ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT tắc RUỘT SAU mổ ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

- Chướng ruột: Bình thường trong lòng ruột chứa hơi và dịch, hơi có từhai nguồn: 80% do nuốt vào và 20% do hiện tượng lên men trong lòng ruột.Trong TR, hơi ứ đọng ở đoạn ruột trên chỗ tắ

VŨ ĐÌNH HUY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

PHẪU THUẬT TẮC RUỘT SAU MỔ Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BN : Bệnh nhân

ĐTBT : Điêu trị bảo tồnĐTPT : Điều trị phẫu thuậtMNH : Mức nước hơi

TRSM : Tắc ruột sau mổCLS : Cận lâm sàng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tắc ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa phổ biến Trong số các bệnh lýcấp cứu ổ bụng, tắc ruột (TR) chiếm khoảng 5% và đứng hàng thứ hai sau bệnhviêm ruột thừa, trong số đó tắc ruột sau mổ (TRSM ) chiếm khoảng 80% trườnghợp [3], [23], [35]

Tắc ruột sau mổ là sự tắc nghẽn các quai ruột nguyên nhân do dâychằng, các dải xơ dính, hẹp hay tắc miệng nối, u ổ bụng, viêm ruột, áp xe tồndư.v.v Tuy nhiên phổ biến nhất là nguyên nhân do dính và dây chằng Làmcác quai ruột thắt nghẹt hay xoắn gây ứ đọng khí dịch trong lòng ruột [27].Menzies D sau khi có phẫu thuật bụng, dính phúc mạc hình thành 90 –95% [66]

Tắc ruột sau phẫu thuật trong ổ bụng cho đến nay vẫn là vấn đề lớn vớicác phẫu thuật viên tiêu hoá, TRSM có tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhângây tắc ruột Tất cả các phẫu thuật trong ổ bụng đều có thể gây tắc ruột kể cảcác phẫu thuật thuộc tử cung, buồng trứng, thận, niệu quản, bàng quang cóliên quan đến ổ bụng Phẫu thuật mở hay phẫu thuật nội soi ổ bụng đều có thểgây dính ruột dẫn đến tắc ruột sớm ngay trong giai đoạn hậu phẫu hoặc kéodài nhiều năm sau đó gặp nhiều 3 tháng đầu sau mở bụng

Cho đến nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong hồi sức và điều trị nhưng

tỷ lệ tử vong do TR nói chung và TRSM nói riêng còn ở mức cao từ 3-10%,[9] [23] [35] Trong những trường hợp TR do nghẹt tỷ lệ này có thể lên tới 20-30% [51] mà nguyên nhân chủ yếu là phẫu thuật muộn khi ruột đã bị hoại tử gây

ra tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc

Ở trẻ em ước tính có 19.2% nhập viện vì TRSM trong vòng 4 năm sau khi

mổ ổ bụng [72] Các báo cáo TRSM trong nhi khoa 2 năm đầu sau mổ bụng cầncan thiệp phẫu thuật từ 2.2 – 8% [68,69] Xung quanh đó nhiều vấn đề tồn tạinhư tỷ lệ điều trị bảo tồn, khi nào chỉ định mổ, khi nào chẩn đoán nghẹt K Vijay[64] trong 74 ca TRSM 5 ca(6.75%) mổ ngay 69 ca ĐTBT trong đó,36ca(52.2%) ĐTBT thành công, 33 ca chuyển phẫu thuật và 11 ca cắt ruột(2 ca

do hoại tử 9 ca tai biến gỡ dính) Gareth A Eeson [63] ĐTBT 16% thành công,trong mổ ngay 37.5% cắt ruột ĐTBT chuyển mổ có 9.3% cắt ruột

Ở Việt Nam chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu về TRSM ở trẻ

Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết qủa điều trị phẫu thuật tắc ruột sau mổ ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu chính:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và của tắc ruột sau mổ được điều tri phẫu thuật.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật của TRSM.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC VÀ RUỘT NON

1.1.1 Phúc mạc

Phúc mạc là một màng mỏng liên tiếp gồm 2 lá, lá thành che phủ mặttrong thành bụng và lá tạng bao bọc các cơ quan trong ổ bụng Đây là mộtkhoang ảo vì tạng nọ áp vào tạng kia Mọi can thiệp vào các cơ quan trong

ổ bụng đều có thể làm tổn thương phúc mạc và có thể gây ra TRSM

Phúc mạc không có mạch máu nuôi riêng rẽ mà được nuôi dưỡng bằngthẩm thấu từ các nhánh mạch mà nó bao bọc, máu tĩnh mạch cũng được đổvào các tĩnh mạch tương ứng

Thần kinh chi phối phúc mạc: lá phúc mạc thành được chi phối bởinhánh thần kinh của tủy sống, lá tạng được chi phối bởi các nhánh của thầnkinh giao cảm chi phối cho các tạng tương ứng

Trong khoang phúc mạc có lớp dịch mỏng giúp cho 2 lá phúc mạc trượtlên nhau dễ dàng, khi phúc mạc bị tổn thương chúng sẽ dính với nhau làm chocác đoạn của ống tiêu hoá dính với nhau hoặc dính vào thành bụng gây hạnchế nhu động, đồng thời có thể gây ra TR [13], [38]

Về tổ chức học, phúc mạc được cấu tạo bởi hai lớp: Lớp thanh mạc làmột lớp tế bào biểu mô lát đơn, luôn tiết ra một lớp dịch mỏng làm thấm ướtphúc mạc, giúp cho chúng trơn trượt lên nhau một cách dễ dàng trong ổ bụng.Lớp dưới thanh mạc là lớp mô sợi liên kết góp phần thúc đẩy quá trình tạo sợi

và dính trong bụng nhất là khi phúc mạc bị tổn thương [1]

1.1.2 Các phân khu ổ bụng

Mạc treo đại tràng ngang chia ổ bụng làm hai tầng: Tầng trên và tầngdưới Hai tầng này có thành phần và tính chất bệnh lý khác nhau Ở tầng trêncác tạng đều quây quanh hậu cung mạc nối, ở tầng dưới có mạc treo ruột nonchạy từ trên xuống dưới, từ góc Treitz đến góc hồi manh tràng chia ổ bụngdưới ra làm hai khu: khu phải và khu trái [13] Những phẫu thuật ở tầng trênmặt treo đại tràng ngang rất ít khi gây ra TRSM trái lại những phẫu thuật ởtầng dưới mạc treo đại tràng ngang (nơi tập trung các quai ruột non) thườnggây ra dính và TRSM

1.1.3 Ruột non: Gồm ba đoạn: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng

- Tá tràng được cố định vào thành bụng sau bởi mạc dính Treitz nằm ởtầng trên và một phần sau của đại tràng ngang

- Hỗng tràng và hồi tràng không có giới hạn rõ rệt và được treo vàothành bụng sau bởi một mạc treo chung liên tục Về phương diện giải phẫu vàbệnh lý, hai đoạn không khác nhau cơ bản và đều được gọi là ruột non [2].Hỗng tràng dài 5,5 - 9 m (trung bình 6,5 m), hồi tràng dài 0,7 - 1m,các khúc đầu rộng 3cm, các khúc cuối nhỏ 2cm, các quai ruột xếp lại thành14-16 quai, chiều dài mỗi quai 20-25cm, có quai dài tới 30-40 cm Từ khúc

1 đến 7 quai ruột nằm ngang phía trái ổ bụng, từ quai thứ 8 trở đi các quairuột nằm dọc, đến khi còn 10 - 15 cm nó chạy ngang nối tiếp với góc hồimanh tràng [13], [58]

- Cấu tạo ruột non có 4 lớp xếp từ ngoài vào trong: Thanh mạc, cơ, dướiniêm mạc và niêm mạc Lớp niêm mạc đảm bảo toàn bộ quá trình hấp thu ởruột, bề mặt lớp niêm mạc có nhiều van tràng, chiếm 1/2 - 2/3 chu vi ruột non,cao khoảng 6 - 8mm, dày 3cm, cách nhau 6 - 8 mm, có khoảng 800 - 900 nếp,van tràng có nhiều ở hỗng tràng, càng về phía hồi tràng các nếp van tràngcàng nhỏ dần và biến mất

- Mạch máu và thần kinh:

Ruột non được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên động mạchnày phân nhánh tạo thành một mạng hình vòng cung và tiếp tục đi vào các lớpcủa thành ruột bằng nhiều nhánh nhỏ cho tới tận đỉnh các nhung mao

Hệ thống tĩnh mạch của ruột non bắt nguồn từ đỉnh các nhung mao Các

hệ thống tĩnh mạch này họp dần với nhau, tạo thành hệ thống tĩnh mạch đitheo các động mạch tương ứng và cuối cùng đổ vào các tĩnh mạch mạc treotràng trên nằm trong mạc treo ruột Do các mạch máu nằm trong thành ruột,nên khi TR ruột giãn quá to gây cản trở tuần hoàn và thiếu máu ruột [55] Sinh lý hấp thu và bài tiết của ruột: Ruột có 4 hoạt động để tăng cườnghấp thu đó là: co nghẹt, cử động quả lắc, nhu động, phản nhu động Các hoạtđộng này được thực hiện tự động dưới sự điều khiển của đám rối Auerbach.Những kích thích tại chỗ cũng như trên dây X đều làm tăng hoạt động nhuđộng của ruột

Dịch tiêu hóa bài tiết trung bình khoảng 5 - 10 lít/24 giờ, chỉ có dịch dạdày có pH < 1,5 có tính acid, còn lại các dịch khác đều có tính kiềm [14].Trong lòng ruột có nhiều loại vi khuẩn, càng xuống phía cuối hồi tràng,càng có nhiều vi khuẩn trong đó có các vi khuẩn lên kỵ khí gần giống như củađại tràng Trong điều kiện bình thuờng vi khuẩn phát triển trong lòng ruột màkhông gây ra bệnh

1.2 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TRDSM.

1.2.1 Cơ chế phát sinh dính và dây chằng sau mổ ổ bụng.

Bất cứ can thiệp nào vào ổ phúc mạc cũng có thể gây tổn thương phúcmạc (chấn thương, nhiễm trùng, phản ứng viêm do dị vật ) và gây ra dính,dây chằng trong ổ bụng Các tổn thương phúc mạc tiến triển theo 2 hướng:

* Hoặc tái tạo lại phúc mạc bình thuờng nhờ sự phát triển của các tế bàobiểu mô che phủ phần phúc mạc bị tổn thương Nguồn gốc của các tế bào biểu

mô này còn đang được tranh luận, trước kia người ta cho rằng các tế bào này

có nguồn gốc từ những tế bào đa năng dưới biểu mô [32] [49] Nhưng nhữngnghiên cứu mới đây đã chứng minh được vai trò quan trọng của các tế bàoxung quanh nơi tổn thương kể cả những tế bào có trong dịch phúc mạc [49]

* Hoặc tiến triển theo hướng bệnh lý: Các tế bào xơ và các mạch máutân tạo phát triển tạo nên các dây chằng và dính [64] Quá trình diễn biến nàydiễn ra khá nhanh trong khoảng 6-8 ngày nhưng khó có thể xác định chínhxác thời gian hình thành vĩnh viễn dính và dây chằng

1.2.2 Những nguyên nhân chủ yếu gây TRSM

Nguyên nhân gây TRSM như viêm phúc mạc sau mổ do áp xe tồn dư,

rò miệng nối gây liệt ruột Hẹp miệng nối ruột, Megacolon cắt chưa hết đoạn

vô hạch, lồng ruột sau mổ Tuy nhiên nói đến tắc ruột sau mổ nói chung là nóiđến tắc ruột cơ học do dính và dây chằng

1.2.2.1 Dính

Sau bất cứ một lần mổ bụng nào, vì bất cứ nguyên nhân gì, thì ngay sau

mổ đều có tỷ lệ dính ruột rất cao (85-95%) [77] Mức độ dính sau mổ phụthuộc vào mức độ tổn thương phúc mạc, tình trạng nhiễm bẩn ổ bụng của lần

mổ trước và cơ địa của từng bệnh nhân Ruột có thể dính ở nhiều mức độkhác nhau, có khi toàn bộ các quai ruột dính với nhau và dính với thành bụnglàm cho việc mổ ổ bụng và gỡ dính gặp nhiều khó khăn Dính có thể lỏng lẻo

dễ gỡ, nhưng có khi rất chặt khó phân định ranh giới giữa các tạng, nên gỡdính rất dễ gây rách thanh mạc và thủng ruột

Không phải cứ có dính ruột là có TR, tắc ruột thường phát sinh khi cócác yếu tố thuận lợi như ruột viêm nhiễm, phù nề, gập góc đột ngột mớigây tắc (khoảng 30% trường hợp ) [12] [67]

Dính là một trong những nguyên nhân chính gây ra TRSM do vậy có tácgiả dùng thuật ngữ "tắc ruột do dính sau mổ" [9].

1.2.2.2 Dây chằng

Dây chằng là một trong những nguyên nhân chính gây TRSM được tạo

ra do: máu đọng, dị vật, màng tơ huyết, giả mạc sau một thời gian được tổchức hoá và tạo thành các dây xơ, các dây này đi từ quai ruột này tới quai ruộtkhác hoặc dính vào thành bụng làm nghẹt ruột

Dây chằng và dính là nguyên nhân cơ bản và thường gặp nhất trongTRSM [27]

1.2.2.3 Xoắn Ruột

Ruột có thể bị xoắn do một quai ruột dính vào thành bụng hay một tạnglân cận Ruột bị hoại tử nhanh chóng giống như nghẹt ruột do dây chằng Thương tổn này đòi hỏi phải được phẫu thuật ngay nếu không sẽ hoại tửruột nhanh chóng[27]

1.3 SINH LÝ BỆNH CỦA TẮC RUỘT SAU MỔ

Khi tắc ruột gây ra các rối loạn toàn thân và tại chỗ

1.3.1 Tại chỗ

- Tăng nhu động: Trong giai đoạn đầu của bệnh, nhu động của ruột tăng

về tần số và cường độ, cố gắng đẩy các chất trong lòng ruột qua chỗ tắc làmcho áp lực trong lòng ruột tăng, sau đó nhu động giảm xuống và dừng lại, sau

một thời gian yên lặng, nhu động ruột lại tăng trở lại Hiện tượng nhu độngruột tương ứng với những cơn đau bụng của bệnh nhân [56] Đây là triệuchứng cơ bản để phân biệt TR cơ năng và TR cơ giới

Trong giai đoạn muộn, khi quai ruột ở phía trên chỗ tắc giãn căng, nhuđộng sẽ thưa dần sau đó mất, nhất là trong trường hợp TR do nghẹt [58]

- Chướng ruột: Bình thường trong lòng ruột chứa hơi và dịch, hơi có từhai nguồn: 80% do nuốt vào và 20% do hiện tượng lên men trong lòng ruột.Trong TR, hơi ứ đọng ở đoạn ruột trên chỗ tắc từ nuốt không khí và một phần

từ sự trung hòa Bicarbonat cộng với sự lên men của vi khuẩn trong lòng ruột,

vì khi Nitrogene không được hấp thu bởi niêm mạc ruột nên hậu quả là ruột ứđọng nhiều ở đoạn ruột trên chỗ tắc Hơi này có từ nuốt không khí và mộtphần từ sự trung hoà khí Bicarbonat cộng với sự lên men của vi khuẩn tronglòng ruột và vì khí Nitrogene không được hấp thu bởi niêm mạc ruột Hậu quả

là 70% khí Nitrogene ứ đọng trong lòng ruột [40] [65]

- Vi khuẩn phát triển: Trong TR, các quai ruột ở trên chỗ tắc bị giãn do ứtrệ dịch và hơi, vi khuẩn tại đó phát triển mạnh đồng thời ruột giãn làm choniêm mạc ruột bị tổn thương do ứ trệ tuần hoàn và thiếu máu, vi khuẩn và cácđộc tố của vi khuẩn xâm nhập dễ dàng vào máu và qua thành ruột vào ổ bụnggây ra tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc do vậy trong điều trị TR cần dùngkháng sinh toàn thân sớm [26] [29]

- Rối loạn tuần hoàn ruột: áp lực ruột bình thường từ 2 - 4mmHg: Khiruột bị tắc đoạn ruột phía trên giãn căng do ứ trệ hơi và dịch tiêu hoá làm cho

áp lực trong lòng ruột tăng cao, có khi tăng cao gấp 10 lần bình thường, tuynhiên người ta chỉ đo được áp lực từ 4-14 mmHg nhờ khả năng tự giảm áp lựcbằng cách trào ngược dịch và hơi lên dạ dày [72]

Sự ứ đọng và ứ trệ tuần hoàn do tăng áp lực trong lòng ruột phối hợp vớihiện tượng co thắt tiểu động mạch làm cho ruột thiếu máu, phù nề và dẫn đếnhoại tử.

Trong trường hợp TR do nghẹt ruột, ruột và mạc treo bị thắt nghẹt gâythiếu máu ruột nhiều dẫn đến hoại tử nhanh chóng

1.3.2.Toàn thân

Các rối loạn toàn thân là hậu quả của rối loạn tại chỗ

- Mất nước, điện giải và rối loạn thăng bằng toan kiềm do:

+ Nôn do phản xạ: do trào ngược đẩy lượng dịch ứ đọng trên chỗ tắc rangoài làm giảm áp lòng ruột

+ Giảm hấp thu ruột và tăng tính thấm thành mạch ruột làm mất nước từ lòngmạch vào ruột

- Nhiễm trùng, nhiễm độc: Do độc tố của vi khuẩn, và các vi khuẩn xâmnhập vào máu và ổ phúc mạc Tình trạng này còn xuất hiện muộn nhất là khiruột thiếu máu hoại tử

Rối loạn toàn thân gây nên hàng loạt các biểu hiện trên lâm sàng như:mất nước điện giải, cô đặc máu, Hematocrit tăng, hồng cầu, bạch cầu tăng,sốt, sốc

1.4 CHẨN ĐOÁN TRSM

Tắc ruột dính sau mổ chỉ loại TR cơ học xảy ra sau mổ và trực tiếp do

mổ ổ bụng gây ra, không tính đến TR do ung thư di căn, do bã thức ăn [12].Tuy nhiên một số tác giả dựa vào tiền sử mổ cũ ổ bụng cộng với hội chứng

TR nên nghĩ đến TRSM.Triệu chứng kinh điển: "đau, nôn, bí, chướng"thường không đầy đủ, chúng xuất hiện ở các mức độ khác nhau, thứ tự khácnhau, và phụ thuộc nhiều yếu tố, bản chất thương tổn, vị trí tắc, đã điều trị haychưa [18]

1.4.1 Lâm sàng

* Cơ năng:

- Đau bụng cơn: là triệu chứng luôn có và xuất hiện đầu tiên với tỷ lệ100%, có các tần số và cường độ khác nhau, tuy không đặc hiệu nhưng nếukhông có cơn đau, thì không nên đặt ra chẩn đoán tắc ruột cơ học [18]

- Nôn: là triệu chứng xuất hiện khá sớm kèm với đau tỷ lệ 86.1%, lúcđầu nôn thường do phản xạ, nôn nhiều hay ít, sớm hay muộn còn phụ thuộcvào vị trí tắc, tắc càng cao thì nôn càng nhiều lúc đầu nôn ra thức ăn sau làmật xanh, mật vàng, giai đoạn muộn nữa dịch bẩn như phân [29]

- Chướng bụng: xuất hiện muộn hơn và ở các mức độ khác nhau chiêm52.6%, tùy theo vị trí tắc, tắc hoàn toàn hay không, dễ đánh giá ở nhữngngười gầy, khó đánh giá ở những bệnh nhân béo hay đang có thai [29]

- Bí trung đại tiện: là triệu chứng quan trọng và trung thành của TRnhưng triệu chứng này rất ít có ý nghĩa trong chẩn đoán sớm vì phụ thuộcvào chủ quan của bệnh nhân, cơ địa bệnh nhân, hơn nữa phải trên 24h mới cógiá trị, còn 12-24h chỉ nghi ngờ [63]

Sốt là sự phản ứng của cơ thể với tác nhân nhiễm khuẩn hay do mấtnước trong khi nôn [28]

Nhịp tim nhanh phụ thuộc mức độ đau bệnh nhân, tinh trạng mất nước,sốt, shock giảm thể tích tuần hoàn nhiễm trùng nhiễm độc [5]

Khi khám bụng:

Sẹo mổ cũ, vị trí, tính chất sẹo, gợi ý khả năng tắc ruột

Bụng chướng phụ thuộc vào chủ quan đánh giá thầy thuốc, tùy mức độ.Không chướng bụng xẹp, chướng nhẹ, chướng rõ rệt rễ tham khám được,chướng căng nắn căng khó tham khám Gõ bụng vang trường hợp chướnghơi, gõ đục trong trường hợp dịch ổ bụng [28]

Rắn bò là do nhu động ruột tăng đẩy thức ăn qua chỗ tắc Quai ruột nổibiểu hiện quai ruột thắt nghẹt xoắn là triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán

và chỉ định điều trị, nếu có điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng thường donghẹt ruột Các dấu hiệu viêm phúc mạc thấy khi ruột đã bị hoại tử Thămtrực tràng có máu có thể gặp trong xoắn ruột Dịch dạ dầy qua sonde dịchtrong, dịch mật xanh mật vàng, dịch phân biểu hiện hiện ruột hoại tử [28].Theo một số tác giả TR trong vòng 30 ngày đầu sau mổ được gọi là TRsớm sau mổ [12], [21]

1.4.2 Các thăm khám cận lâm sàng

1.4.2.1 Xquang bụng không chuẩn bị

Chụp Xquang bụng không chuẩn bị, là phương pháp rất có giá trị trongchẩn đoán TR Những hình ảnh tắc ruột có thể xuất hiện sớm ngay cả khi dấuhiệu lâm sàng chưa rõ ràng [7] [18]

Dựa vào các hình ảnh trên phim chụp bụng không chuẩn bị ta có thểchẩn đoán xác định TR cũng như vị trí và nguyên nhân TR đống thời đánh giá

sự tiến triển của TR [42] [73]

Dấu hiệu của TR trên phim chụp bụng không chuẩn bị là hình ảnh mứcnước hơi (MNH) trong tắc ruột non, các MNH có chân rộng và tập trung ở

giữa bụng, khi tắc thấp ở đại tràng các MNH có chân hẹp và nằm dọc theokhung đại tràng

Tỷ lệ chẩn đoán TR trên film Xquang bụng không chuẩn bị là trên 80%[58], [60] có tác giả tỷ lệ phát hiện cao 90% [53]

Dấu hiệu Xquang thường song song với tiến triển của TR, nếu lưu thôngtiêu hóa bị ngừng lại, thì sẽ xuất hiện hình ảnh TR trên Xquang, nếu trở lạibình thường Xquang sẽ trở lại bình thường, như vậy dựa vào các dấu hiệuXquang có thể đánh giá được tiến triển của TR [42], [76] Chụp bụng khôngchuẩn bị còn giúp chẩn đoán vị trí tắc dựa vào:

- Thành quai ruột: ở ruột non thành mỏng hơn, các nếp niêm mạc xếp sátnhau, đi từ bờ ruột nọ đến bờ ruột kia, đến hồi tràng các nếp niêm mạc ít hơn,thẳng hơn còn ở đại tràng các nếp niêm mạc không đi hết chiều ngang mà kéolõm thành ruột thành ngấn, rất thưa thớt [22]

- Hình dạng: theo kinh điển MNH ở ruột non, chiều ngang rộng,chiều cao thấp, ở đại tràng MNH hẹp và cao tuy nhiên điều này chỉ có ýnghĩa tương đối

Chụp bụng không chuẩn bị có thể gợi ý cơ chế tắc ruột Nghẹt: thànhruột dày, mất niêm mạc, quai ruột, cố định nếp niêm mạc dày, giảm nhu động,tăng dịch trong lòng ruột, có dịch trong ổ bụng [40]

1.4.2.2 Chụp Xquang có cản quang: về mặt ưu điểm chẩn đoán có thể xác

định được vị trí tắc, TR hoàn toàn hay không hoàn toàn

Tuy nhiên nó cũng có nhược điểm thường phải mất thời gian nguy cơtăng áp lực ruột, hạn chế do nôn, thuốc bị pha loãng bởi dịch da dày hay donhiều nguy cơ do thuốc cản quang gây nên [33][40] Do vậy phương phápnày chỉ được áp dụng trong điều kiện tình trạng toàn thân và tại chỗ của bệnhnhân cho phép

1.4.2.3 Siêu âm:

Siêu âm là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh từ lâu đã được áp dụng rộng rãitrong y học: nhưng việc áp dụng vào chẩn đoán theo dõi TR còn rất mới mẻ [10].Các tác giả cho rằng, khi TR các quai ruột chướng dịch và hơi, vị trí lạiluôn thay đổi nên việc thăm khám bị hạn chế rất nhiều, kết quả ít giá trị

Trong những năm gần đây cũng có tác giả nghiên cứu siêu âm trongchẩn đoán và theo dõi TRSM cũng thu được một số kết quả nhất định Trong đóOgata M and Coll tác giả cho rằng siêu âm có độ nhạy tương đương Xquangkhông chuẩn bị 88% và 96% nhưng độ đặc hiệu cao hơn nhiều (96% và 65%)[50]

Ngoài ra siêu âm còn thấy được hiện tượng tăng nhu động trên chỗ tắccũng như hiện tượng ứ trệ hơi và dịch trong lòng ruột, giúp chẩn đoán sớm

TR [31] Meisner khẳng định độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán sớm TRtới 98%, siêu âm có thể phân biệt rõ TR cơ năng (áp xe tôn dư, rò miệng nối)

1.4.2.4 Chụp cắt lớp vi tính Computer Tomography (CT)

Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại và mới mẻ Trong một sốnghiên cứu cho thấy CT rất hữu ích trong việc chẩn đoán TR do nghẽn ở

những bệnh nhân TRSM với những dấu hiệu được phát hiện như phù mạctreo, thành ruột dày CT có tiêm thuốc cản quang xác định được 81-93%trường hợp do nghẹt [39] [61].

CT cũng nhạy trong việc chẩn đoán xác định, vị trí, nguyên nhân gây tắctrong TRSM Tuy nhiên mặc dù CT có nhiều giá trị chẩn đoán, song giá thànhquá đắt, chưa phù hợp với điều kiện hoàn cảnh nước ta, chưa áp dụng rộng rãitrong chẩn đoán TRSM

1.4.2.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng khác

Các xét nghiệm máu, sinh hóa không có giá trị chẩn đoán mà chủ yếuđánh giá ảnh hưởng của tắc ruột, đặc biệt là tình trạng rối loạn điện giải, thăngbằng kiềm toan, giúp điều chỉnh các rối loạn này trước trong và sau mổ Vớikết quả nghiên cứu hồng cầu tăng > 4.2T/L 68.4%, bạch cầu >10G/LHematocrite > 0.45 11.8% Điện giải đồ có sự giảm rõ của K+31.6%, Na+

53.9% [29]

1.4.3 Chẩn đoán hình thái TRSM

Mặc dù rất khó chẩn đoán được trước mổ nhưng vì tính nguy hiểm vàkhẩn cấp của nó, nên rất nhiều tác giả cố gắng đưa ra các tiêu chuẩn mongphát hiện sớm xoắn ruột, nghẹt ruột Trên thực tế rất khó phân biệt giữa tắcruột do bít và tắc ruột do nghẹt [43] [46]

Tuy vậy các tài liệu đều được đưa ra dấu hiệu gợi ý như: đau liên tục, dữdội, mạch nhanh, điểm đau khu trú, phản ứng thành bụng, sốt, bạch cầu tăng[68]

Việc chẩn đoán TRSM tương đối dễ dàng nhờ thăm khám lâm sàng vàhình ảnh Xquang, tuy nhiên việc chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật còngặp nhiều khó khăn do trong nhiều trường hợp biểu hiện lâm sàng khôngtương xứng tổn thương giải phẫu và tiến triển của TRSM

Đối với những bệnh nhân đến muộn (TRSM ở giai đoạn muộn) các biểuhiện lâm sàng nặng nề, sốc, trụy mạch, nhiễm trùng nhiễm độc, mất nước điệngiải nghiêm trọng, thiểu niệu, vô niệu Việc chẩn đoán và chỉ định phẫu thuậtkhông khó nhưng tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao Do vậy một yêu cầu đặt ravới các thầy thuốc là phải chẩn đoán và xử lý được sớm TRSM.

Theo tác giả Nguyễn Văn Hải, bất cứ bệnh nhân nào có sẹo mổ cũ ổbụng vào viện vì đau bụng liên tục, dữ dội phải nghĩ ngay TR nghẹt [6] TheoSilen W và cộng sự [58], Snyder D và cộng sự [60] nhận thấy chẩn đoánnghẹt ruột trước mổ chỉ thấy trên 1/4 số bệnh nhân TRSM và các dấu hiệulâm sàng kinh điển dùng để phân biệt Tắc do nghẹt và TR do nghẽn vẫn chưachắc chắn Do vậy nếu chỉ dựa trên tứ chứng cổ điển để chẩn đoán và đợi đủcác triệu chứng để chỉ định phẫu thuật thì đã muộn, vì nguyên nhân gây TRrất khác nhau mà có bệnh cảnh lâm sàng khác nhau Việc chỉ định phẫu thuậtphải dựa trên cơ sở chẩn đoán xác định được sự có mặt TR do nghẹt hay TRgập góc mới chính xác [18]

TR do nghẹt (dây chằng, xoắn ruột, thoát vị trong ) có thể gây hoại tửruột rất nhanh khi chỉ vài giờ hay trong vài ngày đầu tiên sau khi khởi phát,

TR do nghẹt cũng có thể xảy ra sau một thời gian TR do nghẽn kéo dài,quai ruột giãn to đè ép thành ruột làm ứ máu thành ruột, những trường hợpnày nếu không chỉ định mổ sớm, dễ tiến triển thành viêm phúc mạc tiênlượng rất xấu [18]

Michael và Scott Jone nhận thấy các dấu hiệu nghẹt là: sốt, nhịp timnhanh, điểm đau khu trú, bạch cầu tăng Tuy nhiên tác giả cũng nhấn mạnh sựphân biệt này cũng không chắc chắn [46]

Muro A và Millan [48] cũng thống nhất với Micheal và Scott Jone [46]

về 4 dấu hiệu của nghẹt ruột Nếu có nghẹt ruột (đánh giá trong mổ) thì ít nhất

có 2 trong 4 triệu chứng trước mổ Cohn I [31] đánh giá cao triệu chứngmạch nhanh vì theo ông giai đoạn đầu, mạch nhanh là dấu hiệu của nghẹtruột, còn về sau là do ảnh hưởng của mất nước, điện giải của nhiễm trùng,nhiễm độc Tác giả cũng đề cập đến dấu hiệu phản ứng thành bụng nhưng chorằng nó chỉ có giá trị khi kèm với mạch nhanh, sốt, bạch cầu tăng.

Gamma A.L và cộng sự [68] đưa ra tiêu chuẩn phản ứng thành bụng,bạch cầu trên 16.000, huyết áp tụt và tiền sử TRSM một hoặc nhiều lần Tácgiả đề nghị chỉ phẫu thuật khi có một hoặc nhiều các yếu tố tiên lượng trên,riêng đối với bệnh nhân trên 70 tuổi chỉ định mổ rộng rãi hơn

Ranson J.H [53] nhận thấy các dấu hiệu gợi ý nghẹt ruột là đau liêntục, dữ dội, sờ thấy khối trên bụng, mạch nhanh, sốt trên 38o, bạch cầutăng, huyết áp tụt

Seror D và cộng sự [57], Bùi Thanh Hải và Phạm Duy Hiển [5] chỉđưa ra một yếu tố nghi ngờ TR do nghẹt là mạch nhanh, khi có dấu hiệu mạchnhanh ≥ 100 lần/1 phút thì xem xét chỉ định phẫu thuật, nếu có kèm theo dấuhiệu nôn mửa nhiều lần liên tục hoặc đau bụng cơn dữ dội thì chỉ định phẫuthuật lại càng chắc chắn,cần đặt vấn đề mổ sớm các tác giả còn cho biết lên

mổ sớm đối với loại TR sớm sau mổ

Theo Jone S.R [41] thời điểm phẫu thuật dựa vào 3 yếu tố: thời điểmtắc (biểu hiện bằng mất dịch nặng: rối loạn nước điện giải, sự không cải thiệnchức năng sống và nguy cơ của nghẹt ruột theo tác giả chỉ có thể điều trị bảotồn an toàn khi không có các dấu hiệu: sốt, mạch nhanh, bạch cầu cao, điểmđau khu trú

Theo Nguyễn Đức Ninh: chỉ nên bảo tồn khi bụng chướng vừa, không

có điểm đau khu trú, không có rối loạn toàn thân (mạch, huyết áp, nướctiểu ) Nên mổ sớm ở bệnh nhân đau dữ dội, nôn mửa nhiều, bụng có mộtvùng đau hay phản ứng, còn đợi huyết áp tụt, bụng chướng, hay có phản ứngbụng hay cảm ứng phúc mạc thì đã muộn, khó tránh khỏi cắt đoạn ruột [17], [18]

Nguyễn Hữu Thành cho rằng: đau nhiều, nôn nhiều, mất nước, bụngchướng nhiều, dấu hiệu rắn bò, ấn đau nên mổ ngay [23]

Đỗ Phú Đông nhận thấy quá nửa số TRSM điều trị bảo tồn thành côngnên khuyên rằng điều trị nội trước tiên và theo dõi một vài triệu chứng nếuthấy nặng lên thì chỉ định mổ [3]

Nguyễn Đình Hối: cho rằng khi những bệnh nhân đến viện với nhữngtriệu chứng không rầm rộ thì nên điều trị nội, không cần mổ ngay, khi bệnhnhân đến muộn nhất là khi nôn ra dịch giống phân thì nên mổ ngay [12].Như vậy tất cả các nghiên cứu về lâm sàng, Xquang, siêu âm, CT đềunhằm mục đích chẩn đoán chính xác thương tổn chỉ định phẫu thuật kịp thờihợp lý, đây là cốt lõi của việc điều trị TRSM

1.4.4 Chẩn đoán phân biệt của TRSM.

+ Áp xe tồn dư sau mổ dựa siêu âm, CT.Scaner giúp chẩn đoán

+ Rò miệng nối siêu âm giúp chẩn đoán rất hiêu quả

+ Ngoài ra bệnh ngoại khoa trên bệnh nhân có phẫu thuật cũ như viêmruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa dựa siêu âm và C.T Scener

+ Viêm tụy cấp dựa siêu âm và Amylaza máu [36]

1.5 ĐIỀU TRỊ TRSM.

1.5.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị nội khoa là việc làm đầu tiên, nó có thể trở thành điều trị thựcthụ, nếu không nó cũng là bước chuẩn bị tốt cho bệnh nhân trước khi phẫuthuật [17]

Akgur FM [70] đưa vấn đề điều trị bảo tồn cho những bệnh nhân khikhông có sốt, tăng bạch cầu, điểm đau khu trú Cho dù bệnh nhân có đầy đủtriêu chứng của tắc ruột

Ở trẻ em kết quả điều trị bảo tồn còn nhiều khác nhau K Vijay [64] điềutrị bảo tồn thành công 51%, Akgur FM [70] 40%, Gareth A Eeson [63] 16%Cách thức điều trị bảo tồn cũng đã trở thành kinh điển gồm 3 biện pháphút dạ dày liên tục, bồi phụ nước điện giải, kháng sinh Trong đó hút dạ dày,ruột là biện pháp quan trọng và hữu hiệu làm giảm áp trên chỗ tắc nhằm loại

bỏ vòng xoắn bệnh lý trong TRSM

Nghiên cứu mới đây Gersin K.S và cộng sự [36] dùng nội soi tiêu hóa,nội soi với phối hợp gây mê và giảm đau tĩnh mạch, ống soi đưa xuống trênchỗ tắc rút dịch, hơi, có thể giải quyết được TR 24-36 giờ, nội soi tiêu hóa đãmang lại nhiều giá trị trong TRSM, giảm tỷ lệ mắc bệnh, giảm thời gian nằmviện, tránh biến chứng do phẫu thuật và đặc biệt giảm tỷ lệ việc chỉ định mổlại trong TR sớm sau mổ

Nghiên cứu của Choi H.K dùng Gastrografin đường uống và theo dõi sự

có mặt của thuốc trên Xquang trong việc theo dõi điều trị bảo tồn trong TR dodính, nếu sau 48 giờ không có sự cải thiện trên Xquang nên chỉ định mổ, qua sửdụng phương pháp này giảm 74% TR do dính chỉ định mổ chưa cần thiết [30] Vấn đề then chốt là bảo tồn đến khi nào, thời gian bảo tồn bao lâu, hiệnnay vẫn chưa thống nhất: Nguyễn Đức Ninh cho rằng điều trị bảo tồn 6-12 giờkhông đỡ nên mổ [17] Phạm Văn Hoàn đề nghị điều trị bảo tồn từ 12-24 giờcho những bệnh nhân chưa có biểu hiện rầm rộ [9].Theo Nguyễn Tháp Hùngtrong bất cứ tình huống nào cũng không nên theo dõi quá 24 giờ, nếu sau 24giờ tình trạng không được cải thiện nên mổ cấp cứu ngay [15] Theo Seror

D và cộng sự thì điều trị bảo tồn thời gian trung bình 22 giờ và có thể kéodài tới 5 ngày trong thời gian đó không làm tăng tỷ lệ tử vong hay tỷ lệnghẹt ruột [57]

1.5.2 Điều trị phẫu thuật TRSM

Điều trị phẫu thuật cho TRSM là việc làm bất đắc dĩ vì nó làm tăng nguy

cơ gây dính ruột tiếp theo và chỉ sửa chữa thương tổn TRSM hiện có [48]

Stewardson RH [71] cân phẫu thuật ngay cho bệnh nhân có đầy đủ 4triêu chứng sốt, nhịp tim nhanh, tăng bạch cầu, có điểm đau khu trú

Ở trẻ em bệnh nhân phẫu thuật hay điều trị bảo tồn còn nhiều khác nhau sêdịch 40 – 90% K Vijay [64] điều trị phẫu 49%, Akgur FM [70] 60%, Gareth A.Eeson [63] 84%

Khi điều trị bảo tồn không kết quả, can thiệp ngoại khoa là thực sự cầnthiết, các phương pháp xử trí phẫu thuật thường sử dụng là:

1.5.2.1 Gỡ dính, cắt dây chằng

Đa số những bệnh nhân mổ TRSM là gỡ dính và cắt dây chằng 70-80%,giải phóng đè ép, lập lại lưu thông ruột, trong đó phẫu thuật viên cần phảikiên nhẫn gỡ dính, đặc biệt ở những bệnh nhân mổ lại nhiều lần, tránh làmxước thanh mạc và thủng ruột có thể phải cắt ruột [20]

1.5.2.2 Cắt đoạn ruột

Do đoạn ruột đã bị hoại tử không còn khả năng bảo tồn phải cắt bỏ haytrong những trường hợp xơ dính khi tiến hành gỡ dính mất nhiều thanh cơ,không khâu phủ lại được trên một đoạn ruột ngắn Thì phải cắt ruột cho dùđoạn ruột còn lại khoảng 1m cũng đủ hấp thu 75% đồ ăn với chế độ dinhdưỡng đặc biệt Tùy từng tình trạng, vị trí tắc của bệnh nhân như bệnh nhânsuy kiệt, ổ bụng quá nhiễm trùng hay hoại tử cắt đến đại tràng trái mà khâunối ngay hay đưa đầu ruột ra da ngoài [26c] [93c]

Trong TRSM ở trẻ em tỷ lệ cắt ruột khá cao 33.3% K Vijay [64]

1.5.2.3 Mở thông trên chỗ tắc

Là biện pháp bất đắc dĩ khi ruột thành một khối không gỡ dính đượchoặc gỡ dính sẽ gây thủng ruột nhiều, phương pháp này áp dụng trong nhữngtrường hợp nặng hoặc cố gỡ sẽ bị thủng ruột và không thể cắt quá nhiều ruột[26c]

1.5.2.4 Giải phóng ruột nghẹt và khâu lại các lỗ thoát vị nội

Trong lần mổ trước tạo ra lỗ ở mạc treo ruột và lỗ thành bụng ruột chui

vào gây nghẹt [26c]

1.5.2.5 Các phương pháp điều trị bổ sung

Do tỷ lệ dính vào dây chằng khá cao 70-80% [20] Sau mổ có một sốbiện pháp như: sắp xếp mạc nối lớn dưới đường rạch ở cuối thì can thiệp[70] Sử dụng găng sinh học, màng sinh học chống dính, hay đổ các loạidịch vào ổ bụng: corticoid, streptokinase [16], [19] rửa ổ bụng liên tục, songcác biện pháp này chưa có chứng minh kết quả lâu dài

1.5.2.6 Điều trị bằng phẫu thuật nội soi

Điều trị TRDSM bằng nội soi, là phương pháp điều trị còn rất mới ởnước ta phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích trong TR do dây chằng, dínhmột phần hay không có vùng thiếu máu cục bộ, sự mở rộng nội soi với TRSMnói chung có vai trò quan trọng trong việc, lập lại lưu thông sau mổ sớm,giảm thời gian nằm viện

Peter - Fielding [51] áp dụng mổ nội soi trong những trường hợp tắcruột đơn thuần, hay TR nghẽn phải can thiệp sớm

Tác giả Saudermont A tỷ lệ thành công trong nội soi TRSM là 50% sốtrường hợp, thường chỉ định tốt nhất trong TRSM sau cắt ruột thừa [8], [75].Tuy nhiên phẫu thuật nội soi cũng còn nhiều hạn chế như: thường khó làm

khi các quai ruột giãn to, ứ dịch, hay dính vào vết mổ và thành bụng khó khăncho đường chọc troca, hay thủng ruột thứ phát do cầm máu hay đòi hỏi phẫuthuật viên giầu kinh nghiệm Nếu sử dụng nội soi trong những trưởng hợp nay

tỷ lệ thất bại và tai biến khá cao [8]

Áp dung nội soi vào điều trị TRSM ở nước ta chưa được áp dụng rộngrãi, đặc biệt ở trẻ em

1.6 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

n

Gỡ dính +cắt dâychằng

Cắt ruột Dẫn lưu

ruột

Biếnchứng

TửvongGareth A Eeson

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả những bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 1 tháng tuổi và nhỏ hơnhoặc bằng 16 tuổi, có tiền sử mổ cũ ổ bụng, được chẩn đoán sau phẫu thuật làTRSM và điều trị phẫu thuật tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ 01/2009 –04/2012

Thủ tục hành chính có đầy đủ các thông tin nghiên cứu cần thiết

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân chẩn đoán phẫu thuật là TRSM nhưng không có hồ sơđầy đủ

Những bệnh nhân được mổ vì TRSM ở bệnh viện khác sau đó mớichuyển đến điều trị tại bệnh viện nhi TW

Những bệnh nhân TR do rò miệng nối, thủng tạng rỗng có viêm phúcmạc mà ko phải do TRSM nguyên nhân cơ giới

Những bệnh nhân sơ sinh < 1 tháng tuổi

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu mô tả báo cáo loạt ca bệnh có kết hợp phân tích

- Hồi cứu lại bệnh nhân được phẫu thuật từ 01/2009-04/2012

- Tập hợp tất cả các số liệu phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn theo mộtmẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Số liệu thu được từ bệnh án của phòng Lưu trữ hồ sơ và khoa ngoại

BV Nhi TW

2.3 CÁC NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân

2.3.1.1 Tuổi: Được phân nhóm

+1 Tháng tới ≤ 1tuổi

+ nhóm 1tuổi tới< 5Tuổi

+ nhóm 5Tuổi tới <10Tuổi

+ nhóm 10Tuổi tới 16tuổi

- Có viêm phúc mạc trong lần mổ trước

- Thời gian mổ cuối cùng đến khi vào viện

- Số lần đã mổ trước khi vào viện

- Số lần đã mổ TRSM

- Loại phẫu thuật ổ bụng lần trước

2.3.2.2 Phần bệnh sử

- Hoàn cảnh và tính chất của triệu chứng tắc ruột đầu tiên

- Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên

- Đau: có hay không (cường độ, tân xuất)

- Nôn: có hay không (số lượng, tính chất)

- Bí trung đại tiện có hay không

- Diễn biến triệu chứng khi khởi phát bệnh

- Thời gian diễn biến bệnh: ghi nhận tất cả các triệu chứng lâm sàng vàcận lâm sàng diễn biến từ khi vào viện đây là nghiên cứu hồi cứu mô tả phụthuộc vào mẫu ghi hồ sơ, những triệu chứng không ghi vào hồ sơ được coi làtriệu chứng không có

2.3.3 Triệu chứng lâm sàng và CLS ở thời điểm vào viện và khi chỉ định mổ.

Số bệnh nhân mạch ≥ 140 ở nhóm 1tuổi – 5tuổi

Số bệnh nhân mạch ≥ 120 ở nhóm 5tuổi – 10tuổi

Số bệnh nhân mạch ≥ 100 ở nhom 10tuổi – 16tuổi

• Nhiệt độ số bệnh nhân có nhiệt độ <37oC và > 37,5oC

- Cơ năng:

• Đau bụng cơn:

Đau thưa nhẹ: cơn đau ≤ 5 cơn/giờ

Đau nhiều (đau mau) > 5 cơn/giờ

Đau liên tục, dữ dội, cơn đau nối tiếp nhau

• Nôn

Không nôn

Nôn thưa < 5 lần/giờ

Nôn mau < 5 lần/giờ

• Bí trung đại tiện

Không bí trung đại tiện

Có bí trung đại tiện

- Triệu chứng thực thể

• Đường sẹo mổ cũ

• Tính chất đường mổ cũ

Sẹo mổ sấu

Sẹo mổ không sấu

• Chướng bụng: phụ thuộc vào chủ quan của thày thuốc khi đánh giá: Không chướng, bụng xẹp,

Chướng nhẹ

Chướng rõ: chướng rõ rệt, dễ thăm khám được

Chướng căng: nắn căng khó thăm khám

• Quai ruột nổi:

Không có quai ruột nổi

Có quai ruột nổi

• Rắn bò:

Không có dấu hiệu rắn bò

Có dấu hiệu rắn bò: xuất hiện theo từng thời gian hay chỉ thấytrong cơn đau

• Điểm đau khu trú:

Không có điểm đau khu trú

Có điểm đau khu trú

BC ≤ 10.109/l

10.109/l < BC ≤ 15.109/l

BC ≥ 15.109/l

- Điện giải đồ: Na+, K+, Cl-

- Urê máu, Creatinin máu

2.3.3.2 Xquang và siêu âm.

* Chụp Xquang bụng không chuẩn bị

- Nhu động ruột tăng hay mất nhu động

- Siêu âm ổ bụng không thấy gì bất thường

2.3.4 Thời gian từ vào viện đến khi mổ

- Thời gian mổ ngay

- Thời gian ĐTBT trước phẫu thuật

+ Triệu chứng khi vào

+ Triệu chứng khi mổ

2.3.5 Điều trị

• Bệnh nhân chỉ định phẫu thuật ngay khi vào viện (nghẹt ruột, hoại tử ruột)

• Điều trị bảo tổn trước phẫu thuật

• Thương tổn và xử lý trong mổ

Dính vả gỡ dính

Dây chằng và cắt dây chằng số lượng dây chằng

Hoại tử ruột và cắt ruột bao nhiêu

Lồng ruột

Thoát vị trong Xử lý

Hẹp miệng nối và xử trí

• Biến chứng

Tổn thương thanh mạc phục hồi ngay

Tổn thương thanh mạc phải cắt ruột

2.3.6 Tổn thương trong mổ với chỉ định điều trị và các triệu chứng lâm sàng khi vào viện với khi chỉ định mổ.

2.3.7 Kết quả điều trị phẫu thuật

2.3.7.1 Thời gian phục hồi ống tiêu hóa (đánh hơi hoặc đi ngoài)

2.3.7.2 Biến chứng sớm sau phẫu thuật

- Nhiễm trùng vết mổ phải cắt chỉ cách quãng sớm, tách vết mổ

- Viêm phúc mạc: được khẳng định khi mổ lại

- Áp xe tồn dư sau mổ: được khẳng định hay theo dõi bằng siêu âm

- Rò tiêu hóa sau mổ: có thể rò ra vết mổ hay rò ổ bụng gây viêm phúcmạc sau mổ

- Tắc ruột sớm sau mổ: có những triệu chứng sớm của TRSM trongnhững ngày đầu điều trị phẫu thuật, được điều trị bảo tồn hay phẫu thuật

- Bệnh nội khoa sau phẫu thuật

Viêm phổi

Suy thận

- Nặng xin về hay tử vong sau mổ (nặng xin về cũng coi như tửvong sau mổ).

2.3.8 Thời gian điều trị bệnh nhân

2.3.9 Đánh giá kết quả phẫu thuật

- Tốt: ra viện không có biến chứng

- Trung bình: có biến chứng nhưng điều trị khỏi

- Xấu: có biến chứng điều trị không khỏi, nặng xin về hoặc tử vong

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU

- Số liệu thu được sẽ được xử lý trên máy vi tính theo chương trình phầnmềm SPSS 16.0

- Sử dụng thuật toán thống kê trong y học

Min, Max, Trung bình

Khi bình phương

T - test

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi

Tuổi trung bình của bệnh nhân là 56.7 tháng ± 43.0 tháng

Tuổi lớn nhất của bệnh nhân là 156 tháng

Tuổi nhỏ nhất của bệnh nhân là 2 tháng.

Từ 120 tháng trở lên 2 ca (5.6%) tỉ lệ ít nhất

Nhóm tuổi 12 tháng đến 60 tháng chiếm cao nhất 14 ca (38.9%)

3.1.2 Phân bố theo giới.

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới

Kết quả trong nhóm nghiên cứu gồm:

Tỷ lệ bị bệnh của nam nhiều hơn nữ, nam chiếm 66.7%

3.2 MỘT SỐ YẾU TỐ VỚI ĐIỀU TRỊ.

3.2.1.Tiền sử phẫu thuật.

Bảng 3.3 Loại phẫu thuật lần trước

Phẫu thuật lần đầu nhiều nhất vẫn là ruột thừa: 16 trường hợp (44.4%)

Bảng 3.4 Số lần phẫu thuật bụng trước đây.

Bảng 3.6 Thời gian từ lần mổ trước tới lần mổ này.

TR sau mổ xảy ra sớm nhất là ngày thứ 7 sau mổ, xảy ra lâu nhất là 8năm sau mổ lần trước Trung bình 14.8 ± 21.7.

Trong đó TRSM xảy ra trong 3 tháng đầu là nhiều nhất với 17 bệnhnhân (47.1%)

- Cơn thưa

- Cơn mau

- Đau lien tục

161

12.57512.5

2620

92.97.10

Đau bụng cơn mau nhóm phẫu thuật ngay là nhiều nhất 6 bệnh nhân (75%).Trong nhóm điều trị bảo tồn trước phẫu thuật đau bụng cơn thưa chiếm đa sốvới 26 trường hợp (92.9%)

Trong 2 nhóm phẫu thuật ngay và ĐTBT trước phẫu thuật đều không códấu hiệu phản úng thành bụng Dấu hiệu điểm đau khu trú 2 nhóm không có

255025

7165

2557.117.9

>0.05

Chướng bụng trong cả 2 nhóm phẫu thuật ngay và ĐTBT trước phẫuthuật đều không có bệnh nhân chướng căng Mức độ chướng vừa, chướng rõ,không chướng của 2 nhóm không có sự khác biệt.

Dấu hiệu rắn bò nhóm phẫu thuật ngay và nhóm ĐTBT trước phẫu thuậtcũng không có sự khác biệt

Bảng 3.10 Tính chất nôn và màu sắc dịch dạ dày khi vào viện

ĐTBT trướcphẫu thuật p

7525

1711

60.739.3 >0.05

2 Màu sắc dịch dạ dầy

- Dịch mật xanh, vàng

- Dịch như phân

44

5050

244

85.714.3

>0.05Chúng tôi nhân thấy bệnh nhân nôn thưa chiếm đa số nhóm phẫu thuật ngay75% nhóm ĐTBT trước phẫu thuật 60.7% trong nhóm phẫu thuật ngay vànhóm điều trị bảo tồn trước phẫu thuật không có khác biệt

Nhóm bệnh nhân không có trường hợp dịch dạ dầy như phân Mầu sắcdịch dạ dầy của 2 nhóm không có sự khác biệt

Bảng 3.11 Triệu chứng sốt

STT Nhiệt độ o C

Mổ sớmN=8

ĐTBT thất bạiN=28

Phẫu thuật ngay 37.4 ± 0.8

ĐTBT trước phuẫu thuật 37.3 ± 0.6

Bảng 3.12 Nhịp tim bệnh nhân theo tuổi khi vào viện