hồi sức sau phẫu thuật tim hở

Thuốc giãn cơ Nếu bệnh nhân có tim bẩm sinh phức tạp hoặccú tăng áp lực động mạch phổi nặng... ∗Giảm bão hòa oxy có thể gợi ý tình trạng giảm cung lượng tim, tồn tại shunt trong tim hoặc

HỒI SỨC SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ

TÀI LIỆU SƯU TẬP

PHỤ LỤC

CHUẨN BỊ TRƯỚC KHI NHẬN

Thuốc an thần giảm đau

∗Fentanyl ống 500 àg/10 ml: truyền 0.1 – 0.2 ml/kg/giờ = 5 –10 àg/kg/giờ

∗Midazolam 3mg/kg trong 50 ml glucose 5%, truyền 1 ml/giờ =1 àg/kg/giờ

Thuốc giãn cơ

Nếu bệnh nhân có tim bẩm sinh phức tạp hoặccú tăng áp lực động mạch phổi nặng

∗Vecuronium (Nocuron): Cân nặng x 60 x 24 = số àg cần pha vừa đủ trong 24

ml glucose5%; truyền 1 ml/giờ = 1 àg/kg/phỳt

∗1 bác sỹ có kinh nghiệm, 2 điều dưỡng.

TIẾP NHẬN BỆNH NHÂN TẠI PHÒNG HỒI SỨC

1 Các thông tin cần thiết

Các thông tin cần thiết phải được bàn giao giữa phẫu thuật viờn,bỏc sỹ gây

mê, chạy máy và bác sỹ hồi sức:

Phẫu thuật

∗Loại tổn thương

∗Cách thức phẫu thuật: sửa toàn bộ, tạm thời, hay tạo shunt

∗Giải phẫu còn lại sau phẫu thuật

∗Thời gian chạy tim phổi nhân tạo

∗Thời gian cặp động mạch chủ

Quỏ trình gây mê

∗Vấn đề trong mổ: phẫu thuật, gây mê, bypass

∗Thông số về hô hấp

∗Đường thở : dễ?, kích thước nội khí quản, độ sâu, dũ khớ khụng?

∗Các thông số cài đặt máy thở

∗Các dấu hiệu sống mới nhất: tần số tim, huyết áp, nhiệt độ, thể tích nước tiểu

∗Các xét nghiệm mới nhất: Hematocrit, kali, khớ mỏu động mạch, nhiệt độ

2 Quy trình tiếp nhận theo bảng kiểm

a Quy trình tiếp bệnh nhân của bác sỹ

Hô hấp

∗Kiểm tra di động của lồng ngực

∗Kiểm tra khí vào hai phổi: đều?, ran?

∗Kích thước, độ sâu của NKQ, băng dính cố định có an toàn khụng, cú dũ khớ khụng?

∗Gõ phổi hai bên: gõ vang, đục, hay bình thường

Tim mạch

∗Tần số tim

∗Huyết áp – dạng sóng xâm nhập

∗Mối tương quan giữa huyết áp xâm nhập và không xâm nhập

∗Nếu bệnh nhân có hẹp eo: đánh giá chênh lệch giữa HA chi trên và chi dưới

∗Nghe các tiếng tim, tiếng thổi

∗Đánh giá cung lượng tim

∗Refill time.

∗Nhiệt độ của đầu xa chi

∗Tưới máu ngoại biện (màu sắc da)

∗Các thông số cài đăt pacemaker nếu có pace

∗Vị trí các đường xâm nhập mạch máu

Da

∗Độ căng của da, xanh tím?

Thần kinh trung ương

b Quy trỡnh đón nhận bệnh nhân của điều dưỡng

∗Nối pluse oxymeter với bệnh nhân

∗Xử trí đường truyền và catheter xâm nhập

∗Kiểm tra các đường xâm nhập, vị trí, sự thông và cố định lại nếu cần

∗Nhận bàn giao và kiểm tra lại các thuốc đang duy trì, tính toán lại liều lượng, tốc độ

∗Mắc điện tim và các đường theo dõi áp lực vào máy

∗Kiểm tra dẫn lưu và các ống khác

∗Kiểm tra sonde dẫn lưu ngực, nối vào máy hút liên tục

∗Kiểm tra vị trí sonde dạ dày, hút sạch, nối vào túi dẫn lưu

∗Kiểm tra vị trí sonde tiểu, bắt đầu tính nước tiểu theo giờ

∗Đo huyết áp không xâm nhập

∗Ghi chép các chỉ số

∗Làm các xét nghiệm máu theo chỉ định và chụp X quang

c Cỏc xét nghiệm ban đầu cần được đánh giá

Các xét nghiệm cần được làm trong 10 phút đầu ngay sau khi bệnh nhân được chuyển tới ICU.

∗Công thức máu

∗Điện giải đồ

∗Khớ máu động mạch

∗Chức năng thận

∗Đánh giá mức độ nhiễm trùng: CRP.

∗Đụng máu: PT, APTT, fibrinogen, INR

∗Chức năng gan: SGOT, SGPT, bilirubin, glucose

∗Chụp X quang phổi: Trên phim XQ cần đánh giá:

•Tràn khí hoặc tràn máu màng phổi, tràn dịch màng tim

THEO DÕI SAU MỔ

Theo dõi liên tục sau mổ là chìa khóa để đảm bảo việc chăm sóc, điều trị tối ưu cho bệnh nhân sau mổ Bao gồm theo dõi không xâm nhập và xâm nhập:

1 Theo dõi không xâm nhập

Điện tim

∗Theo dõi ở chuyển đạo II và V5

∗Chuyển đạo II cho phép đánh giá: điện thế, trục tim, có hay không sóng P, các tình trạng loạn nhịp nếu có

∗Chuyển đạo V5: cho phép đánh giá thiếu máu cơ tim thành bên, hay vách của

cơ tim bằng biểu hiện ST thay đổi

∗Nếu có nghi ngờ loạn nhịp: ECG 12 chuyển đạo cần được làm để đánh giá tình trạng loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền, thiếu máu cơ tim

Huyết áp

∗Huyết áp ngoại biên cần được đánh giá xem độ chính xác của đường HA xâm nhập

Pulse oximeter

∗Dùng để đánh giá liên tục bão hòa oxy động mạch, tưới máu chi

∗Giảm bão hòa oxy có thể gợi ý tình trạng giảm cung lượng tim, tồn tại shunt trong tim hoặc tăng các shunt trong phổi, tình trạng tăng áp lực động mạch phổi

Lưu lượng nước tiểu

∗Số lượng nước tiểu theo dõi mỗi giờ giúp đánh giá chức năng thận và cung lượng tim

Nhiệt độ

∗Theo dõi liên tục nhiệt độ trung tâm (hậu môn, miệng, thực quản), nhiệt độ ngoại biên giúp đánh giá tình trạng tăng hay hạ nhiệt độ và tình trạng cung lượng tim

∗Nếu chênh lệch giữa nhiệt độ ngoại biên và trung tâm lớn hơn 20C biểu hiện cung lượng tim bị giảm nặng

CO 2 qua da hay ETCO 2

∗pCO2 tương quan với tăng khoảng chết hô hấp

2 Theo dõi xâm nhập

∗Theo dõi huyết áp xâm nhập

1 Kiểm soát hô hấp và xử lý các biến chứng

Thở máy

∗Bệnh nhân được yêu cầu thở máy một khoảng thời gian sau mổ, tối thiểu 8 giờ sau mổ

∗Các thông số cài đặt ban đầu (ở phần chuẩn bị đón bệnh nhân)

∗Đảm bảo di động lồng ngực tốt theo nhịp máy thở và cân đối

∗Nghe thông khí 2 phổi đều

∗Duy trì SpO2 ≥ 92 %

∗Kiểm tra khớ mỏu 3 giờ /lần và điều chỉnh mỏy cỏc thông số máy thở theo kết quả khớ mỏu Mục đích duy trì pH trong giới hạn bình thường, PCO2 30 – 40 mmHg, PaO2 95 – 100 mmHg, SaO2 > 95%

∗X-quang tim phổi thẳng 1 lần/ ngày cho tới khi bệnh nhân được rút NKQ

Các vấn đề cần được duy trì và xử lý trong quá trình thở máy

∗Tất cả các trẻ cần được duy trì an thần giảm đau (Fentanyl, Midazolam)

∗Giãn cơ khi cần thiết (Nocuron)

∗Giảm FiO2 từ từ đến khi < 40 % nếu SpO2 ≥ 92%

∗Duy trì hệ thống làm ẩm của máy thở tốt, nhiệt độ khí hít vào giữ < 400C

∗Các thuốc vận mạch ở liều tối thiểu

∗X-quang không có tràn dịch, tràn khí, xẹp phổi

Cách thức

∗Dừng an thần, giãn cơ trước 12h

∗Chuyển máy thở sang chế độ SIMV khi bệnh nhân tỉnh có nhịp tự thở, cài đặt trigger (flow strigger 0.1 – 0.5 l/phỳt), chú ý quan sát bệnh nhân để chọn được strigger lý tưởng

∗Cài đặt PS (pressure support) 8-15 cmH2O để có Vte bằng với Vte khi còn ở mode thở A/C hoặc để đạt Vte = 8-10 ml/kg Sau đó điều chỉnh mỗi 2 giờ nếu bệnh nhân ổn định thì giảm 2-3 cmH2O PS hỗ trợ cho đến khi PS còn 6-8 cmH2O thì có thể bỏ máy

∗Giảm tần số thở 2 nhịp cho mỗi 2 giờ cho đến khi nhịp thở SIMV còn 4 mà bệnh nhân vẫn ổn định thì bỏ máy

∗Trẻ lớn có thể chuyển dần từ SIMV sang thở CPAP trước khi rút ống, không

áp dụng với trẻ nhũ nhi

Kiểm soát sau rút NKQ

∗Cho bệnh nhân thở oxy ẩm qua mask

∗Kiểm tra lại khớ mỏu sau rút NKQ 30 phút

∗Vỗ dung để kích thích ho và bài tiết đờm rãi

∗Nếu trẻ có biểu hiện tắc nghẽn đường thở do phù nề thanh môn sau rút sẽ xử trí

∗Khí dung Epinephrine 0.05 ml/kg pha với 2 ml Nacl 9‰ mỗi 2 giờ

∗Nếu bệnh nhân được đặt NKQ kéo dài thì sử dụng Dexamethasone 0.25 – 0.5 mg/kg tình mạch mỗi 4- 6 giờ cho 2 liều trước khi rút NKQ

∗Khí dung combivent; liều ?

Suy hô hấp cấp sau mổ

Lâm sàng

∗Xanh tím

∗Tăng hoặc hạ huyết áp

∗Nhịp tim chậm hoặc nhanh

∗Nếu bờnh nhõn tỉnh thì biểu hiện: kích thích, thở nhanh, rút lõm

∗Tháo bệnh nhân khỏi máy thở và búp búng với oxy 100%.

∗Kiểm tra nghe thông khí phổi, đảm bảo chắc chắn NKQ không bị tuột

∗Bơm qua NKQ 1 ml nước muối sinh lý sau đó hút

∗Nếu nghi ngờ NKQ tắc hoặc tuột NKQ, nên tiến hành rút bỏ ống và búp bóng qua mask Sau 5 phút thông khí thì tiến hành đặt lại NKQ

∗Chụp lại X-quang phổi ngay để khẳng định vị trí NKQ và tỡm cỏc nguyên nhân khác Đặt ngay dẫn lưu ngực nếu có tràn khí màng phổi

∗Thiếu oxy máu, hoặc tăng CO2

∗Ảnh hưởng tới huyết động ( hạ huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc chậm)

∗Giảm hoặc mất thông khí một bên phổi

∗Lồng ngực mất cân đối

∗NKQ bị lệch về bên nghi ngờ

Xử trí

∗Nếu huyết động ổn định thì chụp ngay lại X-quang phổi và đánh giá ngay xem

có thật sự tràn khớ khụng Nếu có thì tiến hành chọc hỳt khớ hoặc đặt dẫn lưu khi cần thiết

∗Nếu huyết động không ổn định với hạ huyết áp và mất thông khí một bên phổi mặc dù búp búng thỡ cỏc bước sau cần được tiến hành ngay lập tức

∗Chọc hút màng phổi bên nghi ngờ bằng syrine

∗Nếu thấy cú khớ tự do, bở syrine và để kim mở tự do

∗Tắc đường thở do cục máu hoặc nút đờm.

∗Áp lực đường thở tối đa không đủ

∗Bó lồng ngực, hoặc giảm thông khí

∗Liệt cơ hoành 1 bên ( nếu bệnh nhân đó rỳt NKQ)

Phòng chống

∗Hệ thống làm ấm, ẩm tốt không khí thở vào

∗Sử dụng PEEP trong suốt quá trình thở máy

∗Hút NKQ thường xuyên 4- 6 giờ/lần

∗Lý liệu pháp lồng ngực (vỗ dung)

∗Kiểm soát đau

Điều trị

∗Cấy nhuộm gram dịch tiết phế quản tìm nguyên nhân nhiễm khuẩn

∗Kháng sinh lựa chọn thích hợp nếu bệnh nhân có sốt hoặc tăng bạch cầu đa nhân trong máu

∗Nếu xẹp một thùy phổi hay cả phổi xuất hiện thì tiến hành bơm rửa khí quản tích cực và vỗ dung Nếu nghi ngờ NKQ bị tắc thỡ nờn thay ống NKQ mới Nội soi ống mềm có thể được sử dụng để hút đường thở và tìm kiếm chỗ tắc

∗Nếu bệnh nhân không đặt NKQ, xẹp phổi có thể chỉ định đặt lại NKQ trong thời gian ngắn, hút khí quản tích cực, vỗ dung, thông khí áp lực dương bằng búp búng hoặc thở máy PEEP hoặc CPAP nếu cần thiết

Liệt cơ hoành

∗Tổn thương cơ hoành có thể gây ra liệt cơ hoành 1 bên, từ đó tạo ra giảm thông khí phổi hoặc xẹp phổi, kéo dài thời gian thở máy

∗Chẩn đoán bằng siêu âm hoặc chiếu cơ hoành trên màn huỳnh quang

10 àg/kg/ngày mỗi 72 - 96 giờ, tối đa 40 àg/kg/ngày Giảm octreotide nếu 3 ngày liên tiếp lượng dịch dẫn lưu <10 mL/ngày Liều được giảm 10 àg/kg/ngày, hang ngày và dừng nhanh trong 3- 4 ngày

∗Nếu các phương pháp trên thất bại, phẫu thuật thắt chỗ rò hoặc cắt ống ngực có thể được cân nhắc.

2 Kiểm soát tuần hoàn và xử lý các tình huống

Mục tiêu

∗Đảm bảo HA tối đa, trung bình , tối thiểu theo tuổi

∗CVP 8-12

∗Nhip tim đều, nhịp xoang, tần số phù hợp theo tuổi

∗Cung lượng tim tốt : tưới máu ngoại biên tốt, nước tiểu >=2ml/kg/h, refill<=2s, chi ấm, mạch ngoại biên rõ, SpO2 > 92%, lactate < 2 mmol/l)

∗Hct= 35-40%

Giảm cung lượng tim

Hay xảy ra ở thời điểm 9 – 12 giờ sau chạy tim phổi nhân tạo

Nguyên nhân

∗Tổn thương tim còn tồn tại sau phẫu thuật

∗Thiếu máu cơ tim thứ phát do ngừng tuần hoàn, hạ nhiệt độ, kẹp chủ, hoặc giai đoạn tưới máu lại

∗Bảo vệ cơ tim trong mổ không tốt

∗Đáp ứng viêm, được kích thích bởi bypass

∗Thay đổi sức cản hệ thống, phổi

∗Mạch mu chân yếu hoặc mất

∗Refill time > 3 giây

∗Thiểu niệu

∗Nhiễm toan chuyển hóa

∗Tăng than nhiệt

∗Mạch quay yếu

∗Tăng áp lực đổ đầy ( tăng CVP hoặc áp lực nhĩ trái)

∗Bão hòa oxy nhĩ phải thấp

∗Nguy cơ xuất hiện loạn nhịp nhĩ, nhịp thất

∗Kiểm soát loạn nhịp nếu có

∗Tìm và điều trị các yếu tố gây ra giảm cung lượng tim: ép tim, vấn đề của thông khí (sung huyết phổi nặng, xẹp phổi, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi nhiều) tình trạng thiếu oxy máu, tăng CO2

∗Các vấn đề về chuyển hóa: nhiễm toan, tăng hoặc hạ Kali, tăng hoặc hạ calci.

Kiểm soát thể tích tuần hoàn

Các dấu hiệu của giảm thể tích tuần hoàn

∗Khi áp lực nhĩ trái < 10 mmHg

∗Đường biểu thị biên độ sóng động mạch hẹp lại biểu hiện giảm stroke volume

∗Thay đổi đường biểu thị sóng động mạch liên quan đến thở máy ( khi thở vào đường biểu thị cao hơn)

∗Nếu không có áp lực nhĩ trái, có thể dựa vào CVP CVP thấp ( bình thường 6-8 mmHg sau mổ tim)

∗Các yếu tố kết hợp có thể gợi ý thêm giảm thể tích tuân hoàn

∗Cân bằng dịch vào ra, đặc biệt chú ý thể tích nước tiểu và tốc độ chảy máu qua dẫn lưu ngực: thể tích nước tiểu nhiều, tốc độ chảy máu mạnh

∗Sau truyền dịch nếu CVP trở về bình thường hay tăng

∗Nếu hematocrite bình thường -> bù albumin 5%

∗Nếu chảy máu -> bù FFP, máu

∗Số lượng 10 ml/kg (tăng 12% thể tích tuần hoàn) có thể bơm nhanh, hoặc truyền trong khoảng thời gian 30 – 60 phút, tùy vào tình trạng giảm thể tích tuần hoàn nặng hay nhẹ

∗Nhắc lại tùy thuốc vào đáp ứng của bệnh nhân đến mỗi lần bù dịch

∗Đánh giá đáp ứng với bù dịch dựa vào:

•Tăng áp lực nhĩ trái hoặc CVP

•Tăng huyết áp

•Giảm nhịp tim

•Cải thiện tưới máu ngoại biện

Tăng cường co bóp cơ tim và giảm hậu gánh thất trái

∗Khi huyết áp động mạch hệ thống còn thấp, hoặc các dấu hiệucủa giảm cung lượng tim còn tồn tại sau khi hồi phụ đủ thể tích tuần hoàn thì phải chú ý đến tăng cường co bóp cơ tim hoặc/và hậu gánh

∗Nếu cung lượng tim còn thấp sau khi bù dịch để nâng áp lực nhĩ trái lên tới 12 -15 mmHg, thì chứng tỏ chức năng co bóp của thất trái giảm đáng kể Chỉ định dùng inotrope (vận mạch)

∗Dopamin 5- 15 àg/kg/phỳt

∗Khi tăng liều Dopamin tới 10 -15 àg/kg/phỳt, tình trạng huyết áp còn giảm thì cân nhắc truyền Epinephrine liều ban đầu 0.01 – 0.1 àg/kg/phỳt

∗Khi thất trái bị suy nặng mặc dù đã sử dụng Dopamin, Epinephrine thì sử dụng Milrinone truyền liều 0.5 -1 àg/kg/phỳt giúp tăng cường co bóp cơ tim, giảm sức cản hậu gánh.

∗Cung lượng tim còn giảm sau khi dựng cỏc thuốc trên, nếu huyết áp ổn định có thể cân nhắc dùng thuốc giãn mạch giảm hậu gánh như Nitroprussiode liều 0.5- 5.0 àg/kg/phỳt hoặc Nitroglycerine 0.5- 5.0 àg/kg/phỳt

∗Các yếu tố góp phần làm tăng hậu gánh như đau, thiếu oxy máu, nhiễm toan cần được điều chỉnh

∗Nếu tình trạng suy tim khụng đỏp với các thuốc trờn cú thờ phải chỉ định dụng

cụ hỗ trợ thất hoặc ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)

Tăng cường co bóp cơ tim và giảm hậu gánh thất phải

Dấu hiệu lâm sàng của suy thất phải

∗Cú các yếu nguy cơ suy thất phải sau mổ

∗Gián đoạn nhánh động mạch vành phải

∗Tồn tại hẹp phổi sau mổ, hở phổi, hở ba lá sau mổ

Điều trị suy thất phải

∗Duy trì CVP 15 mmHg hoặc hơn để đảm bảo đủ áp lực đổ đầy nhĩ trái

∗Lựa chọn sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim đồng thời cũng gây giãn mạch máu phổi

∗Dopamin, Dobutamin liều thấp < 5 àg/kg/phỳt

∗Milrinone 0.5 -1 àg/kg/phỳt

∗Điều trị tăng áp lực động mạch phổi ( xem bài tăng áp lực động mạch phổi)

Kiểm soát nhip tim và loạn nhịp

Các yếu tố làm tăng nguy cơ gây loạn nhịp sau mổ tim cần được phát hiện và

xử lý:

∗Kích thích giao cảm do đau, kích thích, sợ hãi, sốt

∗Giảm oxy, tăng CO2 , toan máu

∗Rối loạn điện giải: tăng/giảm kali, hạ canxi, magne

∗Tác dụng phụ của thuốc: catecholamin, ngộ độc digoxin, dùng thuốc chống loạn nhịp.

∗Các đường theo dõi trong tim

•Sóng P dương bình thường ở DII

•Mỗi sóng P có 1 bộ phức hợp QRS theo sau

•Khoảng P-R bình thường và hằng định

•Phức bộ QRS dài bình thường, mỗi bộ có 1 sóng P đi trước

•Nhịp tim đều, chậm<60 nhịp /phút trẻ lớn;100 trẻ nhũ nhi

∗Điều trị:

•Pace nhĩ được tiến hành trong khi tìm và điều trị nguyên nhân

•Nếu không có điện cực cho áp dụng pacemarker

•Atropine 0.02mg/kg TM (liều tối thiểu 0.1mg; tối đa 0.5mg) hoặc Adrenaline 1-2mcg/kg tiêm TMC Truyền liên tục Adrenaline hay isoproterenol liều 0.02-1,5mcg/kg/phỳt có thể làm kích thích tần số tim nâng lên đến mức chấp nhận được

•Sóng P dương bình thường ở DII

•Mỗi sóng P có 1 bộ phức hợp QRS theo sau

•Khoảng P-R bình thường và hằng định, R-R thay đổi

•Phức bộ QRS dài bình thường, mỗi bộ có 1 sóng P đi trước

•Nhịp tim nhanh hơn nhịp sinh lý

•Có thể cần làm ĐTĐ 12 chuyển đạo để chẩn đoán phân biệt

•Huyết động không ổn định:

Sốc điện ngay, sốc đồng thì với 0,5-1J/kg, không thành công lặp lại liều gấp đôi; nếu không có kết quả xem xét dùng amiodaron trước khi sốc lại lần nữa

•Huyết động ổn định:

+Giảm liều hoặc thay thế Dopamin, Dobutamin bằng Noradrenalin

+Adenosin 100mcg/kg (tối đa 6mg) tiêm nhanh qua TMTT ưu tiên chi trên, theo dõi 2 phút không hiệu quả dùng liều hai 200mcg/kg (tối đa 12mg).+o Sau 2 liều không thấy hiệu quả thì cân nhắc khi dùng amiodazone 5 mg/kg TM 20-60 phút hoặc procainamide 15 mg/kg TM 10-15 phút, hoặc digoxin TM

+Hoặc đặt máy tạo nhịp nhĩ hơn 20-30% nhịp tim ( không quá 300)

Nhịp nhanh bộ nối lạc chỗ (JET)

Là loại loạn nhịp hay gặp nhất sau mổ tim ở trẻ < 2 tuổi,do tăng tính tự động của bó His

•Sóng P thường đảo ngược, đứng trước, trong hoặc sau QRS

•Không đáp ứng với adenosine, sốc điện hoặc overdrive pacing

•Có thể gây rối loạn huyết động nghiêm trọng: hạ HA và tăng áp lực trong buồng nhĩ

∗Xử trí:

Các bước tiến hành cho tới khi trở lại nhịp bình thường:

•Tránh sốt và gây hạ nhiệt độ chủ động bằng: rửa dạ dày bằng nước lạnh hoặc chườm lạnh bằng khăn lạnh, hay tỳi đỏ đặt xung quanh người, đầu để có thể

hạ nhiệt độ xuống 32-350C (nhiệt độ trung tâm)

•Duy trì thở máy trong quá trình điều trị JET

•Trỏnh các kích thích gây tăng bài tiết catecholamine nội sinh: an thần sâu đồng thời fentanyl, midazolam và giãn cơ (vecuronium)

•Điều chỉnh tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn, thiếu máu, rối loạn về chuyển hóa (hạ kali, hạ calci, hạ magnise) để đạt mức Kali ≥ 4; Calcium ion ≥ 1.2; Magnesium ≥ 2.3 mmol/l

•Trong trường hợp phân ly nhĩ thất có huyết động không ổn định, pace nhĩ được tiến hành để cố gắng tạo lại sự đồng thì giữa nhĩ và thất

•Nếu tình trạng không cải thiện, gây giảm cung lượng tim, với nhiễm toan chuyển hóa kéo dài, khi đó kiểm soát nhịp bằng amiodazon 25 mg/kg/ phút trong 4 giờ, sau đó duy trì liên tục với liều 5 – 15 mg/kg/phỳt Giám sát nồng

độ amiodarone trong máu nếu điều trị kéo dài

•His bundle ablation có thể được sử dụng khi JET không đáp ứng với tất cả các điều trị trên

Rung nhĩ

∗Chẩn đoán:

•Không có sóng P

•Không xác định được khoảng P-R

•Nhịp tim không đều, khoảng R-R không đều

•Phức bộ QRS hẹp

∗Xử trí:

•Huyết động không ổn định sốc điện đồng thì 1-2 j/kg

•Huyết động ổn định: dùng digoxin, hoặc propranolol; có thể dùng amiodazone* Pace nhĩ nhanh có thể có hiệu quả để kết thúc rung nhĩ

•Có thể tự về nhịp xoang sau điều chỉnh nguyên nhân

•Cuồng nhĩ với đáp ứng thất nhanh có thể dùng chặn kênh canxi (Verapamil), digitals, ức chế b (Propranolol) hoặc kết hợp với Amiodarone

•Không đáp ứng có thể sốc điện đồng thì hoặc Pace nhĩ nhanh

Nhịp nhanh thất

∗Chẩn đoán:

•Không xác định được sóng P và khoảng P-R

•QRS >0,12s, sóng T khó phân biệt với phức bộ QRS

•Nhịp tim đều hoặc không

•Tần số thất 150-250, tần số nhĩ không xác định

∗Xử trí:

•Nhịp nhanh thất đơn ổ:

+Huyết động ổn định

+Điều trị bằng Lidocain 1mg/kg TMC, có thể lặp lại sau liều ban đầu mỗi

5-10 phút, tổng liều 3mg/kg sau đó chuyển sang truyền liên tục 20 -50 mcg/kg/phỳt

+Huyết động không ổn định sốc điện không đồng thì ngay1-2 j/kg Chú ý cho Midazolam 0.1 mg/kg trước khi sốc nếu bệnh nhân tỉnh Sau đó phòng tái phát, dùng Amiodazone 5 mg/kg TM 20-60 phút hoặc Procainamide 15 mg/kg TM 10-15 phút, hoặc Lidocain 1mg/kg TMC, có thể lặp lại sau liều ban đầu mỗi 5-10 phút, tổng liều 3mg/kg sau đó chuyển sang truyền liên tục 20 -50 mcg/kg/phỳt

•Nhịp nhanh thất đa ổ (Torsades de pointes),