xác định tỷ kệ đtđtk ở nhóm thai phụ có nguy cơ cao tại bệnh viện phụ sản trung ương từ 1-2010 – 6-2010

Theo khuyến cáo của hộ nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Mỹ,những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK là những người thừa cân, béo phìtrước khi mang thai, người có tiền sử đẻ con to, tiền s

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá đang có tốc độ phát triểnnhanh Đái tháo đường thai kỳ là (ĐTĐTK) là một thể đặc biệt của đái tháođường Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1-14%[20], [28] các thai phụ, tuỳ theo vùngđịa lý, theo chủng tộc Bệnh có xu hướng tăng nhất là khu vực Châu Á – TháiBình Dương, trong đó có Việt Nam [2], [14], [15], [16]

Đái tháo đường thai kỳ nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gâynhiều tai biến cho mẹ và thai nhi bao gồm sảy thai, thai chết lưu, tiền sảngiật,tử vong chu sinh không rõ nguyên nhân, thai to dẫn đến đẻ khó Trẻ sơsinh có nguy cơ bị hạ đường máu, hạ canxi máu, tăng hồng cầu và vàng da;khi trẻ đến tuổi dậy thì dễ bị béo phì, rối loạn dung nạp đường huyết và đáitháo đường Nguy cơ đối với người mẹ là tăng huyết áp và đặc biệt là đỏi tháođường type II thực sự sau này [30], [31], [44], [46], [49]

Theo khuyến cáo của hộ nghị quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Mỹ,những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK là những người thừa cân, béo phìtrước khi mang thai, người có tiền sử đẻ con to, tiền sử gia đình ĐTĐ thế hệ

1 Những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK rất cần được sàng lọc chẩn đoánngay từ lần khám thai đầu tiờn.Bởi vì nếu không được chẩn đoán và điều trị,bệnh ĐTĐTK sẽ gây nhiều biến chứng cho mẹ và thai nhi.Trên thế giới đã córất nhiều công trình nghiên cứu về ĐTĐTK và nhờ đó các thai phụ có nguy cơcao được chẩn đoán và điều trị kịp thời tránh được những tai biến

Tại Việt Nam, những năm gần đây ĐTĐTK cũng bắt đầu được các tácgiả quan tâm Năm 2000, Nguyễn Thị Kim Chi và cộng sự nghiên cứu xácđịnh tỷ lệ ĐTĐTK tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội là 3,6%[7] Năm 2002 –

2004 Tạ Văn Bình và cộng sự tại 2 bệnh viện Phụ sản Trung ương và Phụ sản

Hà Nội là 5,7%[4] Theo các tác giả Vũ Bích Nga, Tạ Văn Bình, tỷ lệĐTĐTK ở nhóm nguy cơ cao là 25,2% và nhóm không có nguy cơ cao là4,8% [16].Các nghiên cứu này đều sàng lọc ĐTĐTK cho các thai phụ vàotuần thứ 24 – 28, sẽ không phát hiện được sớm và điều trị kịp thời ĐTĐTKcho các thai phụ có nguy cơ cao để tránh tai biến cho mẹ và thai Xuất phát từ

thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Xác định tỷ kệ ĐTĐTK ở nhóm thai phụ có nguy cơ cao tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 1/2010 – 6/2010 ” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở thai phụ có nguy cơ cao

2 Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở nhóm thai phụ nguy cơ cao của ĐTĐTK

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐINH NGHĨA

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là trình trạng rối loạn dung nạpglucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiêntrong lúc mang thai Định nghĩa này được áp dụng dù người bệnh có cần phảiđiều trị bằng insulin hay chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn và dù cho diễn biến sau

đẻ còn tồn tại ĐTĐ hay không[7], [12], [19], [48], [63] Những đa số trườnghợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh

Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đó cú rối loạndung nạp glucose từ trước ( nhưng chưa được phát hiện ) hay là xảy ra đồngthời với quá trình mang thai

1.2 ĐIỂM QUA LỊCH SỬ PHÁT HIỆN, NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN ĐTĐTK

Vào đầu thể kỷ thứ XIX, năm 1828, Bennwitz lần đầu công bố 1 trườnghợp ĐTĐ phát hiện trong thời kỳ mang thai Đó là thai phụ 22 tuổi, mang thailần thứ 4, có triệu chứng đa niệu vào tháng thứ 5 cùng với triệu chứng khácnhư: khát nước,da khụ…được chẩn đoán ĐTĐ, điều trị bằng chế độ ăn kiêng.Thai phụ đủ tháng nhưng thai nhi chết trong cuộc đẻ và cân nặng của thai to >4000g[35]

Đến cuối thể kỷ 19, Matthews Ducan lần đầu tiên công bố công trìnhnghiên cứu về ĐTĐ ở thai phụ tại hội nghị sản khoa Anh quốc năm 1882.Quan sát 22 lần mang thai ở 15 thai phụ có biểu hiện đái nhiều, ông nhận thấy

có 13 thai nhi tử vong Tác giả nhận định rằng đây là những rối loạn xuất hiệncùng khi mang thai và ĐTĐ được khái niệm một cách đơn giản là những bấtthường về số lượng và chất lượng nước tiểu.

Tới những năm 1940 – 1950, các nghiên cứu tại Mỹ và Scotland đãkhẳng định tăng glucose máu mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong sơ sinh Ngoài ra cáctác giả cũng chỉ ra rằng trong thời mang thai có sự thay đổi tính nhạy cảm vớiisulin

Năm 1954 nghiên cứu đầu tiên về bất thường chuyển hoá cacbohydrat

ở thai phụ được tiến hành tại Boston ( Hoa Kỳ ) Nghiệm pháp sàng lọc với50g glucose lần đầu tiên được sử dụng

Năm 1964 O’Sullivan và Mahan đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTKdựa trên các kết quả khi làm NPDNG trên 752 thai phụ

Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của O’Sullivan và Mahan dựavào kết NPDNG uống 100g trong 3 giờ đã được Hội phụ khoa Hoa Kỳkhuyến cáo sử dụng, uỷ ban quốc gia về ĐTĐ của Hoa Kỳ đã công bố tiêuchuẩn này

Thuật ngữ “ Gestational Diabetes Mellitus ”; ĐTĐTK lần đầu tiên đượcđưa ra bởi Jorgen Pedersen năm 1967 tại Copenhagen nhưng định nghĩa vềĐTĐTK mới được chính thức công nhận ở hội nghị thế giới lần thứ nhất vềĐTĐTK tại Chicago năm 1980

Cũng trong năm 1980, tổ chức y tế thế giới lần đầu tiên đưa ra tiêuchuẩn chẩn đoán ĐTĐTK Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị, vàtheo dõi ĐTĐTK ở các nước trên thế giới lần lượt được công bố

1.3 TÌNH HÌNH ĐTĐTK TRấN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

1.3.1 Thế giới

Tỷ lệ ĐTĐTK thay đổi khác nhau tuỳ theo quốc gia, theo vùng, theochủng tộc Tỷ lệ dao động từ 1% đến 14%[15], [19] Theo một số nghiên cứucho thấy ở phụ nữ da trắng, tỷ lệ ĐTĐTK thấp hơn so với nhóm phụ nữ Ấn

Năm 2007, Nguyễn Thị Phương Thảo nghiên cứu 415 thai phụ tạiBệnh viện Bạch Mai tỷ lệ ĐTĐTK là 7,9%[6].

Bảng 1.2: Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu tại Việt Nam

1.4 Chuyển hoá carbohydrate ở thai phụ bình thường

Chuyển hoá glucose ở thai phụ bình thường có 3 đặc điểm cần chú ý đólà: giảm nhạy cảm với insulin, tăng insulin máu và nồng độ glucose mỏu lỳcđúi thấp[3], [27], [33]

1.4.1 Giảm nhạy cảm với insulin

Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thaisong hành với các hormone Cỏc mụ nhạy cảm với insulin bao gồm gan, cơvân Gan tăng sản xuất glucose khi đói trong khi nồng độ insulin khi đói tăngcao rõ rệt, điều này dẫn đến giảm nhạy cảm của gan với insulin[28].Vào giaiđoạn mang thai, các thai phụ giảm 40% sự nhạy cảm của cỏc mụ ngoại vi vớiinsulin

1.4.2 Tăng insulin máu

Nhiều nghiên cứu cho thấy ở thai phụ co hiện tượng tăng insulin máu,tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu.Sự bài tiết insulin đáp ứngtăng dần khi truyền glucose Nồng độ insulin tăng ở thai phụ là do thay đổichức năng của tế bào đảo tuy Ngoài ra ở phụ nữ cú thaicũn thấy hiện tượngtăng độ thanh thải insulin [26].

1.4.3 Nồng độ glucose mỏu lỳc đúi giảm

Trong thời kỳ mang thai, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vàonguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ thể Nguồn năng lượng này được khuyếntán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai Sự vận chuyển liên tục nhiênliệu qua rau thai làm tăng các “khoảng trống năng lượng”của cơ thể người mẹ

do không được cung cấp thức ăn liên tục Khi hiện tượng này xẩy ra, cơ thể

mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai quá trình: cung cấpliên tục chất dinh dưỡng cho bào thai và đảm bảo năng lượng hoạt động củachính cơ thể của người mẹ [3], [8], [27].Các hiệu ứng này được đặc trưng bởi

sự kháng insulin gây ra “ tình trạng đói tăng dần lờn” Biểu hiện bằng sự daođộng glucose từ trạng đói sang trạng thái no, tăng dữ trữ dinh dưỡng ở và mô

mỡ, tăng phân giải mô mỡ tăng tạo ceton như một nguồn năng lượng của cơthể người mẹ

Những thay đổi trong cơ thể mẹ khi mang thai có sự khác biệt giữatrạng thái đói và trạng thái no của mẹ Freinkel gọi những thay đổi trong trạngthái no là “ sự đồng hoá thuận lợi” Trong trạng thái no, cơ thể mẹ phát triển

sự kháng insulin ở ngoại vi Tổng lượng glucose được sử dụng sẽ giảm 70% nhờ có hiện tượng kháng insulin xảy ra trong thời gian mang thai này

50-Cơ chế này tạo thuận lợi cho đồng hoá chất béo ở thời kỳ mang thai sớm đểchuẩn bị cho những lúc cơ thể mẹ bị đói và có thể cân bằng lại sự giỏng hoỏchất béo ở giai đoạn muộn của thai kỳ Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng

glucose ở mẹ bị giảm do thu nhận glucose vào cỏc mụ của mẹ sau khi ăn bịchậm lại,tạo cơ hội thuận lợi để chuyển carbonhydrate tiờu hoỏ được cho bàothai Như vậy, hiện tượng kháng insulin ở mẹ tạo thuận lợi cho những nhu cầucấp thiết của cả cơ thể mẹ, đặc biệt là cơ thể con Đây là một đáp ứng sinh lý.

1.5.SINH Lí BỆNH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Mang thai là yếu tố thuận lợi thúc đẩy sự xuất hiện các rối loạn điềuhoà đường máu do tăng tình trạng kháng insulin ĐTĐTK có thể xảy ra khitình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện songsong sự thiếu hụt tương đối

Sinh lý bệnh của ĐTĐK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 baogồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin

1.5.1 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai

Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời kỳ mang thai vàphần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức tếbào beta của tuy Nữa đầu thời kỳ thai nghén có sự tăng nhạy cảm với insulintạo điều kiện cho tích trữ mỡ của cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt mức tối đa vàogiữa thời kỳ mang thai Vào nữa sau của thai kỳ có hiện tượng kháng insulin,đồng thời nhu cầu insulin của các thai phụ cũng tăng khi thai càng phát triểngây thiếu hụt insulin tương đối Sự kết hợp của hai yếu tố trên làm cho thaiphụ có xu hướng dần tới ĐTĐ ở nưả sau của thai kỳ Nồng độ củaprogesteron, estrogen, HPL, do rau thai tiết ra tăng song song với đường congphát triển thai Nồng độ các hormon rau thai tăng dần theo trọng lượng rauthai sẽ làm tăng bài tiết của đảo tuỵ, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạoceton ĐTĐTK xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thaisản xuất một lượng đủ các hormon gõy khỏng insulin[9], [12]

1.5.1.1 Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin

Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, cả hai hormon này tác động trên hoạtđộng của insulin lại khác nhau Estrogen có thể tăng đáp ứng của cơ vớiinsulin trong khi progesteron thì lại chất đối kháng nhẹ với insulin, giảmnhạy cảm của mô với insulin, vì vậy hai hormon này có thể trung hoà chonhau [55], [66] Nờỳ người bình thường sử dụng cả 2 hormon này sẽ làmtăng nồng độ ceton, tăng triglycerit và tăng acid béo tự do mà không làm thayđổi nồng độ glucose máu

1.5.1.2 Vai trò của cortisol với sự kháng insulin

Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng

độ cortisol tăng gấp 3 lần ở người không mang thai[66] Rizza và cộng sự sửdụng kỹ thuật clamp trong nghiên cứu ở những người được truyền liều caocortisol, tác giả nhận thấy rằng có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảmnhạy cảm[54]

1.5.1.3 Vai trò của prolactin với sự kháng insulin

Trong thời kỳ mang thai, nồng độ prolactin tăng gấp 7-8 lần[65].Skouby thăm dò mối liên quan giữa nồng độ prolactin và trình trạng dung nạpđường glucose ở thai phụ bình thường và thai phụ ĐTĐTK bằng cách tiếnhành làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết vào nữa sau của thời kỳ thainghén Tác giả đi đến kết luận không có mối liên quan giữa trình trạng dungnạp glucose và nồng độ prolactin[61] Như vậy prolactin không giữa vai tròquan trọng trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK

1.5.1.4.Vai trò của human placental lactogen với sự kháng insulin

Lactogen có cấu trúc hoá họcvà chức năng miễn dịch giống như GH.Nồng độ HPL vào thời điểm cuối của thai kỳ gấp 1000 lần nồng độ của GH.Ngoài tác dụng đồng hoá protein và ly giải mỡ, HPL còn có tác dụng lên

tuyến vú và hoàng thể Dùng một liều duy nhất có thể gõy trỡnh trạng rối loạndung nạp glucose nhẹ từ 5-12 giờ[66].

1.5.2 Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose mỏu lờn sự phát triển của thai nhi

Một thai kỳ bình thường kéo dài khoảng 40 tuần Thai kỳ được chiathành 3 giai đoạn , mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng [10], [13]

- Ba tháng đầu thai kỳ: Sự điều hoà glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ có

ý nghĩa to lớn đối với sự hình thành và đóng của ống thần kinh Tăng glucosemáu nặng có gây ra dị tật ống thần kinh như: ống thần kinh, sọ nhỏ.Ngoài ratănng glucose máu cùng với tăng ceton mỏu cũn gây ra nhiều dị tật bẩm sinhkhác trong 3 tháng đầu thai kỳ Vì vậy cần kiểm tra glucose máu cho nhữngthai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên trong giaiđoạn này [46]

- Ba tháng giữa thai kỳ: Thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành Đây

là giai đoạn tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hìnhthành Trong trường tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều cóthể giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột, tác dụng của ceton là gây

ức chế vào các bước gần phản ứng hình axit orotic Qua quan sát trên, người

ta thấy rằng nếu số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan nhauthì tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ [33]

- Ba tháng cuối thai kỳ: Tất cả các hệ thống cơ quan đều đã đuợc hìnhthành đầy đủ, các xương sọ của thai mềm và dễ di chuyển Lúc này thai bắtđầu tăng cân và lớn nhanh Nếu tăng glucose mỏu thỡ gõy thai to, tập trungchủ yếu vùng ở vùng ngực gây đẻ khó

1.6 Yếu tố nguy cơ đối với ĐTĐTK

Các nghiên cứu dịch tễ học về ĐTĐTK phát hiện nhiều điểm chung,giống ĐTĐ typ II Những phu nữ mắc bệnh ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ởngười nhiều tuổi, có thừa cân trước khi mang thai Vì vậy theo khuyến cáocủa Hội nghị Quốc tế (HNQT) lần thứ 4 về ĐTĐTK tại Hoa Kỳ năm 1998thỡ cỏc thai phụ sau có nguy cơ dễ mắc ĐTĐTK[15], [48].

- Béo phì:

Ở người béo phì cú trỡnh trạng kháng insulin, tăng tiết insulin pháthiện qua nghiệm phát dung nạp glucose bị rối loạn, dễ dẫn đến bệnh ĐTĐ.Người béo phì có tỷ lệ bị ĐTĐ cao và có tới 80-90% người bị ĐTĐ có béophì ở Mỹ Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nhóm phụ

- Tiền sử gia đình:

Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế hệ thứ nhất

là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK chiếm 50-60% so vớinhóm không có tiền sử gia đình Nghiên cứu của Maggee cho thấy ở nhóm cótiền sử gia đỡnh thỡ ĐTĐTK cao hơn 40% Theo Wagaarach thấy tỷ lệ mắcĐTĐTK của thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2% trong khi nhóm không cótiền sử là 3,9%

- Tiền sử đẻ con ≥ 4000g:

Cân nặng trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ cho

mẹ mang thai lần sau Đỗ Trung Quân và cộng sự đã nghiên cứu 196 thai phụ

có một trường hợp đẻ con >4000g và bị ĐTĐTK chiếm 100% Khái niệm thai

to >4000g là tiêu chuẩn của Châu Âu trước kia, ở Việt Nam có thể coi trẻ sơsinh > 3500g là thai to

- Tiền sử bất thường về dung nạp glucose:

Đõy là yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK Đa số người có tiền sử RLDNGthì khi có thai đều bị ĐTĐTK Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiệnĐTĐTK từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose

- Đường niệu dương tính:

Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK Tuy nhiên, có khoảng 15% phụ nữ mang thai có đường niệu dương tính mà không phải ĐTĐTK.Đây có thể là ngưỡng đường của thận ở một số phụ nữ mang thai thấp Tuynhiên khi đường niệu dương tính thì tỷ lệ có RLNPDNG tăng cao TheoWelsh nghiên cứu 101 thai phụ có đường niệu dương tính thỡ cú 61,4% đượcchẩn đoán ĐTĐTK Nghiên cứu của Đỗ Trung Quân và cộng sự năm 2001 ở

10-196 thai phụ có 32 thai phụ có đường niệu dương tính thì 28,1% được chẩnđoán ĐTĐTK

- Tuổi mang thai:

Theo Hiệp hội sản khoa Mỹ thì người mẹ thai ở tuổi < 25 được coi là ít nguy

cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ >35 mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng hơn Nghiêncứu các yếu tố nguy cơ cao ở thai phụ Chõu Á,Waggaarach thấy tỷ lệ ĐTĐTK ởcác thai phụ có tuổi > 35 là 7,8% gấp 2,5 lần với nhóm < 35 là 3,1%

- Tiền sử sản khoa bất thường:

Bao gồm các tiền sử bất thườngnhư: thai chết lưu không rõ nguyên nhân,con bị dị tật bẩm sinh, nhiễm độc thai nghén, đẻ non Các yếu tố này vừađược coi là hậu quả của ĐTĐTK vừa là yếu tố nguy cơ trung bình.

Tại Hội nghị lần thứ 4 về ĐTĐTK, các yếu tố nguy cơ ĐTĐTK đựoc chia

là 3 mức độ

Bảng 1.6: Phõn loại nhóm nguy cơ và khuyến cáo sàng lọc ĐTĐTK

Có một hoặc nhiều hơn các yếu tố sau:

Thừa cân, béo phì trước khi mang thaiTrong gia đình có người bị ĐTĐTiền sử ĐTĐTK

Tiền sử đẻ con to ≥ 4000gĐường niệu dương tính

Sử dụng test sàng lọc

từ lần đầu tiên đếnkhám thai , nếukhông bị ĐTĐTK thìnhắc lại vào tuần thứ

24 -28 của thai kỳ.Nhóm

-Trong gia đình không có ai bị ĐTĐ-Tuổi < 25

-Cân nặng trước mang thai và tăng cântrong quá trình mang thai là bìnhthường (9-12kg)

-Không có tiền sử ĐTĐTK

-Không có tiền sử sản khoa xấu

Không cần làmnghiệm pháp sànglọc

Năm 2005, hội nghị quốc tế về ĐTĐ tại Bỉ cũng khuyến cáo sàng lọccho các thai phụ có nguy cơ cao ngay từ lần khám thai đầu tiên, cũn cỏc thaiphụ khác đều được sàng lọc vào tuần thứ 24-28 của thai kỳ vì nếu nhóm nguy

cơ thấp không sàng lọc có thể sẽ bỏ sót khoảng 10% ĐTĐTK [40]

1.7 Hậu quả của ĐTĐTK

1.7.1 Hậu quả đối với mẹ

1.7.1.1 Hậu quả trước mắt: Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị các tai

biến sản khoa cao hơn các thai phụ bình thường [24]

-Tăng huyết áp

Thai phụ ĐTĐTK dễ bị tăng huyết áp hơn các thai phụ bình thường

[29][62] Tỉ lệ bị tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể đạt tới

10%[64] Nghiên cứu của Vambergue và cộng sự tại 15 trung tâm Bắc Phỏp

đó chỉ ra rằng các thai phụ bị ĐTĐTK có tỉ lệ bị cao huyết áp là 17% tănghơn so với nhóm chứng chỉ là 4,6% (P<0,005) [65]

Bệnh sinh của tăng huyết áp trong thời gian mang thai vẫn chưa được

rõ ràng, có nhiều yếu tố góp phần làm tăng huyết áp Người ta thấy rằng ởngười ĐTĐTK, chính sự giảm dung nạp glucose và kháng insulin giữ vai tròsinh lý bệnh chủ yếu làm tăng nguy cơ bị tăng huyết áp[22],[52],[57], [62].Hiện tượng kháng insulin có tác động lên hệ thần kinh giao cảm Khánginsulin làm nồng độ insulin máu tăng sẽ kích thích giải phóng nor-epinephrinelàm tăng tần số tim và huyết áp tâm thu, tác dụng này vượt trội hơn cả tácdụng giãn mạch trực tiếp của insulin trên mạch máu Cường insulin mỏu gõyphì đại tế bào cơ trơn mạch máu dẫn tới co hẹp và cứng lòng mạch Cườnginsulin máu, giảm dung nạp glucose còn gây rối loạn lipid mỏu(tăngtriglyceride và giảm HDL) dẫn tới xơ vữa mạch máu Ngoài ra cường insulincòn ảnh hưởng tới bơm vận chuyển Ca++ATP và bơm vận chuyển Na+K+ATP, làm tăng nồng độ Ca++ trong tế bào từ đó dẫn đến tăng trương lựcmạch máu[53]

Tăng huyết áp trong thời gian mang thai có thể gây ra nhiều biến chứngcho mẹ và thai nhi như là: tiền sản giật, sản giật, co giật, đột quỵ, suy gan, suy

thận, thai chậm phát triển trong tử cung, đẻ non và chết chu sinh Vì vậy đohuyết áp thường xuyên, theo dõi cân nặng, tìm protein niệu cho các thai phụĐTĐTK là việc làm rất cần thiết, nhất là vào nửa sau của thai kỳ[59].

-Tiền sản giật và sản giật

Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn các thai phụthường Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: tăng huyết áp, có protein niệu,

acid uric máu tăng> 6mg/dl[29],[62] Thậm chớ có bệnh nhân bị hội chứng

HELLP(Hemolysis, Elevated Liver enzyms, Low Platelet) rất rõ gồm cáctriệu chứng tan máu, tăng men gan, số lượng tiểu cầu thấp Tỉ lệ các phụ nữĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12% cao hơn các phụ nữ không bịĐTĐTK(8%)[64]

-Sảy thai và thai lưu

Người ĐTĐTK tăng nguy cơ bị sảy thai tự nhiên nếu đường máu kiểmsoát không tốt ở 3 tháng đầu Ngược lại các phụ nữ hay bị sảy thai liên tiếpkhông rõ nguyên nhân thì cần phải kiểm tra đường máu [69]

Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTK gặp với tần suất cao hơn so vớinhóm chứng Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTK xảy rađột ngột Thai hay bị chết lưu khi đường máu của người mẹ kiểm soát kém,khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuốicủa thai kỳ Người ta nhận thấy rằng mặc dù tỉ lệ tử vong chu sinh giảm đimột cách có ý nghĩa so với trước đây nhưng tỉ lệ thai lưu vẫn còn và tỉ lệ thailưu : tử vong chu sinh là 2:1[48]

Các biến chứng khác

- Nhiễm trùng tiết niệu

Thai phụ ĐTĐTK dễ bị nhiễm trùng tiết niệu[69] Nghiên cứu củaFarooq cho thấy rằng nếu kiểm soát tốt đường mỏu thỡ tỉ lệ nhiễm trùng tiếtniệu chỉ còn 6%[32] Có nhiều yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ nhiễm trùngtiết niệu ở thai phụ ĐTĐTK Thứ nhất là nồng độ đường máu, đường niệu caotạo môi trường thuận lợi cho các loại vi khuẩn phát triển Thứ hai là trong thờigian mang thai, bản thân các thai phụ có sự suy giảm chức năng miễn dịchcộng với nồng độ đường máu cao càng làm rối loạn chức năng miễn dịch dẫntới giảm khả năng đề kháng với vi khuẩn Cuối cùng là mang thai gây chèn épbàng quang kết hợp tổn thương thần kinh thực vật gây nên sự tồn dư nướctiểu càng tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng tiết niệu.

Người ĐTĐTK nếu kiểm soát đường máu không tốt càng tăng nguy cơnhiễm trùng tiết niệu Nhiễm trùng tiết niệu có thể không có triệu chứng lâmsàng nhưng làm cho đường máu của người mẹ mất cân bằng và cần phải đượcđiều trị Nếu không được điều trị sẽ dễ dàng dẫn tới viêm đài bể thận cấp, từ

đó gây ra rất nhiều các tai biến khác như nhiễm toan ceton, đẻ non, nhiễmtrùng ối[69]

- Đẻ non

Người bị ĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non so với thai phụ không bị đáitháo đường Tỉ lệ đẻ non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26% trong khi ở quần thểthường chỉ là 9,7% Các nguyên nhân dẫn đến đẻ non là kiểm soát đường mỏukộm, nhiễm trùng tiết niệu, đa ối, tiền sản giật, tăng huyết áp[34],[68]

- Đa ối

Dịch ối bình thường đo được trên siêu âm khoảng 12cm vào tuần thứ

22 và tăng dần tới 17,5 cm vào tuần thứ 36

Đa ối hay gặp ở phụ nữ mang thai bị đái tháo đường Tỉ lệ đa ối ở cácthai phụ ĐTĐTK cao gấp 4 lần so với các thai phụ không ĐTĐTK Trong

nghiên cứu của Farooq và cộng sự cho thấy tỉ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTKchiếm tỉ lệ 18%, cao hơn so với các thai phụ không ĐTĐTK[32] Cơ chế đa ối

do đái tháo đường còn chưa được biết rừ Cú giả thuyết cho rằng đa ối liênquan đến bài niệu thẩm thấu của thai nhi, nhưng điều này được bác bỏ vì kếtquả đo bài niệu của thai nhi trên siêu âm hoàn toàn bình thường[68] Tuynhiờn các tác giả đều thừa nhận tăng đường máu mẹ gây ảnh hưởng tới tạonước tiểu của thai nhi có thể do kích thích mạn tính kết hợp với thay đổichuyển hóa tại thận và điều này cần các nghiên cứu thực nghiệm hiện đại hơn

để giải thích Dịch ối nhiều thường thấy từ tuần thai thứ 26-32 Dịch ối nhiềucũng làm tăng nguy cơ đẻ non

1.7.1.2 Hậu quả lâu dài

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK dễmắc ĐTĐ týp 2 Theo Hyer, khoảng 17% đến 63% các phụ nữ ĐTĐTK sẽ bịĐTĐ týp 2 trong thời gian sau 5 năm đến 16 năm[39] Thường thì khoảng 50

% phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK sẽ bị ĐTĐ type II trong tương lai Các nghiêncứu khác nhau với thời gian theo dõi khác nhau trờn cỏc nhúm chủng tộc khácnhau cho kết quả khác nhau Tỉ lệ mắc sẽ tăng theo thời gian, nguy cơ pháttriển thành ĐTĐ type II tăng 3% mỗi năm Tóm tắt của 28 nghiên cứu chothấy rằng tỉ lệ bị ĐTĐ type II của các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK từ 2,6% tới

>70 % với thời gian theo dõi từ 6 tuần tới 28 năm[58] Nghiên cứu của Bian

và cộng sự trong 11 năm theo dõi, các tác giả nhận thấy tỉ lệ mắc ĐTĐ type II

ở nhóm phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK là 33% cao hơn hẳn nhóm chứng chỉ là2,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05[23] Các nghiên cứu kháccủa Henry theo dõi 17 năm cũng cho kết quả tương tự, tỉ lệ mắc ĐTĐ typeII 2

là 40% Tỉ lệ này đã tăng > 50% trong nghiên cứu của O’ Sullivan với thờigian theo dõi sau 28 năm[50]

Ngoài ra thai phụ ĐTĐTK sẽ tăng nguy cơ bị ĐTĐTK trong những lần

có thai sau đó Họ cũng dễ bị béo phì, tăng cân quá mức sau đẻ nếu không cóchế độ ăn và tập luyện thích hợp

1.7.2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh

- Thai to: với phân bố mỡ chủ yếu ở vùng ngực làm tăng nguy cơ đẻkhó và cú cỏc sang chấn tổn thương sau đẻ như: liệt đám rối thần kinh cánhtay, gãy xương đòn Thai to làm tăng nguy cơ phải mổ đẻ Tỉ lệ mổ đẻ ở cácthai phụ ĐTĐTK khá cao 47% [37],[38] Pedersen cho rằng thai to là do tăngđường máu mẹ đi qua rau thai làm đường máu thai tăng sẽ kích thích tụy thaităng sản xuất insulin gây cường insulin ở thai[51] Mà insulin có tác dụngđồng hóa kích thích tăng trưởng một cách trực tiếp hoặc gián tiếp thông quacác yếu tố tăng trưởng Điều này được chứng minh trong nghiên cứu củaSimmons, tác giả lấy máu cuống rốn định lượng insulin ở trẻ lúc được sinh ra

và nhận thấy rằng trẻ to béo của nhóm mẹ bị ĐTĐ có tình trạng cường insulin

so với trẻ của nhóm mẹ không bị ĐTĐ[60]

- Hạ đường huyết sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ: khi đường máu

mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào giai đoạn chuyển dạ thìđường máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai tăng sản xuất insulin Saukhi sinh, nguồn đường máu từ mẹ cung cấp cho thai ngừng đột ngột nhưngnồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao Insulin cao làm cho cỏc mụ bắtgiữ đường nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuất được đủglucose dẫn đến hạ đường máu Thời gian hạ đường máu kéo dài tới 24-72giờ sau khi sinh Vì vậy kiểm soát tốt đường máu cho các thai phụ ĐTĐTKtrong thời gian mang thai và chuyển dạ sẽ tránh được tai biến này Và cũng vìvậy mà cần phải theo dõi chặt đường máu cho trẻ sơ sinh trong 3 ngày đầusau đẻ[25],[43],[48]

- Hạ canxi máu sơ sinh: tỉ lệ hạ canxi máu sơ sinh của các trẻ đẻ nonhoặc ngạt có mẹ bị ĐTĐ cao hơn các trẻ có mẹ không bị ĐTĐ, trong 3 ngàyđầu tỉ lệ hạ canxi có thể đạt tới 50% nếu kiểm soát đường máu của mẹ khôngtốt Khi đường máu của mẹ không được kiểm soát tốt, mẹ sẽ bị mất ionMg(mangesium) qua nước tiểu, làm nồng độ Mg máu mẹ giảm dẫn đến nồng

độ Mg máu con giảm Mất Mg sẽ ảnh hưởng tới sự bài tiết hormone PTH củathai nhi và gây hạ canxi máu Hạ canxi máu trẻ sơ sinh càng nặng nếu đườngmáu mẹ càng cao[48]

- Đa hồng cầu: Hematocrit có thể >70% vào 2 giờ sau sinh và >65%vào 6 giờ sau sinh Tỉ lệ đa hồng cầu gặp từ 12-40% tuỳ theo các nghiên cứu

Có hai lý do để giải thích hiện tượng đa hồng cầu ở trẻ sơ sinh của các bà mẹĐTĐ Thứ nhất là do thiếu oxy máu làm tăng sản xuất erythropoietin (vì tăngđường máu, tăng insulin máu và tăng ceton máu làm tăng tiêu thụ oxy dẫn tớibão hoà oxy máu động mạch giảm) Nồng độ erythropoietin của trẻ vào lúcsinh sẽ tương quan với nồng độ glucose và nồng độ insulin trong nước ối vàmáu cuống rốn Thứ hai là do thay đổi phân bố dòng máu giữa nhau và thainhi Bình thường thể tích máu của nhau và thai trong tử cung khoảng 110mg/

kg, trong đó nhau chiếm 35%, thai chiếm 65% Khi thiếu oxy luồng máu phân

bố sẽ thay đổi giữa nhau và thai Đa hồng cầu cần được chăm sóc cẩn thận vỡgõy cô đặc máu dẫn tới tím, nhược cơ hô hấp, hạ đường máu, hoại tử ruột vàtắc tĩnh mạch[48]

- Tăng bilirubin máu: do nhiều yếu tố gây nên như là tăng khối lượng tếbào máu, tan máu, chấn thương, chậm sản xuất các enzym của gan

- Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh: Trước đây, hội chứng suy hô hấpcấp chu sinh thường gặp và có tiên lượng rất nặng Ngày nay với những tiến

bộ trong chăm sóc và điều trị cho các bà mẹ ĐTĐTK nên tỉ lệ trẻ bị hội chứng

suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm từ 31% xuống còn 3% Do vậy có thể nóiđây là biến chứng có thể dự phòng được nếu bà mẹ được chăm sóc điều trịtích cực

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng suy hô hấp sơ sinh: Các thai phụĐTĐTK tăng nguy cơ đẻ non Do đó phổi thai nhi chưa trưởng thành nên dễ

bị suy hô hấp lúc được sinh ra Ngoài ra nếu kiểm soát đường máu cho các bà

mẹ ĐTĐTK không tốt sẽ dẫn đến bất thường sản xuất chất surfactant ở phổigây bệnh màng trong Một số tác giả đã đi sâu nghiên cứu cố gắng giải thích

cơ chế bệnh màng trong Hawdon và Aynsely-Green tiến hành nghiên cứutrờn cỏc tế bào phổi typ II của chuột và thỏ, tác giả nhận thấy rằng khi nồng

độ đường cao, làm nồng độ insulin tăng, insulin có tác dụng ức chế cortisol,

mà sản xuất phosphatidylcholine (lecithin) lại phụ thuộc vào cortisol, vàchính phosphatidylcholine là nguyên bào sợi của tế bào phổi[36],[45],[48]

- Tăng tỉ lệ tử vong chu sinh: Người ta nhận thấy rằng tỉ lệ tử vong chusinh của các trẻ sinh ra từ các thai phụ ĐTĐTK cao hơn các thai phụ không bịĐTĐ Nguyên nhân tử vong chu sinh vẫn còn chưa được biết rõ Nhiều tác giảcho rằng có thể tăng đường máu và tăng insulin máu làm thai nhi bị giảm oxymáu, nhiễm toan, từ đó gây mất khả năng chống đỡ của trẻ với tình trạng hạoxy [52]

- Ngoài ra trẻ còn dễ mắc các bệnh khác như: dị tật bẩm sinh, chậmphát triển trong tử cung, phì đại cơ tim [56]

- Về lâu dài: 10 đến 20 năm sau

 Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em

 Tăng nguy cơ ĐTĐ type II

Chớnh vì ĐTĐTK để lại nhiều hậu quả cho mẹ và con nên việc chẩnđoán và điều trị kịp thời có thể làm giảm biến chứng cho mẹ, giảm bệnh lý và

tỉ lệ tử vong chu sinh cho con [42],[43]

1.8 CHẨN ĐOÁN

Chưa có tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán ĐTĐTK trên toàn thế giới.Các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK còn là vấn đề tranh cãi mặc dù đã có nhiềuhội nghị quốc tế đề cập đến vấn đề này Nhưng các tiêu chuẩn chẩn đoán xâydựng dựa trên tỷ lệ bệnh tật liên quan có tính thuyết phục hơn cả Đó là cáctiêu chuẩn xây dựng dựa trên nghiên cứu về tỉ lệ các tai biến sản khoa, tỉ lệmắc ĐTĐ trong tương lai của mẹ và các tai biến cho thai và trẻ sơ sinh vớimức đường mỏu đú Tiêu chuẩn chẩn đoán dưới đây dựa trên cơ sở đó

Tiêu chuẩn của HNQT lần thứ IV về ĐTĐTK tại Mỹ 1998 [47]

Các thai phụ được làm NPDNG với 75g glucose Chẩn đoán ĐTĐTKkhi thai phụ có ít nhất hai giá trị lớn hơn hoặc bằng dưới đây

Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán NPDNG 75g

Đây là tiêu chuẩn được nhiều tác giả sử dụng, nhất là các nước châu

Âu Tới 2004 thì hội ĐTĐ Mỹ cũng khuyến cáo có thể dùng tiêu chuẩn này

1.9 ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐTĐTK

1.9.1 Mục tiêu đường máu:

Bảng 1.4: Mục tiêu ĐM cần đạt cho thai phụ ĐTĐTK theo hội ĐTĐ Hoa

1.9.2 Chế độ ăn:

- Chế độ ăn là nền tảng của việc điều trị ĐTĐTK

- Chế độ ăn của người phụ nữ mang thai phải đạt được những mục tiêu sau: + Khụng gây tăng đường huyết lỳc đúi và sau khi ăn: kiểm tra đườnghuyết lỳc đói và đường huyết sau ăn

+ Không ảnh hưởng tới sự tăng cân của mẹ, đảm bảo thai nhi phát triểnbình thường: nhu cầu năng lượng từ 25 -35 kcal/ kg, thành phần gồmCarbonhydrat 40-55%, protein 20%, chất béo 25-40%

+ Bữa ăn chia nhỏ làm nhiều lần trong ngày: 3 bữa chính và 3 bữa phụ + Đảm bảo đủ vitamin và các yếu tố vi lượng

1.9.3 Luyện tập:

Hội ĐTĐ Hoa Kỳ khuyến cáo ở thai phụ có thai nếu không có chốngchỉ định về sản khoa và nội khoa, thỡ nờn bắt đầu hoặc tiếp tục tập luyện ởmức vừa phải vỡ nú có tác dụng làm giảm đườngmỏu ở người mẹ Đi bộ saubữa ăn 20 phút là hoạt động nên thực hiện ở thai phụ, giúp kiểm soát đườngmáu tốt hơn Bơi cũng là một bài tập tốt cho thai phụ Trong khi tập nên giữcho nhịp tim không vượt quá 140 lần/phỳt Error: Reference source not found],[35].

1.9.4 Thuốc viên hạ glucase máu:

Sử dụng thuốc viên hạ glucose máu điều trị ĐTĐTK đang còn nhiềutranh cãi Một số nghiên cứu gần đây cho rằng có thể sử dụng thuốc viên hạglucose trong thời kỳ mang thai như Acarbose và Metformin Tuy nhiên cácnghiên cứu sử dụng thuốc viên điều trị ĐTĐTK trờn lõm sàng vẫn chưa đủsâu và rộng về tính an toàn trong thời gian mang thai, vì vậy không nên sửdụng để điều trị để ĐTĐTK[20], [21]

1.9.5 Điều trị bằng insulin:

Khi chế độ ăn và luyện tập không đảm bảo kiểm soát được glucosemỏu thỡ thai phụ ĐTĐTK cần được điều trị phối hợp với insulin Điều trịinsulin làm giảm tỷ lệ các biến chứng ở thai nhi Có nhiều loại insulin như chỉ

có insulin người sinh tổng hợp là loại dược khuyến cáo dùng trong điều trịĐTĐ trong thời kỳ mang thai Insulin người sinh tổng hợp hầu như không gây

dị ứng Insulin không qua đi qua hàng rào rau thai vì vậy khụng gõy hạglucose máu trực tiếp của thai nhi

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là các thai phụ đến khám thai tạibệnh viện Phụ Sản Trung ương trong thời gian 01/01/2010-30/-6/2010 đượctìm hiểu các yếu tố nguy cơ theo phân loại của hội nghị quốc tế lần thứ 4 vềĐTĐTK tại Mỹ

Bảng 2.1 : Phõn loại nhúm nguy cơ và khuyến cáo sàng lọc ĐTĐTK

Có một hoặc nhiều hơn các yếu tố sau:

- Thừa cân, béo phì trước khi mang thai

- Trong gia đình có người bị ĐTĐ

- Tiền sử ĐTĐTK

- Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g

- Đường niệu dương tính

Sử dụng test sàng lọc từ lần đầu tiên đến khám thai , nếu không bị ĐTĐTK thì nhắc lại vào tuần thứ 24 -28 của thai kỳ.

-Trong gia đình không có ai bị ĐTĐ -Tuổi < 25.

-Cân nặng trước mang thai và tăng cân trong quá trình mang thai là bình thường (9-12kg).

-Không có tiền sử ĐTĐTK.

-Không có tiền sử sản khoa xấu.

Không cần làm nghiệm pháp sàng lọc

Bảng 2.2: Đánh giá chỉ số BMI theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới

đề nghị cho khu vực Châu Á -Thái Bình Dương tháng 2/2000[67]

Tiêu chuẩn loại trừ

Loại trừ khỏi nghiên cứu các thai phụ nếu có một trong các yếu tố sau đây:

- Đã được chẩn đoán ĐTĐ từ trước khi có thai

- Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hoá đường: Cường giáp,Suy giáp, Cushing, U tuỷ thượng thận, hội chứng Conn, to đầu chi, bệnh lýgan, suy thận

- Đang sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hoá đường: Corticoide,Salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu nhóm thiazide

- Đang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi

- Các thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các thai phụ đã được chẩn đoán ĐTĐTK từ nơi khác chuyển đến

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Nghiờn cứu được tiến hành từ tháng 01/01/2010 đến tháng 30/06/2010

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Phụ Sản Trung ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Số thai phụ tham gia vào nghiên cứu được tính theo công thức:

2 ) 2 / 1 (

) (

) 1 (

p

p p Z

n = số thai phụ tham gia vào nghiên cứu

Z(1-/2)2 = 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%

p = 25,2% tỉ lệ ĐTĐTK ở thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK theo

Tạ Văn Bình và cộng sự

 = 0,25 là sai số mong đợi tương đối

Tính ra cỡ mẫu n=183

2.3.3 Kỷ thuật lấy mẫu

Cứ một bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao thì lấy thêm hai bệnh nhânkhông có yếu tố nguy cơ

2.3.4 Quy trình nghiên cứu

Các thai phụ tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, khám lâm sàng, XN

Các thai phụ không thuộc đối tượng nguy cơ cao được xét nghiệmNPDNG vào tuổi thai 24- 28 tuần