Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp như vậy nhưng kỹ thuật tạo hìnhDCCT một bó qua nội soi vẫn là kỹ thuật phổ biến và căn bản nhất hiện nay,kết quả của kỹ thuật một bó tương đối tốt, có nhữ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương DCCT là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương khớpgối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35/100.000 người [1] Ở Mỹ mỗi năm cókhoảng 75.000 - 100.000 bệnh nhân được tái tạo DCCT [2], các báo cáo chothấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật này đạt kết quả tốt từ 85 - 95%, tuy nhiên

10 - 30% bệnh nhân vẫn thấy đau khớp gối dai dảng kéo dài sau phẫu thuật[3], [4] Nghiên cứu về giải phẫu và sinh cơ học khớp gối cho thấy DCCTkhớp gối gồm hai bó, bó trước trong (TT) và bó sau ngoài (SN), chức năngcủa hai bó khác nhau, khi gối chuyển động hai bó từ song song ở tư thế gốiduỗi và bắt đầu chéo nhau khi gối gấp [2]

Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp như vậy nhưng kỹ thuật tạo hìnhDCCT một bó qua nội soi vẫn là kỹ thuật phổ biến và căn bản nhất hiện nay,kết quả của kỹ thuật một bó tương đối tốt, có những bệnh nhân có thể trở lạihoạt động thể thao như trước khi chấn thương, tuy nhiên chỉ có khoảng 30 -40% bệnh nhân có chỉ số theo thang điểm của hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC)như bình thường, 60% bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn như trước chấnthương, có 40 - 90% bệnh nhân có hình ảnh thoái hóa khớp trên X - quang sau 7

- 12 năm sau phẫu thuật [5-7], các nghiên cứu về cơ sinh học cho thấy kỹ thuậtmột bó không khôi phục được hoàn toàn động học của khớp gối [1,8,9], vì vậycâu hỏi đặt ra là có phải kỹ thuật một bó không khôi phục được giải phẫu củaDCCT nên chưa thể kiểm soát được đầy đủ ổn định của khớp gối sau tạo hình ?Trong những năm gần đây nhờ sự hiểu biết về giải phẫu và cơ sinh họccủa DCCT mà nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bóvới mục tiêu khôi phục lại giải phẫu của DCCT Như vậy về mặt lý thuyết tái tạolại giải phẫu DCCT làm giảm thất bại và cải thiện tốt hơn chức năng khớp gối

sau phẫu thuật [1], các nghiên cứu trên mô hình và thực nghiệm đều cho thấy kỹthuật hai bó khôi phục lại sự ổn định khớp tốt hơn kỹ thuật một bó [8-10].

Ở Việt Nam kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó đã được thực hiện từnăm 2009 – Đến nay ở nhiều trung tâm lớn về phẫu thuật nội soi khớp nhưBệnh viện Y Dược TP HCM, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 198, Bệnh viện

108, Bệnh viện đại học Y Hà Nội… Nhưng rất ít báo cáo về kết quả tạo hìnhDCCT hai bó

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

"Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi với kỹ thuật hai bó bằng gân cơ Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ 2011-2012”

Với hai mục tiêu là:

1. Đánh giá kết quả tạo hình dây chằng chéo trước qua nội soi kỹ thuật hai bó bằng gân cơ Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2011-

2012

2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật theo thang điểm Lysolm của tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó bằng gân cơ Hamstring

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu DCCT khớp gối

1.1.1 Giải phẫu bào thai của DCCT [11-12]

Những nghiên cứu trên xác bào thai cho thấy DCCT hình thành từ tuầnthứ 8 của thai kỳ, bắt đầu phát triển từ tuần thứ 9 và tuần thứ 20 thì DCCTkhớp gối có cấu trúc giải phẫu gần tương tự ở người trưởng thành Từ lúc nàyDCCT chỉ phát triển về kích thước mà không thay đổi đáng kể về cấu trúc

1.1.1.1 Đại Thể

DCCT đã được bao phủ bởi màng hoạt dịch và có cấu trúc 2 bó là bó

TT và bó SN như ở người trưởng thành, tên hai bó này được đặt theo tươngquan giải phẫu giữa chúng với nhau ở người trưởng thành.Tuy nhiên ở bàothai tương quan này giữa chúng chưa thật giống người trưởng thành Cụ thể là

tư thế gối 0˚ hai bó này song song với nhau, khi gối từ từ gấp lại thì bó SN có

xu hướng di chuyển ra trước so với bó TT, ở tư thế gối 90˚ bó TT nằm nganghơn, còn bó SN có xu hướng nằm dọc

Hình 1.1: Hình ảnh hai bó của DCCT khớp gối bào thai

(LFC: Lồi cầu ngoài, PCL: Dây chằng chéo sau, AM: Bó trước trong,

PL:Bó sau ngoài) [11]

1.1.1.2 Vị trí bám vào mâm chày và lồi cầu đùi của DCCT

Ở khớp gối bào thai, vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũng tương

tự như ở người trưởng thành đó là phần sau mặt trong lồi cầu ngoài xươngđùi, diện bám có hình bầu dục, đứng dọc khi gối ở tư thế duỗi và nằm ngangkhi gối ở tư thế gấp

Hình 1.2: Vị trí bám của hai bó DCCT vào lồi cầu xương đùi ở

tư thế duỗi (A) và tư thế gấp (B) [11]

Ở mâm chày bó TT của DCCT nằm phía ngoài và sau vị trí bám của sừngtrước sụn chêm trong và mở rộng ra sừng trước của sụn chêm ngoài, còn bó SNnằm giữa sừng trước và sau của sụn chêm ngoài, phía sau ngoài so với bó TT

Hình 1.3: Vị trí bám của bó trước trong (AM) và bó sau ngoài (PL) so với

sụn chêm trong (MM) và sụn chêm ngoài (LM) [11]

1.1.2 Giải phẫu DCCT ở người trưởng thành

1.1.2.1 Đại thể [13-17]

DCCT có nguyên ủy từ hố trên lồi cầu của xương đùi nằm ở mặt trongcủa lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện trước của mâm chày theohướng từ trên xuống dưới từ sau ra trước và từ ngoài vào trong Nhìn bề ngoàiDCCT như một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao bọc

DCCT có chiều dài trung bình là 3,82cm và có đường kính khoảng1,1cm, tuy nhiên một số tác giả khác công bố kết quả có sự khác biệt mộtchút, sự khác biệt này là do đo đạc ở tư thế khác nhau của khớp gối

DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là hình bầu dục, trong đó phầngiữa của dây chằng là phần hẹp nhất với diện tích tương ứng là 36cm² ở nữ,42cm² ở nam tức là nhỏ hơn 3,5 lần diện bám của dây chằng

Trục của DCCT so với trục cơ thể và trục chi là 26,6˚

1.1.2.2 Vi thể [17-19]

DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi collagen (có đường kính từ 250nm), các sợi này không chạy song song mà đan chéo với nhau, tạo thànhcác sợi có đường kính lớn hơn (1- 20 micromet), các sợi này tạo thành các

150-bó lớn hơn có đường kính 100 - 250 micromet, các 150-bó này có mô liên kếtchứa mạch máu nuôi bao xung quanh Các bó tập trung thành các bó to hơn,chúng có thể đi thẳng từ vị trí bám lồi cầu đùi đến vị trí bám mâm chày.Toàn bộ DCCT được bao bọc bởi mô liên kết có trúc tương tự nhưng mỏnghơn lớp nội mô

Tại vị trí bám vào xương các sợi collagen của DCCT hòa lẫn với cácsợi collagen của vùng xương lân cận, sự chuyển đổi từ mô dây chằng đàn hồisang mô xương cứng thông qua một vùng chuyển tiếp được cấu tạo bởi môsụn sợi và mô sụn sợi khoáng hóa, tạo thành 4 lớp rõ rệt

Hình 1.4: Hình ảnh nhuộm toluidin cho thấy rõ 4 vùng tại vị trí bám của

DCCT vào xương [17]

Do điểm bám của DCCT vào mâm chày rộng, giống chân vịt, lan ra rấtsát bờ trước của mâm chày với khoảng cách là 10 - 14mm nên khi gối gấp dây

chằng sẽ bị kẹt vào khe gian lồi cầu gây ra hiện tượng “kẹt sinh lý” (physical

impingement) Nghiên cứu kỹ cấu trúc mô học của vùng này thấy vùng này

có cấu trúc khác với cấu trúc các phần khác của dây chằng, vùng này không

có mạch máu, nhiều tế bào gân và tế bào dạng sụn Cấu trúc này được giảithích là do tính thích nghi chức năng của dây chằng khi chịu lực tiếp xúc táidiễn liên tục giữa xương và dây chằng

1.1.2.3 Mạch máu và thần kinh

Mạch máu cung cấp chính cho DCCT là các nhánh từ động mạch gốigiữa và những nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và động mạchgối dưới ngoài [17] Các nhánh này cho các nhánh nằm trong lớp bao hoạtdịch quanh dây chằng và thông nối với nhau

Hình 1.5: Phân bố mạch máu cho DCCT [17]

DCCT nhận những nhánh thần kinh đến từ thần kinh chày (Là nhánhkhớp sau của thần kinh chày), các nhánh này đi cùng mạch máu đến dâychằng và tận cùng là thụ thể áp lực dạng thụ thể Golgi Các thụ thể thầnkinh của dây chằng gồm 3 loại chính: Những thụ thể nhận cảm sự biếndạng chiếm khoảng 1% diện tích bề mặt dây chằng, những thụ cảm nhạycảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ cảm nhạy cảm vớinhững thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận động, tư thế vàgóc xoay Các thụ thể này (Ruffini và Pacini) chiếm nhiều nhất và đóng vaitrò quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể của khớp Ngoài ra còn rất

ít thụ thể cảm giác đau [17], [19]

1.1.2.4 Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT

Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xươngđùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn, với bờ phía trướcthẳng, bờ phía sau cong lồi Khoảng cách từ điểm bám này đến mặt sụn củalồi cầu ngoài xương đùi là 2 - 3mm Một số nghiên cứu khác cho kết quả là vị

trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval hơn và có kích thước là dài18mm và rộng 11mm và diện bám của dây chằng ra sau hơn, sát vào sụn khớpcủa lồi cầu đùi [20]

Sự khác nhau trong mô tả điểm bám của DCCT vào lồi cầu đùi cũngchỉ chứng tỏ sự đa dạng về hình thái, điều này được Phillip Colombet khẳngđịnh trong nghiên cứu của ông [17]

Hình 1.6: Các hình thái bám vào lồi cầu đùi của DCCT [15],

Tương quan vị trí bám của hai bó DCCT cũng rất khác nhau, bótrước TT nằm cao hơn và trước hơn so với bó sau ngoài Khoảng cách từtrung tâm của bó TT đến đường liên lồi cầu khoảng 5 - 6mm Trên mặtphẳng đứng ngang vị trí trung tâm của bó TT trong tương ứng khoảng10h30 bên phải và 1h30 bên trái

Hình 1.7: Khoảng cách từ trung tâm của bó TT và bó SN

đến bờ sụn của lồi cầu xương đùi, [15]

Bó SN nằm phía trước và dưới so với bó TT, khoảng cách từ trung tâm

bó SN đến bờ sụn phía dưới của lồi cầu đùi là khoảng 3mm Trên mặt phẳngđứng ngang vị trí của bó SN tương ứng là 9h30 bên phải và 2h30 bên trái,khoảng cách giữa trung tâm 2 bó khoảng 8 - 10mm [18] Một số tác giả có sự

mô tả khác hơn một chút [15],[21]

Hình 1.8: Tương quan vị trí tâm của bó trước trong và sau ngoài

trên mặt phẳng đứng ngang [21], ( Gối trái)

Vị trí giải phẫu điểm bám của bó TT và bó SN trên phim X-quangthường quy rất quan trọng và rất có ý nghĩa đánh giá sau phẫu thuật và việc sửdụng X - quang trong mổ để định vị đường hầm Việc xác định vị trí này dựatrên đường Blumensaat và tính theo tỷ lệ phần trăm Đường blumensaat làhình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim X - quang gối nghiêng giớihạn bởi hai điểm: Điểm phía sau là bờ sau của lồi cầu đùi, điểm phía trước là

bờ dưới lồi cầu đùi, dựa trên những đo đạc chính xác thì tâm của bó TT bằngkhoảng 26.6% chiều dài của đường blumensaat, tâm của bó SN bằng 32.4%chiều dài đường blumensat tính từ phía sau của đường này [13] Bên cạnhviệc xác định di tích của đường hầm theo di tích của DCCT thì một mốc giảiphẫu nữa cũng được mô tả như gờ liên bó, gờ Resident’s…,

Hình 1.9: Hình ảnh minh họa tâm của hai bó trên X - quang thường quy

dựa vào đường Blumensaat theo Bernard [15].

1.1.2.5 Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của DCCT

Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước của mâm chầy 14mm kéo dài về phía sau và nằm phía trong gai chày ngoài, kích thước điểmbám trên diện đứng dọc là 10 - 13mm, trên diện đứng ngang là 15 - 19mm(Sự khác nhau tùy vào kích thước cơ thể) [22] Do DCCT xòe ra hình nanquạt khi bám vào mâm chày nên diện bám của DCCT lớn hơn tiết diện củaDCCT và lớn hơn diện bám của DCCT vào lối cầu đùi, ước tính khoảng120%

10Về đại thể bờ sau của DCCT cách bờ trước của DCCS khoảng 6 7mm Tuy nhiên DCCS không phải là tổ chức cứng nên không thể dùng làmmốc giải phẫu được Tương tự như ở lồi cầu đùi, ở mâm chày có một mốcgiải phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi phẫu thuật nội soi đó là

-″Retro-Eminence Ridge”(RER), gờ này nằm ngay phía trước vị trí bám củaDCCS vào mâm chày

Hình 1.10: Hình ảnh minh họa gờ ″Retro-eminence ridge”(RER )

vị trí của gờ này dánh dấu bằng chữ g [15].

Tương quan hai bó thì bó TT nằm trước bó SN Tâm của bó TT cách bờtrước mâm chày 13 - 17mm và thẳng hàng với sừng trước sụn chêm ngoài,khoảng cách từ tâm bó trước trong đến gờ RER là 17.5mm và khoảng cáchgiữa tâm của bó TT đến tâm của bó SN là 8,4mm Khoảng cách từ tâm của bó

SN đến bờ trước mâm chày là 20 - 25mm, khoảng cách từ bờ sau của DCCTđến gờ RER thay đổi do sự đa dạng về hình thái chổ bám DCCT nhưng ít nhất

là 7mm [15]

Vị trí chổ bám của DCCT vào mâm chày trên X - quang được xác địnhdựa vào đường Amis Jakob Đường này được vẻ từ điểm sau nhất của mâmchày ngoài và song song với mặt phẳng mâm chày, dựa trên những đo đạcchính xác thì khoảng cách từ bờ trước của đường Amis Jakob đến tâm của bó

TT chiếm 36% chiều dài của đường Amis Jakob và tâm của bó SN chiếm52% chiều dài của đường này [15]

Hình 1.11: Sơ đồ minh họa vị trí tâm của bó sau ngoài (điểm f) và tâm

của bó trước trong( điểm e) trên đường Amis Jakod [15].

1.2 Chức năng của DCCT khớp gối [23-25]

DCCT tham gia vào giữ vững khớp gối theo chiều trước sau, đảm bảocho mâm chày không bị trượt ra trước trong động tác gập và duỗi gối, đặc biệt

là khi gối gấp 300 Những nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh rằng ở

tư thế này DCCT là thành phần duy nhất chống sự trượt ra trước của mâmchày so với lồi cầu đùi [26] Ngoài ra DCCT còn đảm bảo sự vững chắc củakhớp gối trong động tác xoay, nhất là khi gối duỗi Khi DCCT bị tổn thương,gối sẽ mất vững do đó khả năng vận động của gối giảm

Khi khớp gối vận động, cơ tứ đầu đùi co, lực co gân sẽ truyền qua gânbánh chè đến lồi củ chày tạo ra lực kéo mâm chày ra trước, DCCT sẽ đốikháng lại lực này Trong trường hợp DCCT bị đứt, sừng sau của sụn chêm vàcác cấu trúc ở phía sau trong của bao khớp sẻ đối kháng với lực trên và đôikhi các thành phần này có thể bù trừ thậm chí thích nghi để đảm nhận vai tròcủa DCCT, trường hợp này giải thích tại sao nhiều trường hợp chức năngkhớp gối gần như bình thường sau đứt DCCT

Cùng với DCCS, DCCT tạo ra sự vững của khớp gối theo chiều trướcsau và quan trọng hơn là quan hệ giữa DCCT và DCCS đảm bảo cho khớp gốivận động bình thường với hai động tác chính là trượt và xoay nhờ vào hệthống bốn thanh chéo [27]

Hình 1.12: Sơ đồ minh họa giữa DCCT và DCCS trong đảm bảo

hoạt động của khớp gối [27]

Một trong những khái niệm về sinh cơ học của DCCT là khái niệm “

Đẳng trường” (Isometricity), khái niệm này nói lên là chiều dài của dây

chằng chéo trước không thay đổi khi khớp gối vận động, tuy nhiên trong thực tếkhông tồn tại điểm đẳng trường vì các bó của DCCT thay đổi khác nhau MatzarVeselko và Ivan Godler cho rằng điểm này có thể tồn tại và vị trí của nó nằm cáchtâm của vị trí bám vào lồi cầu đùi của DCCT 5mm về phía sau [28]

Hai bó của DCCT thì không tồn tại khái niệm đẳng trường trong quá trìnhgấp duỗi của khớp gối, khi gối ở tư thế gấp thì bó TT căng còn bó SN thì chùng,khi khớp gối ở tư thế duỗi thì bó TT chùng, bó SN căng, hai bó có sự tương hỗlẫn nhau khi gối di chuyển bảo đảm cho vận động của khớp gối [19]

1.3 Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối

1.3.1 Lâm sàng [29-31].

Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững của khớp gối theochiều trước sau:

Có 3 nghiệm pháp thăm khám chính là:

- Nghiệm pháp ngăn kéo trước: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 90˚

- Nghiệm pháp Lachman: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 30˚

- Nghiệm pháp chuyển trục (Pivot - shift): Đánh giá sự trượt của mâm

chày khi gối duỗi từ từ ở tư thế cẳng chân xoay trong

Ngoài ra còn nhiều nghiệm pháp để đánh giá tổn thương kèm theo như,vẹo trong, vẹo ngoài, nghiệm pháp Mc Murray, nghiệm pháp Apley…

1.3.2 Cân lâm sàng:

Chủ yếu là phim MRI [24], [32-34]

Với MRI khớp gối các tổn thương dây chằng và sụn chêm được nhìnthấy khá rõ ràng, các tổn thương DCCT trên MRI có thể thấy là:

- Trên mặt phẳng đứng dọc: Dấu hiệu trực tiếp là dây chằng còn đoạn

dưới, nằm ngang và dấu hiệu dây chằng trùng là hay gặp nhất

- Trên mặt phẳng ngang: Là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú.

- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp khác như: Mâm chày lệch ratrước, DCCS chùng, đụng dập khối xương lồi cầu ngoài…

Ngoài ra còn có thể đánh giá độ vững khớp gối bằng máy đo KT

-1000 hay đánh giá nghiệm pháp Lachman lượng giá trên X - quang

1.4 Các phương pháp tái tạo DCCT [35 – 43].

Hiện nay việc phân loại các phương pháp tái tạo DCCT dựa trên nhữngtiêu chí sau:

- Theo cách thức tạo đường hầm.

- Theo kỹ thuật cố định dây chằng.

- Theo số bó của dây chằng được tạo hình.

- Theo vật liệu sử dụng làm dây chằng.

1.4.1 Kỹ thuật theo cách thức tạo đường hầm

Cơ sở để phân loại kỹ thuật này là cách thức đưa mảnh ghép cũng nhưphương tiện cố định mảnh ghép ở lồi cầu đùi là từ ngoài vào hay từ trong rangoài, hay còn gọi là một đường rạch da hay hai đường rạch da Sau này cùngvới sự phát triển của dụng cụ nội soi thì xuất hiện kỹ thuật tất cả bên tronghay kỹ thuật không rạch da

- Kỹ thuật ngoài vào hay hai đường rạch da: Đặc trưng của kỹ thuật

này là hai đường rạch da, đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầmmâm chày, đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm lồi cầu đùi

- Kỹ thuật trong ra hay kỹ thuật một đường rạch da.

Kỹ thuật này được thực hiện với một đường rạch da cho việc tạo đườnghầm mâm chày, sau đó tạo đường hầm lồi cầu đùi từ trong ra dưới hướngdẫn của nội soi

Hình 1.13: Hình ảnh minh họa kỹ thuật trong ra (Bên trái) và ngoài vào

(Bên phải) [35]

- Kỹ thuật tất cả bên trong hay kỹ thuật không rạch da

Kỹ thuật này được thực hiện việc cả đường hầm mâm chày và xương đùiđều được thực hiện từ trong ra [37-39], vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa mộtkirchner dẫn đường cho việc tạo đường hầm mâm chày nên phương pháp nàycòn được gọi là phương pháp không rạch da

1.4.2 Kỹ thuật theo số bó DDCT được tạo hình

- Kỹ thuật tạo hình DCCT một bó:

Nguyên tắc của kỹ thuật này là tạo ra điểm bám mới của dây chằngđược tạo hình gần đúng với vị trí bám của dây chằng nguyên thủy, đồng thờitạo ra khoảng cách đẳng trường giữa hai vị trí của đường hầm [25]

- Kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó:

Nguyên lý tạo hình của kỹ thuật một bó là nguyên lý đẳng trường,còn kỹ thuật hai bó dựa vào nguyên lý giải phẫu của DCCT Kỹ thuật này dựa trên cơ sở hai bó giải phẫu và khả năng chống xoay của dây chằng đểtạo nên [16]

Hình 1.14: Tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó [ 39]

- Kỹ thuật lai (Hybrid): Đây được được xem là kỹ thuật lai giữa kỹ

thuật một bó và hai bó, đó là sử dụng một đường hầm xương đùi và hai đường

hâm mâm chày riêng rẽ như của Daren Frank [40], hay hai đường hầm lồi cầuđùi riêng rẽ và một đường hầm mâm chày như của Jin Hwan Ahn [41].

1.4.3 Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép:

- Cố đinh mảnh ghép bằng vít chốt dọc.

- Cố định mảnh ghép bằng vít chốt ngang.

- Vít chốt theo kiểu Endo Button:

Kỹ thuật này thực hiện chốt mảnh ghép lồi cầu đùi và áp dụng chonhiều loại mảnh ghép

- Vít chốt ngược:

Các chốt cố định mảnh ghép thường bắt từ ngoài vào nên có nguy cơchùng gân, vít chốt ngược được bắt từ trong ra nên gân luôn luôn căng không

bị chùng gân

Hình 1.15: Hình ảnh minh họa kỹ thuật Endo Button (bên trái),

vít chốt ngang (Giữa), vít chốt dọc (bên phải) [44]

1.4.4 Các kỹ thuật theo các loại mảnh ghép

- Mảnh ghép tổng hợp: Đây là vật liệu đầu tiên sử dụng làm mảnh ghép

nhưng chỉ dừng ở mức nghiên cứu, kết quả lâm sàng không mấy khả quan

- Mảnh ghép dị loại:

Mảnh ghép dị loại đang được nghiên cứu, nhưng những kết quả bướcđầu mang tính khả thi và hứa hẹn một hướng mới trong lựa chọn mảnhghép [43]

1.5 Lịch sử tái tạo DCCT

1.5.1 Lịch sử tạo hình dây chằng chéo trước trên thế giới [42], [44]

Vào năm 1845, Amedee Bonnet của trường Lyon là người đầu tiên mô tảnhững tổn thương về DCCT Ông đã mô tả 3 dấu hiệu của tổn thương cấp tínhDCCT: “Trong những bệnh nhân không bị gãy xương, xuất hiện tiếng tách,tràn máu khớp và mất chức năng là đặc trưng của chấn thương dây chằng ởđầu gối’’ Công bố của ông dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, nghiên cứu tử thi,nhưng nó không được xuất bản bằng tiếng Anh

Năm 1895, A.W Mayo Robson (Leeds Vương quốc Anh), là người đầutiên khâu lại dây chằng của công nhân mỏ 41 tuổi bị tổn thương cả hai dâychằng chéo trước và chéo sau Sau 6 năm khớp gối của bệnh nhân hoàn toànkhỏe mạnh, có thể đi bộ mà không khập khiễng, trường hợp này đã khôngđược thông báo trong y văn cho mãi đến 1903 Vì vào năm 1900 Brit W.H

Battle đã báo cáo trường hợp sửa chữa DCCT của ông tại hội lâm sàng ởLondon và cho đó là trường hợp đầu tiên

Năm 1935 Willis C Campbell là người đầu tiên mô tả phương pháp sửdụng 1/3 trong gân bánh chè để thay thế cho DCCT Ông luồn mảnh ghép vào

2 đường hầm đi qua mâm chày trong và lồi cầu ngoài xương đùi Ông nhậnthấy rằng phương pháp này dễ thực hiện và ít gây phản ứng sau mổ hơnphương pháp của Hey Groves

Giai đoạn 1940 - 1950 do ảnh hưởng của chiến tranh thế giới thứ II nên

ít báo cáo về tạo hình DCCT

Năm 1969 Kurt Franke (Berlin) đi tiên phong trong việc sử dụng mảnhghép xương - gân - xương bánh chè được cắt rời Ông đã báo cáo kết quả 100trường hợp tạo hình DCCT năm 1976 và trong đó có những bệnh nhân có thểtham gia vào Olympic Ông cũng tìm thấy sự liên quan giữa tổn thương sụn

và đau sau mổ trong 10% bệnh nhân

Những năm 70 là thời kỳ hoàng kim của kỹ thuật tái tạo dây chằng ngoàikhớp không giải phẫu

Trong năm 1972 DL MacIntosh của Toronto quay lại mô tả của dấu hiệu

mà Hey Groves năm 1920 đã mô tả và gọi là Pivot - shift Ông cũng mô tảphương thức điều trị sự mất vững khớp sử dụng dải chậu chày giữ điểm bám

ở xương chày sau đó luồn dưới dây chằng bên và khâu vào vách liên cơ Sau

đó ông cải tiến đưa mảnh ghép vào trong khớp và cố định vào đường hầmmâm chày (Macintosh 2)

Năm 1975 M Lemaire đã mô tả kỹ thuật bên ngoài khớp sử dụng gân cơthon làm dây chằng bên trong, dải chậu chày tái tạo DCCT bị tổn thương.Ông cho rằng kỹ thuật này đã đưa ra viễn cảnh tốt hơn cho vận động viên thểthao Sau đó kỹ thuật của ông được cải tiến nhiều lần (Lemaire II,III, IV)

Ông đã báo cáo kết quả đạt 91% tốt và ông cho rằng tổn thương sụn chêm ảnhhưởng không tốt đến kết quả sau phẫu thuật

Hình 1.16 Hình ảnh minh họa kỹ thuật M Lemaire [44]

Năm 1979 DL Macintosh và JL Marshall đã thay đổi loại mảnh ghép.Ông sử dụng mảnh ghép 1/3 giữa của hệ thống gân duỗi gối bao gồm cả phầngân tứ đầu đùi và gân bánh chè giữ lại điểm bám ở lồi củ chày

Hình 1.17: Hình ảnh minh họa kỹ thuật Macintosh 3 [42]

Trong thập niên 70 các tác giả đã sử dụng đến mô mềm làm mảnh ghépnhưng kết quả không luôn tốt Đây là lý do tại sao vào thập niên 80 các phẫu

thuật viên quay lại sử dụng vật liệu tổng hợp và thời gian này phẫu thuật nộisoi được áp dụng và phát triển mạnh mẽ đem lại kết quả khả quan cho phẫuthuật tạo hình DCCT.

Mặc dù lúc khởi đầu, nội soi khớp chỉ được xem là một phương tiện trợgiúp cho chẩn đoán nhưng với những ưu điểm hơn hẳn so với mổ mở

Sự ra đời của nội soi đã giúp ích rất nhiều cho các phẫu thuật viên chấnthương chỉnh hình, đặc biệt là các phẫu thuật viên khớp gối trong việc tái tạoDCCT Vai trò quan trọng nhất của nội soi là giúp xác định chính xác các vịtrí giải phẫu có ích cho phẫu thuật và phục hồi chức năng sau mổ dể dàng.Năm 1981 D.J Dany (Canbrige) là người đầu tiên sử dụng nội soi tạohình DCCT bằng sợi carbon tổng hợp nhưng kết quả nghèo nàn

Năm 1993 Pinczewski một phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình ởSydney (Úc) đã vận dụng tối đa lợi ích của nội soi và các phương pháp mổ táitạo DCCT từ trước tới nay để đưa ra phương pháp của ông là dùng chất liệugân cơ bán gân và gân cơ thon, đồng thời khoan đường hầm đùi qua lỗ trướctrong, sau đó mới khoan đường hầm mâm chày và cố định mảnh ghép bằngvít xiết chặt Với rất nhiều ưu điểm, phương pháp này đã được nhiều phẫuthuật viên trên thế giới sử dụng [45]

1.5.2 Lịch sử tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó

Vào năm 1983, Mott lần đầu tiên mô tả kỹ thuật tạo hình DCCT kỹ thuậthai bó với hai đường hầm ở cả xương chày và lồi cầu đùi nhưng không báocáo kết quả lâm sàng [46], sau đó Zaricznyj đã báo cáo kết quả lâm sàng tạohình DCCT hai bó với hai đường hầm mâm chày và một ở lồi cầu đùi bằnggân cơ bán gân vào năm 1987 [47], 14 bệnh nhân được điều trị bằng phươngpháp này với 12 bệnh nhân Pivot - Shift (+), sau phẫu thuật 2 năm thì 12 bệnhnhân có kết quả rất tốt

Vào đầu những năm 1990 không có báo cáo về kỹ thuật này, do kỹthuật một bó được hoàn thiện và kết quả lâm sàng rất tốt.

Năm 1994 Rosenberg và Graf mô tả kỹ thuật sử dụng hai đường hầm ởlồi cầu đùi và một đường hầm mâm chày [48]

Muneta và cộng sự cải tiến kỹ thuật sử dụng hai đường hầm cả xươngchày và xương đùi và báo cáo kết quả năm 1999 [49] Ông khoan đường hầm

ở lồi cầu đùi của bó trước trong vị trí 12:30 và bó sau ngoài vị trí 1:30 ở gốitrái và báo cáo kết quả sau 2 năm theo dõi, sau đó một số tác giả báo đã sửdụng kỹ thuật hai bó để tạo hình DCCT như: Yasuda K 2004, Aglietti P, Yagi

M, Jarvela T, Muneta T năm 2007, Sastre S năm 2010, [50-54] và đều chorằng khả năng kiểm soát vững trước - sau và kiểm soát xoay tốt hơn

1.5.3 Lịch sử tạo hình DCCT tại Việt Nam

Tổn thương DCCT được chẩn đoán và điều trị thành công đầu tiên đượcthông báo trong y văn Việt Nam là của Dương Đức Bính 1983 [55]

Năm 1996, Đoàn Lê Dân [56], thông báo kết quả điều trị 15 trường hợpphục hồi lại DCCT, trong đó có 7 trường hợp khâu lại điểm bám, 8 trườnghợp tái tạo lại dây chằng bằng gân cơ bán gân với một giải cân đùi theo kỹthuật của Zarins

Nguyễn Văn Quang và cộng sự (1996) [57], tạo hình DCCT bằng mổ

mở, sử dụng mảnh ghép bằng gân bánh chè theo phương pháp của Clancy chokết quả tốt 55,5%

Trịnh Đức Thọ năm 1997 [58], đánh giá kết quả tạo hình DCCT qua 24trường hợp

Năm 2000, Nguyễn Tiến Bình [59], thông báo 26 trường hợp tạo hìnhDCCT qua nội soi với chất liệu là gân bánh chè (6/21 trường hợp) và gân cơbán gân Năm 2002, tác giả tiếp tục thông báo 36 trường hợp tạo hình bằnggân bánh chè qua nội soi với kết quả tốt và rất tốt trên 90% Trong báo cáo

của mình, tác giả cũng đã có nhận xét về những nguyên nhân gây biến chứng

và nguy cơ thất bại khi ứng dụng kỹ thuật nội soi

Năm 2004 [60], tác giả lại có thông báo so sánh, nhận xét kết quả phụchồi DCCT qua nội soi với hai chất liệu là gân bánh chè và gân cơ bán gân.Tuy nhiên, trong báo cáo này tác giả thấy chưa có sự khác biệt về giá trị cũngnhư sự khác biệt rõ rệt của hai loại chất liệu

Phạm Chí Lăng và cộng sự [61], mổ qua nội soi với mảnh ghép là gânbánh chè cho kết quả tốt và rất tốt là 83%

Trong hơn 10 năm trở lại đây nội soi điều trị những tổn thương khớp gối

đã và đang phát triển mạnh mẽ, đạt được nhiều kết quả tích cực, nhiềuphương pháp mới về mặt kỹ thuật cũng như chất liệu mảnh ghép, phương tiện

cố định mảnh ghép đã được ứng dụng

1.5.4 Lịch sử tạo hình DCCT hai bó tại Việt Nam

Từ năm 2009 hội thảo về tạo hình DCCT 2 bó đã được tổ chức tại ViệtNam, từ đó nhiều trung tâm lớn về phẫu thuật nội soi như: Bệnh viện ViệtĐức, Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Y Hà Nội, Quân Đội 108…đã tiếnhành thực hiện kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó, nhưng những báo cáo về tạohình DCCT hai bó rất ít

Năm 2013, Trần Hoàng Tùng báo cáo kết quả tạo hình DCCT hai bóbằng gân đồng loại sau 6 tháng theo dõi và kết quả tốt 93,6% tại hội nghịkhoa học thường niên viện CTCH - Bệnh viện Việt Đức, cùng năm Vũ HảiNam bệnh viện 198 Bộ công an đã báo cáo kết quả tạo hình DCCT bằng gânHamstring đạt kết quả tốt 92,06% tại hội nghị chấn thương chỉnh hình toànquốc tại Quảng Ninh Dù sao tạo hình DCCT hai bó tại Việt Nam cũng đangdần được ứng dụng rộng rãi và hy vọng mang lại kết quả khả quan trong điềutrị tổn thương DCCT

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân được chẩn đoán đứt DCCT khớp gối tại Bệnh việnViệt Đức đã được chỉ định tạo hình DCCT hai bó qua nội soi bằng gân cơHamstring từ tháng 7 năm 2011 đến tháng 12 năm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

- Bệnh nhân đứt DCCT được phẫu thuật tạo hình kỹ thuật hai bó bằnggân Hamstring tại bệnh viện Việt Đức từ 2011-2012

- Bệnh nhân có hồ sơ đầy đủ, ghi chép rõ ràng

- Bệnh nhân có phim MRI khớp gối

- Bệnh nhân có địa chỉ rõ ràng hoặc có số điện thoại có thể liên lạc đểkhám lại được

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Là bệnh nhân:

- Không đầy đủ hồ sơ bệnh án, ghi chép không rõ ràng, không đầy đủthông tin phục vụ nghiên cứu

- Không có phim MRI gối

- Không liên hệ khám lại được

- Bệnh nhân tạo hình kỹ thuật hai bó nhưng chất liệu không phải gânHamstring tự thân

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế là nghiên cứu mô tả hồi cứu Nhằm tìm hiểu

kết quả sau phẫu thuật của kỹ thuật hai bó bằng gân Hamstring và các yếu tốảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm

2.2.2 Mẫu nghiên cứu.

2.2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Mẫu được ước lượng khoảng trên 30 bệnh nhân có đầy đủ yêu cầu của hồ

sơ được chọn

2.2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu.

Mẫu được chọn là mẫu thuận tiện, tức là tất cả hồ sơ của bệnh nhân đãđược phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT kỹ thuật hai bó bằng gân Hamstringtai bệnh viện Việt Đức thỏa mãn điều kiện lựa chọn

2.2.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.

2.2.3.1 Thu thập số liệu hồi cứu các biến số qua hồ sơ lưu trữ.

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ minh họa thu thập số liệu qua hồ sơ lưu trữ

Hồ sơ lưu trữ đủ điều kiện

Phân tích

hình ảnh

trên MRI

Dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật

Đặc điểm chung

Số liệu liên quan đến phẫu thuật

Kết quả sớm sau phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật

Đặc điểm mảnh ghép

và vít cố định

Tổn thương kèm theo

Phân tích

tổn thương

trên MRI

Đo diện bám DCCT trên MRI

Từ hồ sơ lưu trữ chúng ta có thể thu thập thông tin:

+ Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

Bao gồm các thông tin được ghi ở bìa và tờ đầu tiên của hồ sơ bệnh án,các thông tin này khá rõ và cụ thể, từ đó ghi nhận các thông tin:

- Tuổi: Phân nhóm tuổi theo WHO

- Giới

- Nguyên nhân chấn thương

- Thời gian chấn thương

+ Dấu hiệu lâm sàng trước khi phẫu thuật:

Đây là kết quả khám bệnh nhân khi vào viện, kết quả này có thể thu thậpđược từ trang đầu tiên của bệnh án hay trang đầu tiên của tờ điều trị hoặc kếthợp cả hai hoặc từ biên bản hội chẩn trước phẫu thuật, trong phần này có 3nghiệm pháp chính cần quan tâm đó là:

- Nghiệm pháp ngăn kéo trước

- Nghiệm pháp Lachman

- Nghiệm pháp Pivot – Shift

Trong quá trình thu thập số liệu cho các biến này có thể có những bệnh

án không ghi kết quả của một trong 3 nghiệm pháp trên, đặc biệt là kết quảcủa nghiệm pháp Pivot – Shift, chúng ta coi như là là giá trị mất (Missing).Các nghiệm pháp được ghi nhận là (-) hay (+)

+ Hình ảnh DCCT và tổn thương kèm theo trên MRI: [24], [32-34],

MRI khớp gối cho ta thấy rõ tổn thương DCCT, xác định diện bám mâm chàycủa DCCT và tổn thương kèm theo

- Trên mặt phẳng đứng dọc (sagital) : DCCT chỉ còn đoạn dưới và nằm ngang

- Trên mặt phẳng ngang hoặc đứng ngang: Là hình ảnh tăng tín hiệu khutrú, đo lường khoảng cách giữa hai gai chày trên mặt phẳng này và coi đó làdiện bám của DCCT trên MRI.

- Đo được kích thước dọc của điểm bám dây chằng trên mặt phẳng đứngdọc, chọn lát cắt mà kích thước diện bám lớn nhất và hình ảnh diện bám mâmchày của DCCT rõ nhất, dựa trên thước đo trên MRI ta có thể xác định đượcdiện bám mâm chày Bằng cách xác định điểm trước nhất và sau nhất củadiện bám và đo khoảng cách giữa hai điểm [62-63],

Đây là số liệu được thu thập từ tường trình phẫu thuật và phiếu gây mêhồi sức trong hồ sơ lưu trữ, chúng tôi ghi nhận các số liệu như:

- Thời gian phẫu thuật (trong tờ tường trình phẫu thuật hay tờ gây mêhồi sức) Thường được ghi trong tường trình phẫu thuật hoặc bảng gây

mê hồi sức trong mổ

- Kích thước của neo Endo – Button có định mảnh ghép lồi cầu đùi

- Tổn thương kèm theo: tổn thương SCT, SCN…

+ Thu thấp số liệu liên quan đến kết quả sớm sau phẫu thuật.

- Độ vững gối ngay sau khi phẫu thuật (từ bản tường trình phẫu thuật)

- Thời gian nằm viện

- Biến chứng sớm trong thời gian nằm viện (thu thập qua theo dõi diễnbiến trong quá trình điệu trị sau phẫu thuật tại bệnh viện) như: Tình trạng toànthân, tình trạng vết mổ sau phẫu thuật, tình trạng khớp gối sau phẫu thuật cótràn dịch khớp, có nhiễm trùng khớp hay không

2.2.3.2 Thu thập số liệu từ khám bệnh nhân trực tiếp, qua điện thoại, thư, qua phiếu tự đánh giá.

Sơ đồ 2.2 Sơ đồ minh họa kỹ thuật thu thập số liệu sau phẫu thuật.

Chúng tôi sữ dụng kỹ thuật:

- Quan sát

- Phỏng vấn trực tiếp hoặc gián tiếp,

- Hồi cứu các thông tin từ bệnh nhân trước khi phẫu thuật

Công cụ gồm bảng câu hỏi lượng giá, bảng kiểm theo biến và chỉ sốnghiên cứu, khám lâm sàng trực tiếp, phỏng vấn trực tiếp và gián tiếp

+ Điểm Lysholm trước phẫu thuật và tại thời điểm khám.

Khám trực tiếp, gọi điện thoại, phiếu tự đánh giá, thư

Điểm Lysholm trước

phẫu thuật và thời

điểm khám sau phẫu

thuật

Nghiệm pháp lâm sàng tại thời điểm

khám

Biến chứng xa sau phẫu thuật

Nghiệm pháp

ngăn kéo trước

Nghiệm pháp Lachman

Nghiệm pháp Pivot - Shift

Chúng tôi áp dụng thang điểm Lysholm và Gillquit năm 1982 [64], inthành bảng có thể hỏi trực tiếp bệnh nhân khi khám lại hoặc hỏi bệnh nhânqua điện thoại, thư …đối với bệnh nhân không đến khám lại trực tiếp do điềukiện ở xa về điểm Lysholm cả trước và sau phẫu thuật

Đây là thang điểm về cơ năng của bệnh nhân nên bệnh nhân có thể tựđánh giá qua bảng thang điểm Lysholm

 Thang điểm Lysholm và Gillquist (1982)

• Nhẹ hay thỉnh thoảng 3 • Đau nhẹ khi hoạt động nặng 20

• Nặng và thường xuyên 0 • Đau nhiều khi hoạt động nặng 15

Cần dụng cụ trợ giúp khi đi • Đau nhiều khi đi bộ > 2 km 10

• Không đứng được 0 Sưng gối:

• Không bị kẹt khớp và khồng có cảm

giác

15 • Có khi hoạt động nặng 6 vướng kẹt ở trong khớp

• Có cảm giác vướng ở trong khớp 10 • Có khi sinh hoạt bình thường 2 không kẹt khớp

• Thỉnh thoảng bị kẹt khớp 6 • Lúc nào cũng sưng 0

• Kẹt khớp thưòng xuyên 2 Lên cầu thang

• Đồi khi có khi chơi thể thao hay hoạt

• Đôi khi có trong sinh hoạt hàng ngày 10 • Dễ dàng 5

• Thường có trong sinh hoạt hàng ngày 5 • Hơi khó khăn 4

• Mổi khi bước đi đều có 0 • Không thể ngồi > 90° 2

* Đánh giá theo tổng điểm:

- 95 - 100 điểm: Rất tốt

- 84 - 94 điểm : Tốt

- 65 - 83 điểm : Khá

- < 65 điểm : Xấu

+ Dấu hiệu lâm sàng ở thời điểm khám sau phẫu thuật [12], [27-29], [65]:

Đánh giá tình trạng khớp gối bằng các nghiêm pháp thăm khám lâm sàngnhư Lachman, ngăn kéo trước, nghiệm pháp chuyển trục (Pivot - Shift) và cácnghiệm pháp đánh giá tổn thương sụn chêm như Mc Murray, Apley,

- Dấu hiệu Lachman: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám, gối gấp 30˚,

người khám một tay giữ lấy đầu dưới xương đùi, một tay giữ sau gối và kéomâm chày ra trước, ngón cái và ngón trỏ ở khe khớp để cảm nhận sự trượt củamâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh hai bên và khi mâm chàytrượt ra trước trên 3mm thì nghiệm pháp có ý nghĩa Tùy theo mức độ trượtcủa mâm chày ra trước mà nghiệm pháp Lachman được chia làm 4 độ:

Độ 1: Âm tính

Độ 2: Mâm chày trượt ra trước 3 - 5mm

Độ 3: Mâm chày trượt ra trước 6 - 10mm

Độ 4: Mâm chày trượt ra trước trên 10mm

Hình 2.2 Hình ảnh minh họa nghiệm pháp Lachman [65]

- Dấu hiệu ngăn kéo trước:

Người bệnh nằm ngữa trên bàn khám, gối gấp 90˚, người khám ngồi

đè lên mu chân của bệnh nhân, hai bàn tay đặt sau gối để cảm nhận sựchùng của khối cơ sau đùi, dùng hai tay kéo mạnh đầu trên xương chày ratrước, nghiệm pháp dương tính khi mâm chày trượt ra trước từ 6 - 8mm,khám so sánh hai bên

Hình 2.3 Hình ảnh minh họa nghiệm pháp ngăn kéo trước [65]

- Dấu hiệu chuyển trục (Pivot - Shift)

Nghiệm pháp được thực hiện với cẳng chân xoay trong đồng thời tácđộng một lực phía ngoài gối (lực gây vẹo ngoài), sau đó từ từ cho gối duỗithẳng sẽ thấy được mâm chày trượt trước khi gối gấp 30˚, nghiệm pháp đượcchia làm 4 độ:

Độ 1: Âm tính

Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày

Độ 3: Nghe tiếng va chạm như kim khí

Độ 4: Nghe tiếng lục cục thô

Hình 2.4 Hình ảnh minh họa nghiệm pháp Pivot – Shift [65]

- Nghiệm pháp Mc Murray:

Bệnh nhân nằm ngửa với gối và đùi gấp 90˚, một tay người khám giữ gốiđưa ngón trỏ và ngón cái vào khe khớp, một tay cầm cổ chân bênh nhân xoaytrong, xoay ngoài nhẹ nhàng, nếu sụn chêm bị tổn thương sẽ nghe tiếng clickhay cảm nhận được qua ngón tay

- Nghiệm pháp Apley:

Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90° Người khám giữ lấy bàn chân của bệnhnhân, vừa ấn xuống theo trục cẳng chân, vừa xoay trong hoặc xoay ngoài.Nếu bệnh nhân đau ở phía trong hoặc phía ngoài của khe khớp thì tương ứngsụn chêm phía đó bị tổn thương.

Ngoài ra còn một số phương pháp khác để đánh giá tổn thương DCCT

và tổn thương kèm theo nhưng không phổ biến

Vì không có dụng cụ đo độ di lệch của mâm chày nên chứng tôi nhậnđịnh các nghiệm pháp này là (-) hoặc (+)

+ Biến chứng xa sau phẫu thuật.

Qua thăm khám trực tiếp hoặc qua thư, điện thoại chúng tôi hỏi bệnhnhân về biến chứng xa như tình trạng vết mổ, tình trạng khớp gối sau phẫuthuật đau hay không, có nhiễm trùng khớp, tràn dịch khớp hay không

+ Tình trạnh tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật.

Tình trạng tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật chúng tôi chia làm 2nhóm: Nhóm tập không theo chỉ dẫn hoặc không tập hoặc tập trong 6 thángđầu nhưng không duy trì và nhóm tập duy trì trên liên tục trên 6 tháng

2.2.3.3 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thang điểm Lysholm sau phẫu thuât.

Sau khi thu thập được biến số và chỉ số nghiên cứu chúng tôi tiến hànhxác định một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng khớp gối sau phẫu thuậttheo thang điểm Lysholm

Sơ đồ 2.3 Sơ đồ minh họa các yếu tố ảnh hưởng đến thang điểm Lysholm sau phẫu thuật.

* Điểm Lysholm được chia làm hai nhóm: Nhóm rất tốt và nhóm tốt

-khá: Xác định một số yếu tố liên quan với hai nhóm của điểm Lysholm trênbao gồm:

- Tuổi: Được chia hai nhóm: Nhóm > 30 tuổi và nhóm ≤ 30 tuổi Cơ sởphân chia này là theo phân loại tuổi của WHO

Các yếu tố sau phẫu thuật

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Kết quả theo Lysholm và Gillquist

- Điểm Lysholm trước phẫu thuật được chia làm hai nhóm > 50 điểm vànhóm ≤ 50 điểm

- Thời gian chấn thương chia 2 nhóm: Nhóm ≤ 6 tháng và nhóm > 6tháng

- Diện bám mâm chày trên MRI được chia làm hai nhóm: Nhóm ≤15mm và nhóm > 15mm Cơ sở để chia này chúng tôi dựa vào tổng đườngkính trung bình hai bó TT và SN trong nghiên cứu của chúng tôi và thêm2mm gờ xương của hai bó

- Đường kính bó TT chia làm hai nhóm: Nhóm ≤ 7mm và nhóm > 7mm

- Đường kính bó SN chia làm hai nhóm: Nhóm ≤ 6mm và nhóm > 6mm

- Chiều dài mảnh ghép bó TT chia hai nhóm: Nhóm ≤ 70mm và nhóm >70mm

- Chiều dài mảnh ghép bó SN chia hai nhóm: Nhóm ≤ 65mm và nhóm >65mm Cơ sở để phân chia là mức độ phổ biến của các chỉ số và dây cũng là

cơ sở phân nhóm của các biến liên tục ở trên Ở đây trong nghiên cứu củachúng tôi nhóm có chiều dài đa số là > 65mm nên chúng tôi dựa vào đây đểlàm điểm cắt để so sánh

- Tập phục hồi chức năng chia hai nhóm: Nhóm tập theo hướng dẫn vàduy trì tập luyện sau 6 tháng và nhóm tập không theo hướng dẫn và khôngduy trì trên 6 tháng Đa số bệnh nhân của chúng tôi tập luyện tại nhà theohướng dẫn và không duy trì lâu dài trên 6 tháng nên chúng tôi dựa vào đây đểphân chia

- Biến chứng sau phẫu thuật: Nhiễm trùng, tụ dịch khớp tái diễn…

* Tất các các yếu tố đó được đánh giá xem có liên quan đến kết quả sau phẫu thuật theo thang điểm Lysholm hay không.

2.3 Xử lý kết quả

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp củaphần mềm SPSS 18 với các thuật toán:

Các biến liên tục được mô tả dưới dạng TB ± SD, giá trị Min – Max

So sánh trung bình bằng Test Student

So sánh các tỷ lệ % dùng Test χ²

Tính hệ số tương quan r

Tính tỷ xuất chênh OR

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là 28,26.

Tuổi thấp nhất là 19, tuổi cao nhất là 42, nhóm bệnh nhân trong lứa tuổi

từ 21 - 30 chiếm đa số với tỷ lệ 56,5%

* Giới.

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo theo giới

Nhận xét: Tỷ lệ về giới trong nghiên cứu là nam 37 bệnh nhân chiếm tỷ lệ

94,9%, bênh nhân nữ có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 5,1%, tỷ lệ Nam / Nữ = 18,5/1

* Nguyên nhân chấn thương.

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nguyên nhân chấn thương

Nhận xét: Có 3 nguyên chính gây đứt DCCT, trong đó nguyên nhân do tai

nạn thể thao có 33 bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất 84,7%, tai nạn giao thông có 4bệnh nhân chiếm 10,2%, tai nạn sinh hoạt có 2 bệnh nhân chiếm 5,1%

* Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật

Bảng 3.2 Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật

Nhận xét: Thời gian trung bình từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật là

10,8 tháng, sớm nhất là 1 tháng và muộn nhất là 24 tháng, thời gian trên 6tháng chiếm tỷ lệ đa số với tỷ lệ 84,4%

3.1.2 Dấu hiệu lâm sàng trước phẫu thuật

*Thang điểm lysholm trước khi phẫu thuật

Bảng 3.3 Điểm lyshome trước khi phẫu thuật