước tuyến yên (FSH, LH) LH có tác dụng kíchthích tế bào leydig tổng hợp và chế tiết testosterone Khi nồng độ củatestosterone tăng cao cũng có vai trò làm giảm sự chế tiết của FSH thông qua

ức chế hạ đồi chế tiết GnRH FSH có vai trò gắn kết với tế bào leydig để làmgia tăng thụ thể của LH trên tế bào leydig và FSH cũng kết hợp vớitestosterone tác động lên ống sinh tinh để kích thích sản xuất tinh trùng thôngqua tác động lên tế bào sertoli Khác với LH thì FSH không bị ức chế bởitestosterone mà chịu sự ức chế của inhibin B [17] [70]

Hiểu theo một nghĩa rộng thì HTSS là bao gồm tất cả các kỹ thuật về:(1) kỹ thuật y - sinh học, (2) Kỹ thuật khắc phục các khiếm khuyết của hệsinh sản người và (3) kỹ thuật làm tăng khả năng sinh sản người Tuy nhiên,

để thực hiện được toàn bộ các kỹ thuật này theo đúng nghĩa thì cần phải có sựtrợ giúp của một số chuyên nghành khác có liên quan như nhi khoa, di truyền,công nghệ Y-sinh học Trong phạm vi của những nhà điều trị vô sinh thìHTSS là phương pháp làm tăng khả năng sinh sản cho các cặp vợ chồng vôsinh dựa vào nguyên tắc chung sau:

- Hỗ trợ cho giao tử (trứng và tinh trùng)

- Tạo điều kiện cho trứng và tinh trùng gặp nhau để tạo phôi

- Hỗ trợ để phôi phát triển và làm tổ trên niêm mạc tử cung

Tuỳ thuộc vào nguyên nhõn vô sinh mà các cặp vợ - chồng vô sinh sẽđược lựa chọn một hay phối hợp các kỹ thuật HTSS [16], [19], [31] sau:

1.4.1 Kỹ thuật hỗ trợ cho giao tử

- Kích thích buồng trứng, kích thích rụng trứng

- Phẫu thuật lấy tinh trùng:

+ Chọc hút mào tinh qua da (PESA)

+ Vi phẫu chọc hút mào tinh (MESA)

+ Chọc hút tinh hoàn (TESA)

+ Sinh thiết tinh hoàn (TESE)

- Lọc rửa tinh trùng

- Trữ lạnh trứng, trữ lạnh tinh trùng

1.4.2 Kỹ thuật hỗ trợ cho trứng và tinh trùng gặp nhau

- Bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI-intrauterine insemination)

- Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)

- Chuyển giao tử vào vòi trứng (GIFT- Gamete Intra fllopian transfer)

- Thụ tinh trong ống nghiệm - xin trứng

- Bơm tinh trùng vào khoang quanh noón

(SUZI- Subzonal sperm insemination)

- Bơm tinh trùng qua màng zona

(PZD- Partial zona dissection, zona drilling)

- Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI)

- Thụ tinh trong ống nghiệm với trứng non (IVM- Invitro mature)

1.4.3 Kỹ thuật hỗ trợ cho phôi

- Nuụi cấy phôi trong ống nghiệm

- Hỗ trợ phụi thoỏt màng (AH- Asissted hatching)

- Chẩn đoán di truyền (PGD- Preimplantation gene diagnostic)

- Trữ lạnh phôi (Embryo freezing)

- Chuyển phôi vào buồng tử cung (Intra-uterine embryo transfer).

- Chuyển hợp tử vào vòi trứng (ZIFT- Zygote Intra Fallopian Transfer)

- Chuyển phôi vào vòi trứng (TET-Tube embryo transfer)

IVF từ khi ra đời và được thực hiện thành công năm 1978 thì ngay sau

đú nó đã phát triển mạnh mẽ rộng khắp trên toàn thế giới Sự ra đời của các

kỹ thuật vi thao tác được coi như một trong những thay đổi rất lớn trong lĩnhvực HTSS sau IVF, đặc biệt là sự ra đời của kỹ thuật ICSI vào những nămđầu của thập kỷ 90 Nếu như kỹ thuật IVF để thực hiện được thì tối thiểu cầnphải có 100.000 tinh trùng di động để thụ tinh với chỉ 1 trứng thì đến kỹ thuậtbơm tinh trùng vào khoang quanh noãn, số lượng tinh trùng đã giảm xuốngcòn 4 - 5 tinh trùng thụ tinh cho 1 trứng và đến kỹ thuật ICSI chỉ cần 1 tinhtrùng để thụ tinh cho một trứng mà thôi [31], [75]

1.5.1 Kỹ thuật SUZI (subzonal sperm insemination)

Kỹ thuật này được thực hiện thành công đầu tiên tại Singapore bởi SC

& cs năm 1988, bằng cách chuyển 4 - 5 tinh trùng đi qua màng trong suốt vàokhoang quanh noón và tiếp theo một tinh trùng sẽ được thụ tinh với trứng

1.5.2 Kỹ thuật PZD (partial zona dissection)

Kỹ thuật này được Cohel giới thiệu đầu tiên tại Mỹ và được thực hiệnbằng cách dùng kim cực nhỏ cọ vào màng trong suốt ở cực phớa đối diện vớikim giữ trứng cho đến khi màng này rách ra Sau đó chuyển các trứng được

cọ này vào môi trường có chứa tinh trùng đã được lọc rửa

1.5.3 Kỹ thuật Zona drilling

Kỹ thuật được thực hiện bằng cách dùng dung dịch Acid tyrode để tẩythủng một lỗ nhỏ trên màng trong suốt của trứng, rồi chuyển chúng sang môitrường có chứa dịch treo tinh trùng

1.5.4 Kỹ thuật ICSI (intracytoplasmic sperm injection)

Với sự ra đời của những kỹ thuật vi thao tác trước ICSI đã giúp cho cáccặp vợ chồng vô sinh do nguyên nhõn bất thường tinh trùng mà với lý do nào

đó tinh trùng không thể xuyên qua được màng trong suốt của trứng hay phảilấy tinh trùng bằng phẫu thuật để thực hiện thụ tinh Tuy nhiên, tỷ lệ thànhcông của các kỹ thuật này là rất thấp cho nên nay các kỹ thuật này hầu nhưkhông được áp dụng nữa

Năm 1992, với báo cáo thành công của Palermo tại Bỉ về kỹ thuật ICSI

Kỹ thuật được thực hiện bằng cách bắt một con tinh trùng sống tiêm vào bàotương của một trứng và quá trình thụ tinh sẽ sẩy ra

Năm 1994, kỹ thuật này đã được Hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ công nhận

là một kỹ thuật điều trị chớnh thức trong HTSS Hiện nay kỹ thuật này đãđược triển khai tại hầu hết các trung tõm HTSS trên toàn thế giới với nhiều ưuđiểm được ghi nhận của kỹ thuật này như tăng tỷ lệ thụ tinh giữa trứng và tinhtrùng, giảm thấp tỷ lệ không thụ tinh cũng như không có phôi chuyển, đặcbiệt trong những trường hợp mà bằng kỹ thuật IVF không thể giải quyết được[29], [65], [75]

Theo các báo cáo tại Chõu õu, tỷ lệ số chu kỳ thực hiện ICSI đã giatăng đáng kể: năm 1993 với 3.157 chu kỳ được thực hiện, năm 1998 với89.192 chu kỳ và năm 2000 với 99.976 chu kỳ được thực hiện Tại Mỹ năm

1996 có khoảng 30% số chu kỳ thực hiện ICSI trong tổng số các chu kỳHTSS [36]

6 CHỈ ĐỊNH KỸ THUẬT ICSI

1.6.1 Chỉ định tuyệt đối

Bất thường tinh trùng nặng: tinh trùng yếu, ít, dị dạng (OAT oligoasthanoteratospermia) với số lượng tinh trùng < 5.106/ml và/ hoặc <5.105 tinh trùng di động/ml

Tinh trùng lấy bằng phẫu thuật: PESA, MESA, TESE

- Tinh trùng trữ lạnh

- Trưởng thành trứng non trong ống nghiệm

- Thực hiện kỹ thuật chẩn đoán di truyền tiền làm tổ

- Thất bại nhiều lần với IVF (≥ 3 lần)

1.6.2 Chỉ định tương đối

- Vô sinh không rừ nguyên nhõn

- Tinh trùng bất thường vừa và nhẹ

- Tắc 2 vòi tử cung

- Lạc nội mạc tử cung

- Khi phải thực hiện đông phôi toàn bộ

- Hội chứng buồng chứng đa nang [36],[65]

Để thực hiện được một chu kỳ ICSI, ngoài những yêu cầu cơ bản về vậtchất và trang thiết bị thì việc chỉ định đúng kỹ thuật điều trị vô sinh, trình độkinh nghiệm về chuyên môn cũng như sự phối hợp một cách đồng bộ và nhịpnhàng giữa các bước thực hiện trong quy trình là rất quan trọng Điều này ảnhhưởng rất lớn đến kết quả của kỹ thuật cũng như đảm bảo quyền lợi cho cáccặp vợ chồng vô sinh khi được chỉ định thực hiện kỹ thuật này Quy trình thựchiện kỹ thuật ICSI gồm rất nhiều bước và nhiều công đoạn, có thể chia quytrình này thành 9 bước chớnh như sau [17], [19], [23], [29], [65]:

Hình 1: Quy trình kỹ thuật ICSI

1.7.1 Khám và chỉ định bệnh nhõn làm ICSI

Trước khi chỉ định kỹ thuật ICSI, bệnh nhõn phải được thăm khám vàlàm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản, các xét nghiệm đánh giá khả năng sinh sảncủa cả vợ và chồng

Quyết định thời điểm bắt đầu thực hiện kỹ thuật ICSI phải phù hợp vềmặt chuyên môn như tình trạng sức khoẻ, chu kỳ kinh nguyệt cũng như điềukiện cụ thể về thời gian và kinh tế gia đình của người bệnh

1.7.2 Kích thích buồng trứng (KTBT) và theo dừi sự phát triển của nang noón

KTBT với mục đích để có được nhiều nang trứng và thu được nhiềutrứng hơn, số phôi thu được sẽ nhiều hơn, cũng có nghĩa tỷ lệ có thai sẽ caohơn Đối với Thụ tinh trong ống nghiệm nói chung (TTTON) bao gồm IVF vàICSI, thì yêu cầu của một chu kỳ KTBT phải đạt được số lượng nang noón từ

Tinh dịch

Chọc hút trứng Chuẩn bị TT

ICSI

Trữ lạnh phôi Chuyển phôi vào buồng tử cung

8 - 10 nang có chất lượng tốt Vì vậy, việc quyết định phác đồ KTBT cũngnhư liều lượng thuốc sử dụng phải đảm bảo an toàn, hiệu quả và phù hợp vớikhả năng chấp nhận của bệnh nhõn Đõy cũng là một vấn đề khá được quantõm trong lĩnh vực HTSS hiện nay.

1 Nguyên lý phác đồ KTBT

- Làm gia tăng số lượng nang noãn phát triển đến giai đoạn trưởng thành

- Nang noón vượt qua được giai đoạn chọn lọc và vượt trội

- Giảm sự thoái hoá của các nang noón

- Niêm mạc tử cung được chuẩn bị tốt và thuận lợi cho sự làm tổ của phôi

2 Nguyên tắc phác đồ KTBT

KTBT trong TTTON là dùng FSH để kích thích sự phát triển của nangnoón và dùng chất đồng vận GnRH agonist (GnRHa) hay chất đối vận GnRHantagonist (GnRHant) để loại đi những tác dụng không mong muốn của LHnội sinh, có thể ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của nang noón

3 Phác đồ KTBT

Dựa vào tuổi của người phụ nữ, nguyên nhõn vô sinh cũng như tiênlượng khả năng đáp ứng của buồng trứng mà có thể lựa chọn 1 trong các phác

đồ KTBT sau trong chu kỳ thực hiện ICSI [32], [39], [53]:

 Phác đồ dài (down- regulation protocol):

Trong phác đồ này, GnRHa được sử dụng ít nhất 2 tuần với liều 0,5mg/ngày GnRHa có thể được dùng theo 2 cách: một là bắt đầu từ ngày thứ 21của chu kỳ kinh, cách này hay được áp dụng hơn; hai là bắt đầu từ ngày 2 chu

kỳ kinh Tác dụng của GnRHa sẽ gõy nên sự trơ hoá các thụ thể của GnRHa ởtuyến yên do đó làm giảm nồng độ của các gonadotropine nội sinh Tác dụngnày được gọi là down- regulation, nó đạt được khi định lượng LH < 2 IU/l,

Estrogen < 180 pmol/l và Progesterone < 2 mmol/l FSH ngoại sinh sẽ đượcdùng sau khi tác dụng ức chế trên đạt được FSH thường được sử dụng là:FSH triết suất từ nước tiểu người phụ nữ món kinh (Humegon, IVF-M); FSHtinh khiết (Fostimol, Metrodin) và thường sử dụng nhiều nhất hiện nay làFSH tái tổ hợp (rFSH- recombinant FSH) như (Puregon, Gonal-f) Phác đồnày đang được áp dụng tại hầu hết các trung tõm TTTON trên toàn thế giới và

là phác đồ được lựa chọn nhiều nhất để KTBT trong TTTON với tớnh an toàncao như phòng ngừa được đỉnh LH sớm tới 99,9% và rất hiệu quả Trên lõmsàng, phác đồ thường được lựa chọn cho những trường hợp người phụ nữ cũntrẻ tuổi (dưới 35 tuổi) và tiên lượng đáp ứng tốt với KTBT

- Ưu điểm:

+ Nang noón phát triển đồng bộ hơn

+ Giảm tối thiểu nồng độ LH nội sinh

+ Phòng ngừa được đỉnh LH sớm

+ Tránh sự hoàng thể hoá sớm

+ Tránh rụng trứng sớm

- Nhược điểm:

+ Thời gian sử dụng thuốc kéo dài (khoảng 4 tuần)

+ Tổng liều thuốc thường cao hơn các phác đồ khác

+ Tăng chi phí điều trị

+ Nguy cơ nang cơ năng cao hơn

 Phác đồ cực ngắn:

Nhằm tận dụng hiệu quả flare-up làm gia tăng sự sản xuất FSH và LHnội sinh khi mới tiêm GnRHa vào cơ thể Thường GnRHa sử dụng từ ngày 2đến ngày 4 của chu kỳ, kết hợp với FSH ngoại sinh

Phác đồ này giúp gia tăng số lượng nang noón phát triển đầu chu kỳnhưng không ức chế được sự xuất hiện LH nội sinh Hiện này phác đồ nàyhầu như không được áp dụng nữa.

 Phác đồ ngắn (Flare-up protocol):

Trong phác đồ này, GnRHa và FSH ngoại sinh được dùng đồng thờibắt đầu từ đầu của chu kỳ kinh Hiện nay phác đồ này ít được dùng để KTBTtrong TTTON vì rất khó để kiểm soát được sự tăng lên nồng độ của LH, gõyảnh hưởng xấu đến sự phát triển của nang noón Phác đồ này thường được sửdụng trong những trường hợp người phụ nữ lớn tuổi (trên 35 tuổi) hoặc tiênlượng đáp ứng kém với KTBT

Ưu điểm của phác đồ này là thời gian dùng thuốc ngắn hơn và tổng liềuthuốc KTBT thấp hơn nên chi phí thấp hơn so với phác đồ dài Tuy nhiên,nhược điểm là khó tránh được tác dụng không mong muốn như xuất hiện đỉnh

LH sớm hay hoàng thể hoá sớm

 Phác đồ dùng phối hợp GnRHant/FSH:

Phác đồ này được thực hiện thành công với sự ra đời của em bé đầutiên tại Đức vào tháng 12 năm 1993, ngay sau đó phác đồ đã được đưa vàothử nghiệm tại nhiều trung tõm trên thế giới Mặc dù theo kinh nghiệm sửdụng của nhiều trung tõm thì phác đồ này được coi là có nhiều ưu điểm với tỷ

lệ có thai ngang bằng với phác đồ dài Tuy nhiên, cho đến nay nó vẫn chưađược chuẩn hoá nên cũng chưa được áp dụng một cách rộng rói Tại ViệtNam, phác đồ này đã được áp dụng tại 2 trung tõm lớn là BVPSTD vàBVPSTƯ

Trong phác đồ này, FSH ngoại sinh được dùng bắt đầu từ ngày 2 củachu kỳ kinh GnRHant được dùng theo 2 cách: (1) là cho theo chương trình,thường vào ngày 6 của chu kỳ và (2) là cho vào thời điểm có nguy cơ gõy

đỉnh LH sớm, là khi nang noãn đạt kích thước khoảng 14mm (theo Olivenis

và cs là vào khoảng ngày 9 của chu kỳ)

Ưu điểm của phác đồ là ức chế đỉnh LH sớm, giảm nguy cơ quá kíchbuồng trứng (QKBT) và thời gian sử dụng thuốc ngắn hơn so với phác đồ dài

4 Siêu õm theo dừi sự phát triển của nang noón:

Tuỳ thuộc vào nguyên nhõn vô sinh, tuổi của người phụ nữ cũng nhưtiên lượng khả năng đáp ứng của buồng trứng mà bệnh nhõn sẽ được thựchiện một trong các phác đồ KTBT trên trong chu kỳ thực hiện kỹ thuật ICSI

Siêu õm theo dừi nang noón sẽ được thực hiện lần đầu tiên vào khoảngngày thứ 6 - 7 của chu kỳ KTBT Tiếp theo, cùng với việc định lượng nội tiết

LH và estradiol thì việc siêu õm theo dừi cũng được thực hiện thường xuyên

Tuỳ thuộc vào sự phát triển của nang noón mà liều thuốc KTBT sẽđược điều chỉnh một cách phù hợp đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnhnhõn Khi nang noón phát triển đảm bảo về mặt số lượng và kích thước (có ítnhất 3 nang đạt kích thước ≥ 17mm) với nồng độ estradiol > 3000 pmol/l thìhCG sẽ được dùng với liều 5.000UI/l đến 10.000UI/l [3], [9], [67]

1.7.3 Chọc hút noón và lấy tinh dịch

1.7.3.1 Chọc hút noón

Chọc hút noón sẽ được thực hiện sau khi tiêm hCG 34 - 36 giờ, dướihướng dẫn của siêu õm đường õm đạo với tần số đầu dò từ 5,5 - 7MHz và cỡkim chọc hút là 17G (theo Cook) Rửa noón sẽ được thực hiện ngay sau khichọc hút Môi trường rửa thường dùng có thể chỉ là muối đơn giản như EBSShoặc HTF và có thêm vào đó một số thành phần khác như Heparine 2,5UI/l,10mM HEPES, 1000UI Penicillin hoặc Gentamycin và Phenol red [48]

1.7.3.2 Các phương pháp lấy tinh dịch

Mẫu tinh dịch để dùng cho ICSI sẽ được lấy vào khoảng 2 giờ sau khichọc hút trứng bằng một trong những phương pháp sau:

 Xuất tinh tự nhiên: thủ dõm (Masturbation) hoặc dùng bao cao suchuyên dụng không có độc tố đối với tinh trùng (No-toxic condom)

 Từ các mẫu trữ lạnh tinh trùng

 Các phẫu thuật lấy tinh trùng:

- Chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da (PESA): phương pháp nàythường được áp dụng nhiều nhất, đặc biệt trong những trường hợp vô tinh dotắc nghẽn và vẫn có sự tạo tinh bình thường như bất sản ống dẫn tinh 2 bênhay thất bại sau phẫu thuật nối thông ống dẫn tinh Ưu điểm của phương phápnày là ít xõm lấn, thực hiện đơn giản, có thể thực hiện được nhiều lần, mẫuthu được thường lẫn rất ít mỏu và xác tế bào

- Vi phẫu chọc hút tinh trùng từ mào tinh (MESA): chỉ định củaphương pháp này cũng giống như PESA nhưng với MESA được coi làphương pháp cho tỷ lệ thành công cao hơn tới 90% theo Holden và cs năm

1997, đồng thời có thể thám sát được toàn bộ bỡu Hơn nữa, MESA cũn cóthể thu được số lượng tinh trùng nhiều hơn nên có thể thực hiện trữ lạnh tinhtrùng thừa để dùng cho lần sau Tuy nhiên, đõy là phương pháp khá xõm lấn

và yêu cầu khá cao về mặt giải phẫu cũng như khả năng thực hiện vi phẫu

- Chọc hút tinh trùng từ tinh hoàn (TESA): chỉ định trong những trườnghợp vô tinh do tắc nghẽn hay không do tắc nghẽn mà vẫn có sự tạo tinh bìnhthường Hiện nay phương pháp này ít sử dụng vì tỷ lệ thành công rất thấp

- Sinh thiết tinh hoàn lấy tinh trùng (TESE): chỉ định trong nhữngtrường hợp vô tinh do tắc nghẽn hay không do tắc nghẽn mà vẫn có sự tạotinh bình thường hoặc khi thất bại với các kỹ thuật trên TESE cho tỷ lệ thànhcông rất cao so với các phương pháp phẫu thuật lấy tinh trùng khác nhưng

đõy lại là một phương pháp khá phức tạp, yêu cầu cao về kinh nghiệm vàtrình độ thực hiện vi phẫu của bác sỹ phẫu thuật [19], [75], [74].

1.7.4 Chuẩn bị noón và chuẩn bị tinh trùng

1.7.4.1 Chuẩn bị noón

Thông thường các trung tõm HTSS trên thế giới thường phõn loại noónđơn giản thành 3 giai đoạn là: noón chưa trưởng thành (Immature), noóntrưởng thành (Mature) và noón già (postmature) Phõn loại noón sẽ được thựchiện sau khi đã rửa noón dưới kớnh hiển vi soi nổi với độ phóng đại 15 - 40lần, trong môi trường 370C Hiện nay, một số trung tõm phõn loại noón chitiết hơn đặc biệt trong những chu kỳ thực hiện kỹ thuật ICSI, chia thành 5 giaiđoạn chi tiết dựa vào: quan sát lớp tế bào hạt cumulus và corona về độ dày, sựcăng phồng, màu sắc của lớp tế bào này; khả năng thấy được khoang quanhnoón và khoảng rộng của khoang này; và sự xuất hiện của cực cầu thứ nhất(polar body) nằm trong khoang quanh noón:

G1: Noón chưa trưởng thành giai đoạn GV (germinal vesicle stage).G2: Noón chưa trưởng thành giai đoạn MI (Metaphase I)

G3: Noón trưởng thành hay noón chuẩn bị phóng noón (MetaphaseII).G4: Noón rất trưởng thành MII (very mature)

G5: Noón già (postmature)

Noón ở giai đoạn G3 là noón đã trưởng thành và sẵn sàng để thực hiện

kỹ thuật TTTON Noón ở các giai đoạn trước hoặc sau giai đoạn G3 sẽ khôngthể thụ tinh được hoặc tỷ lệ thụ tinh rất thấp và khả năng phát triển tiếp cũngrất kém Sau khi phõn loại noón sẽ được lựa chọn để dùng cho kỹ thuật ICSI

và chúng được ủ trong tủ nuôi cấy với môi trường 370C, 5% CO2 ít nhất 30phút trước khi quá trình tách trứng được thực hiện

Tách trứng với mục đích loại đi tối đa lớp tế bào hạt quanh trứng tạothuận lợi cho việc quan sát, đánh giá lại trứng và quan trọng nhất đó là để cóthể thực hiện được thao tác bơm tinh trùng vào bào tương trứng Để thực hiệntách trứng thông thường phối hợp giữa tác động cơ học là dùng ống hút(pipette) để hút lên xuống trứng và tác dụng phõn cắt của men hyaluronidase.Trứng sau khi được tách sẽ có kích thước vào khoảng 135àm và được ủ lạitrong tủ nuôi cấy [12] [48].

1.7.4.2 Chuẩn bị tinh trùng:

Đối với TTTON mà đặc biệt là ICSI thì yêu cầu về mặt kỹ thuật chuẩn

bị tinh trùng là rất cao và tuyệt đối vô khuẩn Tuỳ vào chất lượng tinh trùng,nguồn tinh trùng thu được mà ta có thể lựa chọn một hay nhiều hơn 3 phươngpháp chuẩn bị tinh trùng sau:

- Phương pháp bơi lên (Swim-up): nguyên tắc là chỉ những tinh trùng

di động mới có khả năng bơi lên thoát khỏi lớp tinh dịch để đi vào lớp môitrường

- Phương pháp thang nồng độ (Density gradient): nguyên tắc là dùngmáy quay ly tõm để loại bỏ đi các tinh trùng chết, dị dạng, di động kém vàcác thành phần không tốt năm trong tinh dịch khi đi qua môi trường lọc đượcpha với các nồng độ khác nhau

- Phương pháp rửa: nguyên tắc là pha mẫu tinh dịch với một thể tíchmôi trường, sau đó thực hiện quay ly tõm để lấy lớp cặn có chứa chủ yếu làtinh trùng và loại đi các tạp chất

Đối với mẫu tinh trùng thu được từ phẫu thuật, đặc biệt từ sinh thiếttinh hoàn (TESE) thì các mẫu thu được sẽ được thực hiện xé nhỏ trong môitrường trước khi lựa chọn các phương pháp chuẩn bị tinh trùng trên

Về nguyên tắc đối với ICSI thì chỉ cần bơm một tinh trùng sống vàobào tương trứng là có thể quá trình thụ tinh sẽ được sẩy ra Tuy nhiên, trongnhững trường hợp mẫu tinh trùng thu được không có tinh trùng di động nhưtrong hội chứng tiêm mao (immotile cilia syndrome) có tới 100% tinh trùngkhông di động Trong trường hợp này cần phải thực hiện các thử nghiệm đánhgiá chức năng sống của tinh trùng (test dung dịch eosin tức thì) và thử nghiệmđánh giá sự toàn vẹn của tinh trùng bằng test phồng nhược trương (HOST-hypo osmotic swelling test) Các test này hoàn toàn không ảnh hưởng đến kếtquả thụ tinh của tinh trùng khi làm kỹ thuật ICSI [11], [39], [48].

1.7.5 Thực hiện kỹ thuật ICSI

Trứng và tinh trùng đã được chuẩn bị, Kỹ thuật ICSI sẽ được thực hiện khoảng 4 - 6 giờ sau khi chọc hút, trên kớnh hiển vi đảo ngược (inverted micro scope) với độ phóng đại 300 lần và được gắn thêm hệ thống vi thao tác với kim giữ trứng (holding pipette) và kim tiêm (injector pipette)

Bước 1: Bất động tinh trùng (immobilization)

Hình 2: Bất động tinh trùng

1- Kim tiêm 2- Tinh trùng

1

2

Trước khi được tiêm vào bào tương trứng, tinh trùng sẽ được bất độngtrong môi trường có độ nhớt cao là PVP (polivinyl pyrrolidone) bằng 3 cách:

- Hút lên xuống tinh trùng cần bất động trong kim tiêm để làm tổnthương bào tương của tinh trùng

- Dùng tia laser chiếu vào phần đuôi của tinh trùng

- Bất động tinh trùng bằng phương pháp bẻ đuôi tinh trùng [67]

Bước 2: cố định trứng

Trứng sẽ được cố định bằng cách dùng kim giữ xoay và cố định trứngsao cho cực cầu thứ nhất nằm ở vị trí 6 giờ hoặc 12 giờ

Hình 3: Xoay và cố định trứng

Bước 3: Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng

Tinh trùng sau khi được bất động sẽ được hút vào kim tiêm và tiêm vàotrứng ở vị trí đối diện với kim giữ thường là vị trí 3 giờ hoặc 9 giờ so với vị trícủa cực cầu thứ nhất [36], [65], [75], [76]

Cực cầu 1

Kim giữ

Kim tiêm Trứng

Hình 4: Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng

1.7.6 Kiểm tra thụ tinh và sự phát triển của phôi

Kiểm tra thụ tinh sẽ được thực hiện sau khi bơm tinh trùng vào trứngkhoảng 16 - 20 giờ bằng sự xuất hiện của 2 tiền nhõn (Pronuclei) và 2 cựccầu Quá trình thụ tinh sẽ kết thúc khi một hợp tử (Zygote) được tạo ra với sựhoà nhập của tiền nhõn đực và cái khoảng sau 20 giờ thực hiện ICSI Các chấtnhiễm sắc sẽ tụ lại để tạo thành nhiễm sắc thể và những giai đoạn phõn cắtphôi bắt đầu sẩy ra

Theo Cummins và cs [48], ước tớnh thời gian trung bình cho phôi phõncắt đến giai đoạn 2, 4 và 8 tế bào lần lượt là: 33,6 giờ, 45,5 giờ và 56,4 giờ

Số lượng phôi bào sẽ tăng dần theo cấp số nhõn, phôi sẽ có số lượng tế bào là

Cực cầu thứ nhất

Màng zona

Hình 5: Trứng đã thụ tinh với sự xuất hiện của 2 tiền nhõn

Hình 6: Sự thụ tinh và các giai đoạn phõn cắt phôi

1.7.7 Chuyển phôi và/hoặc trữ lại phôi

1.7.7.1 Chuyển phôi

Đánh giá chất lượng phôi và chọn phôi để chuyển là một việc rất quantrọng Nếu phôi được chuyển ở giai đoạn phôi nang thì tất nhiên sẽ cho một tỷ

lệ làm tổ và có thai là cao nhất, bởi đõy là giai đoạn sinh lý nhất Tuy nhiên,

vì những hạn chế trong việc có thể nuôi dưỡng được phôi đến giai đoạn nàyđồng thời đõy cũng là vấn đề khó đối với hầu hết các trung tõm HTSS, nêncác trung tõm thường thực hiện chuyển phôi vào ngày 2 hoặc ngày 3

Trứng MII Thụ tinh N1 N2 N3 N4 Blastocyst

2 tiền nhân

Có nhiều phương pháp để đánh giá chất lượng phôi như: dựa vào sựphát triển của phôi; đánh giá các chất chuyển hoá của phôi trong môi trườngnuôi cấy; hay các kỹ thuật chẩn đoán trước làm tổ (PGD); và một phươngpháp đánh giá đơn giản nhất nhưng có khả năng tiên đoán khá cao được sửdụng nhiều nhất hiện nay đó là việc đánh giá dựa vào hình thái học của phôi.

Theo Erenus M (1991) [48], chất lượng phôi được đánh giá dựa vào 3tiêu chuẩn sau:

(1) Độ đồng đều của các tế bào phôi (blastomeres)

(2) Độ mịn của bào tương các tế bào phôi

(3) Tỷ lệ phần trăm các mảnh vỡ của tế bào phôi (fragment)

Theo IVF lab [55] phõn loại chất lượng phôi ở giai đoạn 4 tế bào thành

4 độ như sau:

Độ 4: Các tế bào phôi trũn, đều và không có mảnh vỡ

Độ 3: Các tế bào phôi ít đều hơn và có tỷ lệ mảnh vỡ < 20%

Độ 2: Các tế bào phôi ít đều hơn và có tỷ lệ mảnh vỡ 21 - 50%

Độ 1: Tỷ lệ mảnh vỡ tế bào > 50%

(Phôi được gọi là tốt khi được phõn loại độ 3, 4)

Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương đánh giá phôi và chọn phôi chuyểnthông thường với tiêu chuẩn của một phôi tốt ở 2 ngày tuổi là:

- Số lượng phôi bào khoảng 4 - 6 tế bào

- Các phôi bào có kích thước đồng đều

- Tỷ lệ mảnh vỡ tế bào < 20%

Số lượng phôi chuyển có ý nghĩa quan trọng trong việc quyết định tỷ lệ

có thai trong chu kỳ mà vẫn đảm bảo hạn chế tối đa biến chứng của kỹ thuật

Nói chung, số lượng phôi chuyển bao nhiêu cũng cũn tuỳ thuộc vào quanđiểm của từng trung tõm, tại các nước Chõu õu mà đặc biệt là Anh thườnghạn chế không chuyển quá 3 phôi trong một lần chuyển phôi hay ở các nướchồi giáo thường chỉ được chuyển 1 - 2 phôi để tránh đa thai phải giảm thai,cũn ở Mỹ thường không hạn chế số lượng phôi chuyển Tại BVPSTƯ sốlượng phôi chuyển khoảng 4 - 5 phôi [6] Tuy nhiên, nhiều tác giả đều chothấy số lượng phôi chuyển cũng có liên quan đến một số yếu tố như: tuổi củangười mẹ, chất lượng phôi, niêm mạc tử cung, thời gian vô sinh và nguyênnhõn vô sinh.

1.7.7.2 Trữ phôi

 Chỉ định:

- Phôi cũn dư sau chuyển phôi sẽ được trữ lại và có thể dùng để chuyểnphôi lại nếu chu kỳ trước đó bị thất bại hay bệnh nhõn có nhu cầu sinh thêmcon hoặc hiến tặng phôi

- Những ảnh hưởng không phù hợp từ phớa người mẹ:

+ Quá kích buồng trứng

+ Niêm mạc tử cung phát triển kém

+ Xuất huyết tử cung

+ Những bệnh lý cấp tớnh của người mẹ

+ Bệnh nhõn không thể có mặt vào ngày chuyển phôi

+ Khó chuyển phôi, không thể đưa được catheter qua lỗ cổ tử cung

 Phương pháp:

- Đông phôi chậm (slow cooling) bằng cách hạ nhiệt độ từ từ

- Đông phôi nhanh (fast cooling)

- Đông phôi cực nhanh bằng phương pháp thuỷ tinh hoá (vitrification)

Sau đó phôi sẽ được bảo quản và lưu dữ trong môi trường chứa ni-tơlỏng ở nhiệt độ - 1960C [6], [48], [56].

1.7.8 Hỗ trợ hoàng thể

Hoàng thể có chức năng chế tiết ra các hormone sinh dục, mà đặc biệt

là sự có mặt của pha hoàng thể giúp cho nội mạc tử cung chuyển sang đượcpha chế tiết để chuẩn bị đón nhận sự làm tổ của phôi Hỗ trợ hoàng thể trongđiều trị vô sinh nói chung và đặc biệt là trong chu kỳ TTTON thì không chỉthực hiện khi thiểu năng hoàng thể mà cũn được dùng trong các trường hợp

do mất cõn bằng về tỷ lệ nội tiết giữa Estrogen và Progesterone, từ nhiềunghiên cứu người ta thấy rằng tỷ lệ phù hợp nhất để thuận lợi cho sự làm tổcủa phôi đó là Estrogen (pmol/l) / Progesterone (mmol/l) = 7,63 - 12,22 [42]

Trong chu kỳ thực hiện IVF hoặc ICSI một số yếu tố có thể ảnh hưởngđến sự mất cõn bằng của tỷ lệ Estrogen /Progesterone đó là:

- Do KTBT quá mạnh nên gõy ra sự tăng trên mức sinh lý của 2hormone này, do đó có sự thiếu hút tương đối Progesterone so với Estrogen

- Sử dụng GnRHa trong KTBT để ức chế LH cũng làm ảnh hưởng đếnsinh tổng hợp của các hormone sinh dục

- Chọc hút trứng có thể làm mất đi một lượng lớn các tế bào hạt cũn lạicủa hoàng thể

- Do mất sự đồng bộ trong hình ảnh của nội mạc tử cung trong chu kỳthực hiện ICSI xin trứng

Với những lý do trên cho thấy rằng việc cần thiết phải hỗ trợ hoàng thểtrong chu kỳ ICSI là rất quan trọng, nó ảnh hưởng rất lớn đến tỷ lệ thành côngcủa kỹ thuật này

1.7.9 Thử thai, theo dừi thai và giảm thai

Đánh giá kết quả có thai có thể dựa vào một số chỉ số theo Hédon B và

- Thai ngoài tử cung

- Sẩy thai: có thể sẩy ra sớm trước thời điểm có thai lõm sàng

- Đẻ sau TTTON: bệnh nhõn đẻ khi có thai ít nhất 26 tuần tớnh từ ngàychuyển phôi hay tuổi thai ít nhất 28 tuần

- Trẻ sinh ra sống và khoẻ mạnh là kết quả cuối cùng của TTTON

- Giảm thai: sẽ được thực hiện khi bệnh nhõn có trên 2 thai

Trong chu kỳ thực hiện TTTON nói chung và chu kỳ ICSI nói riêng cóthể gặp một số biến chứng như: quá kích buồng trứng (QKBT), đa thai, nhiễmkhuẩn vùng chậu, chảy mỏu ổ bụng, thai ngoài tử cung Tuy nhiên, hay gặpnhất đó là biến trứng QKBT và đa thai:

1.8.1 Quá kích buồng trứng

QKBT là tình trạng được biểu hiện bằng sự gia tăng kích thước củabuồng trứng cùng với sự gia tăng đồng thời các hormone buồng trứng và cácchất hoạt mạch khác của buồng trứng như cytokin, angiotensin, yếu tố pháttriển nội mô mạch mỏu tạo ra tình trạng tăng tớnh thấm thành mạch với côđặc mỏu, tràn dịch đa màng và rối loạn huyết động Tần xuất của QKBTkhoảng < 2%, trong đó có khoảng 25% ở mức độ nhẹ

Theo thời gian xuất hiện thì QKBT được chia làm 2 loại:

- QKBT sớm: sảy ra trong vòng 7 ngày sau khi tiêm hCG

- QKBT muộn: sảy ra từ ngày 12 đến 17 sau khi tiêm hCG

Theo sự xuất hiện của các dấu hiệu lõm sàng Golan (năm 1989) chiaQKBT thành 3 mức độ sau:

Căng bụng, đau, khó chịu bụng dưới

Độ 1 + buồn nôn, nôn và/hoặc tiêu chảy.Vừa > 10 cm 3 Độ 2 + siêu õm có tràn dịch báng

Nặng > 12 cm

4

5

Độ 3 + dịch báng trên lõm sàng và/hoặc tràndịch màng phổi và khó thở nhiều

Độ 4 + cô đặc mỏu + giảm thể tích tuần hoàn,

thiểu niệu hoặc suy thận cấp

Sự phõn độ chỉ có tớnh chất tương đối vì diễn biến đôi khi không rừràng và rất phức tạp Nguyên tắc điều trị QKBT là điều trị triệu chứng và điềutrị bảo tồn, chỉ điều trị ngoại khoa khi có đủ chỉ định Đối với QKBT thể nhẹ

và vừa (độ 1, 2, 3) chủ yếu nghỉ ngơi, hạn chế vận động, uống nhiều nước và

ăn nhiều chất đạm Với QKBT thể nặng bệnh nhõn cần được nhập viện ngay

để theo dừi và điều trị tuỳ theo tình trạng cụ thể của người bệnh [33] [44]

khoảng 66 - 86% và tỷ lệ này sẽ cao hơn khi số thai cao hơn Theo ShlomoLipitz tuổi thai trung bình lúc sinh của các thai kỳ 3 thai là 33,6 ± 3,0 tuần,đối với 4 thai là 31,1 ± 6,8 tuần.

Để hạn chế những nguy cơ không tốt cho mẹ và thai mà vẫn đảm bảo tỷ

lệ thành công trong các chu kỳ thực hiện ICSI thì khi người mẹ có trên 2 thai

sẽ được tư vấn giảm thai, chỉ để lại 1 hoặc 2 thai Giảm thai được thực hiệntrong khoảng 6 - 9 tuần, khi đã được chẩn đoán có thai trên lõm sàng [69]

9 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬT ICSI

Kỹ thuật ICSI đã được thực hiện thành công đầu tiên tại Việt Nam năm

1999 tại BVPSTD, cho đến nay kỹ thuật này đã được triển khai tại hầu hết cáctrung tõm HTSS trong cả nước và đều cho tỷ lệ thành công tương đương vớicác trung tõm khác trên thế giới Kết quả của kỹ thuật phụ thuộc vào từngtrung tõm và điều kiện cụ thể của người bệnh, đặc biệt các yếu tố như: nguyênnhõn vô sinh, thời gian vô sinh, tuổi của người phụ nữ, phác đồ KTBT, chấtlượng của niêm mạc tử cung (NMTC) và số lượng, chất lượng phôi chuyển

1.9.1 Nguyên nhõn vô sinh

Kỹ thuật ICSI là kỹ thuật chủ yếu được dùng để điều trị cho nhữngtrường hợp vô sinh do nguyên nhõn nam giới và mở rộng cho một số trườnghợp vô sinh kết hợp cả 2 vợ - chồng hay nhúm VSKRNN mà chủ yếu do bấtthường thụ tinh đã thất bại với kỹ thuật IVF, nên đối với kỹ thuật ICSI nguyênnhõn được quan tõm nhiều nhất và ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ thành công của kỹthuật đó là mức độ bất thường tinh trùng

Theo Nagy và cs [76] thì chất lượng tinh trùng và nguồn gốc của tinhtrùng là không quan trọng lắm đối với ICSI so với IVF cổ điển và từ nhiềunghiên cứu các tác giả đều cho thấy chỉ ngoại trừ do bất thường tinh trùngnặng, cũn lại thì dù tinh trùng được lấy từ nguồn nào (xuất tinh tự nhiên, mào

tinh hay tinh hoàn) thì cũng đều cho tỷ lệ thụ tinh là tương đương nhau Khithực hiện so sánh giữa 2 nhúm, ở nhóm có mật độ tinh trùng < 1 triệu/ml cho

tỷ lệ thụ tinh thấp hơn so với nhúm có mật độ tinh trùng > 5 triệu/ml là (58%

và 71%) Tỷ lệ di động của tinh trùng trong mẫu tinh dịch cũng ảnh hưởngkhông nhỏ đến tỷ lệ thụ tinh Nghiên cứu cũng cho thấy có sự khác biệt rừ rệt

về tỷ lệ trứng được thụ tinh bình thường sau ICSI giữa những mẫu có độ diđộng < 1% so với những mẫu có tỷ lệ di động bình thường [20], [36]

Theo Vendrell và cs năm 2003 khi thực hiện khảo sát ảnh hưởng củachất lượng tinh trùng lên sự phát triển của phôi được hình thành, các tác giảnhận thấy khi chất lượng tinh trùng càng kém thì tốc độ phõn chia của phôicũng càng chậm và ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng của phôi

1.9.2 Tuổi của người phụ nữ

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy rằng tỷ lệ có thai giảmđáng kể khi tuổi của người phụ nữ tăng lên Vào giai đoạn cuối của độ tuổisinh sản số lượng nang noón cũn lại rất ít và đa phần có những bất thườngtrong cấu trúc cũng như chức năng Do đó khả năng có thai ở những ngườiphụ nữ lớn tuổi sẽ giảm và tỷ lệ phôi thai bất thường về di truyền tăng cao dẫnđến tăng tỷ lệ sẩy thai, thai lưu và tăng tỷ lệ sinh con dị tật, chậm phát triển trítuệ Theo những thống kê về dõn số cho thấy khả năng sinh sản của ngườiphụ nữ giảm rừ rệt khi trên 35 tuổi và hầu như rất ít phụ nữ sinh con khi trên

40 tuổi, mặc dù kinh nguyệt chỉ thực sự chấm rứt khoảng độ tuổi 45 - 50 tuổi.Nghiên cứu của Vivien Maclachlan tại Australia và Newzelan cũng cho thấy

tỷ lệ có thai của nhóm 35 - 39 tuổi là 27,2%, cao hơn hẳn so với nhúm trên 40tuổi chỉ là 5,1% [60]

Theo thống kê của BVPSTD, tỷ lệ có thai giảm từ 50% ở phụ nữ dưới

30 tuổi xuống cũn 10% ở phụ nữ trên 40 tuổi và dưới 1% ở phụ nữ trên 45