Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Phẫu thuật hẹp động mạch cảnh là một loại phẫu thuật mang tính chất dự phòng với mục tiêu tránh các biến chứng TBMMN do nhồi máu não.Phẫu thuật bóc nội mạc được phát triển và được thực h

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp động mạch cảnh do vữa xơ động mạch là bệnh lý mạch máu toànthân thường gặp ở các nước châu Âu và châu Mỹ Thương tổn hẹp động mạchcảnh có thể gây ra những hậu quả nặng nề đặc biệt là tai biến mạch máu não(TBMMN) 80% các trường hợp TBMMN là nhồi máu não trong đó nguyênnhân gây ra do hẹp động mạch cảnh chiếm khoảng 15-30% Bệnh lý về mạchmáu não là nguyên nhân gây tử vong và khuyết tật hàng đầu trên thế giới TạiHoa Kỳ có khoảng 730.000 trường hợp TBMMN mỗi năm và chi phí cho cácbệnh nhân này lên đến 40 tỉ đô la Thống kê tại Anh cho thấy hàng nămTBMMN chiếm 13% số giường bệnh tại bệnh viện sức khỏe quốc gia và 25%trong các trung tâm dưỡng lão tư nhân [1], [2], [3]

Phẫu thuật hẹp động mạch cảnh là một loại phẫu thuật mang tính chất

dự phòng với mục tiêu tránh các biến chứng TBMMN do nhồi máu não.Phẫu thuật bóc nội mạc được phát triển và được thực hiện đầu tiên bởi bác

sĩ phẫu thuật người Bồ Đào Nha Joao Cid dos Santos năm 1946, khi ôngphẫu thuật thành công trên trường hợp bóc nội mạc động mạch đùi nông tạiĐại Học Lisbon Sau đó can thiệp để làm giảm vữa xơ động mạch bị tắcnghẽn của động mạch cảnh được thực hiện thành công bởi tiến sĩ MichaelDeBakey năm 1953 tại bệnh viện Methodist ở Houston Các trường hợpđầu tiên được ghi nhận trong y văn đăng tải trên tạp chí Lancet vào năm

1954 bởi Felix East cott Sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hìnhảnh, thăm dò chức năng, nội khoa, gây mê hồi sức và tiến bộ về kỹ thuậtngoại khoa đã cải thiện về chẩn đoán, điều trị và tương lai cho các bệnhnhân bị hẹp động mạch cảnh

Việc nghiên cứu bệnh lý hẹp động mạch cảnh và phẫu thuật bóc nội mạcđộng mạch cảnh chủ yếu là đoạn ngoài sọ vì đây là thương tổn chiếm tới 90%

bệnh lý hẹp động mạch cảnh đã được thực hiện trên đa trung tâm, đa quốcgia, điển hình là 2 nghiên cứu tại Bắc Mỹ (tại Hoa Kỳ và Canada với hơn 50trung tâm đạt tiêu chuẩn) và Châu Âu đã đưa ra những kết luận và tiêu chuẩn

để chẩn đoán và điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân sau này cũng nhưnhững lợi ích đạt được ở các bệnh nhân được phẫu thuật Theo dõi dài hạn chothấy có sự cải thiện rõ rệt tỉ lệ TBMMN và tử vong ở nhóm được phẫu thuật sovới nhóm không phẫu thuật (3,8% và 11% sau 5 năm- ECST, NASCET, 5,9% và53% - ACSA, 7% và 13% sau 5 năm, 14% và 31% sau 10 năm – JOSEPH) Tại Việt Nam việc nghiên cứu về bệnh lý và điều trị nội khoa cũng nhưphẫu thuật bệnh lý hẹp động mạch cảnh đã được thực hiện ở nhiều trung tâmtim mạch trên cả nước Bệnh viện Việt Đức là một trong các trung tâm timmạch ngoại khoa lớn, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết quảđiều trị của phẫu thuật này cũng như những lợi ích mà nó đem lại Chính vìthế để đánh giá việc chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh lý hẹp động mạch

cảnh bằng phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh lý hẹp động mạchcảnh trong đoạn ngoài sọ được phẫu thuật tại Bệnh Viện Hữu Nghị ViệtĐức giai đoạn 2006-2014

2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LÝ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH ĐOẠN NGOÀI SỌ

Não được cấp máu bởi hai hệ thống: Hệ động mạch cảnh và hệ độngmạch đốt sống Động mạch cảnh chung hai bên có nguyên ủy và đường đikhác nhau Động mạch cảnh chung trái tách ra từ cung động mạch chủ, vì vậy

có một đoạn ở trong ngực Động mạch cảnh chung phải là một trong hainhánh tận của động mạch thân cánh tay đầu, bắt đầu từ sau khớp ức đòn phải

đi lên Từ nền cổ trở lên đường đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau,chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trênsụn giáp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thànhxoang cảnh, rồi chia đôi thành hai động mạch tận: Động mạch cảnh trong vàđộng mạch cảnh ngoài

Động mạch cảnh trong từ chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung, độngmạch chạy lên trong vùng cổ, luồn sau bụng sau cơ hai bụng và các cơ châmtới nền sọ, chui vào lỗ cảnh ở mặt dưới xương đá, xương thái dương rồi quaống động mạch cảnh ở trong phần đá và thoát ra khỏi ống ở đỉnh phần đáxương thái dương để vào trong sọ [4]

Về giải phẫu lâm sàng động mạch cảnh trong được chia làm hai đoạn:Đoạn ngoài sọ tương ứng với đoạn cổ và đoạn trong sọ Phần lớn thương tổnđộng mạch cảnh trong đoạn trong sọ không có chỉ định phẫu thuật, ngược lạithương tổn động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ cần phẫu thuật để điều trịtriệt để [5], [6] Về giới hạn và liên quan của động mạch cảnh trong đoạnngoài sọ: bắt đầu từ nguyên ủy cho tới vị trí động mạch chui qua lỗ cảnh ởmặt dưới của xương đá Liên quan chặt chẽ với động mạch cảnh ngoài, tĩnhmạch cảnh trong và thần kinh X trong bao cảnh, thần kinh nằm sau trong gócgiữa động mạch và tĩnh mạch cảnh trong Thần kinh XII chạy phía trước động

mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài, trên ngã ba động mạch và nằmdưới bụng dưới cơ hai bụng.

Hình A

Hình B

Hình 1.1: (A) Giải phẫu đường đi hệ mạch cảnh và hệ mạch nuôi não (B) Liên quan của động mạch cảnh đoạn ngoài sọ [4]

Xoang cảnh thường lấn tới cả phẩn đầu của động mạch cảnh trong.Trong thành xoang cảnh có các nhánh của thần kinh lưỡi hầu (IX) dẫn truyềncác xung động thụ cảm về áp suất máu và xoang đáp ứng với tăng huyết ápbằng các xung động phản xạ làm hạ huyết áp Trong thành xoang còn có tiểuthể cảnh, nó có tác dụng như một thụ cảm hóa học đáp ứng với sự thay đổioxygen trong máu, đặc biệt đáp ứng với sự giảm nồng độ oxyen trong máubằng phản xạ tăng độ sâu và tốc độ của nhịp thở, mạch, huyết áp cũng tăng.Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạchcảnh tạo thành tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thành tuầnhoàn sau của não Tuần hoàn trước cấp máu cho mắt, các nhân nền, một phần

hạ đồi, thùy trán và đính, và một phần lớn của thùy thái dương, trong khi tuầnhoàn sau cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong, thùy chẩm, đồi thị, mộtphần hạ đồi, và một phần nhỏ hơn của thùy thái dương Cùng với động mạchnão trước và động mạch não giữa, động mạch thông trước và động mạchthông sau tạo nên đa giác Willis

Hình 1.2: Hệ mạch tưới máu cho não [4]

Đa giác Willis là vòng nối chủ yếu của hệ thống mạch cảnh trong hai bên

và hệ thống mạch đốt sống Ngoài ra còn tuần hoàn bàng hệ từ động mạchmàng cứng và động mạch màng nuôi Có nhiều biến thể của vòng nối Willis,phần lớn là không đối xứng, trong đó chỉ có 20% là có sự đối xứng nhau.Cùng với đó là sự thay đổi của tuần hoàn phụ (người trẻ thường tốt hơn ngườigià), mức độ vữa xơ động mạch là khác nhau nên việc có hay không các triệuchứng là tùy từng bệnh nhân

Hệ động mạch cảnh và hệ động mạch sống nền mỗi phút có 700-1000mlmáu lên não cung cấp cho não khoảng 10% nhu cầu oxy của cơ thể Trong đóđộng mạch cảnh trong có lưu lượng là 350ml/phút chiếm 85% tổng lượngmáu, còn động mạch sống nền 15% tổng lượng máu đưa lên não.Vì một lý donào đó dòng máu đưa lên não bị giảm đi sẽ dẫn đến nhồi máu não và chảymáu não đây là hai bệnh cảnh lâm sàng của tai biến mạch máu não [6]

1.2 THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH DO VỮA XƠ

Vữa xơ động mạch là nguyên nhân hàng đầu chiếm tới 90% gây nên hẹpđộng mạch cảnh 10% nguyên nhân còn lại nguyên nhân gồm có: loạn sản xơ

cơ thành mạch, thoái hóa lớp áo giữa bẩm sinh, động mạch bị kéo giãn hoặc

bị gập, động mạch bị đè ép từ bên ngoài, viêm tắc động mạch, hẹp tắc độngmạch do chấn thương, các bệnh lý bẩm sinh khác [7]

1.2.1 Thương tổn về mặt đại thể

- Mặt trong của lớp nội mạc động mạch nổi lên mảng xơ mỡ

+ Màu sắc: trước trắng xám, sau vàng đục, sẫm đen khi có chảy máu.+ Hình dáng: có thể hướng dọc, có thể hướng ngang, thường tròn hơi dài

có khi nổi cao như núi, nhất là khi có vôi hóa và huyết khối đi kèm.+ Chất: trước chun, chắc, sau cứng xơ, sau nữa rắn khi vôi hóa

+ Mặt trên bóng khi có nội mô phủ, ráp mất nhẵn khi loét

- Khi tiến triển mảng vữa xơ biến đổi như sau:

+ Loét: mặt ngoài mất nhẵn phủ huyết khối to nhỏ

+ Vôi hóa: sinh ra các mảng bờ dày, rất rắn, khó cắt

+ Những mảng vôi hóa và huyết khối có thể long ra gây nên những loétnông hoặc sâu Khi long, mảng vữa xơ dễ làm tổn thương thành động mạchtạo điều kiện cho huyết khối dễ phát sinh, có thể nguyên nhân gây tắc mạch

xa và phồng mạch tại chỗ

Giữa các mảng vữa xơ, thành động mạch dày lên và xơ, màu xám, có khirăn rúm theo chiều dọc do co lại Động mạch do vữa xơ trở thành một ốngcứng, mất chun

Theo thống kê của nhiều tác giả, thương tổn hẹp tắc động mạch cảnh dovữa xơ động mạch đoạn ngoài sọ hay gặp hơn đoạn trong sọ, vị trí hay gặpnhất là chỗ chia đôi động mạch cảnh [7]

1.2.2 Thương tổn về mặt vi thể

Mảng vữa xơ được tạo nên bởi sự lắng đọng các hạt mỡ, hàng đầu làcholesterol ở lớp nội mạc mạch máu, kết hợp với phản ứng viêm: xâm nhậplympho bào, đại thực bào có khi có cả tế bào khổng lồ vật lạ ở quanh ổ vữa

xơ Sự lắng đọng canxi thường gặp ở các mức độ khác nhau

Ổ loét trên bề mặt các mảng vữa xơ là vị trí dễ lắng đọng tiểu cầu, vị tríthuận lợi để hình thành huyết khối Sự gắn tiểu cầu lên các ổ loét thườngkhông chặt dễ bị văng ra gây nên tắc mạch ngoại biên

Về phía động mạch, lớp nội mạc có những mạch máu tân tạo Lớp áogiữa cũng dày, mất cơ trơn Các lớp áo bị luồng máu tách rời và đây lànguyên nhân của phồng mạch kiểu túi hay kiểu tách Áo ngoài cũng dày

xơ hóa [7]

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CẢNH [7]Vữa xơ động mạch là nguyên nhân hàng đầu gây nên hẹp động mạchcảnh Đây là bệnh lý mạch máu toàn thân có thể gây thương tổn ở mọi vị trímạch trên cơ thể và gây ra các biểu hiện triệu chứng tại vị trí thương tổn như:Hẹp động mạch cảnh gây ra tai biến mạch máu não, hẹp động mạch vành gâythiếu máu, nhồi máu cơ tim, hẹpđộng mạch đùi- khoeo gây thiếu máu chi Nguyên nhân do sự lắng đọng của các hạt mỡ ở lớp nội mạc đặc biệt làcholesterol (Lipoprotein tỉ trọng thấp) Mặc dù quá trình bệnh có xu hướngtiến triển chậm qua nhiều năm và thường không có triệu chứng tới khi cómảng loét vữa xơ hình thành Đây là yếu tố kích thích quá trình đông máu nộibào, tạo điều kiện cho sự lắng đọng tiểu cầu gây nên một chuỗi các sự kiệndẫn đến mở rộng cục máu đông và nhanh chóng gây nên cản trở dòng máuđột ngột Hoặc gây ra tình trạng vôi hóa ở các vùng hoại tử của mảng vữa xơ,

từ đó gây hẹp dần lòng mạch và có thể gây tắc mạch gây nên những hậu quảnghiêm trọng

Một số yếu tố nguy cơ của vữa xơ động mạch thường đi cùng với hẹp tắcđộng mạch cảnh và thúc đẩy tiến triển nặng của bệnh như: Tăng huyết áp, đái tháođường, rối loạn lipid, hút thuốc lá, tiền sử gia đình, lối sống, sinh hoạt, chế độ ăn

1.3.1 Hút thuốc lá

Hút thuốc làm tổn thương tế bào nội mạc, những tác dụng có hại củaviệc hút thuốc lá lên tính chất tiêu sợi huyết trên bề mặt thành mạch làm mấtcân bằng giữa sự tắc mạch và tiêu sợi huyết, làm gia tăng tỷ lệ tắc mạch Hútthuốc lá làm tăng nguy cơ tai biến mạch máu não từ 25% đến 50% Nguy cơtai biến mạch máu não giảm trong vòng 5 năm ở những người bỏ thuốc lá khi

so sánh với những người vẫn tiếp tục hút thuốc [8], [9], [10] Hút thuốc lá làmgia tăng quá trình vữa xơ động mạch, làm tăng tỷ lệ hẹp tắc động mạch cảnh.Mặc dù không có nghiên cứu tiền cứu đánh giá cụ thể việc cai nghiện thuốc lá

sau khi phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, tuy nhiên nỗ lực hướng vàocai nghiện thuốc lá nên là một phần của việc chăm sóc sau phẫu thuật của cácbệnh nhân [8],[9], [10].

1.3.2 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ cao có thể điều trị quan trọng nhất vớiTBMMN Nguyên nhân chính của tăng huyết áp dẫn tới vữa xơ động mạch vàảnh hưởng tới hẹp động mạch cảnh là do sự rối loạn chức năng nội mạc, mấtcân bằng giữa quá trình chết và tái tạo tế bào nội mạc mạch máu Ở bệnh nhântăng huyết áp, áp lực trong mạch máu tăng cao, tạo ra dòng xoáy trong lòngmạch và căng giãn thành mạch Các tế bào nội mạc bị kích thích, cấu trúc bịnới lỏng, giảm khả năng che trở của lớp tế bào nội mạc gây hiện tượng tăngtính thấm thành mạch vì vậy cholesterol lắng đọng dưới lớp nội mạc, tạo điềukiện hình thành và thúc đẩy tiến triển của Vữ xơ động mạch Tăng huyết áptăng nguy cơ tai biên mạch máu não, và quan hệ giữa THA và tai biến mạchmáu não là liên tục Cứ mỗi 10 mmHg huyết áp tăng lên, nguy cơ tai biếnmạch máu não tăng lên từ 30% đến 45% [11] THA tâm thu đơn độc giờ đây

đã được chứng minh như một tác nhân có hại đối với tai biên mạch máu não vàbệnh động mạch vành [12] Nhiều bằng chứng khác cho thấy chênh lệch số đohuyết áp tâm thu - tâm trương, vốn chủ yếu thể hiện tình trạng xơ cứng của cácmạch máu lớn, cũng là một yếu tố dự báo nguy cơ trên

Vữa xơ động mạch tiến triến làm thành mạch bị tổn thương, bị vôi hóalàm mất độ co giãn đàn hồi của thành mạch, điều đó khiến huyết áp cũng bịảnh hưởng ngược lại Tiến triển của tăng huyết áp và vữa xơ động mạch tạonên vòng xoáy bệnh lý, ngày càng nặng nề hơn và gây ra các hậu quả nghiêmtrọng như tai biến máu não, nhồi máu cơ tim, tắc mạch chi

1.3.3 Đái tháo đường

Đái tháo đường không phụ thuộc insulin là một trong những nguy cơ cao

về tần suất mắc bệnh và tử vong do mạch vành và các bệnh mạch máu khác.Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường phối hợp với nhiều yếu tố nguy cơliên quan chặt chẽ với tăng độ dày nội trung mạc động mạch cảnh cảnh.Niskanet L và cộng sự đã đo độ dày của nội trung mạc động mạch cảnh cảnhchung và động mạch cảnh cảnh trong của bệnh nhân có tuổi bị đai tháo đườngtype II thấy độ dày của động mạch cảnh của nhóm bệnh lớn hơn nhóm chứng,[11], [12] Đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose: nguy cơ tai biếnmạch máu não ở những bệnh nhân đai tháo đường tăng từ hai đến năm lần sovới bệnh nhân không đái tháo đường [20], [21], [22] Đường máu khi đói vàsau ăn có liên quan với tăng nguy cơ tai biến mạch máu não [13], [14], [15]

1.3.4 Yếu tố tuổi và giới

Tuổi già liên quan những yếu tố phụ thêm khác như biến đổi lớp nội mạc

và suy giảm quá trình sửa chữa do tuổi và khuynh hướng tăng huyết áp Sựbiến đổi của thành động mạch tăng lên, nguy cơ vữa xơ động mạch tăng lên,kèm theo tăng tỷ lệ của hẹp tắc động mạch cảnh Theo một nghiên cứu củaHoward 1993 chỉ ra sự liên quan giữa tuổi và giới với sự tăng lên của độ dàythành động mạch cảnh, trung bình khoảng 0,015 mm/năm ở phụ nữ và 0,018mm/năm ở nam giới tại chỗ chia đôi của động mạch cảnh và 0,010 mm/năm ởphụ nữ và 0,014 mm/năm ở nam giới [17]

1.3.5 Yếu tố nguy cơ khác

Rối loạn Lipid máu: lipid liên quan chặt chẽ với quá trình xơ vữa

mạch máu Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa nồng độcholesterol máu và xơ vữa động mạch cảnh bằng đo độ dày IMT [18], [19].Trong nghiên cứu Framingham, tỉ số RR của hẹp động mạch cảnh >25% là1.1 cho mỗi tăng 10 mg/dL cholesterol [20]

Rượu tiêu thụ: Mối quan hệ giữa sử dụng rượu và tai biến mạch máu

não rất phức tạp Sử dụng nhiều rượu có liên quan với nguy cơ tăng mức taibiến mạch máu não trong khi với mức độ vừa phải rượu có thể không có tácdụng hoặc tác dụng bảo vệ một chút Tiêu thụ rượu vừa phải có thể làm tăngHDL cholesterol và giảm nguy cơ bệnh tim xơ vữa động mạch

Một số yếu tố nguy cơ mới như:

Mức protein phản ứng C (CRP) trong máu, những người có nồng độCRP thấp có thể ít bị vữa vữa xơ động mạch hơn so với những người có nồng

độ CRP cao Tuổi và giới cũng được xem là yếu tố nguy cơ tuy nhiên khôngthể kiểm soát được

1.4 BỆNH HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

- Bệnh nhân có thể có các yếu tố nguy cơ như: tăng huyết áp, đái tháođường, béo phì, rối loạn lipid máu

- Bệnh nhân có tiền sử TBMMN, các bệnh mạch máu phối hợp khác nhưbệnh mạch vành, bệnh mạch ngoại vi

 Triệu chứng tại chỗ: khám tại máng cảnh, bờ trước cơ ức đòn chũm

- Dấu hiệu mất mạch: chắc chắn có thương tổn mạch

- Dấu hiệu mạch yếu: hướng tới để làm thêm billan để chẩn đoán

- Tiếng thổi tâm thu tại vị trí hẹp hoặc dọc đường đi động mạch cảnh, làdấu hiệu có giá trị trong chẩn đoán Khoảng 35% bệnh nhân có tiếng thổiđộng mạch cảnh khi hẹp trên 50% đường kínhđộng mạch và có thể mất đi khihẹp trên 90% Theo Hennerici 27% bệnh nhân hẹp mạch cảnh có tiếng thổinhưng không có triệu chứng thần kinh Tỉ lệ TBMMN ở người có tiếng thổimạch cảnh cao gấp 2-3 lần người bình thường, do đó khi đứng trước một bệnhnhân có bệnh lý tim mạch việc khám và phát hiện tiếng thổi động mạch cảnhbằng nghe một cách có hệ thống là rất cần thiết [6],[21],[22].

 Triệu chứng thần kinh của hẹp động mạch cảnh

Có thể không có biểu hiện gì đặc biệt kể cả triệu chứng lâm sàng cũngnhư biểu hiện thần kinh, nhưng cũng có thể biểu hiện của thiếu máu não.Theo các nghiên cứu Hennerici (1987) Chamber và Norris (1986), Roederer(1984) cho thấy tiến triển tất yếu của các tổn thương có thể là diễn tiến của taibiến mạch máu não thoáng qua (TIA: Transient Ischemic attack):

- Tai biến mạch não hồi phục

- Tai biến mạch não cố định

- Tử vong

 Nhóm bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng

Nhóm bệnh nhân này thường không biểu hiện gì đặc biệt, gọi là hẹpđộng mạch cảnh không triệu chứng Bệnh được phát hiện qua thăm dò hệthống khi phải can thiệp tim mạch ở vị trí khác (mạch chi dưới, mạch vành,van tim ) hoặc vô tình phát hiện Tỉ lệ gặp không có triệu chứng 12-25%theo Zurbrueggvas

Hẹp động mạch cảnh không có triệu chứng đã được chứng minh là cónguy cơ rõ ràng đối với TBMMN Trong nghiên cứu quan sát của NASCET

tỷ lệ TBMMN cùng bên của nhóm bệnh nhân bị hẹp (>50%) không có triệu

chứng lớn là 1 đến 3% mỗi năm, và của nhóm hẹp (60-99%) không có triệuchứng là 3,2% mỗi năm.

 Nhóm bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng

 Thiếu máu não thoáng qua

Là tình trạng suy giảm thần kinh khu trú xuất hiện tương ứng với vùngchi phối của mạch cảnh, thoái triển hoàn toàn trong 24 giờ, không để lại dichứng Tiêu chuẩn thời gian không hằng định, đa số kéo dài từ vài giây đến

10 phút, kéo dài >1 giờ chỉ chiếm 25%

Có 4 biểu hiện chính như sau

- Mù một mắt thoáng qua (18%)

- Liệt nhẹ nửa người (50%)

- Rối loạn cảm giác một bên chi: Tê bì, kiến bò (35%)

- Rối loạn vận ngôn (18%)

Cần thăm khám hỏi bệnh hết sức tỉ mỷ mới phát hiện được Cần phân biệtvới cơn thiếu máu thoáng qua của tuần hoàn não sau khoảng 10% (do thương tổnđộng mạch đốt sống) Sự xuất hiện của cơn thiếu máu não thoáng qua báo độngcho sự xuất hiện một cơn TBMMN (10-15% trường hợp TBMMN có tổn thươngkéo dài, có biểu hiện cơn thiếu máu não thoáng qua trong vòng 3 tháng trước taibiến, trong đó một nửa là trong vòng 48h) [6],[21], [22]

 Tai biến mạch máu não nhắc lại hồi phục

Khi có một hoặc nhiều dấu hiệu thần kinh (rối loạn vận động, cảm giác,thị giác hay ngôn ngữ) tái xuất hiện nhiều lần với mức độ kín đáo, nhưngcũng có khi biểu hiện đột ngột rõ ràng với các triệu chứng:

- Liệt vận động một chi hoặc liệt nửa người, liệt mặt

- Giảm thị lực, thất ngôn

- Hôn mê

Các thương tổn này thoái triển dần tới hồi phục hoàn toàn [6], [21], [22]

 Tai biến mạch máu não cố định

Việc hồi phục các dấu hiệu thần kinh đòi hỏi thời gian trên 3 tuần Sănsóc, điều trị cho các bệnh nhân này là một gánh nặng về kinh tế và xã hội chobản thân và gia đình người bệnh cũng như cộng đồng Tỷ lệ tử vong tự nhiêncủa nhóm này là 4%/năm [6], [21], [22].

1.4.1.2 Cận lâm sàng

a Siêu âm Doppler màu

Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh lý động mạch cảnh đã đượcxác định từ nhiều năm qua Nhiều công trình nghiên cứu của cộng đồng châu

Âu và châu Mỹ so sánh chẩn đoán siêu âm và chụp mạch trước mổ đã đi tớikết luận về ưu thế tuyệt đối của siêu âm chứng tỏ vai trò quan trọng trongchẩn đoán sớm và chính xác các bệnh lý động mạch cảnh đặc biệt là hẹp độngmạch cảnh do vữa xơ

Trên siêu âm màu có thể thấy:

Cấu trúc thành mạch, lưu lượng dòng chảy mạch máu đồng thời ngheđược nhịp đập của mạch máu, nghĩa là có được cả thông tin về hình ảnh và

Bảng 1.1: Xếp loại mức độ hẹp trên SÂ Doppler và Doppler màu

(theo Sentou Y và de BRAY J-M)

+ Mảng vữa không đồng âm

+ Chảy máu trong mảng vữa xơ

+ Thương tổn giảm âm vang

Người ta đã chứng minh được mối liên quan giữa độ dày của thành mạchvới TBMMN Cho đến nay, các hội nghị chuyên đề về bệnh lý hệ mạch cảnh

đã đi đến thống nhất tạm thời về tiêu chuẩn chẩn đoán về tiêu chuẩn chẩnđoán hẹp Người ta chia làm 3 mức độ:

+ Hẹp nhẹ: < 50%

+ Hẹp vừa: 50-69%

+ Hẹp nặng: 70- 99%

Với hẹp dưới 50% mảng vữa xơ được nhìn thấy rõ trên siêu âm màu,phải định rõ được bờ, bề mặt của mảng vữa xơ, phải miêu tả kỹ như có loéthay không, sần sùi hay nhẵn, có bóc tách hay không, có mảng đã tróc ra khỏithành mạch hay không, phải đo được độ hẹp % trên bề mặt cắt ngang.

Hình 1.3: Hình ảnh siêu âm mạch cảnh [1], [4]

Để chẩn đoán bằng siêu âm Doppler màu những thương tổn tắc nghẽnmạch cung cấp máu cho não ngưới làm siêu âm phải cung cấp đầy đủ cácthông tin cần thiết như lưu lượng dòng chảy, tốc độ dòng chảy thì tâm thu vàtâm trương, so sánh hai bên, hình dạng sóng của từng nơi khảo sát Phải chú ýđến các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của siêu âm màu và phối hợp cả hai đểxác định mẫu dạng sau cùng cho phép chẩn đoán

- Dấu hiệu trực tiếp bao gồm những phần mạch máu có thể định vị được

- Dấu hiệu gián tiếp là kết quả khám những phần xa hay gần nơi hẹp vì

sự hẹp gây ảnh hưởng đến lưu lượng dòng chảy ở nơi khác Máu chảy nhanhhơn ở phần hẹp so với nơi bình thường, sau chỗ hẹp dòng xoáy có thể đượcxác định, phổ động mạch có thể bị đảo chiều cùng với tăng vận tốc dòngchảy Âm thanh Doppler nghe tại dây sắc cạnh, rít, mạnh và thô ráp, cảm giáckhuấy đục giống như âm thanh được tạo ra từ nước đang sôi Càng hẹp thìtiếng rít nghe càng cao

Đầu dò siêu âm

ĐM cảnh

 Ngoài ra siêu âm còn xác định tình trạng tuần hoàn bàng hệ qua test épđộng mạch cảnh ngoài sọ, tiên lượng cho việc cặp mạch cảnh khi mổ

 Đánh giá tình trạng tĩnh mạch hiển lớn trước mổ dùng làm nguyên liệucầu nối

 Kiểm tra sau mổ

Cho đến nay siêu âm màu, đặc biệt là siêu âm màu năng lượng làphương tiện chẩn đoán trong các bệnh lý về mạch máu vì tính an toàn khôngxâm nhập, không phát xạ, có thể khảo sát diễn biến, khảo sát nhiều lần, tiênlượng bệnh, giá thành tương đối rẻ thích hợp với điều kiện Việt Nam

Nhiều công trình nghiên cứu tại các trung tâm mạch máu lớn châu Âu và

Mỹ cho biết siêu âm màu là phương tiện chẩn đoán duy nhất trước mổ nhữngtrường hợp hẹp động mạch cảnh đoạn ngoài sọ do nguyên nhân vữa xơ

Các chỉ định siêu âm động mạch cảnh ngày càng tăng trên các bệnh nhâncao huyết áp tăng cholesterol trong máu, các biểu hiện tổn thương thần kinh,bệnh nhân liệt nửa người hay khi chỉ nhức đầu, chóng mặt, đặc biệt là nhữngbệnh nhân có vữa xơ động mạch chủ bụng các bệnh thuyên tắc mạch, thiếumáu cơ tim Trong nhiều trường hợp TBMMN, liệt, hôn mê, siêu âm màuthực sự đã hướng dẫn và giúp chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh

Siêu âm Doppler có độ nhạy từ 82 – 98% và độ đặc hiệu 81 – 89% trongchẩn đoán hẹp khít động mạch cảnh do vị trí giải phẫu của động mạch nằm rấtnông dễ khảo sát về siêu âm Nhược điểm lớn nhất của siêu âm là kỹ thuậtnày phụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu âm Mặt khác việc đánhgiá bằng siêu âm có thể bị ảnh hưởng trong trường hợp bệnh nhân béo, cổngắn, đã có phẫu thuật vùng cổ, động mạch đi gấp khúc hay vôi hóa nhiều,thương tổn động mạch lan lên đoạn trong sọ [6], [23]

b Chụp động mạch (Angiography)

Tuy được coi là tiêu chuẩn vàng để đánh giá bệnh lý mạch máu do độphản quang cao và trực tiếp trong lòng mạch, thấy được thương tổn độngmạch cảnh cả trong và ngoài sọ, chụp động mạch cho đến ngày nay vẫn làphương tiện chẩn đoán còn nhiều nguy cơ tai biến Ðây là phương pháp chẩnđoán xâm nhập, gây chảy máu và gây nhiều biến chứng: chảy máu khôngcầm, máu tụ, huyết khối, thuyên tắc mạch sau chụp và giả phồng động mạchsau chụp Các biến chứng hiếm nhưng cũng có thể xảy ra: rối loạn về tim vàthần kinh, tai biến mạch máu não, suy thận, dị ứng thuốc cản quang Hơnnữa tốn nhiều thời gian, công sức thực hiện, quan sát và tốn kém về chi phí.Chụp động mạch cần phải có bác sỹ gây mê hồi sức, bác sỹ X quang, bác sỹmạch máu, bác sỹ thần kinh cùng thực hiện và hợp tác đánh giá kết quả.Trước đây chụp trực tiếp động mạch cảnh, hiện nay chỉ áp dụng phương phápSeldinger: Dựa trên màn huỳnh quang động có sự trợ giúp của máy vi tính,luồn một ống sonde từ động mạch đùi lên động mạch cảnh và động mạch cộtsống hai bên [21], [24], [25]

Hình 1.4: Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trong trái trên phim chụp mạch [4]

Hẹp ĐM cảnh trong (T)

c Chụp cắt lớp vi tính

Người ta sử dụng chụp cắt lớp vi tính (CT) trong các trường hợp có tai biếnmạch máu não để xác định mức độ tổn thương não do mảng vữa xơ bị tróc làmnghẽn mạch máu trên não Bệnh nhân tai biến mạch máu não, hôn mê đến bệnhviện thường được chụp CT sọ não trước để đánh giá nhu mô não, sau đó siêu âm

hệ động mạch cảnh và cột sống thấy nguyên nhân tai biến mạch máu não thường

là do mảng vữa xơ, có nghĩa là CT không phải là phương tiện chẩn đoán tổnthương động mạch từ đầu mà để kiểm soát hậu quả biến chứng của sự vữa xơthành mạch Người ta không dùng CT để chẩn đoán vữa xơ động mạch mà đểthấy rõ hậu quả trên não do biến chứng của nó

d Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-slide computer tomography: MSCT)

Là phương tiện chẩn đoán tốt, ít xâm lấn, có khả năng dựng hình độngmạch cảnh, đốt sống, động mạch não Đánh giá chính xác mức độ hẹp, độ vôihóa cũng như các dị dạng mạch máu khác

Hình 1.5: Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trái được dựng hình [4]

Hình 1.6: Đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh trên MSCT và

chụp mạch [21]

Tuy giá thành còn tốn kém, thực hiện được ở cơ sở y tế lớn, không thựchiện được trên bệnh nhân nguy cơ hoặc tiền sử dị ứng thuốc cản quang, và làphương tiện chẩn đoán có xâm lấn nhưng đây vẫn là phương pháp được lựachọn hiện nay [6],[22]

e Cộng hưởng từ

Với nhiều ưu thế tuyệt đối nhằm khắc phục hay thay thế hẳn các nhượcđiểm của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, cộng hưởng từ là phươngtiện hiện đại nhất hiện nay Hình ảnh ngày càng tiến bộ về độ rõ nét, độ tươngphản cao, cộng hưởng từ trong tương lai có thể thay thể cho chụp động mạch

Là phương tiện chính xác nhất để khẳng định và làm rõ hơn kết quả của siêu

âm màu, với khả năng nhìn toàn cảnh trong hộp sọ trong khi siêu âm chỉ cóthể cho những hình ảnh gián tiếp nhờ sự thay đổi tốc độ máu ở hệ cảnh và cộtsống cổ đoạn ngoài sọ, vừa đánh giá hệ động mạch, vùa đánh giá nhu mô não

Cộng hưởng từ là hình ảnh chụp bằng từ trường nên không gây hại cho cơthể bệnh nhân như tia X, phương pháp chẩn đoán không xâm nhập, an toàn tuyệtđối, hoàn toàn không có biến chứng Hình ảnh cộng hưởng từ giống như chụpđộng mạch mà không cần bơm thuốc cản quang và Có thể nhìn toàn bộ hệ độngmạch cảnh trên không gian ba chiều và mối liên hệ với động mạch cột sống,kiểm soát sự tưới máu lên não và tai biến do vữa xơ gây nên.

Trong nhiều trường hợp không thể áp dụng chụp động mạch do nhiều taibiến không lường trước trên bệnh nhân bị tai biến mạch máu não, suy tim, hôn

mê Cộng hưởng từ là phương tiện tin cậy ưu thế tuyệt đối vì tính an toàn và độtin cậy cao Tuy nhiên không phải mọi cơ sở y tế đều có thể thực hiện được

f Các xét nghiệm và phương pháp chẩn đoán các bệnh phối hợp

Thương tổn hẹp tắc động mạch cảnh xảy ra trên các bệnh nhân có cácyếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid…

do đó trên bệnh nhân này còn có thể gặp nhiều vấn đề khác liên quan nhưbệnh mạch vành, bệnh động mạch ngoại vi…

Vì vậy các bệnh nhân thương tổn động mạch cảnh thuộc nhóm khôngtriệu chứng hay nhóm có triệu chứng đều được đánh giá các bệnh lý phối hợpbằng một số xét nghiệm máu, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác:

- Sinh hóa máu đánh giá chức năng thận, đường máu, mỡ máu

- Siêu âm Doppler tim, chụp động mạch vành để đánh giá chức năng tim,bệnh lý mạch vành phối hợp

- Siêu âm Doppler mạch chủ bụng, mạch chi dưới, mạch thận đánh giátổn thương phối hợp động mạch ngoại biên

- Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp não, có giá trị chẩn đoán thương tổnnão là nhồi máu não hay xuất huyết não trong các trường hợp tai biến mạchmáu não, đồng thời cũng cho biết ảnh hưởng của những thương tổn này đếncấu trúc não nói chung

1.4.2 Chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh

Có thể chia chỉ định phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh thành 2 nhóm:

Mổ càng sớm càng tốt trong các trường hợp sau

- Thiếu máu thoáng qua nhắc lại và hoặc phối hợp với thương tổn độngmạch không ổn định (ổ loét lớn, chảy máu trong mảng vữa xơ, hẹp gần tắc)

- Tai biến mạch máu não do tắc mạch cảnh do huyết khối trên bệnh nhânđược phát hiện hẹp động mạch cảnh từ trước

- AVC tiến triển, nghĩa là tình trạng suy giảm thần kinh ngày một nặng

dù đã điều trị chống đông tích cực [6], [23], [26]

 Trường hợp bệnh nhân đã có TBMMN

- Hẹp ĐM cảnh có chỉ định phẫu thuật thường phải đợi tối thiểu 6 tuần(để các thương tổn tại não ổn định) khi đó mới tiến hành phẫu thuật tái lậptuần hoàn mạch cảnh Hiện nay có xu hướng mổ mạch cảnh sớm hơn sau khibệnh nhân đã có tai biến mạch máu não

- Trong thời gian chờ đợi cần điều trị toàn diện (chống đông, bình ổnhuyết áp, mỡ máu, lý liệu pháp phục hồi chức năng )

- Chụp lại cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ và siêu âm mạchcảnh trước can thiệp đánh giá mức độ phục hồi hay tiến triển của tình trạngnhồi máu não

 Thương tổn mạch cảnh cả 2 bên

- Nguyên tắc là phẫu thuật bên mạch cảnh hẹp hơn trước

- Trường hợp thương tổn tương đương sẽ mổ bên có triệu chứng trước

 Trường hợp hẹp động mạch cảnh phối hợp bệnh lý khác

- Có thể can thiệp đồng thời hẹp mạch cảnh với bắc cầu mạch vành, thayvan tim trong một thì mổ Mổ hẹp động mạch cảnh trước sau đó mổ bắc cầuđộng mạch vành [27], [28]

- Nếu bệnh nhân có phối hợp bệnh mạch chi dưới thì sẽ tiến hành phẫuthuật mạch cảnh trước.

- Tương tự với trường hợp kèm phồng động mạch chủ bụng có chỉ địnhcan thiệp

+ Nếu phồng động mạch chủ bụng chưa có chỉ định can thiệp cấp cứu thìcan thiệp mạch cảnh trước

+ Trường hợp phồng động mạch chủ bụng dọa vỡ hoặc vỡ thì cần tiếnhành can thiệp cấp cứu phồng động mạch chủ bụng trước [6], [23], [26]

 Nhóm không có triệu chứng

Chỉ định phẫu thuật khi

- Hẹp ≥ 70% theo NASCET (80% theo ECST)

- Thương tổn có các nguy cơ cao như:

+ Thương tổn hẹp rất khít (≥90%)

+ Hẹp tiến triển nhanh

+ Hẹp nhiều thân động mạch nuôi não

+ Có thương tổn thiếu máu não cùng bên hẹp ĐM cảnh trên phim chụpcắt lớp

+ Hẹp vừa một bên kèm theo hẹp nặng hoặc tắc ĐM cảnh bên đối diện.+ Chảy máu trong mảng vữa xơ

+ Loét mảng vữa xơ loại B-C theo Moore [6],[21]

1.4.3 Chống chỉ định và các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật

 Chống chỉ định

- Tắc hoàn toàn động mạch cảnh sau tắc không có tái lập tuần hoàn

- Tai biến mạch máu não trước đó cùng bên để lại các di chứng nặng nề,liệt hoàn toàn

- Bệnh nhân có nhiều các yếu tố nặng (suy tim giai đoạn cuối, ung thưgiai đoạn cuối) không thích hợp cho phẫu thuật hoặc gây mê, gây tê

 Các yếu tố nguy cơ cao cho phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh

- Tuổi ≥ 80

- Suy tim nặng

- Cần cho phẫu thuật tim hở trong vòng 30 ngày

- Nhồi máu cơ tim ≤ 30 ngày

- Bệnh phổi nặng, bệnh thận nặng (viêm phổi nặng suy hô hấp, suy thậngiai đoạn cuối chạy thận chu kỳ, suy đa tạng )

- Chấn thương vùng cổ cao hoặc thương tổn trong lồng ngực

- Có xạ trị vùng cổ trước đấy

- Tắc hoàn toàn động mạch cảnh bên đối diện

- Đã phẫu thuật cùng bên trước đó

- Chấn thương thanh quản thần kinh bên đối diện

- Đã phẫu thuật khí quản

1.5 ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH

1.5.1 Nội khoa

Với hẹp động mạch cảnh chưa có triệu chứng thần kinh, chưa cónghiên cứu nào chứng tỏ tác dụng rõ ràng của thuốc dự phòng tai biếnmạch máu não bằng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, ngược lại với cácbệnh lý hẹp động mạch cảnh đã có biểu hiện thần kinh thì việc điều trị nộikhoa đã làm giảm rõ rệt tỷ lệ tử vong [6],[21],[22]

 Trường hợp chưa có triệu chứng thần kinh

 Thay đổi lối sống

 Điều trị tăng huyết áp

- Huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh nên duy trì <140/90

mmHg, với bệnh nhân suy thận hoặc đái tháo đường <130/80 mmHg

 Điều trị rối loạn lipid máu

 Điều trị đái tháo đường

 Điều trị chống đông

- Hiện nay chưa có thuốc ngăn chặn hiệu quả triển của mảng vữa xơ

- Không thấy bằng chứng rõ ràng của thuốc với nhóm bệnh nhân hẹp

động mạch cảnh không triệu chứng trong dự phòng tai biến mạch máu não(nghiên cứu VACSG, ACAS)

- Kết hợp Clopidogrel và aspirin không làm giảm nguy cơ tai biến mạch

máu não so với nhóm dùng đơn độc, mà còn tăng tỉ lệ chảy máu (nghiên cứuMATCH, CHARISMA)

 Trường hợp đã có triệu chứng thần kinh

Bao gồm việc phát hiện tai biến mạch máu não thoáng qua và tai biếnmạch máu não cố định đồng thời chống hiện tượng huyết khối Phần lớn cáctrường hợp TBMMN là do huyết khối hình thành tại chỗ hẹp dẫn tới tắc độngmạch, hoặc do huyết khối hay mảng vữa xơ từ chỗ hẹp bong ra gây huyết tắc.Tai biến do huyết động ít gặp hơn, chủ yếu là trong trường hợp hẹp rất khíthoặc có tổn thương bên đối diện hay cả hệ thống động mạch đốt sống (làmgiảm toàn bộ lưu lượng lên não)

Điều trị các yếu tố nguy cơ tương tự như trường hợp chưa có triệuchứng thần kinh

- Lưu ý, không hạ huyết áp quá nhiều nếu bệnh nhân có biểu hiện thiếu

máu não tư thế, liên quan tới huyết động, thường do hẹp rất khít hay tắc củađộng mạch cảnh

Điều trị chống huyết khối

- Chống đông: Còn nhiều điểm tranh luận, vì tỷ lệ người bệnh sử dụng

Anti Vitamin K (AVK) kéo dài bị chảy máu não là 2-9%/năm

+ Với bệnh nhân hẹp động mạch cảnh có chỉ định dùng thuốc chốngđông (bệnh nhân rung nhĩ, van cơ học) khuyến cáo ưu tiên dùng nhóm chôngđông kháng vitamin K với mức INR mục tiêu là 2.5 (INR 2 – 3) để dự phòngtai biến tắc mạch

- Chống ngưng tập tiểu cầu

+ Bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh đã bị tai biến mạch não cố địnhhoặc tái biến mạch máu não thoáng qua được khuyến cáo điều trị theo mộttrong các phác đồ: Aspirin đơn trị, Clopidogrel đơn trị, hoặc Aspirin kết hợpDipyridamole hơn là Aspirin kết hợp Clopidogrel Lựa chọn điều trị cân nhắctùy theo từng bệnh nhân cụ thể

+ Dùng liều từ 300-1000mg Aspiric/ngày làm giảm 15% tử vong donguyên nhân mạch máu; giảm 30% nguy cơ nhồi máu não hoặc nhồi máu cơtim (nghiên cứu Dutch TIA Trial)

+ Dùng liều 500mg Ticlopidin (hay các dạng tương đương) làm giảm30,2% tỷ lệ tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim và tử vong do tim mạch;làm giảm 33% tỷ lệ TBMMN (nghiên cứu CAST)

1.5.2 Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh

- Trước đây các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được khuyến cáo nêndừng 1 tuần trước phẫu thuật để giảm những khó khăn do chảy máu trongcuộc mổ, tuy nhiên theo khuyến cáo mới nhất hiện nay việc sử dụng thuốcchống đông được thực dùng cho tới ngày phẫu thuật

- Làm lại siêu âm động mạch cảnh trước mổ để đánh giá vị trí mảng xơvữa và đánh dấu sự phân nhánh của hệ động mạch cảnh

- Gây mê hoặc gây tê cho bệnh nhân [29]

+ Gây mê: Đa số các trường hợp phẫu thuật bóc nội mạc động mạchcảnh hiện nay đều sử dụng gây mê toàn thân cho bệnh nhân Phương phápnày giúp việc kiểm soát đường thở,cung cấp oxy đầy đủ, giảm đau hiệu quả

và duy trì huyết áp, gây mê Tuy nhiên việc theo dõi chức năng thần kinh phảiđược thực hiện bằng các biện pháp gián tiếp như điện não đồ (đặc biệt điệnnão đồ số hóa), thường gây mê “nông” để không gây ảnh hưởng đến theo dõi

điện não và nhanh chóng khám được chức năng thần kinh sau mổ Bên cạnhviệc theo dõi lâm sàng như theo dõi đồng tử Những trường hợp bệnh nhânkèm các bệnh toàn thân nặng như bệnh suy tim, bệnh lý phổi nặng, việc gây

mê sẽ ảnh hưởng nặng nề lên toàn thân

+ Gây tê: phong bế đám rối cổ nông và cổ sâu Ưu điểm là bệnh nhân tỉnh

để kiểm tra tri giác và vân động chi đối bên khi cặp động mạch cảnh Vớinhững bệnh nhân kèm theo những bệnh lý toàn thân khác việc gây tê đám rối

cổ ít ảnh hưởng lên toàn thân hơn so vói gây mê Tuy nhiên, tỉ lệ thất bạiphương pháp này khá cao, nguy cơ suy hô hấp, khó khăn trong việc kiểm soátđường thở Một vấn đề đặt ra, đó là việc bệnh nhân phải chịu giữ một tư thếnghiêng đầu trong thời gian phẫu thuật và nghe được những tiếng động, âmthanh xung quanh khiến cho tâm lý của bệnh nhân bị ảnh hưởng không tốt [29]

 Cách thức phẫu thuật

- Bệnh nhân được đặt nằm ngửa Đầu được đặt trên một chiếc với một độn

kê dưới vai và được xoay về phía bên không mổ, để lộ toàn bộ chiều dài của

cơ ức đòn chũm Ống nội khí quản tốt nhất là nên thực hiện trên cao, tránh xacác vùng phẫu thuật: Mái tóc được làm ẩm và chải khỏi tai Mở rộng tay bênđối diện ra ngoài trên bảng tay để đánh giá thần kinh

- Sát khuẩn phẫu trường bằng Betadine

- Miếng dán vô khuẩn

- Đường mổ: Rạch da ở thành trước của cơ ức đòn chũm Vết rạch nên hơicong ra sau, hướng về phía tuyến nước bột dưới hàm, để tránh tổn thươngnhánh hàm dưới của các dây thần kinh mặt Liệt dây thần kinh hàm dưới ảnhhưởng đến phẩm mỹ (rủ ở góc của miệng) cũng như thâm hụt chức năng(chảy nước dãi)

Hình 1.7: Tư thế bệnh nhân, bộc lộ phẫu trường [4]

- Cơ vai móng vén xuống hoặc cắt đôi để dễ dàng bộc lộ vùng động mạchcảnh Phẫu tích vùng bao cảnh tránh làm tổn thương dây thần kinh X, dâythần kinh quặt ngược thanh quản

- Các nhánh mạch nông có thể được khống chế bởi việc đốt điện hoặc buộc chỉ

- Sử dụng Beckmann để làm rộng phẫu trường, thuận tiện hơn cho quátrình phẫu tích động mạch

Hình 1.8: Bộc lộ động mạch cảnh [1]

- Khi phẫu tích vùng chạc ba động mạch cảnh có thể gây hạ huyết áp

và nhịp chậm cần thông báo với bác sĩ gây mê phối hợp theo dõi và điềuchỉnh hợp lí

- Bộc lộ chạc ba động mạch cảnh, luồn dây (lacs) các động mạch cảnh gốc,cảnh trong, cảnh ngoài (thường có nhánh động mạch giáp trên cần khống chế)

- Lưu ý phẫu tích nhẹ nhàng hạn chế tối đa việc va chạm vào động mạch

vì có nguy cơ gây bong mảng vữa xơ hay cục huyết khối và tránh tổn thươngmạch máu, thần kinh và các mô xung quanh không cần thiết (thần kinh X,thần kinh XII, dây thanh quản trên, tĩnh mạch cảnh trong )

- Nước huyết thanh mặn 0,9% có pha Heparin được dùng để rửa mạchmáu trong qua trình phẫu thuật động mạch cảnh

- Tùy vị trí, chỉ định, mức độ hẹp hoặc thói quen của phẫu thuật viên cónhững kỹ thuật sau áp dụng trong phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh

 Lộn mảng vữa xơ, cắm lại động mạch cảnh trong vào động mạch cảnh gốc

 Bóc nội mạc mở, đóng lại động mạch trực tiếp

 Bóc nội mạc mở, tạo hình động mạch bằng miếng vá (nhân tạo hoặcmạch tự thân)

- Cho Heparin tĩnh mạch toàn thân với liều 50UI/kg

- Clamps các động mạch theo thứ tự: ĐM cảnh ngoài, ĐM cảnh chung,cuối cùng là ĐM cảnh trong

- Tiến hành bóc nội mạc động mạch trong: Hết sức cẩn thận tránh bỏ sótmảng xơ vữa đặc biệt là phía động mạch cảnh trong Đây là nguyên nhân gâyTBMMN sau khi phục hồi lưu thông do các mảng bám bị bong ra Sau khi bócmảng vữa xơ nếu đầu xa nghi ngờ lớp nội mạc động mạch cảnh trong không đượctrơn nhẵn có thể cố định lớp nội mạc này bằng một vài mũi chỉ không tiêu đơn sợi(Prolene, Premilene) 7/0 hoặc 8/0 (khâu mũi rời hoặc khâu vắt) với mũi chỉ đượcbuộc ngoài lòng mạch Phía đầu gần thường không cần cố định lớp nội mạc

- Thả kẹp theo thứ tự sau sau: ĐM cảnh ngoài, ĐM cảnh chung, rồi ĐMcảnh trong, nhằm hạn chế tối đa sự di chuyển của mảng vữa xơ hoặc khí lênđộng mạch cảnh trong

- Cầm máu cẩn thận trước khi đóng (vì có Heparin), dẫn lưu redon [1],[21] ,[26], [30]

1.5.2.1 Kỹ thuật bóc nội mạc mở

A Vài nét lịch sử

Ca phẫu thuật đầu tiên được thực hiện bởi bác sĩ Michael DeBakey năm

1953 ở houston, và trường hợp được công bố đầu tiên trên tạp chí Lancet awnm

1954 Ngay từ khi công bố từ phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh trong(Carotid Endarterectomy Artery: CEA) đã nhanh chóng được nghiên cứu, thửnghiêm tại nhiều quốc gia, nhiều trung tâm trên thế giới Lợi ích mà phẫu thuậtđem lại đã được khẳng định rõ so với điều trị nội khoa đơn thuần Đến nayphẫu thuật rộng rãi trên thế giới, hàng năm gần 150.000 trường hợp phẫu thuậtbóc nội mạc động mạch cảnh Tỉ lệ này đang ngày càng tăng hơn nữa

Kỹ thuật bóc nội mạc mở có thể áp dụng cho hẫu hết các thương tổn hẹpđộng mạch cảnh, tuy nhiên giới hạn trên của thương tổn phía động mạch cảnhtrong cần thấp dưới góc hàm

B Kỹ thuật [1]

Sau khi đã phẫu tích rõ ĐM cảnh chung, ĐM cảnh trong, ĐM cảnhngoài Nên kiểm tra tưới máu não bằng cách giám sát chức năng thần kinhphối hợp với bác sĩ gây mê bằng việc sử dụng clamps mạch máu kẹp độngmạch cảnh chung trong vòng 2 phút và theo dõi sát Nếu chức năng thần kinh

bị ảnh hưởng cần bỏ clamp ngay Trong trường hợp này cần dùng shunt đểđảm bảo tưới máu não Tiến hành kẹp clamps ĐM cảnh trong, ĐM cảnhngoài, ĐM cảnh chung theo thứ tự nhằm tránh bong mảng xơ vữa gây tai biếnmạch máu não Kiểm soát tốt các nhánh mạch nhỏ xuất phát từ vị trí mạchcần phẫu thuật, tránh việc chảy máu, ảnh hưởng tới phẫu trường trong quátrình bóc mảng vữa xơ

+ Mở động mạch theo chiều dọc một đoạn ngắn với lưỡi dao số 11 ởthành trước của động mạch cảnh chung sau đó sử dụng kéo Potts mở rộng lênđộng mạch cảnh trong cho đến hết mảng bám cảm nhận được phần dày lên

của mạch bệnh và phần mềm hơn của mạch bình thường là nơi kết thúcđường mở động mạch.

+ Sau khi việc mở mạch được tiến hành, từ vị trí cuối của đường mởmạch dùng phẫu tích mạch máu và dùng dụng cụ mạch máu Spatule để bóctách mảng vữa xơ theo vòng tròn Vị trí bóc tách tốt nhất là giữa phần ngoàicủa lớp áo giữa và lớp áo ngoài Sử dụng huyết thanh mạn 0,9% pha Heparinlàm sạch vị trí bóc mảng vữa xơ để nhìn rõ vị trí thương tổn và phần tổ chứclành Điểm cuối là vị trí lộ ra lớp nội mạc trong và mịn

Hình 1.9: Mở động mạch cảnh gốc kéo dài lên động mạch cảnh trong [1]

+ Khi việc bóc nội mạc kết thúc kiểm tra lại thành mạch, một mảng vữa

xơ được bóc tốt cần lấy được hết tổ chức vữa xơ, thành mạch còn lại nhẵnmịn, phần nội mạc đầu xa xuôi đều, không bóc tách, không nham nhở Thảnhẹ clamps động mạch cảnh chung để kiểm tra lưu lượng máu và loại bỏnhững mảng bám vữa xơ còn xót lại, sau đó kẹp lại clamps

+ Đóng vị tri mở mạch bằng chỉ không tiêu đơn sợi 6/0 Có thể đóngtrực tiếp hoặc sử dụng miếng vá (đặc biệt trên bệnh nhân có đường kính mạchnhỏ, phụ nữ hoặc bệnh hẹp động mạch cảnh tái phát) Hiện nay đang có xuhướng chuyển sang dụng miếng vá nhân tạo chứ không phải miếng vá tĩnhmạch tự thân Sử dụng miếng vá tĩnh mạch có nguy cơ nhỏ về rách, thủng hayphồng mạch về sau này Việc sử dụng tĩnh mạch hiển sẽ làm mất đi mộtnguồn tĩnh mạch sau này cho động mạch vành trong trường hợp người bệnhcần phẫu thuật bắc cầu chủ vành Những miếng vá nhân tạo hiện nay có nguy

cơ phình mạch máu giãn nở thấp hơn, nhưng vẫn có nguy cơ (tuy không cao)nhiễm trùng miếng vá.

Hình A Hình B

Hình C

Hình 1.10: Kỹ thuật bóc nội mạc phương pháp mở động mạch [1]

Hình A: Dùng spatule bóc mảng vữa xơHình B: Kết thúc đầu xa

Hình C: Kết thúc đầu gần

Hình 1.11: Đónglại động mạch trực

tiếp [1]

Hình 1.12: Tạo hình động mạch sử dụng miếng vá nhân tạo [1]

- Thả clamps theo thứ tự sau sau: ĐM cảnh ngoài, ĐM cảnh gốc, rồi ĐMcảnh trong, nhằm hạn chế tối đa khí, mảng vữa xơ hay huyết khối còn sót lại

di chuyển lên động mạch cảnh trong

- Cầm máu cẩn thận phẫu trường trước khi đóng, cần đặc biệt chú ý đếnchảy máu tĩnh mạch Với các tĩnh mạch lớn cần phải được thắt, với các nhánhtĩnh mạch nhỏ có thể xử trí bằng đốt điện Sử dụng một dẫn lưu vết mổ bằngsilicon được đặt dọc theo chiều dài của động mạch cảnh, đưa ra ngang qua datiếp giáp với đầu dưới của vết mổ và được bảo đảm chắc chắn bằng việc khâu

da Một đường khâu dưới da bao gồm cơ da cổ được chia ra ở nửa phần thấpvết thương Khâu da hoặc khâu trong da để đảm bảo thẫm mỹ [1],[6],[22]

ý nghĩa thống kê Đến nay eCEA cũng là 1 cách thức phẫu thuật áp dụngrộngrãi ở rất nhiều trung tâm.

Chỉ định thuận lợi cho các trường hợp động mạch cảnh dài, kích thướctương đối lớn, thương tổn không qua lan sâu về phía đầu xa của đông mạchcảnh trong

B Kỹ thuật [1], [6], [22]

Quy trình phẫu tích và bộc lộ động mạch cũng giống như đối với kỹthuật bóc nội mạc mở Sau khi đã khống chế được động mạch cảnh trong (lùixuống hành cảnh 2-3cm), động mạch cảnh chung, động mạch cảnh ngoài (tớinhững nhánh bên đầu tiên) cũng như các nhánh mạch nhỏ xung quanh

Sử dụng kéo phẫu tích mạch máu để cắt chéo động mạch cảnh trong tại

vị trí nguyên ủy để tách động mạch cảnh trong ra khỏi động mạch cảnh chung

và động mạch cảnh ngoài

Hình 1.13: Tách ĐM cảnh trong khỏi động mạch cảnh chung [1]

Dùng phẫu tích mạch máu để giữ 2 bên thành động mạch cảnh trong.Phẫu thuật viên sẽ từ từ tách dần và kéo nhẹ nhàng mảng vữa xơ ra khỏi thànhđộng mạch xung quanh chu vi động mạch cảnh trong cho tới điểm cuối, nơi

ĐM cảnh trong

Vị trí mở mạch thêm

Vị trí mở ĐM cảnh chung

ĐM cảnh chung

ĐM cảnh ngoài

tiếp giáp giữa phần mạch tổn thương và mạch không tổn thương, được nhậnbiết bởi sự chuyển biến từ phần động mạch có màu vàng sang phần độngmạch có lớp nội mạc mịn hồng, nhẵn.

Kéo 2 thành động trở lại bình thường, rửa với huyết thanh mặn 0,9% phaHeparin để kiểm tra và đẩy những mảnh vữa xơ rơi trong lòng mạch còn xót lại.Tiếp tục tương tự với động mạch cảnh chung và cảnh ngoài Nhẹ nhàngtách mảng vữa xơ ra khỏi thành mạch, nếu mảng vữa xơ qua dài, tức điểmcuối khó xác định có thể dùng thủ thuật mở động mạch cảnh theo chiều dọc

để lấy hết được mảng vữa xơ

Nhìn thấy rõ ràng điểm cuối trước đóng động mạch là một trong những

ưu điểm của kỹ thuật lộn nội mạc Đây là một bước quan trọng trong quá trình

và người phẫu thuật viên nên dành thời gian để tạo điểm cuối càng hoàn hảocàng tốt Rửa nhẹ nhàng điểm cuối với huyết thanh mặn 0,9% pha heparin cóthể giúp loại bỏ các mảnh vụn vữa xơ Phẫu thuật động mạch cảnh ngoài cũngđược tiến hành sử dụng kỹ thuật lộn ngược

Hình 1.14: Hình lộn nội mạc động mạch cảnh [1]

Ưu điểm vượt trội của kĩ thuật phẫu thuật động mạch cảnh lộn ngược làđộng mạch cảnh chung và động mạch cảnh trong được dùng để vá lẫn nhau.Việc đóng động mạch không còn quá khó khăn nữa

ĐM cảnh trong

Lớp nội mạc ĐM

Lớp áo ĐM đã lột mảng xơ vữa

xơ vữa Mảng xơ vữa

Hình 1.15: Kỹ thuật lộn nội mạc động mạch cảnh trong và nối mạch [1]

Kiểm tra động mạch trước khi đóng Dùng chỉ không tiêu đơn sợi 6.0,7.0để nối lại vị trí cắt của động mạch cảnh (thời gian cặp thường là 15-30phút) Bơm nước huyết thanh mặn 0,9% pha Heparin hoặc thả nhẹ clamps đểđuổi hết khí trong lòng mạch trước khi đóng kín mạch Lưu ý khi có thươngtổn dài- gập góc động mạch cảnh trong, cần phẫu tích lên cao, giải phóng chỗgấp, cắt bớt đoạn mạch thừa và cắm lại vào động mạch cảnh gốc

Thả clamps theo thứ tự sau sau: ĐM cảnh ngoài, ĐM cảnh gốc, rồi ĐMcảnh trong, nhằm hạn chế tối đa TBMMN

Cầm máu cẩn thận, kiểm tra miệng nối, các nhánh mạch nhỏ bằng đốtđiện hoặc buộc 2 đầu Đặt 1 dẫn lưu Redon vết mổ dọc theo động mạch Cốđịnh dẫn lưu, khâu cân cơ bằng chỉ tiêu (vicryl), khâu da hoặc trong da đảmbảo thẩm mỹ và dẫn lưu kín [6], [22], [31], [32], [33]

1.5.2.3 Bắc cầu

- Là kỹ thuật tạo cầu nối giữa động mạch cảnh chung và động mạchcảnh trong cung cấp máu cho não và bỏ qua đoạn mạch vữa xơ.Mảnh ghép thường dùng là tĩnh mạch hiển hoặc mạch nhân tạo

ĐM cảnh trong

Hinh 1.16: Bắc cầu động mạch cảnh [26]

 Chỉ định

- Động mạch cảnh trong nhỏ < 4mm, nhất là ở phụ nữ.

- Thương tổn mạch cảnh mà tiên lượng thủ thuật bóc nội mạc sẽ khó

khăn: mảng vữa xơ dài, động mạch gấp khúc, tổn thương độngmạch cảnh khi làm thủ thuật bóc nội mạc

- Hẹp tái phát sau bóc nội mạc động mạch cảnh.

 Dùng tĩnh mạch hiển

- Nguyên liệu là tĩnh mạch hiển lớn đảo chiều

- Kỹ thuật này đòi hỏi thời gian nhiều hơn so với bóc nội mạc động

mạchtuy nhiên kết quả lâu dài tốt hơn và bệnh nhân không phải mấtchi phí về mạch nhân tạo hay miếng vá

 Dùng mạch nhân tạo

- Thường dùng mạch PTFE (Goretex) 6-7mm.

- Dùng khi đoạn hẹp dài, không có nguyên liệu tĩnh mạch hiển.

- Hiện tại có mạch nhân tạo và miếng vá tẩm Heparin làm giảm nguy

cơ huyết khối tại chỗ sau mổ [34]

1.5.2.4 Vài nét về điều trị sau mổ

- Kháng sinh điều trị sau mổ

- Heparin sau mổ với liều 100-200UI/Kg/24h trong 2-3 ngày

- Aspegic 100mg/ 24h

- Flavix 75mg/ 24h

- Giảm đau, giảm phù nề

- Điều trị tăng huyết áp

- Theo dõi và rút dẫn lưu Redon khi dẫn lưu ra <20ml/24h (thường sau24-48h)

1.5.3 Theo dõi sau mổ và biến chứng [1], [35], [36]

 Biến chứng sớm

Thay đổi từ 1-5% Bao gồm các biến chứng ngoại khoa như

 Chảy máu

- Tụ vết mổ: Biểu hiện bởi sự sưng nề tại vị trí vết mổ, thường do

nguồn chảy bé, tĩnh mạch nhỏ hoặc mép da, thường tự hết

- Chảy máu: Thấm máu qua vết mổ hoặc chảy qua dẫn lưu Nếu chảy

máu tiếp tục qua dẫn lưu lớn hơn 100ml/h và/hoặc chèn ép khí quảnphải mở lại kiểm tra, lấy máu cục và cầm máu (nguồn chảy máu thường

từ chỗ mở động mạch, tĩnh cảnh trong, tĩnh mạch cảnh trước) do đó cầnhết sức thận trọng trong qua trình cầm máu trước khi đóng vết mổ, nênđặt dẫn lưu Redon để theo dõi tốt hơn sau mổ

 Biến chứng thần kinh trong mổ

- Thần kinh trung ương

+ Tắc mạch do khí, do mảng vữa xơ hay máu cục

+ Khi cặp động mạch cảnh trong có thể gây thiếu máu não cấp tính vàgây cơn thiếu máu não thoáng qua Khắc phục tình trạng này cần phẫu thuậtviên có kỹ năng tốt, thao tác nhanh, chính xác giúp giảm thời gian kẹp độngmạch cảnh (chuẩn bị dụng cụ đầy đủ trước khi kẹp động mạch) Có thể theodõi chức năng thần kinh gián tiếp qua điện não đồ hoặc trực tiếp trên bệnhnhân với các trường hợp gây tê đám rối cổ nông.

+ Hội chứng tăng tưới máu não với các triệu chứng như: đau đầu cùng bênphẫu thuật đặc trưng cải thiện khi đứng, báo hiệu hội chứng trong tuần đầu sauphẫu thuật Xuất huyết não là biến chứng nặng nề và đáng lo ngại nhất

- Biến chứng thần kinh ngoại vi

Trong quá trình phẫu tích động mạch cảnh từ ngoài vào trong, qua cơ

ức đòn chũm, cơ vai móng, bao cảnh, các trường hợp đều có nguy cơ tổnthương các dây thần kinh sọ như dây thần kinh mặt, dây thần kinh X, thầnkinh thanh quản quặt ngược Tổn thương thần kinh sọ não hoặc thần kinh giaocảm được tìm thấy trong 20-25% bệnh nhân dựa trên kiểm tra của bác sĩ thầnkinh nhưng thường phục hồi và không được bệnh nhân chú ý Nếu tình trạngnày kéo dài có thể cần thăm khám và điều trị thường xuyên kết hợp tại cáctrung tâm thần kinh [31], [34]

Quan sát 15 phút đầu bao gồm theo dõi các thông số về toàn trạng: Hôhấp, mạch, huyết áp tại chỗ và dấu hiệu thần kinh, siêu âm Doppler và chụpcắt lớp vi tính sọ não cho phép xác định nguyên nhân để quyết định có phảican thiệp lại hay không

- Nhiễm trùng thường hiếm gặp

- Các biến chứng về gây mê: ít gặp

Hình 1.17: Huyết khối động mạch cảnh trong sau phẫu thuật [4]

 Biến chứng muộn

- Hẹp lại và tắc lại mạch cảnh, với tỷ lệ chung là 1,4-8,5% Nguyên nhân

có thể do lỗi kỹ thuật (gây hẹp mạch khi khâu, chưa lấy hết thương tổn, cònhẹp đoạn ngoại vi ), nhưng cũng có thể do quá trình vữa xơ tiến triển

- Hoàn thiện kỹ thuật mổ, sử dụng thuốc chống đông, chống ngưng tập

tiểu cầu đều đặn và kéo dài, điều trị phối hợp (rối loạn chuyển hóa mỡ, tănghuyết áp, tiểu đường, rối loạn nhịp tim ), phục hồi chức năng, chế độ ănuống sinh hoạt (hạn chế thuốc lá, chất béo )

- Theo dõi định kỳ bằng lâm sàng và siêu âm Doppler góp phần quan

trọng cải thiện kết quả lâu dài

 Tử vong sau mổ

- Do bệnh phối hợp đặc biệt nhồi máu cơ tim, suy tim chiếm hàng đầu

- Nguyên nhân trực tiếp đến cuộc mổ hiếm hơn

+ Phù não lan tỏa do tái tưới máu