bước đầu đánh giá kết quả điểu trị loét thành ngực do xạ trị bằng vạt da cơ lưng to cuống liền

Những vạt lân cận có cuống liền với rất nhiều ưu điểm sức sống của vạt khoẻ, khối lượng tổ chức lớn, phương pháp phẫu thuật khá đơn giản, có thể thực hiện ở nhiều tuyến bệnh viện với ít

được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ vô tư của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân

Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

Thầy NGUYỄN BẮC HÙNG – Thầy đã tận tình dạy bảo, truyền đạt kiến

thức và những kinh nghiệm, hướng dẫn giúp đỡ cho em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Thầy TRẦN THIẾT SƠN – Thầy đã giảng dạy, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện

thuận lợi và hướng dẫn em trong quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này

Thầy Vũ Ngọc Lâm - Thầy đã nhiệt tình hướng dẫn và chỉ bảo cặn kẽ trong

khi làm nghiên cứu, đã giành nhiều thời gian giúp em hoàn thành bản luận văn này

Em xin trân trọng cảm ơn:

TS Nguyễn Roãn Tuất , Bộ môn Phẫu thuật tạo hình - Trường đại học Y Hà

Nội Người thầy đã tận tình giảng dạy, hướng dẫn, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành bản luận văn này

Thạc sỹ Đỗ Đình Thuận, Bộ môn Phẫu thuật tạo hình - Trường đại học Y

Hà Nội

Em xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ:

Ban giám hiệu, phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội

Khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện Xanh Pôn

Khoa Ngoại Vú Bệnh Viện K Hà Nội

Khoa phẫu thuật tạo hình và hàm mặt bệnh Bệnh Viện Việt Nam –Cu Ba Khoa phẫu thuật tạo hình và hàm mặt bệnh viện TW quân đội 108

Đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập nghiên cứu và hoàn thành bản luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân, đã luôn quan tâm , giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập

Xin gửi lời cảm ơn tới các anh, chị và bạn bè đồng nghiệp, những người luôn ủng hộ động viên tôi trong quá trình học tập./

trong luận văn là khách quan Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về tính trung thực của luận văn

Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2011

Phan Ngọc Khóa

BA: Bệnh án BN: Bệnh nhân DCLT: Da cơ lưng to ĐK: Đường kính ĐM: Động mạch KHPM: Khuyết hổng phần mềm TB: Trung bình

TK: Thần kinh TM: Tĩnh mạch

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu thành ngực 3

1.1.1 Da, vú và lá mạc nông 3

1.1.2 Các cơ ở thành ngực 7

1.1.2.1 Cơ ngực to 7

1.1.2.2 Cơ dưới đòn 7

1.1.2.3 Cơ ngực bé 7

1.1.2.4 Các cơ gian sườn 8

1.1.3 Xương của thành ngực 8

1.1.3.1 Xương ức 8

1.1.3.2 Xương sườn 8

1.1.3.3 Sụn sườn 9

1.1.4 Các khớp ở thành ngực 9

1.1.5 Mạch máu và Thần kinh 10

1.1.5.1 Mạch máu 10

1.1.5.2.Thần kinh 13

1.2 Một số vấn đề về chẩn đoán, điều trị ung thư vú 13

1.2.1 Chẩn đoán ung thư 13

1.2.2 Xếp giai đoạn ung thư vú theo UICC 14

1.2.3 Điều trị ung thư vú 14

1.2.3.1.Ung thư vú giai đoạn 0 : 14

1.2.3.2 Ung thư vú giai đoạn I : 14

1.2.3.3 Ung thư vú giai đoạn II : 14

1.2.3.4 Ung thư vú giai đoạn III : 14

1.2.3.5 Ung thư vú giai đoạn IV : 15

1.2.3 Tổn thương do xạ trị 16

1.2.4 Đặc điểm loét do xạ trị 17

1.3.4.1 Sinh lý bệnh 17

1.3.4.2 Giải phẫu bệnh 18

1.4 Các phương pháp phục hồi thành ngực 18

1.4.1 Vạt tại chỗ và lân cận 18

1.4.2 Vạt có cuống trong tạo hình thành ngực 19

1.4.2.1 Vạt da cơ lưng to 19

1.4.2.2 Vạt cơ ngực lớn 20

1.4.2.3 Vạt cơ răng trước 20

1.4.2.4 Vạt cơ - da thẳng bụng 20

1.4.3 Vạt tự do trong tạo hình thành ngực 20

1.4.3.1 Vạt da cân bả vai và vạt da cân bên bả vai 20

1.4.3.2 Vạt đùi trước ngoài 20

1.4.3.3 Vạt da cơ mông to 21

1.4.3.4 Vạt mạch xuyên động mạch thượng vị sâu dưới 21

1.4.3.5.Vạt mạch xuyên động mạch mông trên, dưới 21

1.5 Lịch sử - các cách sử dụng vạt da cơ lưng to 21

1.5.1 Lịch sử nghiên cứu giải phẫu vạt da cơ lưng to trên thế giới 21

1.5.2 Tình hình nghiên cứu và ứng dụng vạt da cơ lưng to ở Việt Nam 27 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.2 Loại hình nghiên cứu 30

2.2.2 Phương pháp 30

2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu 30

2.2.4 Loét do Xạ trị 31

2.2.5 Thành phần tổn thương 31

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 38

3.2 Đặc điểm xạ trị của bệnh nhân 39

3.3 Đặc điểm thương tổn 40

3.4 Đặc điểm lâm sàng loét do xạ trị 42

3.5 Đặc điểm vạt da cơ lưng to được sử dụng 43

3.6 Kết quả của vạt da cơ lưng to cuống liền được sử dụng 43

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 48

4.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 48

4.2 Đặc điểm thương tổn 49

4.3 Đặc điểm lâm sàng loét thành ngực do xạ trị 50

4.4 Tạo hình tổn khuyết bằng vạt da cơ lưng to 52

4.5 Bàn luận kết quả phẫu thuật 54

4.5.1 Kết quả gần sau phẫu thuật 54

4.5.2 Kết quả xa sau phẫu thuật 56

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.2 Thời gian điều trị sau loét 39

Bảng 3.3 Số lần chiếu xạ 39

Bảng 3.4 Diện tích tổn thương của ổ loét 40

Bảng 3.5 Vị trí ổ loét 42

Bảng 3.6 Kích thước vạt da cơ lưng to được sử dụng 43

Bảng 3.7 Kết quả gần phẫu thuật 43

Bảng 3.8 Kết quả xa phẫu thuật 45

Hình 1.2 Các lớp của thành ngực trước 4

Hình 1.3 Hệ thống cấp máu thành ngực trước 10

Hình 1.4 Hệ thống cấp máu vạt da cơ lưng to 23

Hình 2.1 Vạt da cơ lưng to được thiết kế 32

Hình 2.2 Vạt da cơ lưng to được phẫu tích 33

Hình 2.3 Đo độ dày và chiều dài cuống vạt da cơ lưng to 34

Hình 2.4 Tạo đường hầm chuyển vạt đến nơi nhận 35

Hình 3.1 Loét thành ngực trái 41

Hình 3.2 Bệnh nhân bị loét do xạ trị 44

Hình 3.3 Bệnh nhân sau điều trị 3 tuần 45

Hình 3.4 Khối u dưới vạt da cơ ngực lớn 46

Hình 4.1 Bệnh nhân dùng vạt da cơ lưng to, loét tái phát 57

Hình 4.2 Bệnh nhân sau mổ 3 ngày 57

Hình 4.3 Bệnh nhân sau bổ sung vạt vú trong 58

Hình 4.4 Nạo viêm và đóng vết mổ 58

Hình 4.5 Sau khi nạo vét viêm, đóng kín và các điểm loét tái phát 59

chấn thương, vết thương, viêm nhiễm , nhưng hay gặp nhất là di chứng của

xạ trị điều trị các bệnh lý ác tính, đặc biệt là ung thư vú ở phụ nữ Tổn thương loét thành ngực không những gây ảnh hưởng ghiêm trọng đến sức khoẻ, khả năng lao động, sinh hoạt mà còn gây ảnh hưởng nặng nề đến thẩm mỹ, tâm lý cho bệnh nhân Nhiều nghiên cứu cho thấy ung thư vú là loại ung thư phổ biến, đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới [ 2 ] Tỷ lệ mắc tại Việt Nam

là 29,9 / 100.000 dân Mặc dù ung thư vú ngày càng được phát hiện sớm hơn bằng những kỹ thuật hiện đại và nhận thức của người dân vÒ nguy cơ của ung thư vú, với kết quả điều trị ngày càng tốt hơn, nhưng vẫn còn nhiều trường hợp chưa được phát hiện kịp thời, bệnh nhân phải phẫu thuật cắt bỏ vú rộng rãi, nạo vét hạch, kèm theo là điều trị hóa chất và xạ trị.[ 2 ]; [ 4 ]

Đối với những trường hợp xạ trị, có thể gặp những biến chứng khác nhau, một trong những biến chứng đó là tình trạng loét, hoại tử vùng chiếu xạ, nhất là trong điều kiện chất lượng của trang thiết bị và kinh nghiệm còn thiếu thốn như ở Việt Nam Chính vì thế, vấn đề điều trị loét thành ngực do xạ trị rất quan trọng, góp phần lớn vào nâng cao hiệu quả điều trị ung thư vú, cũng như nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh

Tổn thương loét thành ngực có nhiều mức độ khác nhau, từ hoại tử da,

cơ đơn thuần đến hoại tử các thành phần sâu hơn như xương, sụn, thâm chí phế mạc Độ rộng của tổn thương cũng đa dạng, có thể nhỏ, vừa hoặc rất rộng tuỳ trường hợp, tuy nhiên phần lớn tiến triển chung là hoại tử lan rộng dần tạo thành các ổ viêm rò mãn tính không tự hồi phục, giải pháp duy nhất là phẫu thuật Mục đích của điều trị phẫu thuật loét thành ngực do xạ trị là thay thế được các tổ chức hoại tử (da-cơ-xương) bằng các tổ chức lành để phục hồi

chức năng cơ bản của thành ngực, ngoài ra còn phục hồi thẩm mỹ trong một

số trường hợp và theo nhu cầu của người bệnh Chính vì thế, có rất nhiều phương pháp tạo hình thành ngực được chỉ định tùy theo từng trường hợp, từ đơn giản đến phức tạp như những vạt tại chỗ, vạt lân cận, vạt tự do

Mỗi phương pháp đều có những ưu nhược điểm riêng: vạt tại chỗ đơn giản nhưng thường ít được áp dụng vì đa phần những tổn thương do xạ trị đều làm giảm chất lượng tổ chức phần mềm xung quanh; vạt tự do cho khối lượng

tổ chức tốt, sử dụng linh hoạt nhưng cần kĩ thuật vi phẫu, phức tạp và khó áp dụng ở những tuyến chưa được trang bị và có kinh nghiệm về vi phẫu thuật Những vạt lân cận có cuống liền với rất nhiều ưu điểm (sức sống của vạt khoẻ, khối lượng tổ chức lớn, phương pháp phẫu thuật khá đơn giản, có thể thực hiện ở nhiều tuyến bệnh viện với ít tốn kém) luôn là lựa chọn hàng đầu trong điều trị phẫu thuật loét thành ngực Trong những vạt lân cận cuống liền

có thể sử dụng tạo hình thành ngực như vạt da cơ thẳng bụng (TRAM), vạt

bả vai, cạnh bả vai, vạt da cơ lưng to thì vạt da cơ lưng to lại là vạt được ưu tiên sử dụng nhất vì những ưu điểm nổi bật Năm 1896, Tansini lần đầu tiên công bố việc sử dụng vạt da cơ lưng to trong tạo hình phủ khuyết tổ chức vùng ngực sau phẫu thuật Halsted Sau đó nhiều tác giả khác trên thế giới đã tiếp tục sử dụng và khẳng định hiệu quả của vạt này Ở Việt Nam cũng đã áp dụng vạt này ở một số cơ sở y tế, tuy nhiên việc nghiên cứu cụ thể, đầy đủ về đặc điểm lâm sàng của tổn thương loét thành ngực cũng như giá trị của vạt da

cơ lưng to trong điều trị loét thành ngực vẫn chưa được thông báo chính thức Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng tổn thương loét thành ngực do xạ trị và chỉ định sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loại tổn thương này

2 Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cơ lưng to trong điều trị loét

thành ngực di chứng xạ trị

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu thành ngực

Từ nông vào sâu thành ngực được cấu tạo bởi da, tổ chức dưới da, mạc nông, cơ và xương

Đường giữa Xương đòn

Đường tự nhiên

Phức hợp quầng-núm vú

Hình 1.1 Bề mặt thành ngực trước 1.1.1 Da, vú và lá mạc nông

Dưới da có tổ chức tế bào dưới da, trong hai lớp của lá mạc nông có các bó nguyên ủy của cơ bám da cổ Trong lớp da và tổ chức tế bào dưới da có các nhánh của thần kinh trên đòn Đặc biệt vùng này còn có vú, cơ quan thể hiện đặc đặc điểm giới quan trọng ở nữ giới.[6];[7]

• Vú trải rộng từ xương sườn hai đến xương sườn sáu, được cấu tạo

bởi tuyến vú và da bao phủ tuyến vú Cấu trúc tuyến vú bao gồm mô tuyến

được bao quanh bởi tổ chức liên kết và mô mỡ Tỷ lệ các thành phần nói trên

phụ thuộc vào tuổi, tình trạng hormone, cân nặng

• Mô tuyến:

Đơn vị cơ bản cấu tạo nên mô tuyến là các tiểu thùy, nằm xung quanh

các ống nang tuyến Các ống nang tuyến này cùng đổ vào một ống trong tiểu

thùy Tập hợp các tiểu thùy cùng bao quanh một ống trong tiểu thùy tạo nên

một thùy vú Các ống ngoại tiết của thùy vú hay ống dẫn sữa, sau khi phình ra thành các xoang sữa, tập trung đổ về phía núm vú

Mặc dù các tiểu thùy, sau đó là các thùy, ngăn cách nhau bởi các vách sợi dày, nhưng không thể phẫu thuật tách riêng các thùy vú Người ta chỉ phân chia định khu các phần của vú thành các góc phần tư

Mô mỡ và mô tuyến ở vú có tỷ lệ thay đổi tùy theo mức độ thừa mỡ, tuổi, tình trạng mang thai hoặc cho con bú…

Mặt trước tuyến vú là mô mỡ dưới da, có độ dày thay đổi tùy theo tình trạng thừa mỡ toàn thân Độ dày nói trên giảm dần từ ngoại vi vú đến vùng quầng vú, tại đây tuyến vú và da quầng vú chỉ ngăn cách nhau bởi ít mô liên kết và cơ quầng vú

Ở sau tuyến vú, mô mỡ mỏng, nằm lẫn với mô tuyến và ở phía trước ở mạc nông

Mô liên kết Các thùy và tiểu thùy vú được ngăn cách nhau bởi các vách sợi mỏng Các vách sợi này chỉ nhìn rõ được dưới kính hiển vi, khó xác định được trên đại thể

Ở mặt trước tuyến vú, các bó sợi liên kết kéo dài ra, tiếp tục đi trong

mô mỡ dưới da, chạy vuông góc với bề mặt da và cuối cùng bám vào da tạo nên các dây chằng Cooper Ở mặt sau tuyến, mô liên kết tạo nên lá mạc nông

và ngăn cách tuyến với mạc cơ ngực lớn

Da vú không đồng nhất, da ở ngoại vi dày hơn da ở gần quầng vú, da ở phần dưới vú (gần nếp lằn vú) dày hơn da ở nửa trên vú Da tại vị trí quầng vú mỏng nhất, dính với mô tuyến không qua trung gian là mô mỡ dưới da, mà thông qua các bó sợi và một cơ bám da là cơ núm vú

Chất lượng da của mỗi phụ nữ cũng khác nhau, có người da dày chắc,

Tuyến vú được cố định bởi các thành phần:

- Ở trước, tuyến vú bám vào da qua một cấu trúc xơ – tuyến Cấu trúc này cấu tạo bởi lá nông của cân nông và liên tục với mô liên kết có nguồn gốc

từ trong tuyến vú Khoang nằm giữa da và tuyến chứa cấu trúc xơ – tuyến nói trên, được lấp đầy bởi mô mỡ Đây là đường vào mặt trước của vú, cho phép bộc lộ mặt trước tuyến vú Phức hợp quầng núm vú là vùng duy nhất mà tuyến

vú dính trực tiếp vào da không thông qua trung gian là mô tế bào dưới da

- Ở sau, tuyến vú bám vào thành ngực trước qua một túi thanh mạc, gọi là túi Chassaignac Tại đây, việc bóc tách giữa tuyến và cân cơ ngực lớn rất dễ dàng Do vậy túi thanh mạc Chassaignac là bình diện phẫu tích sau của tuyến vú Đây là đường vào phía sau của vú khi phẫu thuật cắt u vú cũng như trong phẫu thuật tạo hình vú

- Ở ngoại vi, tuyến vú mỏng dần và tạo ra các giới hạn của vú

1.1.2 Các cơ ở thành ngực

Các cơ ở thành ngực, tùy theo sự liên quan với xương lồng ngực mà được sắp xếp thành 2 lớp: Lớp nông có cơ ngực to ở trong một bao cân nông Lớp sâu có cơ dưới đòn, cơ ngực bé được bao bọc bởi mạc đòn ngực, các khoang gian sườn được lấp đầy bởi các cơ gian sườn [ 6 ]; [ 7 ]

1.1.2.1 Cơ ngực to

Cơ ngực to là một cơ to, toả hình quạt, đi từ ngực xuống xương cánh tay

• Nguyên ủy: bám vào xương đòn (2/3 trong của bờ trước xương đòn):

bó đòn Xương ức: bó ức Sụn sườn 1, 2, 3, 4, 5, 6 và xương sườn 5, 6: bó sụn sườn; Cân của cơ thẳng bụng: bó cân

• Đường đi: Các bó xếp thành 3 bó: bó đòn và hai bó ức trên và dưới, dính ở các xương ngực theo hình bán nguyệt, rồi chạy ngang xương cánh tay, dần dàn tụ lại thành một gân

• Bám tận: Gân này bám vào mép ngoài của rãnh cơ nhị đầu, gân bám theo hình chữ U Bó đòn dính vào nét ngoài chữ U, bó ức trên vào nét cong,

bó ức dưới bám vào nét trong Ở phía trước cơ ngực to là vú

Động tác: Khép cánh tay và xoay vào trong, nâng thân người khi leo trèo, thở vào

1.1.2.2 Cơ dưới đòn

Nguyên ủy: Sụn sườn và xương sườn, bám tận: Rãnh dưới đòn

Động tác: Hạ xương đòn, nâng xương sườn thứ 1

1.1.2.3 Cơ ngực bé

Nằm dưới cơ ngực to

Nguyên ủy: Bám bởi ba dải nhỏ vào xương sườn thứ 3, 4, và 5 Đường

đi và bám tận: Ba bó tụm thành một gân Gân này bám vào mỏm quạ

Động tác: Kéo vai xuống dưới, cơ thở vào

1.1.2.4 Các cơ gian sườn

Nhóm này gồm có: Cơ gian sườn ngoài, cơ gian sườn trong, cơ gian sườn trong cùng

Xương ức có 2 mặt (trước và sau), hai bờ (phải và trái), nền ở trên và đỉnh ở dưới

1.1.3.2 Xương sườn

Xương sườn là những xương dài, cong và dẹt Xương sườn có một thân

và hai đầu (trước và sau), có 12 đôi xương chia làm 3 loại

+ Xương sườn thực: Gồm 7 đôi tiếp khớp thẳng với xương ức, mỗi xương sườn tiếp khớp với một sụn sườn

+ Xương sườn giả: Gồm 3 đôi nối gián tiếp với xương ức bởi sụn của xương sườn thứ VII

+ Xương sườn cụt: Gồm 2 đôi cuối cùng (đôi XI và XII), là những sườn có một đầu tự do

Động mạch nách:

• Động mạch nách liên tiếp với động mạch dưới đòn ở giữa và ở dưới xương dòn Khi tới bờ dưới cơ ngực to động mạch nách đổi tên và gọi động mạch cánh tay

• Đường đi: Từ giữa xương đòn, động mạch nách chạy xuống dưới và

ra ngoài để tới cánh tay

• Liên quan: Cơ ngực bé chạy ngang trước động mạch nên chia động mạch ra làm 3 đoạn: Đoạn trên ngực, đoạn sau ngực, đoạn dưới ngực

• Ngành bên: có 5 ngành

- Động mạch ngực trên phân nhánh trong các cơ ngực

- Động mạch cùng vai ngực, thọc qua cân đòn ngực và tách ra 2 nhánh: nhánh cùng vai và nhánh ngực

- Động mạch ngực ngoài hay vú ngoài chạy ở thành ngực bên

- Động mạch vai dưới chui qua khe tam đầu ra phía sau vai rồi nối tiếp với các mạch vai khác

- Vòng mạch quanh vai là do sự tiếp nối giữa các ngành của động mạch dưới đòn và động mạch nách

- Vòng mạch ngực gồm có nhánh ngực và mạch vú ngoài với các mạch liên sườn trên và mạch vú trong của mạch dưới đòn

Ngoài ra, tĩnh mạch nách còn nhận :

- Các tĩnh mạch chạy kèm theo các ngành của động mạch

- Hai tĩnh mạch ở hệ thống nông là tĩnh mạch nền và tĩnh mạch dầu Hạch bạch huyết

Ở nách, có rất nhiều hạch bạch huyết, xếp làm ba đám chính:

- Đám cánh tay nhận bạch huyết ở cánh tay đi lên

- Đám ngực nhận bạch huyết ở ngực nhất là ở vú

- Đám vai nhận bạch huyết ở khu vai

Bạch mạch ở ba đám ấy sẽ tụ lại và chảy vào đám trung ương rồi vào đám dưới đòn để sau cùng chảy vào tĩnh mạch dưới đòn

1.1.5.2.Thần kinh

• Đám rối thần kinh cánh tay: Đám rối thần kinh cánh tay phát nguyên

từ vùng trước bên cổ đến vùng nách và ở đấy đám rối chia thành các ngành cùng

• Các ngành cùng:

- Bó ngoài tách ra hai nhánh cùng là:

+ Dây thần kinh cơ bì

+ Rễ ngoài thần kinh giữa

- Bó trong tách bốn nhánh:

+ Rễ trong thần kinh giữa

+ Dây thần kinh trụ

+ Dây thần kinh bì cánh tay trong

+ Dây thần kình bì cẳng tay trong

- Bó sau tách hai nhánh:

+ Dây thần kinh nách

+ Dây thần kinh quay

1.2 Một số vấn đề về chẩn đoán, điều trị ung thư vú

1.2.1 Chẩn đoán ung thư

Việc xác định ung thư vú cần phải có xét nghiệm tế bào học hoặc mô bệnh học Chẩn đoán thường dựa vào khám lâm sàng, chụp vú và xét nghiệm

tế bào học [ 2 ]

1.2.2 Xếp giai đoạn ung thư vú theo UICC

Được chia làm 5 giai đoạn, từ giai đoan 0 đến IV (từ không xác định được u nguyên phát tới khối u xâm lấn da hoặc thành ngực)

1.2.3 Điều trị ung thư vú

Điều trị ung thư vú là sự phối kết hợp của các phương pháp điều trị : phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, nội tiết Trên lâm sàng, quyết định điều trị ung thư

vú cần căn cứ vào nhiều yếu tố: giai đoạn bệnh, độ biệt hóa mô học, tình trạng nội tiết và một số các yếu tố khác Trong đó giai đoạn bệnh, tình trạng di căn hạch nách quyết định chiến lược điều trị bệnh

1.2.3.1.Ung thư vú giai đoạn 0 :

Điều trị bảo tồn và xạ trị

1.2.3.2 Ung thư vú giai đoạn I :

Phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt tuyến vú toàn bộ, vét hạch nách, điều trị nội tiết nếu thụ thể nội tiết dương tính Xạ trị được chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp phẫu thuật bảo tồn

1.2.3.3 Ung thư vú giai đoạn II :

Điều trị phẫu thuật cắt tuyến vú và vét hạch nách, điều trị toàn thân bằng hóa chất hoặc nội tiết, có thể xạ trị tại thành ngực để làm giảm tỉ lệ tái phát nếu hạch nách có di căn

1.2.3.4 Ung thư vú giai đoạn III :

Điều trị tùy thuộc vào tình trạng khối u có mổ được hay không, nếu còn

mổ được thì phẫu thuật sau đó thì điều trị hóa chất hoặc nội tiết Nếu không

mổ được thì điều trị hóa chất và xét khả năng phẫu thuật sau đó

1.2.3.5 Ung thư vú giai đoạn IV :

Điều trị liệu pháp toàn thân: hóa chất, nội tiết đóng vai trò chủ đạo

1.2 Xạ trị

1.3.1 Định nghĩa về hiện tượng phóng xạ

Năm 1892 Henri Becquerel, [5] đã quan sát thấy muối uran và những hợp chất của nó có tính phát ra nhưng tia không nhìn thấy được và có sức đâm xuyên khá mạnh Dùng phương pháp điện từ trường để phân tích thì thấy rằng chùm tia đó có 3 thành phần đặt tên là tia anpha mang điện tích dương, tia bêta mang điện tích âm và tia gamma không mang điện tương tự tia X Về sau công trình của Mari Curie đã chứng tỏ rằng chùm tia đó phát ra từ hạt nhân chứ không phải từ lớp vỏ nguyên tử và đó là tính chất chung của một nhóm các nguyên tố chứ không riêng gì uran Nguời ta gọi tính chất đó của các nguyên tố là tính phóng xạ

Bức xạ anpha có tác dụng phá huỷ mạnh ít được dùng trong lâm sàng Các loại đồng vị phóng xạ nhân tạo thông dụng đều không phát ra tia anpha Bức xạ bêta bản chất là các điện tử (electron) và thường do đồng vị phóng xạ nhân tạo phát ra Chúng dễ bị hấp thụ bởi vật chất đi qua nên có quãng chạy ngắn trong các mô sinh học chỉ đi được vài milimet Tính chọn lọc về vị trí trong điều trị cao

Bức xạ gamma bản chất giống tia X, có khả năng đâm xuyên lớn nên

có ích lợi trong việc điều trị bằng phương pháp chiếu ngoài

1.3.2 Bức xạ và đặc điểm của tế bào mô và cơ thể bệnh nhân

Mục đích của việc điều trị bệnh bằng bức xạ là kìm hãm hoạt động hoặc tiêu huỷ tế bào bệnh Vì vậy, yếu tố quan trọng nhất là phản ứng của tế bào với tác dụng của bức xạ ion hoá

Trước hết, đó là độ nhạy cảm phóng xạ tế bào bệnh Độ nhạy cảm này tuỳ thuộc vào từng loại tế bào, giai đoạn sinh trưởng và mức độ biệt hoá của

nó Vì vậy, lượng phóng xạ cần thiết cho điều trị tuỳ thuộc vào loại tế bào và

mô bị bệnh Độ nhạy cảm phóng xạ tế bào là một yếu tố quan trọng, nhưng cho đến ngày nay mặc dù có nhiều giả thuyết giải thích cơ chế hấp thụ năng lượng, truyền năng lượng từ tia cũng như cơ chế diệt bào, chúng ta vẫn chưa

có biện pháp đánh giá chính xác được độ nhạy cảm phóng xạ nên còn gặp khó khăn khi xác định liều điều trị.[5]

Hậu quả của các di chứng này làm biến dạng các cơ quan, do tổn thương các thành phần cấu trúc.Tùy vào vị trí và mức độ bị tổn thương của nơi xạ trị gây các loại biến dạng về hình thể và chức năng của cơ quan khác nhau

Theo Takeshi [ 55 ] di chứng ở da và tổ chức dưới da bao gồm: thay đổi màu sắc da do tổn thương sắc tố gây hiện tượng bạch biến hoặc sẫm màu, giãn mao mạch trên da, tổn thương mạch máu làm ngăn cản dinh dưỡng cho

da gây hậu quả sẹo loét và tổn tương ngày một lan rộng rất khó hồi phục, tổn thương sợi keo làm da mất tính đàn hồi, da trở nên mỏng hoặc teo đét Tổn thương tổ chức dưới da làm teo nhỏ biến dạng bộ phận bị xạ trị, co kéo tổ

chức xung quanh Một số trường hợp gây tổn thương cả thần kinh và mạch máu lớn, nhất là những mạch máu nuôi cơ gây teo cơ làm giảm chức năng vận động, cảm giác và biến dạng cơ quan, thấy rõ nhất là những cơ vùng mặt,vùng ngực, vùng vận động

Di chứng ở hệ thống xương: tổn thương những tế bào đầu xương làm cho xương chậm phát triển gây ra những hậu qủa biến dạng xương.Trên lâm sàng hay gặp sự biến dạng xương hàm khi xạ trị cho vùng mặt

1.2.4 Đặc điểm loét do xạ trị

1.3.4.1 Sinh lý bệnh

Tổn thương do xạ trị gây ra tình trạng hoại tử các tế bào bệnh lý, tùy mức độ chính xác của liều xạ trị và vị trí xạ trị mà các tế bào lành cũng bị tổn thương nhiều hay ít Rối loạn tuần hoàn cực bộ do hai yếu tố: tổn thương trực tiếp các mạch máu nuôi dưỡng khối u và do phản ứng viêm làm hạn chế cấp máu khu vực Vòng xoắn bệnh lý xẩy ra khi thiếu máu dẫn đến hoại tử, viêm phù nề, xơ teo tổ chức cuối cùng gây ra tình trạng thiếu máu Tình trạng hoại

tử vô trùng trong giai đoạn đầu sẽ nhanh chóng trở thành hoại tử hữu trùng do

sự có mặt của vi khuẩn khi tổ chức hoại tử bị cơ thể đào thải ra hoặc do yếu tố can thiệp khác Nhiễm trùng làm tăng nặng tình trạng hoại tử, tổn thương thần kinh trực tiếp do tia xạ và gián tiếp do thần kinh bị chèn ép, co kéo gây đau Tuy nhiên quá trình bệnh lý xảy ra chậm nên ít ảnh hưởng tình trạng toàn thân trừ những trường hợp tổn thương quá nặng gây những biến chứng

về hô hấp, nhiễm trùng toàn thân

1.3.4.2 Giải phẫu bệnh

Tùy theo từng giai đoạn và mức độ tổn thương mà có hình ảnh giải phẫu bệnh khác nhau, nhưng nhìn chung tổn thương bao gồm phần hoại tử trung tâm, có thể có một hoặc nhiều ổ hoại tử, bao quanh là tổ chức xơ hóa và thoái hóa của mô liên kết gồm mạch máu, thần kinh, cơ…

Phần xa hơn là các tổ chức với tế bào viêm dày đặc, chủ yếu là bạch cầu lympho, các mạch máu viêm phù nề

- Nguyên tắc: Bóc tách xê dịch mép tổn khuyết: bóc tách hai mép tổn khuyết để tạo hai vạt xê dịch ngược chiều nhau; hoặc xê dịch 1-2 vạt có chân nuôi: rạch một hai đường dài hơn khuyết da ở một hoặc hai bên khuyết da và bóc tách hai vạt chạy song song với khuyết da đó; hoặc xê dịch da bằng cách cắt bớt những tam giác da

- Ứng dụng: Đóng vết mổ trực tiếp được áp dụng cho những thương tổn nhỏ Những thương tổn vừa hoặc lớn nhưng có bề rộng hẹp không quá gần

các hốc tự nhiên, da xung quanh đàn hồi tốt cũng có thể áp dụng phương pháp này Có thể vận dụng thêm các thủ thuật nhỏ như: tạo hình chữ S, chữ M…

- Ưu điểm: Phương pháp này đơn giản, dễ làm, giá thành thấp, thời gian nhanh

● Các vạt dồn đẩy, xoay, chuyển

- Các vạt dồn đẩy, xoay, chuyển đã được sử dụng từ rất lâu Từ trước công nguyên vạt da đã được sử dụng ở Ấn Độ, nó được truyền bá sang châu

Âu vào thời kỳ Phục Hưng và không ngừng phát triển bởi Tagliacozzi, Gillies, Mouly, Diefenbach…

- Nguyên tắc: Vạt là một phần da và tổ chức dưới da được cấp máu bởi cuống vạt Chiều dài của vạt da không vượt quá 1.5 chiều rộng cuống vạt Các vạt này che phủ tổn khuyết bằng cách trượt tịnh tiến (vạt dồn đẩy), xoay tròn (vạt xoay), chuyển sang vị trí mới (vạt chuyển)

- Ứng dụng: Vạt da tại chổ được ứng dụng rộng rãi Nhờ khả năng linh hoạt của các vạt da này ta có thể đóng kín các tổn khuyết vừa và nhỏ Tuy nhiên khả năng co kéo, chun giãn là có giới hạn nên khó có thể đóng kín cho các tổn khuyết lớn Ta có thể phối hợp nhiều phương pháp của vạt da tại chỗ hoặc với phương pháp khác

- Ưu điểm: Vạt có sức sống tốt, hồi phục cảm giác, mầu sắc, tổ chức tương đồng

1.4.2 Vạt có cuống trong tạo hình thành ngực

1.4.2.1 Vạt da cơ lưng to

Cơ lưng to có cuống mạch dài và tương đối hằng định, vạt da cơ được

sử dụng để tạo hình thành ngực cả về diện tích và thể tích

1.4.2.2 Vạt cơ ngực lớn

Vạt cơ ngực lớn là một trong những vạt đáng tin cậy và sử dụng linh hoạt tạo hình thành ngực trước

1.4.2.3 Vạt cơ răng trước

Cơ răng trước nằm ở thành ngực trước và bên Sử dụng dưới dạng vạt

cơ hoặc vạt da cơ, sử dụng dưới dạng vạt tụ do hay cuống liền

1.4.3.1 Vạt da cân bả vai và vạt da cân bên bả vai

Vạt da bả vai thường được sử dụng dưới dạng vạt tự do Vạt này có mạch hằng định, đường kính mạch lớn và độ dài phù hợp cho kỹ thuật vi phẫu, có thể sử dụng đơn lẽ hay phối hợp với nhiều vạt kế cận

1.4.3.2 Vạt đùi trước ngoài

Năm 2003, Jonathan và cộng sự báo cáo sử dụng vạt ALT tạo hình vú sau cắt bỏ vú do ung thư cho 3 bệnh nhân, trong đó 1 bệnh nhân đã tạo hình thành bụng, một bệnh nhân béo phì và tiểu đường với nguy cơ nhiễm trùng vết mổ bụng, và bệnh nhân còn lại đã từng tạo hình vú bằng vạt DIEP, sau đó

vú lại bị xơ teo do xạ trị

Cùng thời điểm đó, Alldo Guerre cũng báo cáo trường hợp lâm sàng sử dụng vạt ALT tạo hình vú cho bệnh nhân sau cắt bỏ ung thư

1.4.3.3 Vạt da cơ mông to

Vạt da cơ mông to cung cấp một khối lượng lớn chất liệu tạo hình Dạng vật liệu này vừa đáp ứng được diện tích và thể tích Sau khi lấy vạt vùng cho vạt có thể khâu trực tiếp, sẹo mổ kín đáo

1.4.3.4 Vạt mạch xuyên động mạch thượng vị sâu dưới

Vạt DIEP dựa trên hệ thống động mạch và tĩnh mạch thượng vị sâu dưới

1.4.3.5.Vạt mạch xuyên động mạch mông trên, dưới

Vạt mạch xuyên động mạch mông trên và vạt mạch xuyên động mạch mông dưới được sử dụng như là một chất liệu thay thế trong tạo hình

vú, cắt bỏ do ung thư

1.5 Lịch sử - các cách sử dụng vạt da cơ lưng to

1.5.1 Lịch sử nghiên cứu giải phẫu vạt da cơ lưng to trên thế giới

Trong lịch sử tạo hình thì vạt da cơ lưng to được mô tả và sử dụng sớm nhất, ngay từ năm 1896 do Tassini Tuy nhiên đề xuất này của Tanssini về việc sử dụng vạt cơ lưng to che phủ phần ngực sau phẫu thuật Halstedt đã bị rơi vào lãng quên và mãi cho tới những năm 70 vạt này mới được tái phát hiện và sử dụng

Sau gần 30 năm sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật tạo hình, số lượng các tư liệu về vạt này có thể nói là nhiều nhất trong số các tài liệu về vạt cơ và vạt da cơ Có thể xếp tài liệu này thành hai chủ đề: các tài liệu mô tả về giải

phẫu vạt; các tài liệu báo cáo về kết quả sử dụng vạt trên lâm sang theo những chỉ định sử dụng cho các vùng nhân vạt khác nhau của cơ thể

Về giải phẫu vạt: Đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu cuống mạch thần kinh ở ngoài cơ cũng như sự phân nhánh của chúng trong cơ

Đặc điểm giải phẫu của vạt da cơ lung to

Cuống mạch cơ lưng to

Sự cấp máu cho cơ lưng to : sự cấp máu cho cơ lưng to rất quan trọng

vì ứng dụng của cơ rất nhiều trong tạo hình

Sau khi động mạch dưới vai cho nhánh mũ bả vai, động mạch ngực lưng tiếp tục hướng đi cùng một tĩnh mạch (rất hiếm khi có 2 tĩnh mạch) và thần kinh ngực lưng tạo thành cuống mạch thần kinh… Cuống mạch này có chiều dài thay đổi từ 6 đến 12cm, đi vào rốn cơ, cách bờ ngoài của cơ độ 1 đến 4cm

Động mạch này chia 1 đến 3 nhánh vào cơ răng trước trước khi vào rốn

cơ lưng to

Động mạch vào đến cơ lưng to dạng cơ bản là phân đôi thành hai nhánh Nhánh lớn đi thẳng, song song với bờ trên của cơ lưng to và nhánh nhỏ hơn đi về phía sau, tạo với nhánh lớn một góc 450.[23]

2/3 trường hợp động mạch chia làm 3 nhánh, trường hợp này do một nhánh quặt ngược nhỏ chạy ngược lại để cấp máu cho đầu gần của cơ Tuy nhiên, có khoảng 20% trường hợp nhánh thứ 3 lớn và cấp máu cho đầu xa của

cơ, [ 48 ] Thỉnh thoảng nhánh ngoài tỏa ra nhánh phụ vào cơ răng trước

Sẹo sau khi lấy vạt

Theo Serafin, [ 52 ] kích thước vạt da cơ lưng to có sự khác nhau giữa

nam và nữ Ở nữ chiều dài bờ trên đo được là 18cm và bờ phía cột sống là

26cm, diện tích trung bình là 105cm2 Nhưng ở nam giới kích thước là

22x33cm và có diện tích trung bình là 192cm2

Vạt da cơ trung bình có thể lấy 8 - 9x20 - 22cm nếu lấy vạt lớn hơn (20

- 22x 33 - 35) thì nơi cho vạt bắt buộc phải ghép da vì mất da rộng

Đặc biệt ở nữ, chiều rộng của vạt có thể thay đổi

Khi sử dụng vạt phức hợp gồm vạt cơ, da, xương thì xương sườn thứ

10 có thể được sử dụng với kích thươc 10 - 13cm

Cách xác định trục và thiết kế vạt da cơ lưng to

Bệnh nhân ở tư thế ngồi, đường kẻ từ đường nách sau đi xuống dưới đường này tương ứng với bờ ngoài của cơ lưng to Nếu sử dụng vạt da cơ thì đường rạch da sẽ tùy thuộc vào kích thước da cần sử dụng và phần cơ nằm ở phía dưới

Thông thường đường rạch da hình elip để tiện cho việc đóng kín da thì đầu nơi cho vạt , nếu nhu cầu nơi nhận vạt có kích thước lớn, thì việc thiết kế vạt rộng sẽ phải kết hợp với việc ghép da

Da hình elip, thường trục của nó tương ứng với trục của nhánh ngoài hay nhánh trong của động mạch ngực lưng tại nếp nách sau Tuy nhiên vạt có thể thiết kế bất kỳ vùng nào trong phạm vi cơ lưng to

Nếu chia chẽ cơ lưng to thành 2 vạt, hình elip được vẽ theo nhánh ngang và nhánh ngoài Kích thước da trung bình là 8 - 9x20 - 22cm Thần kinh ngực lưng đi vào rốn mạch, chiều dài trung bình đo được 12,3cm Vì vậy nếu mục tiêu tạo hình cần đến chức năng vận động thì nối thần kinh sẽ được thực hiện

Nhánh sau của thần kinh bì ngoài đi qua chẽ của cơ răng trước gần thần kinh ngực dài, nó được quan tâm nếu cần một vạt cảm giác

Có thể lấy vạt phức hợp như vạt da cơ hay cơ xương

1979, Watson bóc các vạt da cơ lưng to trên xác rồi bơm micro-paque

để chụp tia X hoặc bơm đỏ Latex để phẫu tích Phương pháp chụp cho thấy được cuống mạch chính ( từ động mạch ngực lưng) và các cuống mạch phụ (

từ động mạch gian sườn) đi qua cơ Phương pháp phẫu tích cho thấy được các nhánh xuyên cơ da Động mạch ngực lưng cung cấp máu chủ yếu cho cơ lưng

to Ngoài nhánh cơ răng trước nó còn cho một nhánh da cấp máu cho thành ngực bên

1976, Bauder và cộng sự, [ 24 ] đã chuyển thành công hai vạt nách tụ

do dựa trên động mạch ngực lưng vạt này khác với vạt nách dựa trên động mạch ngực ngoài Họ đã dựa trên nhánh da của động mạch ngực lưng mà một

số tác giả đã mô tả Nhánh này là nhánh da trực tiếp Nếu vắng mặt (với tỉ lệ 20% hoặc 25% tùy từng tác giả), nó được thay thế bằng một nhánh xuyên cơ

da, từ cơ lưng rộng có thể lấy vạt tới trục dọc chạy dọc bờ ngoài xương vai, kích thước nhuộm màu 10-13x10-19cm, đây là nhánh cần được quan tâm nghiên cứu khi phẫu động mạch ngực lưng

1981, Balett và cộng sự, [ 23 ] phẫu tích 50 lần ở xác tươi để mô tả chi tiết giải phẫu ở cuống mạch chính ngoài cơ và trong cơ Ở ngoài cơ, các tác giả thống kê khoảng cách từ nguyên ủy động mạch dưới vai tới tĩnh mạch dưới vai cũng như đội dài đoạn mà động mạch chạy riêng rẽ trước khi gặp tĩnh mạch, tỉ lệ các biến đổi về nguyên ủy và số lượng của động mạch mũ vai, tĩnh mạch mũ vai Họ cũng thống kê các kiểu phân nhánh của động mạch ở trong cơ Dạng có hai nhánh trên và ngoài chỉ gặp 86%, dạng không rõ nhánh trên 14%

Cũng trong năm 1981, Tobin cũng công bố nghiên cứu của mình về sự phân nhánh của cuống mạch thần kinh cơ lưng to ở trong cơ

Cuống mạch của cơ lưng to có thể thay đổi Bình thường nó được cấp máu bởi động mạch ngực lưng nhưng Satoh (1991) đã gặp một trường hợp mà cuống mạch chính cho cơ lưng to đến từ động mạch mũ vai, nhánh động mạch ngực lưng đến cơ lưng to chỉ là nhánh phụ

Theo Lamberty B.G.H và Cormar G.C [ 38 ] vạt cơ lưng to là vạt được sử dụng nhiều nhất và đáng tin cậy nhất Vạt có thể được sử dụng dưới dạng vạt tự

do hoặc vạt có cuống liền để che phủ hoặc để chuyển ghép phục hồi các chức năng của cơ bị liệt Mất chức năng sau khi lấy vạt là không đáng kể

Strauch B [ 54 ] và cộng sự đã mô tả chi tiết giải phẫu và kỹ thuật tạo hình bằng vạt cơ lưng to, da cơ lưng to, vạt phức hợp da cơ lưng to – xương sườn Tác giả nhận định vạt cơ lưng to là một vạt có kích thước lớn, có mạch nuôi hằng định là ĐM ngực lưng Trong trường hợp khuyết xương có thể lấy vạt phức hợp da - cơ – xương Thường phải lấy 2 xương sườn kèm theo khi phục hồi khuyết xương ở chi dưới

1994, Allen, [ 21 ] phẫu tích 34 tiêu bản vùng vai nhằm tìm hiểu sự cấp máu cho nửa dưới bờ ngoài xương vai qua nhánh gốc tách ra từ động mạch ngực lưng hay từ nhánh cơ răng trước của động mạch ngực lưng Dựa trên kết quả này Allen đã chuyển 12 vạt cơ lưng to kèm theo mảnh xương vai (lấy ở nửa dưới bờ ngoài) để phục hồi khuyết hổng cẳng chân và xương chày

Về sự phân nhánh của mạch và thần kinh trong cơ, báo cáo đáng kể nhất là của Tobin và cộng sự năm 1981 Nhóm tác giả này đã mô tả sự phân nhánh của động mạch và thần kinh ở 67 mẫu, đo lường khoảng cách từ nguyên ủy động mạch dưới vai đến rốn mạch thần kinh và đến chổ động mạch

và thần kinh bắt đầu chia nhánh

Do được sử dụng nhiều nên các tư liệu lâm sàng của vạt cơ lưng to rất phong phú với các hình thức như: báo cáo trường hợp, tổng kết quá trình sử dụng, nhận định kết quả cho một vùng nhận vạt …

Nội dung các tư liệu cho thấy: Ngay sau thời kỳ được chỉ định cho phẫu thuật phục hồi vú một cách phổ biến, vạt cơ lưng to cũng đã được dùng trong phẫu thuật phục hồi chi trên, từ đơn giản là che phủ khuyết hổng phần mềm ở giữa mặt trước cánh tay đến thay thế cả một đoạn cơ tam đầu để phục hồi chức năng duỗi cẳng tay, [ 39 ]; có thể dùng vạt cơ lưng to để đóng tức thì vết thương ở cẳng tay và cánh tay, vì vạt này có sức sống cao Ngoài việc có thể xoay ra trước để che phủ các khuyết hổng lớn ở thành ngực, còn có thể kéo vạt da cơ lưng to vào trong tới 5cm để che phủ cho vùng cột sống bị thoát vị màng tủy Trong phục hồi đầu và cổ, cuống mạch to và dài của cơ lưng to không những cho phép chuyển một khối lượng mô lớn mà còn cho phép áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm để vùi cuống mạch của vạt cuống đảo Dưới dạng vạt cuống đảo, vạt cơ lưng to có cung xoay rất rộng: khi xoay ra trước

có thể vươn tới thành bụng bên, thành ngực, nách, cổ và nữa dưới mặt; khi xoay ra sau có thể che phủ cột sống, vùng vai và phần sau của cổ [ 27 ] Ở những trường hợp, có tác giả còn dùng vạt da cơ lưng to trong phẫu thuật phục hồi khí quản và thực quản Với phẫu thuật phục hồi vú, chỉ định sử dụng vạt cơ thẳng bụng có xu thế giảm ở cuối những năm 80; còn đối với những khuyết hổng lớn ở thành ngực, có thể kết hợp một vạt cơ thẳng bụng với một vạt cơ lưng to Kết quả tạo lâu dài của tạo hình vú bằng cơ lưng to được xem

là khả quan hơn là tạo hình vú bằng chất liệu nhân tạo

1.5.2 Tình hình nghiên cứu và ứng dụng vạt da cơ lưng to ở Việt Nam

Từ đầu những năm 1990, việc ứng dụng các vạt cuống liền và các vạt vi phẫu đã phát triển mạnh mẽ ở nước ta, lúc đầu trong khuôn khổ những đề tài

và luận án do Nguyễn Huy Phan và Nguyễn Văn Nhân hướng dẫn tại viện Quân Y 108, về sau được mở rộng tại các trung tâm lớn ở Hà Nội và Thành Phố Hồ Chí Minh

Các bài báo hay luận án công bố kết quả nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt cơ lưng to đã xuất hiện từ đầu những năm 1990 Trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú năm 1988, Nguyễn Roãn Tuất , đã công bố kết quả nghiên cứu giải phẫu vạt da cơ lưng to ở người trưởng thành Việt Nam Nghiên cứu được tiến hành trên 31 tiêu bản, trong đó có 20 tiêu bản được bảo quản bằng Formalin và 11 tiêu bản tươi Năm 1990, Lê Gia Vinh [ 16 ]

có thông báo kết quả nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da cơ lưng to trong phẫu thuật tạo hình cổ mặt dưới dạng cuống mạch liền Tuy nhiên, đối tượng nghiên cứu giải phẫu là người châu Âu, các kích thước không giống như người Việt nam Đồng thời trong bài báo này không đề cập tới sự phân chia mạch, TK trong cơ lưng to cũng không nghiên cứu ranh giới của lớp da được cấp máu trên cơ lưng to Qua các trường hợp ứng dụng lâm sàng, tác giả kết luận vạt da cơ lưng to là một trong những vạt tổ chức có nhiều ưu điểm về mặt giải phẫu cũng như về mặt ứng dụng, đó là một chất liệu tốt dùng trong phẫu thuật tạo hình để che phủ các khuyết lớn trên cơ thể Năm 1992, Nguyễn Roãn Tuất và Hoàng Văn Cúc, [ 14 ] đã mô tả đặc điểm giải phẫu của vạt cơ lưng to, trong đó động mạch ngực lưng và phạm

vi cấp máu của nó cho vạt cơ lưng to đã được mô tả bằng các kỹ thuật phẫu tích và bơm màu Năm 2002, Lê Văn Đoàn, [ 1 ] đã bảo vệ thành công luân

án về đề tài nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt cơ lưng to Về giải phẫu tác giả đã đưa ra những mô tả giải phẫu của cuống mạch và sự phân nhánh của cuống mạch và sự phân nhánh của cuống mạch ở trong cơ nhưng không mô tả rõ các nhánh xuyên cơ da Năm 2007, Nguyễn Văn Lâm, [ 8 ] trong luận án Tiến Sỹ về nghiên cứu giải phẫu các vạt phụ thuộc