bước đầu đánh giá kết quả điều trị tiêm khớp háng bằng tiêm cortisteroid dưới hướng dẫn của siêu âm ở bệnh nhân vcsdk

Bệnh tiến triển kéo dài, nếu người bệnh không được chẩnđoán và điều trị sớm sẽ dẫn đến những hậu quả nặng nề về chức năng vậnđộng khớp, cột sống, khả năng lao động và là một trong những

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh viêm khớp mạntính Cơ chế bệnh sinh của bệnh hiện nay chưa rõ tuy nhiên bệnh có mối liênquan chặt chẽ với HLA- B27 (80-90%) [1], [2]

Bệnh thường gặp ở nam giới (80-90%), tuổi mắc bệnh trẻ, dưới 30 tuổichiếm tỷ lệ 80% Bệnh tiến triển kéo dài, nếu người bệnh không được chẩnđoán và điều trị sớm sẽ dẫn đến những hậu quả nặng nề về chức năng vậnđộng khớp, cột sống, khả năng lao động và là một trong những nguyên nhângây tàn phế trong các bệnh lý cơ xương khớp Chính sự tàn phế này tạo ramột gánh nặng cho gia đình và xã hội [4], [13], [14]

VCSDK là bệnh rất thường gặp và quen thuộc trong các bệnh về khớpcủa nước ta Theo thống kê 10 năm (1970- 1979) của khoa khớp bệnh việnBạch Mai tỷ lệ bệnh VCSDK được điều trị nội trú tại khoa nội bệnh việnBạch Mai là 21% và điều trị ngoại trú là 24% trong các bệnh khớp Tỷ lệ bệnhtrong nhân dân 1/500

Bệnh gồm 3 thể ngoại vi, thể cột sống và thể hỗn hợp Khác với cácnước khác thể ngoại vi và thể hỗn hợp chiếm tỷ lệ cao so với thể cột sống đơnđộc Trong các khớp ngoại vi bị tổn thương khớp h áng là khớp bị tổn thươngnhiều nhất Theo nghiên cứu của Giáo sư Trần Ngọc Ân tỷ lệ tổn thươngkhớp háng ở bệnh nhân VCSDK ở Việt Nam là cao: 96% và giai đoạn cuối đểlại di chứng nặng nề là dính và mất khả năng vận động của khớp háng, trongkhi đó theo nghiên cứu của Winkinson tỷ lệ tổn thương khớp háng là 33%[1][2] Khớp háng là khớp chỏm lớn nhất của cơ thể, có vai trò quan trọng tronghoạt động hàng ngày Vì vậy cùng với điều trị bệnh VCSDK nói chung việc

điều trị tốt tổn thương khớp háng trong bệnh VCSDK có ý nghĩa quan trọngtrong tiên lượng bệnh và tránh tàn phế nghiêm trọng cho bệnh nhân.

Mục đích của điều trị là kiểm soát đau và viêm, duy trì khả năng vậnđộng khớp, cột sống và phòng biến dạng khớp, cột sống Các biện pháp điềutrị trong bệnh VCSDK gồm: điều trị toàn th ân, vật lý trị liệu, điều trị tạichỗ[13],[14],[28]

Việc điều trị tiêm tại chỗ được áp dùng với viêm các điểm bám

g ân và các khớp ngoại biên như khớp gối, khớp cổ chân trong khi việc ápdụng với khớp háng còn rất hạn chế trên lâm sàng bởi vì khớp háng là mộtkhớp nằm sâu, có nhiều cơ che phủ nên khó tiêm được chính xác, ngoài rakhớp háng còn gần bó mạch thần kinh đùi[35] Ngày nay với sự hướng dẫncủa các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp CLVT, màn tăng sáng vàsiêu âm ta có thể tiêm thuốc vào khớp háng chính xác hơn Chụp CLVT vàmàn tăng sáng có nhược điểm là đắt tiền và nhiễm tia, siêu âm thì rẻ tiền vàlinh hoạt hơn [31],[34],[41] Trong thực thế chúng tôi không tìm thấy mộtnghiên cứu nào về vấn đề này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tàivới tên:

“Bước đầu đánh giá kết quả điều trị tiêm khớp háng bằng tiêm cortisteroid dưới hướng dẫn của siêu âm ở bệnh nhân VCSDK”

Nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá hiệu quả tiêm corticoid tại chỗ dưới hướng dẫn của siêu

âm trong điều trị tổn thương viêm khớp háng ở bệnh nhân VCSDK.

2 Đánh giá độ an toàn của thủ thuật trong việc áp dụng điều trị bệnh trên lâm sàng.

Chương I

TỔNG QUAN

1.1 Đại cương bệnh VCSDK

Viêm cột sống dính khớp là một bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sốnghuyết thanh âm tính (BLCSHTAT).Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âmtính, là một nhóm bệnh xương khớp thường gặp chiếm tỷ lệ là 15,4% trongcác bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai Đây lànhóm bệnh chủ yếu gặp ở tuổi trẻ (80% bệnh nhân mắc bệnh dưới 40 tuổi) tỷ

lệ mắc bệnh gắp ở nam giới là 60% Bệnh tiến triển kéo dài, có các đợt cấptính nếu người bệnh không được chẩn đoán và điều trị sớm sẽ dẫn đến cáchậu quả nặng nề về chức năng vận động khớp, cột sống, khả năng lao động và

là một trong những nguyên nhân gây tàn phế hay gặp nhất trong các bệnh lýxương khớp[13], [14],[28]

Nhóm bệnh này có mối liên quan chặt chẽ (30- 85%) với kháng nguyênbạch cầu HLA- B27 của hệ thống hòa hợp tổ chức (MHC: majorhistocompatibility complex), tuy nhiên yếu tố gen không phải là nhân tố quyếtđịnh bệnh Cơ chế bệnh sinh của nhóm BLCSHTAT chưa được biết rõ, hiệnnay có ba giả thuyết về cơ chế bệnh sinh được nhiều tác giả công nhận là:

+ Bệnh lý cột sống (BLCS) là một bệnh trung gian miễn dịch do sự cómặt của các kháng nguyên, kháng thể trong dịch khớp và màng hoạt dịchbệnh nhân, và sự tồn tại của các kháng nguyên này được coi là một trongnhững nguyên nhân gây bệnh

+ Vai trò của HLA- B27 trong quá trình phát sinh và phát triển của bệnh+ Vai trò của một số vi khuẩn : Sallmonella, Chlamydia trachomatis,Yersinia

Trong nhóm BLCS, bệnh viêm cột sống dính khớp và viêm khớp phảnứng là hai bệnh hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 80- 90%

Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm BLCS của Amor (1970) đã đượcthay thế bằng tiêu chuẩn chẩn đoán của nhóm nghiên cứu BLCS châu Âu(1990), phù hợp với lâm sàng và có độ nhậy và độ đặc hiệu cao Tiêu chuẩnchẩn đoán của nhóm BLCSTHTAT gồm có:

1 Đau, viêm đốt sống

Hoặc 2 Viêm màng hoạt dịch khớp (chủ yếu là khớp ở chidưới và không đối xứng)

Có kèm theo một trong các hội chứng sau đây:

 Có tiền sử gia đình các bệnh: viêm cột sống dính khớp,bệnh viêm khớp vẩy nến,bệnh lý ruột

 Đau vùng chậu hông

1559, nhà giải phẫu và phẫu thuật Realdo Colombo mô tả về bệnh và năm

1691 Bernard Connor xuất bản cuốn sách về bệnh Năm 1818, BenjaminBrodie nhà sinh lý học đầu tiên ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt ở bệnhnhân viêm cột sống dính khớp Năm 1858, David Tucker xuất bản bản sách

nhỏ mô tả về một bệnh nhân VCSDK có tên là Leonard Trask, bị biến dạngcột sống Tucker phát hiện dấu hiệu đặc trưng của bệnh VCSDK là viêm khớp

và biến dạng cột sống, vì lý do đó mà Leonard Trask trở thành bệnh nhânVCSDK đầu tiên ở Mỹ[23]

Cuối thế kỷ 19(1893- 1898) bệnh được mô tả đầy đủ bởi VladimirBechterew (1893) bác sỹ thần kinh người Nga và sau đó Adolph Strumpell ởĐức (1897) và Pierre Marie ở Pháp (1898), vì vậy bệnh còn được gọi là bệnhBechterew và Pierre – Strumpell

Vào năm 1973 Schlosstein[57] và Brerwerton [23]tìm thấy sự liên quanchặt chẽ giữa bệnh VCSDK và kháng nguyên HLA-B27 đến 90%

Gratacos J và cộng sự , phân tích nồng độ cytokine huyết thanh ở bệnhnhân VCSDK cho thấy có sự tăng TNFα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai tròα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai trògây viêm của các cytokine tiền viêm TNFα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai tròα, IL-6 cơ chế bệnh sinh của bệnhVCSDK đã được làm sáng tỏ

Năm 2000, Taggard DA và cộng sự áp dụng phương pháp cố định phíasau cột sống cổ cho bệnh nhân VCSDK gãy cột sống cổ đoạn thấp Năm

2005, Samartzis đã thông báo ca lâm sàng gãy nhiều đoạn cột sống sau cácchấn thương Do vậy Fα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai tròrancis H và cộng sự – 2006, đã đề cập vấn đề quản lýgãy cột sống cổ đoạn thấp ở bệnh nhân VCSDK

Dựa trên các kết quả nghiên cứu, điều trị bệnh nhân VCSDK ngày nay

đã có nhiều thay đổi, đó là điều hòa miễn dịch và điều hòa chu chuyển xươngbằng kháng thể TNFα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai tròα và biphotphonat

1.1.2 Dịch tễ học:

Viêm cột sống dính khớp gặp ở các nơi trên thế giới nhưng có nơinhiều, nơi ít và có nơi không có điều này gần đây được giải thích bằng mốiliên quan của bệnh với yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA- B27.Bệnh VCSDK có mối quan hệ với yếu tố HLA- B27 Các nghiên cứu cộngđồng cho thấy có khoảng 0,1-2% dân số có yếu tố HLA-B27 dương tính mắcbệnh VCSDK Tuy nhiên tỷ lệ này có sự khác nhau tùy theo vị trí địa lý vàchủng tộc: ở Bắc Mỹ tỷ lệ HLA-B27 dương tính trong cộng đồng là 7 %,trong khi đó có tới 90% bệnh nhân VCSDK có HLA- B27 dương tính, ngược

2001 thấy tỷ lệ viêm khớp dạng thấp 0,31% và bệnh lý cột sống là 0,3%[56].Trong một nghiên cứu ở Na Uy vào năm 1985, tỷ lệ bệnh VCSDK từ 1,1%đến 1,4% dân số, một nghiên cứu khác ở Phần Lan tỷ lệ bệnh 0,15% dân số

Tỷ lệ mắc mới hàng năm là từ 0,5 đến 14/100 000 người/năm[23]

Những kết quả khác nhau nói lên sự khó khăn trong việc xác định tỷ lệbệnh, sự thay đổi lớn của tỷ lệ bệnh dựa theo các quần thể được nghiên cứu

Ở Mỹ tỷ lệ bệnh VCSDK là 0,25% dân số Trên thế giới tỷ lệ bệnh từ0,1- 1% dân số

Bệnh gặp ở nam giới nhiều, tỷ lệ từ 90- 95%, tuổi mắc bệnh trẻ, dưới

30 tuổi chiếm 80%

Ở Việt Nam, bệnh rất thường gặp (chiếm 20% tổng số bệnh nhân khớpđiều trị ở bệnh viện, khoảng 1,5%, dân số ở người lớn), tuổi mắc bệnh rất trẻnhưng thường bị bỏ qua hay chẩn đoán nhầm, nên tiến triển nhanh chóng dẫnđến dính và biến dạng khớp háng và cột sống gây nên tàn phế[4], [13], [14].

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân của bệnh hiện nay chưa biết rõ hoàn toàn, nhưng bệnh cóhai đặc điểm chính đó là viêm và tạo xương mới, đặc biệt tại CSTL[21] Cơchế bệnh sinh bệnh VCSDK, được sơ đồ hóa thành 4 giai đoạn

Tác nhân gây bệnh có thể do một trong các loại: Yersinia, Chlamydia,Klesiella, lậu, Salmonella, shigella… những tác nhân này chỉ đóng vai tròkích thích ban đầu

Yếu tố cơ địa: giới tính và nhất là kháng nguyên HLA B27 là yếu tốtiền đề của VCSDK :

- HLA B27 đóng vai trò như một receptor đối với tác nhân gây bệnh

- Bản thân tác nhân gây bệnh có cấu trúc kháng nguyên giống vớiHLA B27

- HLA B27 nằm ngay cạnh một gen đáp ứng miễn dịch mà nó chỉ đốngvai trò đại diện, chính gen này đáp ứng với tác nhân gây bệnh và gây ra bệnhVCSDK

Trong nhóm bệnh lý huyết thanh âm tính, kháng nguyên HLA-B27 cóliên quan chặt chẽ nhất đối với bệnh VCSDK (bảng 1.1) Kháng nguyênHLA-B27 cũng được tìm thấy trong các bệnh: Viêm khớp phản ứng, viêmkhớp do Yersinia hoặc Salmonella, viêm khớp vẩy nến có tổn thương cộtsống, viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn kèm biểu hiện khớp nhưngvói tỷ lệ thấp hơn nhiều so với bệnh VCSDK Các nghiên cứu về viêm khớpphản ứng[11] đặc biệt do Klebsiella, Chlamydia Trachomatis cho thấy có

phản ứng chéo giữa một vài kháng nguyên HLA-B27, cũng như VCSDK cóthể phối hợp với bệnh Crohn, viêm khớp vẩy nến

Bảng 1.1 Kháng nguyên HLA-B27 và tỷ số nguy cơ mắc bệnh

Tên bệnh HLA-B27 dương tính Tỷ số nguy cơ mắc bệnh

- Yếu tố gia đình: 3- 10% liên quan đến yếu tố gia đình

Phản ứng miễn dịch

Những người mắc bệnh lý cột sống khi bị nhiễm khuẩn có phản ứngmiễn dịch kéo dài Hiện tượng miễn dịch xảy ra có sự tham gia của TNFα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai tròα

Phản ứng viêm

Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm và trong chuỗiphản ứng nvieem có các enzymes như cyclo-oxygenase (COX) dưới hai dạngCOX-1 và COX-2

Tổn thương khớp

Phá hủy khớp và sẹo hình thành từ mô sụn hoặc mô xương làm hạn chếvận động

Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh bệnh của bệnh [21]:

Cơ địa di truyền + tác nhân nhiễm khuẩnPhản ứng miễn dịch có sự tham gia của TNFα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai tròαPhản ứng viêm do men Cyclo- oxygenase (COX)

Tổn thương khớp(Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám gân  xơ hóa, vôi hóa) + Phá hủy sụn khớp

+ Hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp)

1.1.4 Giải phẫu bệnh [4], [20].

Tổn thương cơ bản của bệnh là quá trình viêm mạn tính với sự xâmnhiễm của các tế bào lympho, tương bào, đại thực bào vào các tổ chức xươngdưới sụn, các điểm bám tận của gân, dây chằng, bao khớp dẫn đến xơ hóa vàcanci hóa mà biểu hiện sớm nhất và điển hình nhất là tổn thương ở khớp cùngchậu Quá trình viêm tiến triển mạn tính dẫn đến bao khớp, màng hoạt dịch,sụn khớp xơ teo, vôi hóa, cốt hóa và dính khớp

Tổn thương vùng cột sống chủ yếu là phần tổ chức đệm nằm giữa dâychằng dài trước cột sống và thân đốt sống bị viêm kéo dài dẫn đến vôi hóa,cốt hóa và tạo nên hình ảnh cầu xương Quá trình xơ hóa và vôi hóa dây chằngbên ngoài lan rộng toàn bộ cột sống tạo nên hình ảnh “cột sống cây tre”

sống buổi sáng, tình trạng này được cải thiện sau khi bệnh nhân vận động ,tập thể dục.Thường bệnh nhân khó xác định thời gian bị cụ thể xuất hiện dấuhiệu đầu tiên.Theo một số thống kê ở nước ngoài thì 2/3 số bệnh nhân bắt đầubằng đau vùng mông, thắt lưng hay đau thần kinh hông to Ở nước ta dấu hiệusớm thường là viêm các khớp ở chi dưới và đau cột sống thắt lưng, 26% viêmmột khớp háng, 20% viêm khớp gối và 20% đau hạn chế vận động cột sống.

Bệnh có thể xuất hiện đột ngột (20%) với dấu hiệu đau thần kinh hông,viêm khớp ngoại biên (khớp háng, khớp gối, khớp bàn cổ chân…), hoặc viêm cácđiểm bám gân như viêm gân Achille, viêm gai chậu, viêm mấu chuyển lớn…

Thời gian khởi phát bệnh kéo dài vài tháng đến vài năm đa số bệnhnhân vẫn sinh hoạt và làm việc bình thường nên thường bị bỏ qua và khôngđược chẩn đoán

1.1.5.2 Toàn phát:

Biểu hiện lâm sàng chính của VCSDK là tổn thương cột sống và tổnthương khớp ngoại biên có thể xuất hiện riêng rẽ (thể cột sống), (thể ngoạibiên) hoặc phối hợp với nhau (thể phối hợp) Đặc điểm chung là sưng đau vàhạn chế vận động nhiều, teo cơ nhanh, thường đối xứng, thường đau nhiều vềđêm và gần sáng Khác với các nước Tây Âu, ở Việt Nan bệnh VCSDK chủyếu là thể phối hợp với tổn thương cột sống và khớp ngoại biên trầm trọng,bệnh nhân chẩn đoán muộn điều trị không đúng nên tỷ lệ tàn phế khá cao

* Viêm khớp ngoại biên

- Khớp tổn thương: Viêm một hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới ( khớpgối, khớp bàn cổ chân, khớp háng…), với biểu hiện lâm sàng như đaukhớp,viêm khớp, hạn chế vận động, có thể có tràn dịch khớp (khớp gối).Nguy cơ với khớp háng và khớp vai là hủy sụn Tổn thương khớp háng có

hủy sụn tiến triển làm mất khả năng lao động Theo các tác giả tổn thươngkhớp ngoại biên là 10-50% số bệnh nhân ở thời kỳ đầu của bệnh.

Khớp háng: chiếm 90% trường hợp, bắt đầu bằng một bên, sau đó sanghai bên Đau nhiều ở vùng bẹn, sau mông, hạn chế vận động, ngồi xổm khó,

đi đứng đau nhiều.Các cơ mông và đùi teo nhanh chóng

Khớp gối: chiếm 80% trường hợp, sưng nhiều có thể có dịch, bao giờcũng bị viêm cả hai bên, cơ căng chân teo nhanh,vận động hạn chế, có khikhông đi được

Khớp cổ chân: khoảng 40% trường hợp, sưng đau rõ rệt, thường cả haibên, hạn chế vận động, nói chung có thể khỏi không để lại di chứng

Khớp vai: khoảng 30% bệnh nhân có viêm khớp vai, đau, hạn chế vậnđộng và teo các cơ cánh tay, thường khỏi không để lại di chứng

Các khớp khác: hiếm gặp hơn như khớp khuỷu, ức đòn, cổ tay, hầu nhưkhông bao giờ thấy tổn thương các khớp nhỏ bàn tay

- Viêm các điểm bám gân: hay gặp nhất là viêm gân Achille, viêm cângan bàn chân với biểu hiện lâm sàng là đau vùng gót chân, viêm mào chậu,viêm mấu chuyển lớn, viêm lồi củ trước xương chầy…

* Cột sống:

- Đau cột sống là một trong những triệu chứng xuất hiện ở các giaiđoạn khởi phát, toàn phát và tiến triển của bệnh Bệnh nhân có triệu chứngđau cột sống thắt lưng, cột sống lưng hoặc cột sống cổ âm thầm ngày càngtăng nhất là về đêm và sáng dẫn đến bệnh nhân rất khó xoay trở mình, rất khódậy vào buổi sáng.Tình trạng này giảm dần vào ban ngày sau khi bệnh nhântập thể dục hoặc vận động sinh hoạt

Đau cột sống kèm theo hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở các độngtác cúi, nghiêng, ngửa, xoay, biểu hiện trên khám lâm sàng như cột sống mấtđường cong sinh lý, teo cơ cạnh cột sống.

- Cột sống cổ: Xuất hiện sau cùng , nhưng cũng có khi sớm,bệnh nhânđau và nhất là cảm thấy khó vận động, muốn quay đầu về một phía thườngphải quay cả người Hạn chế vận động cột sống cổ ở mọi tư thế (cúi, nghiêng,ngửa, quay) Lúc đầu, cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khi thăm khám sẽthấy tăng khoảng cách cằm- ức, tăng khoảng cách chẩm tường , đo khoảngcách này có thể đánh giá mức độ của bệnh Giai đoạn muộn cột sống cổ gậpxuống, người ta ví bệnh nhân “không bao giờ nhìn thấy mặt trời mọc” và mấtkhả năng nhìn ngang

- Cột sống lưng: Muộn hơn so với thắt lưng, đau âm ỉ, đau tăng khi thởmạnh, hạn chế hô hấp, cơ cạnh cột sống teo Cột sống ngực gù, độ giãn lồngngực giảm: Dùng một thước dây đo vòng ngực ở liên sườn 4, so sánh hai mứclúc thở ra cố và hít vào cố, bình thường lồng ngực giãn được từ 4- 5 cm, độgiãn giảm khi có tổn thương vùng cột sống lưng và các tạng lân cận (dày dínhmàng phổi, xơ phổi, tâm phế mạn, đau thần kinh liên sườn)

- Cột sống thắt lưng: Thường xuất hiện sớm, tổn thương thấy ở gần100% bệnh nhân (do đó bệnh mang tên viêm cột sống dính khớp) Biểu hiệnbằng đau âm ỉ và liên tục, đau có thể lan xuống vùng mông và hai đùi Vậnđộng hạn chế rõ rệt, nhất là các động tác cúi ngửa Độ giãn cột sống giảm,nghiệm pháp Schober (+): Bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân chụm lại.Thầy thuốc đánh dấu một điểm trên cột sống ngang với đốt sống thắt lưng L5,sau đó đo lên phía trên cột sống một đoạn 10cm Hướng dẫn bệnh nhân cúixuống tới mức tối đa, đo lại khoảng cách đã đánh dấu; ở người bình thườngkhoảng cách dãn cột sống tăng lên trên 5 cm, còn ở bệnh nhân VCSDK

khoảng cách này tăng rất ít hoặc không thay đổi Khoảng cách tay đất giảm(Nghiệm pháp tay đất: bệnh nhân đứng thẳng, hai gót chân chụm lại , cúixuống hết sức Thầy thuốc đo khoảng cách từ đầu ngón tay đến ngón châncái, bình thường khoảng cách này dưới 20cm, ở người bệnh khoảng cách tayđất trên 20cm thậm trí 30-50cm).

- Đau vùng khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm và đặc hiệu của bệnhVCSDK nhưng chủ yếu là những thay đổi trên X quang Về lâm sàng dấu hiệukhá sơ sài và kín đáo nên khó phát hiện, bệnh nhân tăng cảm giác đau khi ấn vàovùng khớp cùng chậu và có thể đau vùng giữa hai mông lan dọc xuống hai mông

và đùi theo đường đi của dây thần kinh tọa, teo cơ mông hai bên

* Tổn thương lồng ngực

Tổn thương khớp sườn- đốt sống, thường không có triệu chứng và cóthể dẫn đến suy hô hấp Đau phía trước của thành ngực có giá trị rất lớn trongchẩn đoán bệnh

* Tổn thương tim 5%: Rối loạn dẫn truyền, hở động mạch chủ ( không

có tổn thương van)

* Các biểu hiện khác: Rất ít gặp nhưng tiên lượng thường nặng

- Xơ teo da: Thoát vị bẹn hoặc rốn

- Xơ phổi: dễ nhầm với lao phổi

- Nhiễm bột thận

- Chèn ép rễ thân kinh, tủy

* Hậu quả bệnh: dính khớp, biến dạng khớp, gù vẹo cột sống và đôi khigãy xương

Dính khớp: khởi đầu là viêm dây chằng quanh đốt sống, tình trạng viêmnày sẽ được “hàn gắn” lại dưới dạng cốt hóa Sự cốt hóa dây chằng làm mất khảnăng hoạt động của cột sống, đánh giá bằng chỉ số Schober Ở cột sống lưng,dính khớp liên quan đến dây chằng quanh đốt sống nhiều hơn ở khớp ức sườn.Dính khớp ở vùng này giảm độ giãn lồng ngực, dẫn đến suy hô hấp

Tư thế xấu của cột sống có thể giải thích do tư thế chống đau của ngườibệnh khi có tình trạng viêm, các tư thế xấu của cột sống giai đoạn đầu là mấtưỡn thắt lưng, sau đó gù lưng với tăng ưỡn cột sống cổ, gù lưng với đầu cúixuống dưới và cuối cùng mất khả năng nhìn ngang

Gãy xương đốt sống: gãy lún đốt sống, gãy lõm hai mặtthaan đốt sống,gãy cung sau đốt sống

* Xét nghiệm X quang: là xét nghiệm quan trọng nhất trong việc chẩnđoán bệnh và giai đoạn bệnh.

Chụp X quang qui ước: có giá trị chẩn đoán cao, giá thành thấp, và cóthể áp dụng ở mọi cơ sở y tế

Khớp cùng chậu: Viêm khớp cùng chậu là dấu hiệu quan trọng nhất,

một tiêu chuẩn bắt buộc để chẩn đoán sớm, vì dấu hiệu này luôn luôn có trong

bệnh VCSDK và xuất hiện ngay từ đầu[15] , thường tổn thương cả 2 bên, có 4

giai đoạn tổn thương theo phân loại của Fα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai tròorestier:

+ Giai đoạn I: khe khớp rộng ra do mất canxi dưới sụn

+ Giai đoạn II: khe khớp mờ, có hình răng cưa ở rìa khe khớp (tem thư).+ Giai đoạn III: xơ hóa khớp, có thể dính khớp một phần khớp

+ Giai đoạn IV: dính khớp cùng chậu hoàn toàn (mất khe khớp)

Tổn thương hai bên từ giai đoạn II, tổn thương một bên từ giai đoạn III,

IV mới có giá trị chẩn đoán xác định bệnh

Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu X quang thường quy có thể chưa

rõ ràng, trong trường hợp này có thể chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bàomòn khớp cùng chậu hoặc chụp cột hưởng từ khing chậu thấy phù nề xươngdưới sụn

Hình ảnh cột sống: Có những dấu hiệu rất đặc hiệu giúp cho chẩn

đoán xác định bệnh nhưng thường xuất hiện muộn, khi các triệu chứng lâmsàng đã khá rõ

Bao gồm các mức độ tổn thương từ nhẹ đến nặng:

Mất đường cong sinh lý

Xơ hóa và canci hóa dây chằng cạnh cột sống (dấu hiệu đường ray) nếucanci hóa ở dây chằng trước cột sống (Romanus)

Hình ảnh cầu xương và “đốt sống cây tre” ở giai đoạn muộn: Trênphim chụp thẳng (trước sau) ta thấy hình ảnh các cầu xương, đó là những hình

ảnh cản quang mỏng như một nét bút chỉ nối liền bờ ngoài của thân đốt sốngtrên và dưới, lúc đầu cầu xương xuất hiện ở vùng thắt lưng, sau tiến lên ởvùng lưng và sau cùng là đốt sống cổ.Khi toàn bộ cột sống có cầu xương cảhai bên tạo nên hình ảnh thân cây tre Cần phân biệt hình ảnh cầu xương vớihình ảnh mỏ xương trong bệnh thoái hóa cột sống (mỏ xương to và thô, khôngnối liền hai đốt sống).

-Khớp ngoại vi:

Viêm khớp háng: xuất hiện sớm và thường thấy nhưng không có tínhchất đặc hiệu, không khác với các nguyên nhân khác, nên ít có giá trị để chẩnđoán xác định

Lúc đầu chỉ thấy mất vôi ở chỏm xương đùi

Sau đó khe khớp hẹp, diện mờ, ranh giới không rõ, có thể hình ảnhkhuyết xương nhỏ ở đầu xương và hõm khớp

Sau cùng khớp háng dính và có nhiều xơ đậm đặc chạy qua nối liền đầuxương và hõm khớp

Viêm khớp háng được đánh giá bằng chỉ số BASRI- h (Bath

Ankulosing Spongdylitis Radiolory Index- hip) [45].

Viêm khớp háng khi chỉ số BASRI-h ≥ 2

Thang điểm

0 bình thường

1 hẹp khe khớp từng phần

2 hẹp khe khớp, khe khớp còn lại > 2 mm

3 hẹp khe khớp, khe khớp < 2 mm hoặc có gai xương

4 biến dạng xương hoặc gai xương ≥ 1 cm

-Dấu hiệu X quang khác:

Những dấu hiệu này ít gặp và xuất hiện muộn

Viêm ụ ngồi, xương gót và khớp vệ

Viêm và dính khớp gối, khớp cổ chân.

Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân: có thể xác địnhđược tổn thương khớp cùng chậu giai đoạn sớm khi chưa phát hiện được bằngphương pháp chụp Xquang quy ước Nhưng đây là kỹ thuật không thể ápdụng rộng rãi trên lâm sàng vì giá thành cao, trang thiết bị đắt tiền

* HLA- B27: Năm 1958 Dausset (Pháp) tìm ra hệ thống kháng nguyênphù hợp tổ chức HLA Năm 1973 Brewerton (Anh) và Scholosstein (Mỹ)nhận thấy mối liên quan chặt chẽ giữa yếu tố HLA- B27 với bệnh VCSDK.Cho đến nay hầu hết các tác giả ở các nước đều thấy bệnh VCSDK có tỷ lệdương tính là 80- 90%, trong khi đó người bình thường 4- 12% Ở Việt Nambệnh VCSDK có 87% mang yếu tố HLA-B27, ở người bình thường là 4 %.Nhưng đây không phải là xét nghiệm thường quy để chẩn đoán bệnh và tiênlượng bệnh vì giá thành quá cao Tuy nhiên đây là xét nghiệm cần thiết gópphần vào chẩn đoán xác định bệnh VCSDK ở những bệnh nhân chỉ có biểuhiện lâm sàng mà không có tổn thương khớp cùng chậu trên phim X quang[4],[8],[19]

- Kháng nguyên HLA-B27 tuy có mối liên quan chặt chẽ với các bệnhtrong nhóm BLCS, nhưng không có mối tương quan giữa HLA-B27 với mức

độ nặng của bệnh cũng như tiến triển của bệnh Do đó xét nghiệm xác địnhHLA- B27 không phải là xét nghiệm thường quy để chẩn đoán bệnh, mà chỉ

có giá trị tham khảo khi có nghi ngờ trên chẩn đoán lâm sàng hoặc trongnghiên cứu phả hệ của bệnh

Muốn tiến hành xét nghiệm, người ta dùng phương pháp độc tế bào củaTerasaki, ủ bạch cầu lympho của bệnh nhân với kháng huyết thanh kháng yếu

tố B27 với sự có mặt của bổ thể, phản ứng dương tính khi số lượng bạch cầulympho chết trên 30%

* Chức năng hô hấp: giúp cho tiên lượng bệnh

* Thể bệnh theo cơ địa:

- Thể gặp ở nữ: triệu chứng nhẹ và kín đáo

- Ở trẻ em dưới 15 tuổi: tiến triển nhanh, dính và biến dạng khớp trầmtrọng

- Ở người già: nhẹ dễ nhầm với thoái hóa cột sống

1.1.8 Chẩn đoán xác định bệnh VCSDK

Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán New York sửa đổi 1984[62]

- Tiêu chuẩn lâm sàng

+ Đau và cứng cột sống thắt lưng kéo dài trên 3 tháng, tăng khi vậnđộng, không giảm khi nghỉ ngơi

+ Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở ba tư thế cúi, ngửa, nghiêng+ Hạn chế độ giãn của lồng ngực (có chỉnh lý theo tuổi và giới)

Tiêu chuẩn X quang: viêm khớp cùng chậu hai bên giai đoạn 2-4 hoặcmột bên ở giai đoạn 3-4

Chẩn đoán xác định VCSDK khi có tiêu chuẩn X quang và ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng

Các bệnh nhân Việt Nam thương có bệnh cảnh gốc chi là chính Cầnnghĩ đến VCSDK khi:

Bệnh nhân nam giới trẻ tuổi

Viêm khớp háng, gối 2 bên

Đau và hận chế vận động cột sống thắt lưng

X quang: viêm khớp cùng chậu hai bên , giai đoạn 3- 4 mới có giá trịchẩn đoán

1.1.9 Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh VCSDK

Dựa vào chỉ số BASDAI (Bath ankylosing spongdylitis disease activity

index) Xem phần phụ lục [32].

1.1.10 Chẩn đoán phân biệt

* Với thể gốc chi

- Lao khớp háng, gối

Có thể có bệnh cảnh nhiễm lao.Tổn thương thường một khớp.Xquang có hẹp khe khớp, hủy xương đối xứng qua khe khớp Không có viêmkhớp cùng chậu kèm theo

- Hemophillie

Thường ở khớp gối, trẻ trai, xuất hiện sau va chạm Thời gian máuchảy bình thường, thời gian đông máu kéo dài Giảm các yếu tố đông máuVIII hoặc IX

- Ngoài ra có thể phải chẩn đoán phân biệt với thấp khớp cấp, viêmkhớp thiếu niên, viêm khớp dạng thấp

*Với thể cột sống

- Viêm đĩa đẹm đốt sống do lao (bệnh Pott)

Chỉ đau khu trú tại một đốt sống.Có hình ảnh đĩa đệm nham nhở,đốt sống xẹp, có thể có áp xe lạnh (muộn) Các bằng chứng nhiễm trựckhuẩn lao khác.

- Thoái hóa cột sống:

Không có hội chứng viêm Ngoài ra cần phân biệt mỏ xương là cácphần xương tân tạo, từ thân đốt sống đi ra, thô, thường thấy cả trên phimthẳng và phim nghiêng

1.1.11 Điều trị

1.1.11.1 Mục tiêu điều trị:

Nhằm kiểm soát đau và viêm ,duy trì khả năng vận động khớp cộtsống, và phòng biến dạng khớp và cột sống

1.1.11.2 Nguyên tắc điều trị:

Thầy thuốc phải nắm vững thông tin về bệnh nhân, cách thức sống củahọ, cũng như các phương pháp điều trị, thậm chí điều trị chỉnh hình

1.1.11.3 Các phương pháp điều trị

Điều trị triệu chứng: NSAID, thuốc giảm đau , thuốc giãn cơ

Các thuốc điều trị cơ bản: Salazopyrin với thể khớp ngoại vi; khángTNFα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai trò alpha với cả tổn thương khớp ngoại vi và cột sống

Các phương pháp điều trị khác: điều trị tại chỗ, toàn thân ,ngoại khoa,vật lý trị liệu, phục hồi chức năng

Chế độ sinh hoạt, cách thức sống của bệnh nhân

Điều trị triêu chứng

- Thuốc chống viêm không steroid: Không được kết hợp các loạiCVKS với nhau, vì sự kết hợp các thuốc nhóm này chỉ làm tăng thêm tác

dụng phụ ,mà không tăng hiệu quả của thuốc.Mọi thuốc chống viêm khôngsteroid đều có thể chỉ định.Trong giai đoạn cấp có thể dùng chế phẩm dạngtiêm trong 3- 5 ngày sau đó dung loại uống Việc lựa chọn thuốc CVKSkhông chọn lọc hay loại chọn lọc lên COX-2 là còn tùy thuộc vào yếu tố nguy

cơ kèm theo.BN với yếu tố nguy cơ tim mạch kèm theo dùng loại CVKSkhông chọn lọc, BN với yếu tố nguy cơ bệnh lý dạ dày tá tràng dùng loạiCVKS chọn lọc lên COX- 2 và dùng kèm theo thuốc giảm tiết acid ở dạdày.Các thuốc CVKS phải uống lúc no

- Thuốc giảm đau: Theo sơ đồ bậc thang của tổ chức y tế thế giới(WHO)

Bậc 1: giảm đau đơn thuần: Paracetamol 2-3g/ ngày

Bậc 2: giảm đau kết hợp với chế phẩm của morphin

Effelralgan Codein (Paracetamol + Codein) : 2-6 viên/ ngày

Bậc 3 : Morphin

Trong bệnh lý cơ xương khớp thường dùng đến giảm đau bậc 2

- Thuốc giãm cơ: Trong bệnh VCSDK thường có co các cơ kèm theo, nêncác thuốc giãn cơ vân có tác dụng tốt Có thể dùng một trong các thuốc sau:

Myonal: 50mg/viên, 3 viên/ngày, chia 3 lần,uống sau bữa ăn

Mydocalm 50mg và 150mg/viên, liều 150-450mg/ngày, chia 2-3 lần

Thuốc điều trị cơ bản bệnh: Điều trị theo cơ chế bệnh sinh.Nhóm

thuốc này còn có những tên đồng nghĩa, theo trường phái Anh – Mỹ:

Thuốc thấp khớp có thể thay đổi cơ địa bệnh: DMARD’s-DiseaseModifying Anti Rheumatis Druds

Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm: SAARD’s –Slow Acting AntiRheumatis Druds

Đây là nhóm thuốc có vai trò hết sức quan trọng, được chỉ định ngay từđầu, dù bệnh ở giai đoạn nào.Thường kết hợp với thuốc chống viên giảmđau.Khi các thuốc này tác dụng đạt hiệu quả (sau 1-2 tháng), có thể giảm liềuhoặc bỏ hẳn các thuốc điều trị triệu chứng

Viêm cột sông dính khớp thể ngoại vi

Viêm khớp thiếu niên tự phát thể đa khớp

Liều lượng: 2-3 g/ngày chia 2- 3 lần trong 3-6 tháng

Một số công trình nghiên cứu cũng đã kết luận rằng salazosulfapiridin

có hiệu quả rõ rệt hơn ở bệnh nhân có viêm khớp vẩy nến, hoặc tổn thươngkhớp ngoại vi chiếm ưu thế.Ngoài ra thuốc có thể phòng được các đợt viêm cấpcủa viêm màng bồ đào trước kết hợp với các bệnh trong nhóm bẹnh lý cột sống

Tác dụng phụ:

Rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau thượng vị

Ban ngoài ra, bọng nước, loét miệng

Protein niệu, hội chứng thận hư

Viêm tuyến giáp

Chỉ định:

Viêm khớp dạng thấpViêm khớp vẩy nến

Viêm CSDK thể ngoại vi không đáp ứng với Salazopyrin

Việc dùng MTX trong VCSDK tác dụng còn chưa rõ ràng

Liều lượng : 7,5 đến 15mg/tuần uống hoặc tiêm bắp vào một ngày nhấtđịnh trong tuần.Liều MTX có thể tăng liều hay giảm dần tùy theo hiệuquả.Dùng kéo dài nếu có hiệu quả và dung nạp tốt.Hiệu quả thường thấy sau1-2 tháng

Để tránh tác dụng phụ của thuốc, cần bổ xung acid folic ( liều tươngđương với liều MTX, cách nhau 24 h để tránh tương tác)

Theo dõi: Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và kiểm tratrong quá trình dùng thuốc:

Công thức máu: ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu dưới 2000/mm3Enzyme gan, chức năng gan (tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh)Creatinin máu

Chức năng hô hấp

Nếu người bệnh là phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ phải có biện pháp tránhthai hữu hiệu Nếu người bệnh là nam giới, người vợ cũng không được có thaitrong thời gian chồng điều trị thuốc Ngừng thuốc trước 2 tháng nếu muốnsinh đẻ

 Các tác nhân sinh học:

Là các thuốc kháng TNFα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai trò Entanercept (Enbrel; Infliximab) Được chỉđịnh ngay từ đầu với thể cột sống và thể ngoại vi nếu không đáp ứng vớiSalazopyrine.Hiệu quả tốt nhưng giá thành cao nên chưa áp dụng ở Việt Nam

Chỉ định:

Thể cột sống chỉ định ngay từ đầu

Thể ngoại biên: dùng Anti TNFα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai trò nếu thất bại với cả sử dụng NSAID vàthuốc diều trị cơ bản

Thất bại với liệu pháp NSAID: Không đáp ứng với >= 2 NSAID trongthời gian 3 tháng (Basdai >= 4 hoặc có tác dụng phụ) Với mỗi một thuốcNSAIDS nên được sử dụng với liều cao nhất

Thất bại với liệu pháp điều trị cơ bản: bệnh nhân biểu hiện thể ngoại vi,thất bại với điều trị (Basdai>= 4 với >= 1 thuốc điều trị)

Điều trị tại chỗ: được chỉ định với viêm khớp cùng chậu, khớp liên

mỏm sau, khớp sườn cột sống, khớp ức đòn, khớp sườn ức, khớp ngoại vi,gót[4], [12],[35]

Điều trị ngoại khoa[35]:

Ở giai đoạn sớm: hiếm khi phải chỉ định phẫu thuật ngoại trừ trườnghợp cắt màng hoạt dịch trong trường hợp viêm khớp kéo dài

Ở giai đoạn muộn: chỉ định phẫu thuật cho các tổn thương phá hủy vànhững thay đổi mạn tính

- Chống chỉ định

- Nhiễm trùng (tại chỗ hay toàn thân)

- Có bệnh lý kèm theo nặng: suy tim, thiếu máu

- Hệ xương chưa trưởng thành

- Liệt hai chi dưới hoặc liệt tứ chi

- Yếu cơThay khớp gối toàn bộ

Chế độ sinh hoạt và hoạt động thể lực[4], [14], [35].

Hoạt động thể lực: trong giai đoạn tiến triển của bệnh, bệnh nhân cầnphải được nghỉ ngơi, ngừng các hoạt động thể thao và/hoặc thể lực nặng tronggiai đoạn này Điều hòa giữa hoạt động và nghỉ ngơi phụ thuộc vào từng bệnhnhân.Nói chung nên tránh nằm dài trên giường (gây loãng xương), thườngngủ 7 -8 giờ ban đêm là đủ ,và nên có thời gian nghỉ ngơi ngắn vào ban ngày,giúp cho bệnh nhân đỡ mệt.Tùy theo mức độ của bệnh, song cần phải cố gắngduy trì các bài tập thể dục hàng ngày nhất là việc thực hiện các động tác đểcột sống càng vận động càng tốt.Hàng năm bệnh nhân cần được khám lại đểphát hiện các tư thế xấu

- Chế độ thể dục thể thao:

Một số môn được phép: bơi bắn cung các trò chơi có dùng vợt (cầulông ,tennis), nhảy; các môn nên tránh là bóng chày, golf, chạy.Bơi lội kíchthích vận động của lồng ngực, cột sống, vai , háng Các cú đạp có nước đỡ đặtbiệt tốt với vận động của khớp háng.Chính vì vậy mà bơi lội rất tốt cho bệnhnhân mắc bệnh viêm cột sống dinh khớp

1.2 Siêu âm khớp háng

1.2.1 Giải phẫu định khu khớp háng:

Khớp háng là khớp chỏm lớn nhất cơ thể tiếp nối giữa xương đùi vàchâu hông Khớp háng ở giữa bẹn và mông, nằm sâu có nhiều cơ che phủ[ 47]

- Mặt khớp:

Chỏm xương đùi chiếm hai phần ba hình cầu, gần đỉnh chỏm có hốchỏm đùi để dây chằng chỏm đùi bám Chỏm dính vào đầu trên xương đùi bởi

cổ xương đùi ,còn gọi là cổ khớp

Ổ cối: do ba phần của xương chậu tạo thành: phần chậu, phần mu vàphần ngồi Lúc phôi thai ba phần sụn có hình chữ Y Phần tiếp khớp với chỏmđùi gọi là mặt nguyệt ,phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ.Quanh ổ cốixương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền có khuyết ổ cối

Sụn viền ổ cối: là một vòng sụn sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổcối để ôm lấy chỏm đùi Phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dâychằng ngang ổ cối

- Phương tiện nối khớp: bao khớp và dây chằng

- Liên quan với các bó mạch thần kinh: ở mặt trước khớp háng có bómạch thần kinh đùi đi qua

Khớp háng: là một khớp nằm sâu có nhiều cơ che phủ, đằng trước khớpháng lại có bó mạch thần kinh đùi nằm trong tam giác đùi, được giới hạn trên

bề mặt: ở trên bởi nếp lằn bẹn, ở ngoài bởi vết hằn cơ may và ở trong bởi vếthằn của cơ khép dài Đỉnh tam giác ở chỗ gặp nhau giữa hai cơ, cách điểmgiữa dây chằng bẹn khoảng 10 cm Ở trong tam giác đùi động mạch nằmgiữa, thần kinh đùi ở ngoài, tĩnh mạch đùi ở trong

- Đằng trước khớp háng: cấu tạo từ nông vào sâu

+ Các lớp nông:

Da : mềm mỏng, đặt biệt là vùng đùiLớp mỡ: có bề dầy khá thay đổi , đặc biệt ở nữ + Mạc đùi

+ Lớp dưới mạc : có các cơ và các mạch máu, thần kinh

- Các cơ ở vùng trước đùi

Cơ may là cơ tùy hành của động mạch đùi

Cơ tứ đầu đùi

Cơ thắt lưng chậu

1.2.2 Nguyên lý siêu âm[ 47]

Siêu âm được đưa vào ứng dụng trong chẩn đoán y học từ năm 1942bởi Dusik Nguyên lý của siêu âm được dựa trên cơ sở vật lý học của sóng âm

Siêu âm là sóng âm có tần số trên 20 KHz, tai người không thể ngheđược Cũng như sóng âm siêu âm được biểu thị qua các chỉ số: tần số, bướcsóng,chu kỳ, cường độ, tốc độ lan truyền…

Tần số dao động (Fα và IL-6 Với sự hiểu biết về vai trò) là số cu kỳ dao động trong 1 giây

Bước sóng λ là độ dài của một chu kỳ dao động, nếu tần số cáng caobước sóng càng ngắn

Tốc độ lan truyền của siêu âm (v) là độ dài mà siêu âm truyền qua mộtđơn vị thời gian (giây)

V= λx f

Độ trở kháng âm (I): mỗi một moi trường có cấu trúc, tính chất và mật

độ khác nhau gây ra các cản trở vận tốc siêu âm khác nhau, sự cản trở đó gọi

âm gọi là siêu âm vang và một phần xuyên qua môi trường và tuân theo địnhluật quang hình học.

Hệ số phản xạ: giữa hai môi trường khác nhau có hệ số phản xạ siêu âmriêng biệt , hệ số tùy thuộc vào mật độ, tốc độ lan truyền của siêu âm qua haimôi trường khác nhau

Hệ số lan truyền (t) trong một môi trường phụ thuộc hệ số phản xạ môitrường đó

Khúc xạ siêu âm cũng như ánh sáng khúc xạ, sự khúc xạ siêu âm làmlệnh nguồn siêu âm và ảnh hưởng tới âm vang phản xạ và kết quả chẩnđoán.Hiện tượng khúc xạ siêu âm phụ thuộc góc tới của chùm tia siêu âm vàtốc độ siêu âm qua môi trường

Công thức sinα1/cosα2 = V1/V2

Trong đó α1 là góc tới α2 là góc phản xạ

V1 V2 là tốc độ siêu âm trong môi trường 1 và 2

Tán xạ của siêu âm: là hiện tượng tán xạ của tia siêu âm khi gặp cáccấu trúc nhỏ hoặc với bề mặt không đều Khi đó tia siêu âm sẽ bị tán xạ đikhắp các hướng và chỉ có được một phần rất nhỏ chắn chắn tới được đầudò.Tia tán xạ có giá trị quan trọng đánh giá các cấu trúc nhỏ và độ đồng đềucủa mô

Sự nhiễu xạ của siêu âm: hiện tượng này phụ thuộc vào khoảng cáchđầu tới mặt phẳng thăm dò, phụ thuộc vào bước sóng siêu âm, đường kíchnguồn phát và góc đọ chùm tia siêu âm phát ra

Cường độ siêu âm: biểu thị bằng năng lương siêu âm tạo ra trong mộtđôn vị diện tích, cường độ siêu âm phụ thuộc vào hướng lan của siêu âm, tần

số của siêu âm và trở kháng của môi trường

Sự suy giảm của siêu âm là do:

Biến đổi năng lượng siêu âm bằng năng lượng nhiệt

Hiện tượng khuyếch tán và tán sắc

Hiện tượng hấp phụ năng lượng của môi trường

Độ suy giảm tín hiệu bằng dB

Độ suy giảm phụ thuộc vào môi trường của siêu âm truyền qua, tần sốsiêu âm,và hệ số hấp thụ của môi trường

Độ suy giảm biểu hiện ở cường độ siêu âm thấp dần

Siêu âm có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp,đặt biệt là bệnh lý phần mền Siêu âm giúp chúng ta quan sát các cấu trúc gân,

cơ dây chằng, màng hoạt dịch một cách dễ dàng Từ đó giúp ta phát hiện cáctổn thương bệnh lý: viêm gân, đứt gân ,viêm màng hoạt dịch, tràn dịch màngkhớp, viêm cơ , áp xe cơ, các khối u phần mền, kén bao hoạt dịch , máu tụtrong cơ…

1.2.3 Các mặt cắt của siêu âm khớp háng [ 47].

Mặt trước:

Mặt cắt dọc: bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng

Cơ thắt lưng chậu

Mỡ

Chỏm xương đùiDịch khớp

Dây chằng đùi chậu

Màng hoạt dịch/

dây chằng đùi chậu

Mặt cắt dọc: bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng, đầu dò siêu âm quađầu xa của chỏm xương đùi, lúc lắc tới cổ xương đùi

Mặt cắt dọc: bệnh nhân nằm ngửa, đầu dò qua đầu xa chỏm xương đùi

Cơ thắt lưng chậu: bệnh nhân nằm thẳng, chân duỗi thẳng

Cơ thắt lưng chậu

Gân cơ thắt lưng chậu

TM đùi

ĐM đùi

Cơ thẳng đùi

Mặt cắt toàn cảnh mặt trước khớp háng: bệnh nhân nằm ngửa, chân duỗi thẳng

Chỏm xương đùi

Cơ thẳng đùi Cơ thắt lưng chậu Cơ may

Cơ khép

ĐM đùiSụn chỏm

xương đùi

Cơ căng mạc đùi

Cơ mông

Mấu chuyển lớn: bệnh nhân nằm ngửi, đầu dò đặt mặt bên qua mấu chuyển lớn.

1.2.4 Siêu âm hướng dẫn can thiệp

Kỹ thuật siêu âm ngày các được biết tới nhiều không những nhờvào khả năng ghi hình chẩn đoán mà còn coi là phương tiện được lựa chọnhàng đầu cho mục đích định vị, hướng dẫn trong một số thủ thuật can thiệp;

sự vượt trộn của siêu âm so với các kỹ thuật khác trong khả năng hướng dẫncan thiệp đã được G.D Dodd III tóm tắt như sau

Khả năng Siêu âm Cắt lớp vi tính X-quang tăng sang

Thực thi tại giường

Tuy có rất nhiều thủ thuật can thiệp nhưng khâu mấu chốt nhất vẫn là từ vịtrí trên da chọn đường vào ổ thương tổn thích hợp nhất để can thiệp; kỹ thuật

Mấu chuyển lớn

Túi thanh mạc mấu chuyển lớn

Cơ mông lớn

siêu âm với khả năng khi hình theo bất kỳ mặt phẳng nào nên đã giúp xácđịnh đường đi vào thương tổn một cách an toàn, và thuận lợi nhất, chẳng hạnnhư hướng dẫn của cắt lớp vi tính thì hướng kim chỉ được thay đổi trên mặtphẳng vuông góc với trục cơ thể, còn với sự hướng dẫn của siêu âm thì hướngkim có thể thay đổi theo bất kể hướng nào Khả năng theo dõi của siêu âmtheo thời gian những diễn biến đang xảy ra ở đích cũng như trên đường tớiđích trong quá trình thao tác thủ thuật là ưu điểm mà không có phương tiệnnào có được, nhờ đó người làm thủ thuật mới có những xử trí kịp thời trongkhi thao tác hay những xử trí thích hợp khi có tai biến xảy ra.Gần đây với sựphổ biến của kỹ thuật Doppler màu mà việc nhìn thấy các mạch máu là khảthi nên thủ thuật can thiệp dưới hướng dẫn của siêu âm đã tránh được tối đaviệc làm thương tổn mạch máu,nhờ đó giảm được các tai biến chảy máu trongquá trình làm thủ thuật.Một ưu điểm nữa của siêu âm là hoàn toàn vô hại vềmặt bức xạ,không như các phương pháp hướng dẫn can thiệp khác như soidưới màng tăng sang và cắt lớp vi tính Ngoài ra phải kể đến tính phổ cập củasiêu âm, kỹ thuật cũng rẻ tiền và nhất là thủ thuật cũng có thể được tiền hànhtại giường nếu cần thiết[ 20].

1.3 Tiêm khớp háng bằng corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm

1.3.1 Đại cương tiêm nội khớp bằng corticoid [ 12], [ 21, [ 40].

- Tiêm khớp là liệu pháp dùng kim nhỏ đưa thuốc vào ổ khớp để điềutrị một số bệnh khớp

- Tiêm khớp đã được áp dụng điều trị trong lĩnh vực khớp học trên 40 nămnay, và ngày càng chứng minh đây là một phương pháp điều trị đơn giản, an toàn

có hiệu quả và chi phí thấp trong điều trị tại chỗ một số bệnh lý xương khớp

- Cơ chế tác dụng của các thuốc corticoid dạng dung dịch treo:

Ức chế quá trình tổng hợp các chất gây viêm prostaglandin

Ức chế giải phóng enzyme tiêu đạm

Ức chế hoạt hóa của bạch cầu và đại thực bào

- Các chế phẩm được dùng trong tiêm khớp

Các chế phẩm steroid ở dạng treo, chậm tan

Hydrocortison acetatDepo – Medrol Một số thuốc tiêm khớp đặc biệt khác

Các chất đồng vị phóng xạ Au198, Er169Dịch nhờn nhân tạo

- Chỉ định: cần lưu ý chỉ nên áp dụng tiêm khớp sau khi các biện phápđiều trị nội khoa không có kết quả

Thoái hóa khớp

Viêm khớp dạng thấp

Bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính

Viêm khớp sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương)Bệnh gút và giả gút khác

- Chống chỉ định:

Viêm khớp nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp

U xương khớp: lành tính và ác tính

Tổn thương khớp do bệnh lý thần kinh, bệnh máu

Nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp

Thận trọng tiêm khớp với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tănghuyết áp, bệnh máu, suy giảm miễn dịch

- Kỹ thuật tiêm khớp:

Nguyên tắc:

Tiêm đúng vị trí giải phẫu, tuyệt đối tránh tiêm vào cơ, xương, mạchmáu và dây thần kinh quanh khớp vì sẽ dẫn đến hậu quả xấu: teo cơ, xốpxương, mất vận động của khớp…

Tiêm khớp phải đảm bảo nguyên tắc vô trùng (sát khuẩn, bơm kim tiêm

vô trùng…)

Tiêm đúng liều lượng thuốc: liều lượng thuốc tiêm (từ 0,3- 1,5 ml) tùythuộc vào kích thước khớp tiêm, tránh đưa một lượng thuốc quá lớn vào ổkhớp vì có thể lượng thuốc thừa sẽ lam tăng nguy tổn hại tế bào màng hoạtdịch, có thể gây áp xe vô khuẩn tại chỗ

Tuân thủ theo nguyên tắc của liệu trình tiêm khớp:

+ Đối với thuốc hydrocortisone acetat thì không tiêm quá 3 khớp trongmột lần tiêm, mỗi đợt tiêm không quá 3 lần tiêm, và mỗi lần tiêm cách nhau3- 5 ngày, chỉ nên lặp lại đợt điều trị thứ hai sau 3 đến 6 tháng

+ Đối với các thuốc có tác dụng kéo dài: Depo- Medrol… nếu đạt hiệuquả điều trị ngay lần tiêm đầu tiên thì chỉ cần tiêm một lần, hoặc chỉ nên tiêmnhắc lại mũi thứ hai sau 10- 20 ngày để đạt được hiệu quả điều trị mongmuốn Không nên tiêm nhiều lần vào một vị trí để tránh nguy cơ bị nhiễmtrùng và teo da tại chỗ

Kỹ thuật :

Tiến hành trong phòng vô trùng (phòng thủ thuật), đảm bảo các yêu cầu

và các nguyên tắc vô trùng quy định

Dùng bơm tiêm và kim tiêm vô trùng, găng tay vô trùng

Chỉ sử dụng các thuốc được phép dùng trong tiêm khớp

Xác định vị trí giải phẫu để chọn vị trí tiêm (chọn tư thế khớp của bệnhnhân, vị trí của bác sỹ…)

Sát khuẩn vùng tiêm bằng cồn iod 3- 4 lần

Tiêm đúng vị trí đã xác định với liều lượng tương đương với khớp cần tiêm

Dán băng dính vô trùng vào chỗ tiêm

Lưu ý: nhắc bệnh nhân không rửa nước vào vùng tiêm, và chỉ bóc bỏbăng dính ở vùng tiêm sau 8- 12 giờ

Teo da, mất sắc tố da tại chỗ tiêm do tiêm nhiều lần vào một vị trí, hoặc

do tiêm quá nông

Bệnh nhân thấy choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tứcngực khó thở, rối loạn cơ tròn… do kích thích hệ phó giao cảm do bệnh nhânquá sợ hãi, tiêm thuốc vào mạch máu hoặc tiêm quá nhanh, xử trí: đặt đầu thấp,

giơ chân cao, theo dõi mạch , huyết áp để có biện pháp xử trí kịp thời Quan trọnghơn là giải thích cho bệnh nhân trước khi tiêm để bệnh nhân yên tâm.

1.3.2 Kỹ thuật tiêm khớp háng:

- Tiêm mù[ 46]: có hai đường

+ Đường trước: kim chọc vào vị trí cách động mạch đùi ở phía ngoàimột khoảng bằng bề rộng hai ngón tay và ngay dưới dây chằng bẹn Đây làphương pháp mà Dobson (1950) đã làm và thành công trong 67% bệnh nhân

+ Đường bên: vị trí chọc là ở ngay phía trên đỉnh của mấu chuyển lớnkhoảng 5 cm, hướng của kim đi ở 1/3 giữa đường nối gai chậu trước trên vàxương mu Kim đi qua mặt trước của cổ xương đùi và dừng lại ở đầu xương đùi