VAI TRÒ của các CHẤT CHỈ điểm TIM MẠCH TRONG hồi sức SAU PHẪU THUẬT TIM mở TIM bẩm SINH

Tuy nhiên phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể là một quátrình không sinh lý vì vậy mà có hàng loạt các phản ứng viêm, tổn thương cơtim, tổn thương tái tưới máu xảy ra trong quá

ĐẶNG VĂN THỨC

vai trß cña c¸c chÊt chØ ®iÓm tim

m¹ch trong håi søc sau phÉu thuËt tim

më tim bÈm sinh

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018

ĐẶNG VĂN THỨC

vai trß cña c¸c chÊt chØ ®iÓm tim

m¹ch trong håi søc sau phÉu thuËt tim

më tim bÈm sinh Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Thị Chi Mai

Cho đề tài: Nghiên cứu vai trò tiên lượng của Troponin I

và NT-proBNP trong hồi sức sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em

HCCLTT : Hội chứng cung lượng tim thấp

Low cardiac output syndrome (LCOS)THNCT : Tuần hoàn ngoài cơ thể

AST : Aspartate aminotransferase

CK : Creatine kinase

CKMB : Creatine kinase MB isoenzyme

LDH : Lactate dehydrogenase

cTnT : Cardiac Troponin T

cTnI : Cardiac Troponin I

ANP : Atrial Natriuretic Peptide

BNP : Brain Natriuretic Peptide

NT-proBNP : N Terminal-pro brain Natriuretic Peptide

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 ĐẶC ĐIỂM HÓA SINH CỦA MỘT SỐ CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM MẠCH 3

1.1 Lịch sử của các chất chỉ điểm sinh học của tim 3

1.2 Đặc điểm đại cương của các chất chỉ điểm sinh học tim 7

1.3 CK-MB 8

1.3.1 Đặc điểm 8

1.3.2 Phương pháp định lượng CK-MB 8

1.3.3 Ý nghĩa lâm sàng của CK-MB 9

1.3.4 Vai trò của CK-MB trong một số bệnh lý tim mạch 10

1.4 Myoglobin 11

1.4.1 Cấu trúc: 11

1.4.2 Giá trị lâm sàng 11

1.5 Aspartate aminotransferase 12

1.6 Lactate Dehydrogenase LDH 12

2 TROPONIN I 13

2.1 Nguồn gốc, cấu trúc, vai trò sinh lý 13

2.1.1 Nguồn gốc, cấu trúc 13

2.1.2 Vai trò của Troponin trong hoạt động co cơ của cơ tim 13

2.2 Troponin và tổn thương tế bào cơ tim 14

2.2.1 Troponin C 15

2.2.2 Troponin T 15

2.2.3 Troponin I 16

2.3 Troponin I trong một số bệnh lý tim mạch 17

2.3.1 Nhồi máu cơ tim, tổn thương cơ tim liên quan đến động mạch vành 17

2.3.2 Troponin I tim trong các bênh lý tim ngoài bệnh mạch vành 17

2.4.1 Cơ chế tăng Troponin I sau phẫu thuật tim mở 19

2.4.2 Vai trò của Troponin I ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở 20

2.4.3 Troponin I với hội chứng cung lượng tim thấp và tình trạng huyết động sau phẫu thuật 21

2.4.4 Các nghiên cứu về Troponin I với tổn thương cơ tim 22

3 TỔNG QUAN VỀ NT-proBNP 24

3.1 Một vài nét về lịch sử nghiên cứu các peptide thải natri niệu 24

3.2 Cấu trúc phân tử và quá trình tổng hợp NT- proBNP 25

3.3 Cơ chế phóng thích và thải trừ nồng độ NT- proBNP huyết thanh 27

3.3.1 Sự phóng thích của NT-proBNP 27

3.3.2 Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh 28

3.4 Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh 29

3.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP trong huyết thanh .29 3.5.1 Tuổi 29

3.5.2 Giới tính 30

3.5.3 Béo phì 30

3.5.4 Suy thận 30

3.5.5 Một số yếu tố ảnh hưởng khác 31

3.6 NT-proBNP ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh 31

3.6.1 Cơ chế phóng thích NT-proBNP ở bệnh nhân sau PT tim mở 31

3.6.2 Mối liên quan của BNP, NT-proBNP với tình trạng huyết động sau phẫu thuật 33

3.6.3 Vai trò của NT-proBNP trong dự đoán HCCLTT 34

3.6.4 Các nghiên cứu về vai trò của NT-proBNP 35

4 Sự kết hợp của các dấu ấn sinh học trong dự đoán các biến cố tim mạch, HCCCTT và nguy cơ tử vong sau PT tim bẩm sinh 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1 Đặc điểm cấu trúc của BNP và NT-proBNP 27

Bảng 2 Các phương pháp định lượng NT-proBNP 29

DANH MỤC HÌNH Hình 1 Cấu trúc cơ tim 14

Hình 2 Diễn tiến Troponin sau phẫu thuật tim, nhồi máu cơ tim 20

Hình 3: Quá trình phân tách BNP và NT-proBNP 26

Hình 4 Sơ đồ tổng hợp, phóng thích, tác động của NT-proBNP 28

Hiện nay, thế gới đã có nhiều sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đặcbiệt với xu thế trong điều trị ngoại khoa là phẫu thuật sớm và triệt để vì vậy

mà các bệnh tim bẩm sinh phức tạp ở cả trẻ sơ sinh và trẻ có cân nặng thấp đãđược can thiệp một cách kịp thời giúp cải thiện tiên lượng cũng như chấtlượng sống của các bệnh nhân tim mạch [1], [5]

Tuy nhiên phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể là một quátrình không sinh lý vì vậy mà có hàng loạt các phản ứng viêm, tổn thương cơtim, tổn thương tái tưới máu xảy ra trong quá trình phẫu thuật làm gia tăngcác biến chứng ở bệnh nhân giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật, đặc biệt là tìnhtrạng huyết động không ổn định mà điển hình là hội chứng cung lượng timthấp (HCCLTT) Việc xác định các biến chứng sớm giúp cho công tác dựphòng, can thiệp điều trị kịp thời, mang lại hiệu quả cao trong điều trị và giảmthiểu được các biến chứng hệ lụy khác cũng như rút ngắn thời gian nằm điềutrị hồi sức, giảm tỷ lệ tử vong Tuy nhiên việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâmsàng thường muộn khi đã có hậu quả tổn thương mô, cơ quan và thay đổichức năng các tạng Với trẻ em đặc biệt là trẻ sơ sinh việc dùng các biện phápxâm lấn để đo cung lượng tim mang lại nhiều bất lợi [6] hoặc cũng chưa cócác thang điểm cụ thể để đánh giá các nguy cơ, biến chứng nặng ở trẻ em sauphẫu thuật tim giống như ở người lớn Vì vậy việc sử dụng các chất chỉ điểmsinh học để tiên đoán trước đã được các nhà lâm sàng nghiên cứu và là mộtbước tiến mới để dự đoán các biến chứng sau phẫu thuật tim bẩm sinh [7]

Một số chất chỉ điểm sinh học của tim như CK-MB, Troponin, cácpeptid thải natri niệu, các yếu tố viêm cytokine… đã được các nhà khoa họctrên thế giới nghiên cứu cho thấy vai trò trong dự đoán sớm một số biếnchứng, yếu tố nguy cơ và kết quả sớm trong điều trị bệnh nhân phẫu thuật tim

mở tim bẩm sinh [8]

Peptide thải natri niệu được phát hiện có nguồn gốc chính từ tim là mộtchỉ điểm sinh học đại diện của tim Trong những năm gần đây, thế giới đã cónhững công trình nghiên cứu tìm hiểu vai trò của NT- proBNP trong tiênlượng một số bệnh như hội chứng nhồi máu cơ tim, các đối tượng phẫu thuậttim mở tim bẩm sinh cho thấy mối liên quan với tỷ lệ tử vong, các biến cố timmạch, HCCLTT, là một yếu tố độc lập với các yếu tố nguy cơ khác, là yếu tốgiúp theo dõi và dự đoán kết quả điều trị [8],[9],[10],[11],[12]

Các chất chỉ điểm như CK-MB, Troponin đặc biệt Troponin -I (TnI),được xem như một chỉ điểm sinh học chuyên biệt cho chẩn đoán tổn thương

tế bào cơ tim, hữu ích trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim Tăng Troponin Iđược quan sát sau hầu hết các phẫu thuật tim mở, có một số nghiên cứu về giátrị tiên lượng của Troponin I sau phẫu thuật tim mở đối với các biến cố timmạch, và dự đoán nguy cơ tử vong [8],[13]

Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu hệ thống về vai trò của cácchất chỉ điểm sinh học của tim ở trẻ em, đặc biệt trẻ sau phẫu thuật tim Vậynhững chất chỉ điểm này có đặc điểm hóa sinh như thế nào, đóng vai trò quantrọng gì ở trẻ em sau phẫu thuật tim? Chuyên đề này được trình bày với haimục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hóa sinh của một số chất chỉ điểm sinh học tim mạch

2 Vai trò của Troponin I và NT-proBNP trong hồi sức sau phẫu thuật tim mở.

1 ĐẶC ĐIỂM HÓA SINH CỦA MỘT SỐ CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC TIM MẠCH.

1.1 Lịch sử của các chất chỉ điểm sinh học của tim.

- Năm 1954: aspartate aminotransferase (AST) đã được xác định là

chất chỉ điểm sinh học đầu tiên để chẩn đoán tổn thương cơ tim cấp [14], [15].Phương pháp đầu tiên dựa trên phép sắc ký bằng giấy do đó tốn nhiều thờigian Trong cùng năm đó, Arthur Karmen đã phát triển một phương phápquang phổ học nhanh hơn và thực tế hơn để đo lường hoạt động của enzymnày [16] Nhiều năm sau, Henry và các cộng sự [17] cải tiến kỹ thuật ban đầuđược giới thiệu bởi Karmen Trong phản ứng, oxaloacetate được sản xuất bởichất transaminase đóng vai trò như cơ chất của malate dehydrogenase, nhờ đó

nó được khử thành malate với sự có mặt của dihydronicotinamide-adeninedinucleotide (NADH) Phản ứng được theo dõi bởi giảm sự hấp thụ ánh sáng

ở 340 nm Phương pháp đo AST sau đó được chuẩn hóa và thích hợp để sửdụng cho nhiều máy phân tích tự động [18] AST được sử dụng rộng rãi vàonhững năm 1960 và được đưa vào sử dụng chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấpcủa Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [19] Tuy nhiên, mặc dù có độ nhạy cao đốivới nhồi máu cơ tim nhưng AST là một chất chỉ điểm sinh học không đặc hiệucủa mô tim, hoạt tính của nó cũng có thể tăng lên trong một số điều kiện khácbao gồm tắc nghẽn động mạch thứ phát do suy tim sung huyết, viêm cơ tim,rối loạn nhịp nhanh, tắc mạch phổi, tổn thương cơ vân và sốc [20]

- Năm 1955: Lactate dehydrogenase (LDH)

Hill và Levi là những người đầu tiên chứng minh được sự hiện diện củaLDH trong huyết thanh người [21], một năm sau đó Wróblewski và LaDuequan sát thấy sự gia tăng hoạt tính LDH trong huyết thanh của bệnh nhân cónhồi máu cơ tim[22], [23] Ulmer và cộng sự đã xác nhận quan sát này trongmột quần thể nghiên cứu gồm 22 bệnh nhân nhồi máu cơ tim [24]

- Năm 1960: hoạt tính của enzyme creatine kinase (CK)

Phương pháp quang phổ học đầu tiên để đánh giá creatinephosphokinase được Oliver phát triển năm 1955 [25] Tanzer sau đó phát triểnmột phương pháp xác định CK, đặc trưng bởi độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn

so với trước đây [26] Các thử nghiệm đo hoạt độ CK cuối cùng đã được tối

ưu hóa bởi Rosalki năm 1967 [27] Đến năm 1960, hoạt độ CK đã đượcchứng minh là dấu hiệu sinh học tiềm ẩn tổn thương cơ tim [28]

- Năm 1972: Hoạt tính isoenzyme creatine kinase MB (CK-MB)

Enzyme CK ở người tồn tại dưới ba dạng isoenzyme BB, MM và MB,tên của nó bắt nguồn từ sự kết hợp khác nhau của chuỗi M (tức là cơ) và B(tức là não)

Năm 1972, Roe đã phát triển một phương pháp điện di để xác định vàđịnh lượng trong huyết thanh của isoenzyme CK-MB [29] Dấu hiệu sinh họcđược đo bằng sắc ký cột trao đổi anion và năm 1976, Roberts đã phát triểnmột thử nghiệm phóng xạ (RIA) cho isoenzyme CK [30]

Năm 1979, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa vào các tiêu chí chẩnđoán nhồi máu cơ tim cấp cho thấy các mô hình tăng hoặc giảm điển hình củacác hoạt động CK, CK-MB, LDH, hoặc AST [31]

- Năm 1978: Myoglobin

Phương pháp đầu tiên để phát hiện myoglobin trong huyết thanh là RIAđược phát triển năm 1978 [32] Tuy nhiên phương pháp này tốn nhiều thờigian và không hữu ích Sau khi phát hiện các thử nghiệm miễn dịchmyoglobin đã được đưa vào danh mục xét nghiệm cấp để xác định nhồi máu

cơ tim [33]

- Năm 1981 ANP (atrial natriuretic peptide):

Được mô tả lần đầu bởi Bold và cộng sự [34] Các nhà khoa học đã làmthực nghiệm tại phòng thí nghiệm y khoa tại Viện tim Ottawa-Canada khichích vào mô tâm nhĩ chuột và nhận thấy có hiện tượng tăng thải natri trongnước tiểu Năm 1985 Kanagawa và cộng sự đã chiết xuất từ tâm nhĩ được một

cấu trúc peptid thải natri niệu (Atrial Natriuretic Peptide), ký hiệu là ANP, cóvai trò lợi tiểu và giãn mạch.

- Năm 1985: CK-MB mass

Phép thử miễn dịch đầu tiên cho CK-MB đã được phát triển vào năm

1985 và được cho là nhạy cảm hơn nhiều so với đo hoạt tính enzyme [35]

Năm 1986, đo CK-MB khối huyết thanh / tổng CK hoạt động được đềxuất để xác định dương tính giả của CK-MB phát sinh từ cơ xương Tỷ lệdưới 3 phù hợp với nguồn cơ xương, trong khi tỷ lệ lớn hơn 5 là gợi ý chomột nguồn từ tim [36]

- Năm 1987: Xét nghiệm cTnI

Trong những năm 1980, một số nhóm nghiên cứu đã bắt đầu nghiêncứu các troponin tim như là các chất chỉ điểm sinh học đặc hiệu củatim Cummins là người đã phát triển RIA đầu tiên cho việc đo cTnI tronghuyết thanh vào năm 1987 [37] Trong nghiên cứu tiên phong của ông,Cummins cho thấy cTnI huyết thanh tăng trong vòng 4 đến 6 giờ ở nhữngbệnh nhân có nhồi máu cơ tim, đạt đỉnh điểm cao nhất là 112 ng/mL (khoảng20-550 ng/mL) trong 18 giờ và vẫn cao hơn giá trị bình thường trong vòng 8ngày sau khi bị thương cơ tim Ba năm sau các kháng thể đơn dòng chống lạicTnI được mô tả, một xét nghiệm miễn dịch kết hợp enzyme (ELISA) để địnhlượng cTnI huyết thanh đã được thực hiện [38] Trong 20 năm tiếp theo, thửnghiệm miễn dịch cTnI đã được tối ưu hóa đáng kể Các thế hệ hiện tại của cácxét nghiệm có độ nhạy phân tích gần 100 lần (1 so với 100 ng/L) so với các thửnghiệm thực nghiệm đã được mô tả ban đầu [39]

- Năm 1989: xét nghiệm cTnT

Phép thử miễn dịch thế hệ đầu tiên đã được phát triển bởi Katus và cácđồng nghiệp vào năm 1989 Nó dựa trên một phản ứng ELISA với hai khángthể: kháng thể chụp liên hợp với biotin (M7) và kháng thể phát hiện kết hợpvới peroxidase [40] Thử nghiệm này được tự động hóa vào năm 1992 bằng

cách kết hợp với các máy phân tích ES (Boehringer Mannheim TM) [41].Năm 1997 với việc giới thiệu các kháng thể TnT thế hệ thứ hai đã loại bỏhoàn toàn sự kết hợp không đặc hiệu với TnT cơ xương [42] Năm 1999, thửnghiệm troponin T thế hệ thứ ba đã được giới thiệu Sự khác biệt giữa thế hệthứ hai và thứ ba là việc sử dụng cTnT tái tổ hợp của con người để hiệu chuẩn(thế hệ thứ ba) thay vì bò cTnT (thế hệ thứ hai), giúp cải thiện đáng kể độnhạy và đặc hiệu [43] Các thử nghiệm cTnT thế hệ thứ tư, được giới thiệuvào năm 2007, đã sử dụng các kháng nguyên đơn phân mảnh (FAB) của haikháng thể đơn dòng cTnT cụ thể trong một định dạng bánh kẹp [44] Phép thửcTnT (hs-cTnT) độ nhạy cao mới là một sửa đổi của cTnTthế hệ thứ tư, đượcthực hiện trong năm 2010 [45] Trong thử nghiệm thế hệ thứ năm này khángthể chụp biotinylated không thay đổi, trong khi đó kháng thể phát hiện đãđược biến đổi gen thành một kháng thể phát hiện từ chuột-người để giảm khảnăng can thiệp của các kháng thể dị hợp Độ nhạy, độ đặc hiệu được cải thiện.

Sự bất tiện duy nhất hiện nay là sự cùng tồn tại của thế hệ thứ tư kémnhạy hơn ở Mỹ và xét nghiệm hs-cTnT ở hầu hết các quốc gia khácvì hs-cTnT chưa được FDA chấp thuận cho sử dụng

- Năm 1988- 1990 các Peptide thải natri niệu:

Sudoh chiết xuất được một chất từ não heo có phản ứng tương tự nhưANP, cấu trúc thứ hai trong họ natriuretic peptide, và đặt tên Brain NatriureticPeptide (BNP) Mặc dù mang tên BNP, nhưng sau đó các nhà khoa học đã tìmthấy nơi tổng hợp chính của chất này không phải tại mô não mà chính tại môtâm thất Cuối năm 1990, Sudoh và cộng sự phân tích được một peptide thảinatri niệu thứ ba cũng trích ra từ não heo, và đặt tên là peptide thải natri niệutýp C (C- type natriuretic peptide, CNP) Chất CNP hiện diện nhiều hơn trong

hệ thống thần kinh trung ương và từ nội mạc mạch máu Cả ba loại natriureticpeptide ANP, BNP và CNP đều có chung một cấu trúc vòng 17 amino-acid,nhưng chỉ có BNP là liên quan mật thiết với tim mạch [46],[47]

1.2 Đặc điểm đại cương của các chất chỉ điểm sinh học tim

Trong vài thập kỷ trở lại đây đã có nhiều công trình nghiên cứu về cácchất chỉ điểm sinh học của tim đặc biệt là các nghiên cứu trên người lớn.Nồng độ các chất chỉ điểm chuyên biệt này đã đóng vai trò quan trọng trongviệc xác định các tổn thương cơ tim, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cục bộ cơtim, tình trạng suy tim…khi tế bào cơ tim bị hoại tử, màng tế bào cơ tim bịtổn thương mất tính nguyên vẹn làm các đại phân tử trong tế bào bao gồm cảcác chất chỉ điểm sinh học của tim được khuếch tán vào mô kẽ tim sau cùngvào trong vi tuần hoàn và hệ thông bạch mạch huyết Tốc độ xuất hiện củanhững chất này vào tuần hoàn ngoại vi phụ thuộc vào một số yếu tố như:trọng lượng phân tử, vị trí trong tế bào cơ tim, dòng lưu thông của mạch bạchhuyết và máu tại vùng đó, tốc độ thanh thải khỏi hệ tuần hoàn [48]

Một chất chỉ điểm sinh học tim tốt khi có những đặc điểm sau:

- Độ đặc hiệu lý tưởng: khi chất này chỉ hiện diện nồng độ cao trong

cơ tim mà không có trong các mô không phải tim

- Có độ nhạy cao: khi các chất này được phóng thích nhanh vào hệ

tuần hoàn sau tổn thương cơ tim, nên có một tỷ lệ thuận đồng biến nồng độchất chỉ điểm và mức độ tổn thương

- Các chất chỉ điểm sinh học này nên tồn tại trong máu trong khoảng

thời gian thích hợp để có cửa sổ chẩn đoán dài Nhưng không kéo dài quá lâuđến mức không xác định được tổn thương tái phát hoặc tiến triển

Một vài chất chỉ điểm sinh học của tim đã được các nhà khoa học trênthế giới nghiên cứu và đưa ra vai trò hữu ích nhất định trong xác định tổnthương cơ tim, nhồi máu cơ tim, suy tim như: Myoglobin, AST (aspartateaminotransferase), lactate dehydrogenase (LDH), creatine kinase-MB mass(CK-MB), phức hợp troponin, các peptid thải natri niệu (ANP, BNP, CNP)…Trong khuôn khổ chuyên đề này chúng tôi chỉ đề cập đến một số chất chỉ

điểm chính có ý nghĩa cao trong vai trò dự đoán một số bệnh lý chuyên biệttrên lâm sàng.

1.3 CK-MB (creatine kinase – MB)

1.3.1 Đặc điểm [49],[50]

- Là một trong 3 isoenzym CK (CK-BB, CK-MB, CK-MM), nhưng

CK-MB có trọng lượng phân tử 86000 D chủ yếu chứa trong cơ tim nên đượcxem là enzyme nền tảng có giá trị trong chẩn đoán các trường hợp có tổnthương cơ tim, đặc biệt thời kỳ chưa có sự xuất hiện của các troponin tim

- CK-MB hiện diện trong cơ tim giao động trong khoảng 15-30%,

trong cơ xương khoảng 1-3% trên tổng số của CK toàn phần Chỉ số tươngđối CK-MB/CK toàn phần giúp các nhà lâm sàng loại trừ dương tính giả (cónguồn gốc từ cơ xương) Nếu tỷ lệ này dưới 3 % nguồn gốc CK-MB là từ cơxương Nếu tỷ lệ này trên 5 % nguồn gốc CK-MB là từ cơ tim Nếu tỷ số nàytrong khoảng 3-5 % cần lặp lại xét nghiệm nhiều lần để chẩn đoán [51]

- CK-MB có thể tăng đến một ngưỡng nhất định ở cả trường hợp có

tổn thương cơ xương, giảm oxy cơ xương cấp, vận động viên chuyên nghiệp

- CK-MB cũng hiện diện với lượng nhỏ trong một số cơ quan khác:

lưỡi, cơ hoành, ruột non, tử cung, tuyến tiền liệt

1.3.2 Phương pháp định lượng CK-MB

- Có hai phương pháp đo CK-MB: Phương pháp định lượng trực tiếp

nồng độ, CK-MB được đo theo đơn vị ng/ml và phương pháp đo hoạt độenzyme, đơn vị là U/l

- MB mass ng/ml được xác định là chính xác hơn đo hoạt độ

CK-MB (U/l), đặc biệt tăng sớm trong vòng vài giờ sau tổn thương NMCT Việc

đo nồng độ CK-MB bằng kỹ thuật miễn dịch enzyme giúp cải thiện độ nhạychẩn đoán của CK-MB [49],[50]

- Giá trị bình thường của hoạt độ CK-MB có thể khác nhau tuỳ theo

điều kiện của phòng thí nghiệm Bình thường, hoạt độ CK toàn phần huyếttương ở nam đo ở 37oc là 38-174 U/L, ở nữ là 26-140 U/L, hoạt độ CK-MBhuyết tương ở 37oc là < 25 U/L và tỷ số CK-MB/CK là 2,5 – 3 %; giá trị điểmcắt của CK-MB để chẩn đoán nhồi máu cơ tim là ≥ 6% Tỷ số CK-MB/CK %được tính toán theo công thức: CK-MB/CK % = CK-MB×100 / (CK toànphần) Thời gian bán hủy của CK-MB trong huyết tương là khoảng 12 giờ.Hoạt độ CK-MB huyết tương thường tăng từ 3-6 giờ sau nhồi máu cơ tim.Mức độ tăng tối đa của CK-MB là 12-24 giờ và trở lại bình thường trongkhoảng 48-72 giờ sau nhồi máu cơ tim [52],[53]

1.3.3 Ý nghĩa lâm sàng của CK-MB [59]

- Nếu nồng độ CK-MB cao và tỷ lệ CK-MB/CK ≥ 5% có khả năng

cơ tim bị tổn thương Điều này có thể gặp trong nhồi máu cơ tim (myocardialinfarction), tổn thương cơ tim cấp (acute myocardial damage), viêm cơ tim(myocarditis), viêm màng trong tim (endocarditis), viêm màng ngoài tim(pericarditis), cơn đau thắt ngực không ổn định (unstable angina), …

- CK và CK-MB cũng tăng trong các tổn thương cơ tim do các nguyên

nhân khác như chấn thương, phẫu thuật hoặc giảm oxy (do thiếu máu cục bộ

cơ tim)

- Troponin là một chỉ điểm sinh học của tim, tuy nhiên CK-MB có thể

được sử dụng hữu ích hơn Troponin trong theo dõi nhồi máu cơ tim tái pháthoặc nhồi máu kéo dài bởi vì sự tăng mức độ CK-MB chỉ kéo dài 2-3 ngày saunhồi máu cơ tim, trong khi sự tăng Troponin có thể kéo dài đến 14 ngày Nhưvậy, nếu nhồi máu cơ tim tái phát sớm, CK-MB đã giảm lại lập tức tăng lên,còn nếu nhồi máu cơ tim kéo dài thì sau 3 ngày, hoạt độ CK-MB vẫn còn cao

- Sự kết hợp giữa tỷ số CK-MB/CK và TnT làm tăng mạnh độ nhạy

của chẩn đoán tổn thương cơ tim [54]

- CK-MB không phải lúc nào cũng phản ánh chính xác sự tổn thương

cơ tim Một số tình trạng và bệnh lý ngoài tim có thể làm tăng CK-MB, chẳnghạn như: thể dục quá sức, bệnh nhược cơ (muscular dystrophy), bệnh ác tính,suy thận, suy giáp cấp hoặc lạm dụng rượu

1.3.4 Vai trò của CK-MB trong một số bệnh lý tim mạch

1.3.4.1 Vai trò trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim

- Khi NMCT xảy ra, nồng độ CK - MB tăng trong vòng 3-12 giờ sau

khi đau ngực, đạt đến đỉnh 24 giờ (không tái tưới máu) và về bình thường

48-72 giờ Độ nhạy tăng lên nếu lấy mẫu xét nghiệm mỗi 6 đến 8 giờ Độ nhạy

và độ đặc hiệu cho tổn thương cơ tim > 95% khi đo nồng độ CK-MB thờiđiểm 24 - 36 giờ sau khi bắt đầu đau ngực [55],[56]

- Có mối liên hệ gần đúng giữa kích thước của nhồi máu và mức độ

tăng nồng độ CK-MB Vì nhồi máu nhỏ có thể không tăng CK-MB, nênviệc tính thời gian lấy máu xét nghiệm để đừng bỏ qua các giá trị đỉnh làrất quan trọng

- Nồng độ CK-MB toàn phần trong huyết tương bình thường ở thời

điểm 12 -16 giờ từ lúc bắt đầu triệu chứng loại trừ NMCT với độ tin cậy 100% cũng tương tự với Troponin I hay Troponin T Khi tỉ lệ CK-MB/CK

95->3% có thể nghĩ đến NMCT hơn là do tổn thương cơ xương làm tăng

CK-MB, nếu trên 5 % đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT [52]

1.3.4.2 Vai trò của CK-MB ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh

- Nghiên cứu của tác giả Ana Luisa Neves năm 2015 tại BồĐào Nha về các chất chỉ điểm sinh học tim ở 34 trẻ sơ sinhbệnh tim bẩm sinh kết quả cho thấy nồng độ CK-MB tăng ởthời điểm sau phẫu thuật có sự khác biệt với nhóm khôngphẫu thuật [4.2 (2.6 - 5.90) ng/mL; p = 0.032] Ngưỡng CK-MB 4.6ng/mL độ nhạy 0.87, độ đặc hiệu 0,63 xác định có tổn thương cơ tim ở trẻ sơ

sinh bệnh tim bẩm sinh Tác giả cũng chỉ ra có mối tương quan giữa CK-MBvới đặc điểm huyết động sau phẫu thuật, chức năng tâm trương thất [].

- Trong một nghiên cứu khác năm 2017 tại Ấn Độ của tác giả Evers

ES về vai trò của một số chất chỉ điểm sinh học của tim ở trẻ sau phẫu thuậttim bẩm sinh Kết quả cho thấy nồng độ CK-MB tăng sau phẫu thuật, có mốitương quan với thời gian cặp động mạch chủ r=0,47, p=0,006, thời gianTHNCT r=0,46, p=0,008 [58]

1.4 Myoglobin [59]

1.4.1 Cấu trúc:

Protein chứa hem, gắn kết với oxygen, trọng lượng phân tử thấpkhoảng 17800 Dalton Được tổng hợp trong cơ vân (cơ xương và cơ tim) Các

mô khác (bao gồm cơ trơn) không chứa Myoglobin

Nồng độ Myoglobin huyết thanh bình thường: < 70 -110 ng/l

1.4.2 Giá trị lâm sàng

- Myoglobin trong chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp

Myoglobin được phóng thích vào trong tuần hoàn khi cơ tim bị tổnthương, có thể được phát hiện sớm trong vòng vài giờ sau khi bắt đầu nhồimáu cơ tim, thời gian trung bình đến nồng độ đỉnh (không dùng thuốc tiêu sợihuyết) khoảng 6-7 giờ và về bình thường sau 24 giờ [50]

- Myoglobin giúp ước lượng kích thước nhồi máu

Sự phóng thích tích lũy của Myoglobin cũng liên quan với kích thướcnhồi máu Trên bệnh nhân nhập viện có triệu chứng < 6 giờ, có ST chênh lên,chẩn đoán nhồi máu cơ tim không còn nghi ngờ gì nữa, thì nồng độMyoglobin tăng cao kết hợp nguy cơ tử vong cao [49]

- Myoglobin giúp đánh giá sự tái tưới máu

Trong trường hợp có tái tưới máu, nồng độ Myoglobin tăng nhanhhơn, do đó chất này đã được đề nghị là chỉ số hữu ích để đánh giá sự thành

công của tái tưới máu Bệnh nhân có sự tái tưới máu ở mạch máu bị nhồimáu biểu hiện Myoglobin tăng dốc hơn và trung bình cao hơn, với các giátrị đo được trở về bình thường sớm hơn (10 - 20 giờ) so với bệnh nhânđược điều trị bảo tồn (24-36 giờ).Trong trường hợp điều trị tiêu sợi huyết,nồng độ Myoglobin tăng nhanh và dốc thẳng (≥ 150 ng/l/giờ hay tăngtương đối > 4 lần ở 90 phút sau khi bắt đầu điều trị ly giải huyết khối) gợi ýtái tưới máu thành công [59] [60].

1.5 Aspartate aminotransferase (AST)

Trước đây được gọi là Oxaloacetic Transaminase (SGOT) là enzymđược tìm thấy trong một số cơ quan như gan, tim, cơ xương Do đó, ngoài tổnthương tim, AST có thể tăng trong vài bệnh cảnh khác Nồng độ AST tăngtrong 8-12 giờ sau NMCT [34], đạt đỉnh 24-48 giờ và về bình thường trongvòng 3-8 ngày AST có thể tăng trong một số bệnh lý như suy tim ứ huyết, xơgan, viêm gan cấp và mãn, rối loạn chức năng gan, chấn thương cơ xương,viêm cơ, loạn dưỡng cơ, tổn thương thận cấp, nhồi máu ruột, suy giáp

Nồng độ AST bình thường trong huyết thanh 11- 47 U/l AST đã được

sử dụng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh lý nhồi máu cơ tim Tuy nhiên chấtnày không đặc hiệu cho tim, lợi ích trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim là khôngđáng kể nên nó không còn được sử dụng thường quy [59],[61]

1.6 Lactate Dehydrogenase LDH [55],[59]

- LDH toàn phần với trọng lượng phân tử 135000 D, gồm 4 chuỗi poly

peptid chứa 2 loại tiểu đơn vị riêng biệt: M (cho cơ) và H (cho tim), LDH có5isoenzym, được đánh số thứ tự từ 1 đến 5 Sự phân chia LDH thành 5isoenzym giúp gia tăng độ đặc hiệu chẩn đoán vì tim chứa chủ yếu LDH-1(LDH-2 ít hơn), trong khi gan và cơ xương chứa chủ yếu LDH-4 và LDH-5

- Nồng độ LDH toàn phần bình thường: 100 – 250 U/L.

- LDH-1 có nhiều trong cơ tim và hiện diện trong máu khi tế bào cơ

tim bị tổn thương Nếu LDH-1 vượt quá LDH-2, tỉ số LDH-1/LDH-2 >1, nghĩđến tổn thương tế bào cơ tim Hoạt tính của LDH-1 trong huyết thanh tăngtrước LDH toàn phần, thường xuất hiện trong vòng 8-24 giờ sau nhồi máu cơtim, đỉnh cao là 5 ngày và về bình thường khoảng 10 ngày sau đó

- Mặc dù có sự thay đổi nồng độ trong bệnh lý nhồi máu cơ tim, nhưng

LDH cũng không hoàn toàn đặc hiệu cho tim LDH còn có nguồn gốc từ tim,gan, cơ xương, hồng cầu, thận, u ác tính, phổi và tế bào lympho; do đó nó cóthể tăng trong nhiều trường hợp khác ngoài nhồi máu cơ tim như trên bệnh

nhân huyết tán, thiếu máu hồng cầu lớn, bệnh bạch cầu, bệnh gan, gan xunghuyết, bệnh thận, bệnh cơ xương, nhồi máu phổi

2 TROPONIN I

2.1 Nguồn gốc, cấu trúc, vai trò sinh lý

2.1.1 Nguồn gốc, cấu trúc

Troponin là một chất chỉ điểm sinh học bản chất là protein nằm trong

cơ vân và cơ tim Bộ máy co thắt của cơ vân và cơ tim gồm 2 loại sợi cơ khácnhau: sợi dày và sợi mỏng Sợi dày: gồm các phân tử myosin, được bao xungquanh bởi 1 khối hình 6 cạnh của các sợi mỏng Sợi mỏng: gồm 3 thành phầnprotein khác nhau: actin, tropomyosin và phức hợp troponin [59],[62]

Troponin là một phức hợp protein gắn với Tropomyosin, giúp điều hòa

sự co thắt cơ qua trung gian Canxi, gồm 3 thành phần với cấu trúc, chức năngkhác nhau:

+ Troponin C [TnC] có 3-4 vị trí gắn kết calcium có nhiệm vụ điều hòaquá trình hoạt động của sợi cơ mỏng trong thời kì co thắt của cơ tim

+ Troponin T [TnT] gắn vào phần tử tropomyosin giúp gắn phức hợptroponin vào sợi mỏng

+ Troponin I [TnI] gắn kết với Actin là một tiểu đơn vị ức chế tác độnglên hoạt động của ATPase actomyosin ở tim, qua đó ức chế sự tương tác actin-myosin, ngăn sự co thắt cơ tim khi không có canxi Troponin I của cơ timngười (cardiac troponin I- cTnI) có thêm 31 acid amin về phía đầu N tận sovới troponin của cơ xương, do vậy đã được sử dụng làm chất đánh dấu Làloại troponin hiện diện duy nhất trong cơ tim, do vậy đã được sử dụng làmchất đánh dấu được lựa chọn để xác định tổn thương cơ tim vì chính tínhchuyên biệt cho mô tim cao [59]

2.1.2 Vai trò của Troponin trong hoạt động co cơ của cơ tim

Phức hợp Troponin được xem là một protein điều hòa vì nó kiểm soát

tương tác giữa Actin và Myosin trong sự kết hợp với calci nội bào.

+ Khi cơ tim bị dãn: tương tác giữa Actin và Myosin bị ức chế bởi TnI tropomyosin

-+ Khi cơ tim bị kích thích: Canxi dự trữ trong tế bào được phóng thíchvào vùng sợi cơ, ở đó nó gắn với phân tử TnC làm thay đổi toàn bộ hình dạngcủa phức hợp Troponin, cho phép TnI tương tác với TnC tạo sự chuyển dịchcủa dãy Tropomyosin, sự tương tác giữa Actin và Myosin bị xóa mất, Actintiến vào trong một thực thể hoạt động với Myosin, kéo sợi cơ mỏng lướt trênsợi cơ dày kết quả là có sự co thắt cơ Quá trình này diễn ra liên tục với điềukiện có calcium và ATP [59],[62]

Hình 1 Cấu trúc cơ tim (nguồn internet)

2.2 Troponin và tổn thương tế bào cơ tim

Khi cơ tim bị tổn thương sẽ tạo ra những lỗ thông ở màng tế bào, do đónhững protein trong tế bào sẽ khuếch tán vào mô kẽ rồi vào trong mạch máu

và bạch mạch Sự xuất hiện của những chất này trong máu và thời gian đođược chúng tùy thuộc vào 4 yếu tố [62]:

 Vị trí trong tế bào: dạng tự do hay kết hợp

 Trọng lượng phân tử: chất có trọng lượng phân tử lớn hơn sẽ khuếchtán với tốc độ chậm hơn

 Sự lưu thông của máu và bạch huyết tại chổ

 Tốc độ thải chất đó ra khỏi dòng máu

Sau khi tế bào cơ tim bị tổn thương, các Troponin được giải phóng từ tếbào cơ tim và nồng độ TnI và TnT tỷ lệ thuận với mức độ của tổn thương cơ tim

2.2.1 Troponin C

Troponin C của cơ tim và cơ xương có khác nhau về cấu trúc, troponin

C của cơ xương có 4 vị trí gắn kết calcium trong khi của cơ tim chỉ có 3 vị trígắn kết calcium tuy nhiên gen mã hóa cho các đồng phân TnC của cơ xương

và cơ tim thì giống nhau, nên không có sự khác biệt cấu trúc Do vậy không

có một xét nghiệm chuyên biệt cho troponin C của cơ tim mà không có phảnứng chéo với troponin C của cơ xương Trong khi đó đồng phân của Troponin

T và I của cơ xương và cơ tim thì lại khác nhau đặc biệt là về cấu trúc và tínhchất miễn dịch [59],[62]

2.2.2 Troponin T

Có 3 loại troponin T: 1 loại đặc hiệu cho cơ tim và 2 loại đặc hiệu cho

cơ xương Troponin T tim có 11 acid amin không hiện diện trong cơ xươngđiều đó có thể giúp ta phân biệt được troponin T tim và troponin T cơ xươngdựa vào phương pháp miễn dịch dựa trên nguyên lý tương tác kháng nguyên -kháng thể [59]

Troponin T không có hay có với nồng độ rất thấp trong máu người bìnhthường: < 0,1 ng/ml [63] Khi nồng độ Troponin T tim trong huyết thanh tăng,chứng tỏ có sự tổn thương tế bào cơ tim Tuy nhiên, ngoài nguồn gốc từ cơtim, Troponin T còn xuất hiện trong các bệnh khác: Troponin T có thể tăng trongbệnh cơ hoặc tình trạng tái tạo của cơ vân như loạn dưỡng cơ hay viêm đa cơ[64] Troponin T cũng tăng trong suy thận ở các mức độ do Troponin thoái hóathành các phân tử nhỏ để lọc qua thận trong điều kiện bình thường, vì thế rốiloạn chức năng thận gây tích lũy các thành phần này ở những bệnh nhân suy

thận mạn, suy thận nặng; đồng thời bệnh cơ do ure huyết cao cũng có thể giảithích nồng độ Troponin T tăng giả trên những bệnh nhân lọc thận [65]

2.2.3 Troponin I

Troponin I cũng có 3 loại: 1 loại chuyên biệt cho cơ tim và 2 loại cho

cơ xương Troponin I tim có 31 acid amin không hiện diện trong cơ xương dovậy thể hiện sự khác nhau đến 40% với thể đồng dạng ở cơ xươngđặc biệt vềcấu trúc và các tính chất miễn dịch Bởi vậy, các xét nghiệm miễn dịch liênkết enzym cho troponin I tim dựa trên nguyên lý tương tác kháng nguyên –kháng thể rất đặc hiệu cho troponin tim, và có thể dùng để phân biệt vớitroponin cơ xương Điều đó đã giúp troponin I trở thành chất chỉ điểm có tínhchuyên biệt nhất cho tổn thương cơ tim, là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoánsớm nhồi máu cơ tim Troponin I tim đã cho thấy có hiệu quả trong việc pháthiện những tổn thương cơ tim tối thiểu ở những bệnh nhân có hội chứng vànhcấp [62]

Nồng độ Troponin I tim bình thường: < 0,16 ng/ml [66]; < 0,2 ng/ml[67] Tuy nhiên, có 1 số công trình có nồng độ Troponin I tim trên người bìnhthường cao hơn như: <1ng/ml [68] Do có nhiều nhà sản xuất kit định lượngTroponin I, nên các trị số Troponin I tim trên người bình thường có thể khácnhau Do đó, khi đánh giá kết quả nồng độ Troponin I tim, nên chú ý đến giátrị Troponin I tim bình thường của phòng xét nghiệm đó

Các kháng thể kháng động vật (heterophilic) có thể làm xét nghiệmtroponin I dương tính giả do loại kháng thể này đều gắn kết với các kháng thểgắn và kháng thể liên hợp như Troponin I Sử dụng các kháng thể khác loài(hệ thống ASYM) hạn chế tỷ lệ dương tính giả do kháng thể kháng động vật.Nhiều nguồn khác nhau gây ra kháng thể kháng động vật như là sử dụngkháng thể đơn dòng của chuột trong chẩn đoán hình ảnh và điều trị ung thư,tiếp xúc với kháng nguyên vi sinh vật, tiếp xúc với protein động vật lạ, và

bệnh tự miễn như viêm đa khớp dạng thấp Yếu tố thấp cũng có thể ảnhhưởng đến việc định lượng troponin theo cơ chế tương tự [69], [70].

2.3 Troponin I trong một số bệnh lý tim mạch

2.3.1 Nhồi máu cơ tim, tổn thương cơ tim liên quan đến động mạch vành.

Trong những trường hợp nhồi máu cơ tim cấp TnI tim tăng trongkhoảng 3- 4 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng, đạt đỉnh sau 12-24 giờ và trở

về giá trị bình thường sau 5-14 ngày Với bệnh nhân được tái tưới máu sớmthành công, Troponin I đạt nồng độ đỉnh sớm hơn và sau đó giảm nhanh,thường sau khoảng 14 giờ sau khi bắt đầu đau ngực [71], [72]

Từ năm 2000, Hiệp hội Tim mạch học Châu Âu và Trường môn Timmạch Hoa Kỳ (ESC/ACC) đã đề xuất Troponin I như là một tiêu chí mớitrong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp [73] Hamm Christian W và cộng sự đãnghiên cứu Troponin I như là một chỉ điểm dự báo độc lập cho tiên lượngngắn hạn, trung hạn và cả dài hạn của bệnh nhân có hội chứng vành cấp [74].Sau đó, M Licka và cộng sự cũng đã nghiên cứu về nồng độ Troponin T 72giờ sau nhồi máu là một chỉ điểm để ước lượng kích thước ổ nhồi máu [75]

2.3.2 Troponin I tim trong các bênh lý tim ngoài bệnh mạch vành

Tăng Troponin tim trên bệnh nhân không có bệnh tim thiếu máu cục bộ

do tưới máu vành [69]

- Chấn thương tim (bầm dập, đốt điện, đặt máy tạo nhịp, shock điện,

phẫu thuật tim)

- Suy tim cấp hoặc nặng (bao gồm phù phổi cấp).

- Viêm cơ tim.

- Viêm màng ngoài tim cấp.

- Nhồi máu phổi.

- Tăng huyết áp.

- Huyết áp thấp, thường với loạn nhịp.

- Loạn nhịp nhanh.

- Thải tim ghép.

- Hậu phẫu của giải phẫu không ở tim.

- Suy thận.

- Bệnh nhân bệnh nặng, đặc biệt với tiểu đường.

- Nhược giáp.

- Nhiễm trùng và/ hoặc choáng.

- Độc tính ở tim do điều trị ung thư.

- Troponin dương giả:

+ Kháng thể kháng động vật (Heterophilic antibody)

+ Yếu tố thấp

+ Cục máu đông có fibrin

+ Vi hạt (Microparticle)

+ Rối loạn hoạt động của máy phân tích

 Troponin I trong viêm cơ tim

Bệnh nhân viêm cơ tim thường kèm theo hoại tử tế bào cơ tim, làmtăng troponin Troponin tăng nhiều hơn trong viêm cơ tim lan tỏa so với viêm

cơ tim khu trú Có nhiều trường hợp enzym tim không tăng, nhưng Troponintim sẽ tăng khi bệnh nhân biểu hiện cấp tính và tình trạng bệnh xấu nhanhchóng Sự gia tăng của TnI chuyên biệt tim có thể được phát hiện trong 1/3 sốbệnh nhân [76] Tác giả Stacy C trong nghiên cứu “Sự gia tăng của Troponin Itim trong viêm cơ tim: mối tương quan giữa thực nghiệm và lâm sàng” ghinhận sự gia tăng của Troponin I tim xảy ra thường xuyên hơn sự gia tăng củaCKMB trên những bệnh nhân viêm cơ tim đã được chứng minh bằng sinhthiết Tăng nồng độ của Troponin I tim trên bệnh nhân viêm cơ tim có mốitương quan có ý nghĩa với triệu chứng suy tim sau viêm cơ tim trong thời gian

≤ 1 tháng (P= 0,02) [77]

Có sự khác biệt về động học tăng troponin giữa nhồi máu cơ tim, tổnthương cơ tim tối thiểu và viêm cơ tim Trong nhồi máu cơ tim, troponin tăngnhanh và giảm dần, trở về bình thường sau 1 đến 2 tuần Trong tổn thương cơ

tim tối thiểu, troponin tăng nhẹ và nhanh chóng về bình thường (thường sau 2ngày) Ngược lại, trong viêm cơ tim, troponin thường tăng nhẹ, ít thay đổi vàkéo dài hơn [78].

 Troponin I trong suy tim

Cơ chế tăng troponin ở bệnh nhân suy tim vẫn chưa được rõ, có thể liênquan đến tình trạng suy tim làm dãn buồng tim, thay đổi cấu trúc tế bào cơtim, thoái hóa cơ tim và những ổ tế bào cơ tim chết

Có một số nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng nồng độ troponin tim ởbênh nhân suy tim Nghiên cứu của Xue (2011) trên 144 bệnh nhân suy timghi nhận nồng độ troponin T > 14pg/ml gặp 61,5% bênh nhân [79] Latini(2007) cho thấy có tới 92% bệnh nhân suy tim nặng có mức troponin T >10pg/ml [80]

2.4 Troponin I ở trẻ em sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh

2.4.1 Cơ chế tăng Troponin I sau phẫu thuật tim mở

- Có 3 cơ chế gây tăng Troponin I sau phẫu thuật tim:

 Tổn thương thiếu máu cục bộ - tái tưới máu

 Chấn thương cơ học cơ tim trong phẫu thuật

 Truyền lại máu ở khoang trung thất chứa nhiều Troponin

- Những yếu tố liên quan đến phẫu thuật tim mà góp phần quan trọnglàm tổn thương cơ tim là sự phức tạp của tổn thương giải phẫu làm kéo dàithời gian, mức độ phức tạp trong phẫu thuật, thời gian cặp ĐMC và thời gianTHNCT [81] Trong phẫu thuật tim, phản ứng viêm do phẫu thuật và THNCTgây tăng tính thấm màng tế bào nhiều hơn trong tổn thương tế bào vĩnh viễntrong nhồi máu cơ tim cộng với sự tái tưới máu ngay sau mở cặp ĐMC gây ramột sự gia tốc thực sự của quá trình rò rỉ protein từ trong tế bào làm cho nồng

độ Troponin I tăng cao từ rất sớm sau phẫu thuật, đạt đỉnh ở khoảng từ 4- 6giờ sau phẫu thuật Tuy nhiên, phản ứng viêm hệ thống và sự rối loạn các hệ

cơ quan sau phẫu thuật làm chậm sự thải trừ của Troponin I nên sau đó nồng

độ Troponin I giảm xuống từ từ tương tự như trong nhồi máu cơ tim [82]

- Trong nhiều nghiên cứu, mức tăng của Troponin I sau phẫu thuật timthường khoảng 10 lần giá trị giới hạn trên của mức bình thường[9],[13],[83]

Hình 2 Diễn tiến Troponin sau phẫu thuật tim, nhồi máu cơ tim [82]

Giống như các chỉ điểm sinh học khác trong tổn thương cơ tim,Troponin I không xác định được cơ chế của tổn thương Tuy nhiên, dù cơ chếnào thì nồng độ Troponin I càng cao sau phẫu thuật chứng tỏ tổn thương cơtim càng lớn và dự hậu xấu hơn [81]

2.4.2 Vai trò của Troponin I ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở:

- Phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể là một quá trình khôngsinh lí làm ảnh hưởng đến chức năng của nhiều cơ quan Tổn thương cơ tim làmột trong những hậu quả nghiêm trọng của rối loạn chức năng tim sau phẫuthuật có mối liên quan với tỷ lệ tử vong, tỷ lệ sống còn sau mổ Sở dĩ như vậy

có thể do quá trình tổn thương cơ tim làm ảnh hưởng trực tiếp đến vấn đềhuyết động sau phẫu thuật, đặc biệt là tình trạng suy tim cung lượng tim thấp,tình trạng rối loạn chức năng tim, rối loạn nhịp do tổn thương dẫn truyền hoặcphù nề cơ tim

Troponin I là một chỉ điểm sinh học đặc hiệu và nhạy đối với chấn

thương cơ tim Ngày nay troponin tim sau phẫu thuật ngày càng được sử dụng

để dự đoán các sự kiện, các biến chứng sau phẫu thuật ở trẻ em, đặc biệt là trẻ

sơ sinh [84],[85]

Tại thời điểm hiện tại, có một xu hướng thực hiện phẫu thuật tim mởngày càng được tiến hành ở độ tuổi nhỏ, tuổi sơ sinh; một số trường hợp phẫuthuật cấp cứu ngay trong những ngày đầu sau sinh Ở nhóm trẻ này có nhiềunguy cơ, nhiều yếu tố tăng nặng, nhiều biến chứng hơn ở trẻ lớn, và một trongcác yếu tố làm tăng nặng là cơ tim của trẻ sơ sinh dễ bị tổn thương, phù nềhơn [86],[87]

Việc xét nghiệm thường qui các các chất chỉ điểm sinh học trong đó cóchất chỉ điểm sinh học của tim là cần thiết, Troponin I có vai trò quan trọngtrong dự đoán các biến cố trong và sau phẫu thuật giúp các nhà hồi sức có mộtcách nhìn nhận chính xác, có kế hoạch tốt cho người bệnh nhằm giảm tảinguy cơ tử vong chu phẫu

2.4.3 Troponin I với hội chứng cung lượng tim thấp và tình trạng huyết động sau phẫu thuật

Phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh dưới tuần hoàn ngoại cơ thể là một quátrình không sinh lý gồm nhiều khâu phức tạp, việc sửa chữa trên cơ tim vàmạch máu cùng với quá trình bảo vệ cơ tim không tốt, thời gian cặp độngmạch chủ kéo dài, thời gian THNCT và thời gian phẫu thuật kéo dài…lànhững yếu tố làm tăng nguy cơ tổn thương cơ tim, tăng tình trạng biến chứngHCCLTT và sự biến động của huyết động trong quá trình hồi sức sau phẫuthuật ảnh hưởng sâu sắc đến kết quả điều trị Một trong những yếu tố cănnguyên chính của HCCLTT là tổn thương cơ tim trong quá trình phẫu thuậtdẫn đến một loạt các nguy cơ khác như rối loạn vận động vùng, rối loạn cobóp cơ tim, rối loạn dẫn truyền trong cơ tim, không đảm bảo hiệu quả nhátbóp của tim…Troponin I và một số chất chỉ điểm sinh học của tim được xem

là có mối tương quan mật thiết với tổn thương cơ tim và các biến chứng vềhuyết động sau phẫu thuật.

Một nghiên cứu gần đây năm 2017 tại Tây Ban Nha của tác giả Juan L

về vai trò của một số chất chỉ điểm của với HCCLTT ở 117 trẻ em sau phẫuthuật tim mở tim bẩm sinh kết quả chỉ ra bằng phép hồi quy đa biến cho thấynồng độ Troponin I tăng cao ở thời điểm 2 giờ sau THNCT trên 14 ng/ml cómối tương quan với HCCLTT sau phẫu thuật (OR, 4.05; 95%CI, 1.29-12.64;

P = 016)và có vai trò dự đoán HCCLTT với độ nhạy 55% (95%CI 0,36-0,73), độđặc hiệu 86% (95%CI 0,78-0,94), diện tích dưới đường cong AUC 0,76 (95%CI0,69-0,85) Khi kết hợp với yếu tố MR-proADM thời điểm 24 giờ sau THNCT >1,5 mmol/l để dự đoán HCCLTT có độ nhạy 45% (95%CI 0,27-0,64), đặc hiệu91% (95%CI 0,84-0,91), AUC 0,78 (95%CI 0,7-0,86)[88]

- Nghiên cứu của tác giả Norbert R Foroese [13] tại Canada năm 2009

về đánh giá vai trò dự đoán HCCLTT của Troponin I [TnI] trong theo dõi hồi sứcsau phẫu thuật tim mở ở trẻ em kết quả cho thấy nồng độ TnI thời điểm 4h >10ng/ml sau thả cặp động mạch chủ có giá trị tự đoán HCCLTT với độ nhạy0,78 (95%CI, 0,56-0,93), độ đặc hiệu 0,72(0,95CI; 0,61-0,82) diện tích dướiđường cong ROC là 0,75 (95%CI, 0,63-0,88)

2.4.4 Các nghiên cứu về Troponin I với tổn thương cơ tim.

* Nghiên cứu trong nước:

- Hiện nay chưa có công trình nghiên cứu trong nước về Troponin I ởtrẻ em nói chung và trẻ sau phẫu thuật tim mở, đặc biệt trẻ sơ sinh, trẻ cânnặng dưới 5kg nói riêng

- Chúng tôi có ghi nhận một số công trình nghiên cứu về Troponin ởngười lớn:

+ Nghiên cứu của Trần Hồng Ân về vai trò của Troponin I trong chẩnđoán hội chứng vành cấp được thực hiện năm 2003 trên trên 240 trường hợpghi nhận nồng độ của Troponin I tăng rõ rệt ở BN NMCT cấp, có liên quan