GIÁ TRỊ của PHƯƠNG PHÁP CHỌC hút KIM NHỎ dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm ở BỆNH NHÂN bướu NHÂN TUYẾN GIÁP có CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ Siêu âm độ phân giải cao 7,5 - 13MHz có giá trị phát hiện chính xáccác nhân không sờ được trên lâm sàng, đo kích thước các nhân và thể tíchbướu giáp, phân b

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THANH TÂM

gi¸ trÞ cña ph¬ng ph¸p chäc hót kim nhá díi híng dÉn cña siªu ©m ë bÖnh nh©n bíu nh©n tuyÕn gi¸p

NGUYỄN THỊ THANH TÂM

gi¸ trÞ cña ph¬ng ph¸p chäc hót kim nhá díi híng dÉn cña siªu ©m ë bÖnh nh©n bíu nh©n tuyÕn gi¸p

Cô đã tận tình dạy dỗ và truyền đạt nhiều kinh nghiệm quý báu cho tôi trongquá trình thực hiện đề tài này Sự hướng dẫn nhiệt tình của cô đã giúp cho tôinhững kiến thức để hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học,

Bộ môn Nội trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quátrình làm luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sỹ, y tá khoa Nội Tổng Hợp và khoa TaiMũi Họng, khoa Ung Bướu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiệncho tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Bắc Thăng Long, khoaTim mạch – Lão học, các đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thànhkhóa học này

Con xin bày tỏ lòng biết ơn, tình cảm yêu thương tới cha mẹ đã dành chocon tình thương yêu vô bờ bến, sự chăm sóc và động viên để con có điều kiệnhọc tập và phấn đấu và trưởng thành như ngày hôm nay

Tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, người thân, những người luôn bêncạnh chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thànhluận văn này

Hà Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2017

Học viên: Nguyễn Thị Thanh Tâm

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của Cô PGS.TS Vũ Bích Nga

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, Ngày 31 tháng 10 năm 2017

Người viết cam đoan

Học viên: Nguyễn Thị Thanh Tâm

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CHKN : Chọc hút kim nhỏ

ICCIDD : International Consultative Council on Iodine Deficiency

DisordersUNICEF : United Nations International Children’s Emergency FundUSGFNA : Ultrasound guided fine needle aspiration

WHO : World Health Organization

ATA : American Thyroid Association

AJCC : American Joint Committee on Cancer

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Những kiến thức cơ bản về tuyến giáp 3

1.1.1 Giải phẫu học tuyến giáp 3

1.1.2 Sinh lí tuyến giáp 5

1.1.3 Bướu nhân tuyến giáp 7

1.2 Các phương pháp thăm dò và chẩn đoán 8

1.2.1 Khám lâm sàng 8

1.2.2 Thăm dò cận lâm sàng 9

1.2.3 Chẩn đoán 20

1.3 Điều trị 24

1.3.1 Điều trị bướu nhân tuyến giáp lành tính: 24

1.3.2 Điều trị bướu nhân tuyến giáp ác tính: 24

1.4 Lịch sử nghiên cứu 26

1.4.1 Trên thế giới 26

1.4.2 Tại Việt Nam 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 28

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Tính cỡ mẫu cần thiết 28

2.3.3 Công cụ thu thập số liệu 28

2.3.6 Nội dung nghiên cứu 28

2.3.7 Các tiêu chí đánh giá 33

2.3.8 Phương tiện nghiên cứu 35

2.3.9 Địa điểm nghiên cứu 36

2.3.10 Xử lý số liệu 36

2.3.11 Các chỉ tiêu trong nghiên cứu 36

2.3.12 Đạo đức trong nghiên cứu 37

2.4 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 38

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 39

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới 39

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ 40

3.1.3 Triệu chứng thực thể 41

3.1.4 Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ 43

3.2 Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với mô bệnh học 47

3.2.1 Đối chiếu một số đặc điểm chung với mô bệnh học 47

3.2.2 Đối chiếu xét nghiệm máu với mô bệnh học 48

3.2.3.Đối chiếu kết quả siêu âm với mô bệnh học 48

3.2.4 Đối chiếu kết quả tế bào học và mô bệnh học sau mổ 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BNTG 51

4.1.1 Phân bố bệnh theo tuổi và giới 51

4.1.2 Yếu tố nguy cơ 52

4.1.3 Triệu chứng thực thể 53

4.1.4 Xét nghiệm máu 55

4.2.1 Đối chiếu đặc điểm âm vang của nhân giáp với tế bào học: 56

4.2.2 Đối chiếu dấu hiệu canxi hóa vi thể với mô bệnh học 57

4.3 Chọc hút tế bào kim nhỏ dưới siêu âm (CHKN) 58

4.4 Đặc điểm bướu nhân tuyến giáp 59

4.4.1 Kết quả mô bệnh học bướu nhân tuyến giáp sau phẫu thuật 59

4.4.2 Đối chiếu kết quả tế bào học trước mổ và mô bệnh học sau mổ của bướu nhân tuyến giáp 60

KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân độ bướu giáp to theo tổ chức y tế thế giới 9

Bảng 1.2 Phân loại các dấu hiệu siêu âm nghi ngờ của BNTG theo ATA 2015 14

Bảng 1.3 Xử trí, tiên lượng theo Bethesda 2007 19

Bảng 3.1 Các yếu tố nguy cơ 40

Bảng 3.2 Thăm khám BNTG 41

Bảng 3.3 Tính chất của BNTG trên lâm sàng 42

Bảng 3.4 Kích thước của BNTG trên siêu âm 43

Bảng 3.5 Đặc điểm của BNTG trên siêu âm 43

Bảng 3.6 Đặc điểm âm vang của BNTG trên siêu âm 44

Bảng 3.7 Đặc điểm vôi hóa trong nhân của BNTG trên siêu âm 44

Bảng 3.8 Kết quả chọc hút tế bào kim nhỏ 45

Bảng 3.9 Kết quả mô bệnh học sau mổ 45

Bảng 3.10 Đặc điểm hạch 46

Bảng 3.11 Đối chiếu kết quả mô bệnh học ở hai giới 47

Bảng 3.12 Đối chiếu tính chất nhân tuyến giáp trên lâm sàng 47

với kết quả mô bệnh học 47

Bảng 3.13 Đối chiếu chức năng tuyến giáp với mô bệnh học 48

Bảng 3.14 Đối chiếu tính chất giảm âm của nhân giáp trên siêu âm với mô bệnh học 48

Bảng 3.15 Đối chiếu dấu hiệu canxi hóa vi thể trên siêu âm với mô bệnh học 49

Bảng 3.16 Đối chiếu kết quả tế bào học và mô bệnh học của nhân tuyến giáp 50

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới 40

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn mặt trước 3

Hình 1.2 Các mạch máu và thần kinh tuyến giáp 4

Hình 1.3 Các nhóm hạch lympho vùng cổ 5

Hình 1.4 Hình ảnh vi vôi hóa của BNTG trên siêu âm 13

Hình 1.5 Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú 18

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân khi siêu âm 30

Hình 2.2 Máy siêu âm Doppler màu Medison và bộ chọc hút kim nhỏ 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu nhân tuyến giáp là tình trạng khi có sự xuất hiện của một hoặcnhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp, bao gồm cả tổn thương lành tính và áctính Đa số các bướu nhân tuyến giáp không có triệu chứng, và nhiều trườnghợp được phát hiện tình cờ bởi chính bệnh nhân, người thân trong gia đìnhhoặc thầy thuốc khi đi khám các bệnh khác hay khám kiểm tra sức khỏe

Thăm khám bằng phương pháp lâm sàng, tỉ lệ mắc BNTG trong cộngđồng ở California Mỹ là 7,6% và ở Thái Lan là 4% [1] Ở Mỹ khám lâm sàng

có thể phát hiện được BNTG ước tính 4%- 7% dân số, phụ nữ nhiều gấp 5 lầnnam giới Tỉ lệ phát hiện được bằng siêu âm lớn hơn rất nhiều dao động từ 19-67% tùy nhóm nghiên cứu và tăng lên ở người già, ước tính 50% người giàtrên 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp, 1/20 số này là ác tính [2] Hàng năm,Hiệp hội ung thư Mỹ ước tính có 17000 ung thư tuyến giáp được chẩn đoán

và có 1300 trường hợp tử vong do ung thư [3] Tuy nhiên, nếu được chẩnđoán và điều trị tốt thì tỷ lệ sống sót cao Tại Mỹ ước tính có 190000 bệnhnhân ung thư tuyến giáp còn sống, có bệnh nhân sống sót sau 40 năm [3]

Bướu nhân tuyến giáp có hình thái học khá đa dạng nên nhiều khi khámlâm sàng, ta không thể nhận biết hết được Một số nhân nhỏ hoặc ở vị trí khótiếp cận thường gây khó khăn cho chẩn đoán Vấn đề chẩn đoán bướu nhântuyến giáp còn nhiều tranh cãi chủ yếu là làm cách nào phát hiện sớm ung thưtuyến giáp Hàng năm có hàng triệu người vẫn phải mổ bướu nhân tuyến giáp

mà trước khi mổ không được chẩn đoán tế bào học và phương pháp phẫuthuật thường không đủ Sau mổ khi có kết quả chẩn đoán mô bệnh học là ungthư tuyến giáp mới điều trị theo hướng ung thư Điều này gây thiệt thòi lớncho người bệnh và làm ảnh hưởng xấu tới tiên lượng của ung thư tuyến giáp.Bệnh nhân phải chịu một chi phí lớn về vật chất, tổn thương về mặt tinh thần

do chịu nhiều cuộc mổ và việc mổ lại lần sau bao giờ cũng khó khăn hơn việc

mổ triệt để ngay từ đầu Vì vậy, việc chẩn đoán sớm, kịp thời bướu nhântuyến giáp là một vấn đề bức thiết đặc biệt là việc chẩn đoán tổn thương lànhtính hay ác tính là điều vô cùng quan trọng Theo nghiên cứu của Loh K.Ctrên 700BN ung thư tuyến giáp, có 82% BN ở giai đoạn I-II, tỉ lệ chết trongvòng 11.3 năm là 1.7% ở giai đoạn I; 16% ở giai đoạn II; 30% ở giai đoạn III;

61% ở giai đoạn IV Tỉ lệ tái phát sau hoàn tất điều trị tương ứng là 15%,22%, 46%, 67% [4].

Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán BNTG Áp dụng siêu

âm vào chẩn đoán thì tỉ lệ phát hiện bướu nhân tuyến giáp tăng lên khoảng 10lần so với khám lâm sàng.Siêu âm với đầu dò tần số cao ≥7.5Mhz với độ phângiải cao giúp khảo sát cấu trúc tuyến một cách chính xác Đặc biệt khi sửdụng siêu âm với đầu dò tần số rất cao (12-14 MHz) thì có thể phát hiện đượcnhững tổn thương rất nhỏ ở mức 2mm Siêu âm là một phương tiện đáng tincậy trong chẩn đoán BNTG và còn giúp phát hiện sự thay đổi cấu trúc tuyến

từ rất sớm Do vậy, nhiều tác giả như Lê Hồng Cúc, Douglas đã đề xuất nên

sử dụng siêu âm như là một phương tiện sàng lọc bướu nhân tuyến giáp [5, 6]

CHKN là kỹ thuật đơn giản, nhưng rất giá trị vì nó có thể cung cấp cácthông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân tuyến giáp Theo hướng dẫn của Hộicác thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) thì đây là phương pháp "được tintưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và áctính" với độ chính xác lên tới 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc

có trình độ CHKN làm giảm bớt 35 -75 % số trường hợp gửi đi phẫu thuật.Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này có tỷ lệ âm tính giả là 1-11%, tỷ lệ dương tínhgiả là 1-8%, độ nhạy là 68-98%, và độ đặc hiệu là 72-100% [2, 4]

Ở nước ta, đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý tuyến giáp hoặcbằng siêu âm hoặc bằng chọc hút kim nhỏ, nhưng có rất ít đề tài nghiên cứu

về việc kết hợp siêu âm và chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm trongchẩn đoán bướu nhân tuyến giáp

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Giá trị của phương

pháp chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm ở bệnh nhân bướu nhân tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật” với 2 mục đích sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, siêu âm, kết quả tế bào học dưới hướng dẫn siêu âm của bướu nhân tuyến giáp.

2 So sánh kết quả của chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm với kết quả mô bệnh học.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Những kiến thức cơ bản về tuyến giáp

1.1.1 Giải phẫu học tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn, nằm ở giữa về phía trước dưới của cổ Tuyến giáp gồm hai thùy bên có trục lớn thẳng đứng, nốivới nhau bằng một lớp mô mỏng nằm ngang được gọi là eo tuyến giáp

-Eo này rộng 1cm và cao 1,5cm nằm phía trước các sụn vòng khí quản2,3,4 Các thùy bên có hình kim tự tháp ba cạnh đáy quay xuống dưới,

có chiều cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm [7]

Hình 1.1 Tuyến giáp nhìn mặt trước [8]

mô trụ có tác dụng hấp thu các con iod từ máu từ mạng lưới mao mạch giữacác nang tuyến để tạo nên T3, T4

1.1.1.2 Động mạch

Tuyến giáp được cấp máu chủ yếu bởi 2 đôi động mạch giáp trên vàđộng mạch giáp dưới

Động mạch giáp trên là nhánh của động mạch cảnh ngoài

Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ thuộc động mạch dưới đòn.Ngoài ra, có thể có động mạch giáp dưới cùng tách ra từ thân động mạchcánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ chạy trước khí quản đến eo giáp

1.1.1.3 Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoàimỗi thuỳ bên Từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào tĩnhmạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu hoặctĩnh mạch cảnh trong

1.1.2 Sinh lí tuyến giáp [10]

Tuyến giáp gồm những đơn vị cấu tạo là nang giáp, đường kính 300µm Những nang này chứa chất bài tiết là chất keo trong lòng nang và đượclót bằng một lớp tế bào hình khối là những tế bào bài tiết hormon vào lòng nang.Đáy tế bào tiếp xúc với mao mạch, đỉnh tế bào tiếp xúc với lòng nang

100-Tuyến dưới hàm

ĐM cảnh Bụng trước cơ hai bụng

TK quặt ngược

Cơ ức đòn chũm

Sụn khí quản Xương móng

TM cảnh

Các tế bào tuyến giáp bài tiết hai hormon là triiodothyronin (T3) vàtetraiodothyronin (T4) Những hormon này có nhiều chức năng quan trọngđặc biệt là chức năng chuyển hoá.

Ngoài ra, cạnh những nang giáp, các tế bào cạnh nang bài tiết ra hormon

là calcitonin là hormon tham gia chuyển hoá calci

Các hormon tuyến giáp được tổng hợp tại tế bào của nang giáp Quátrình tổng hợp hormon diễn ra qua 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: Bắt iode

- Giai đoạn 2: Oxy hoá ion iodua thành dạng oxy hoá của iode nguyên tử

- Giai đoạn 3: Gắn iode nguyên tử ở dạng oxy hoá vào tyrosin để tạothành hormon dưới dạng gắn với thyroglobulin

- Giai đoạn 4: Giải phóng hormon tuyến giáp vào máu

Lượng hormon dự trữ trong tuyến giáp có đủ khả năng duy trì tình trạngbình thường từ 2 đến 3 tháng 93% hormon tuyến giáp ở dạng T4 và 7% là ởdạng T3 Tuy nhiên, chỉ sau vài ngày T4 chuyển thành T3 và T3 là dạng hoạtđộng tại tế bào

Điều hoà bài tiết hormon tuyến giáp

- Do nồng độ TSH của tuyến yên: TSH kích thích tuyến giáp bài tiết T3

và T4 vì vậy TSH tăng thì T3 và T4 được bài tiết nhiều và ngược lại

- Do cơ chế tự điều hoà

Nồng độ iode vô cơ cao trong tuyến giáp sẽ ức chế bài tiết T3 và T4.Nồng độ iode hữu cơ cao dẫn tới giảm thu nhận ide và do đó làm giảmtổng hợp T3 và T4

Tại Việt Nam theo số liệu thống kê của Bệnh viện Nội tiết năm 1990trên cả nước có khoảng 3 triệu người mắc bệnh bướu cổ, trong đó tỷ lệ bướunhân chiếm một tỷ lệ không nhỏ (4% - 10%) [13] Trong 3 triệu người, đồngbằng Sông hồng chiếm khoảng 9%, đồng bằng song Cửu Long chiếm khoảng4%, miền núi chiếm khoảng 8% - 11% [13] Tại BV ĐH Y Dược Thành Phố

Hồ Chí Minh khi tổng kết trong 2,5 năm (từ 1/1999- 6/2001) có 902 ca bướugiáp nhân trong đó ung thư chiếm 7,89% [14] Tạ Văn Bình khi tiến hànhkhảo sát các nhân giáp qua siêu âm trong 3 năm (1995 - 1999) cho các bệnhnhân đến khám tại khoa Nội Tiết - BV Bạch Mai phát hiện ra 250 trường hợpphát hiện bướu nhân tuyến giáp [15]

Giới tính

Tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh ở nữ caohơn hẳn so với nam (ở cả vùng dịch tễ và vùng không dịch tễ), đặc biệt lứatuổi tiền mãn kinh Tùy theo các nghiên cứu mà tỷ lệ nữ/ nam có sự khác biệtđáng kể ước lượng khoảng từ 1,2: 1 đến 4,3: 1 và tăng dần theo tuổi [16]

Theo tác giả Tạ Văn Bình tỷ lệ nữ/ nam là 9/1 nghiên cứu trên 250 bệnhnhân [15] Vũ Bích Nga nghiên cứu trên 339 (từ tháng 2/2012 đến tháng12/2012) bệnh nhân được chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp, tỷ lệ nữ chiếm90%, nam là 10% [17] Trần Minh Hậu và cs, thấy tỷ lệ bướu cổ ở học sinh

nữ chiếm tỷ lệ 90,88% [18]

Tuổi

Bệnh thường gặp ở người trên 35 tuổi Laurel J Bessey và cs thấy, tuổitrung bình ở nữ giới là 52 ± 15 và nam giới là 59 ± 13,8 Theo Marqusee,tuổi trung bình phát hiện bướu nhân tuyến giáp là 46,6 ± 13,5% năm Tác giả

Tạ Văn Bình nghiên cứu về bướu nhân tuyến giáp cho kết quả lứa tuổi mắcbệnh trung bình là 39,5 ± 13,4 năm [15]

1.2 Các phương pháp thăm dò và chẩn đoán

1.2.1 Khám lâm sàng

Thăm khám lâm sàng giúp cho thầy thuốc có được chẩn đoán sơ bộ

BNTG, và có thể trả lời các câu hỏi:

- Có bướu giáp không? Xác định độ lớn

- Bướu lan tỏa hay có nhân? Nếu có nhân thì đó là đơn nhân hay đa nhân?

- Nhân có dấu hiệu đau? Mật độ nhân: chắc cứng, mềm, căng Nhân dínhvào tổ chức xung quanh, ít di động?

- Có triệu chứng chèn ép: khó nuốt, khó thở, khàn tiếng Dấu hiệu chèn

ép thường chỉ xuất hiện ở những BN lứa tuổi trung niên hoặc người già cóbướu đa nhân trong thời gian dài, còn ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (nhú,nang) lại hiếm khi gây triệu chứng chèn ép

- Có triệu chứng viêm nhiễm không? Có hạch kèm theo?

-Có hạch kèm theo?

- Có dấu hiệu di căn xa: trung thất, phổi, hay nơi khác?

- Có rối loạn chức năng của tuyến không?

- Dấu hiệu tăng calci máu trên lâm sàng?

Ngoài ra cần phải hỏi xem bệnh nhân có bị đau khi nuốt, tiền sử có bịchiếu tia vào vùng ngực, đầu, mặt, cổ? Gia đình có bị ung thư tuyến giáp,bệnh lý tuyến giáp? Tốc độ to lên của tuyến? đều là những thông tin cần chochẩn đoán

Khám lâm sàng cho phép phân loại bướu giáp tùy theo khối lượng của

nó Cách phân loại đơn giản là theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), ở bảng sau:

Bảng 1.1 Phân độ bướu giáp to theo tổ chức y tế thế giới [19]

0 Không có bướu giáp

I

IA

Không nhìn thấy bướu

Sờ thấy bướu, mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái bệnh nhân

IB Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa

1.2.2 Thăm dò cận lâm sàng

Vì khám lâm sàng khó xác định chính xác các đặc tính của nhân giáp,đồng thời cũng có sự khác biệt giữa các thầy thuốc về kỹ năng thăm khám vàchẩn đoán lâm sàng nên ngày càng nhiều người chỉ định các thăm dò, nhất làchẩn đoán hình ảnh như một xét nghiệm thường quy.

1.2.2.1 Xét nghiệm sinh hóa [21, 22]

Đo nồng độ TSH và FT4, tính chung chỉ có dưới 1% bệnh nhân có TSHbất thường TSH cho biết chức năng tuyến giáp nhưng không giúp đỡ chẩnđoán u lành tính hay ác tính

Nếu TSH tăng thì làm thêm xét nghiệm kháng thể kháng nhânantithyroperoxidase (Anti - TPO) để xác định viêm tuyến giáp Hasimoto.Trong trường hợp này vẫn cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ bệnh nhân

có cả ung thư tuyến giáp, bao gồm u lympho (chiếm 5% ung thư tuyến giápnhưng rất hay đi kèm với viêm tuyến giáp Hasimoto) Tuy nhiên, đa số cácbệnh nhân ung thư tuyến giáp là bình giáp

Nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy, hoặc đa

u tuyến nội tiết typ2 (MEN 2) thì cần đo thêm nồng độ Calcitonin, nếu tăng >100pg/ml thì gợi ý ung thư thể tủy Ngoài ra trước khi phẫu thuật còn cầnthăm dò bệnh lý cường cận giáp tiên phát và hoặc pheochromocytoma Khôngnên đo calcitonin thường quy vì tỷ lệ ung thư tuyến giáp thể tủy chỉ là 1/250trường hợp ung thư tuyến giáp

1.2.2.2 Siêu âm tuyến giáp và vùng cổ

Siêu âm độ phân giải cao (7,5 - 13MHz) có giá trị phát hiện chính xáccác nhân không sờ được trên lâm sàng, đo kích thước các nhân và thể tíchbướu giáp, phân biệt các nang đơn thuần có nguy cơ bị ung thư rất thấp vớicác nhân đặc và nhân hỗn hợp có nguy cơ bị ung thư tuyến giáp cao hơn[4] Ngoài ra siêu âm còn phát hiện hạch vùng cổ, hỗ trợ chẩn đoán tế bào họctrong chọc hút tế bào kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, hỗ trợ điều trị trongchọc hút nang giáp

* Xác định vị trí, số lượng, kích thước nhân.

Về vị trí: siêu âm xác định chính xác vị trí nhân ở thùy tuyến hay ở eotuyến Siêu âm xác định vị trí của nhân với các tổ chức xung quanh: chèn épthực quản, chèn ép khí quản

Về kích thước: có thể gặp các nhân nhỏ (micronodules) có kích thước < 10mm, hoặc các nhân lớn (macronodules) có kích thước > 10mm, có thểvài centimeters, các nhân thường có giới hạn rõ, một số ít trường hợp giới hạnkhông rõ, có viền giảm âm xung quanh

Về số lượng: các nhân đơn độc thường gặp nhiều hơn các nhân lan tỏatrong nhu mô tuyến giáp [21, 22, 23]

* Xác định cấu trúc của nhân trên siêu âm

Nhân giáp trên siêu âm có thể là nhân đặc, nhân lỏng (dạng nang), hoặcnhân hỗn hợp

Tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm theo OHIO 10/1979 của Hiệp hội XQ Mỹ[24] và tiêu chuẩn của Carl năm 1991 [25]

+ Tổn thương dạng đặc

Mật độ siêu âm vùng tổn thương đồng nhất (tăng âm, giảm âm, đồng âm)

Có “vỏ” bao bọc vùng tổn thương

Có quầng trống Halo quanh nhân

Có nốt vôi hóa trong vùng tổn thương

+ Tổn thương dạng lỏng

Trống siêu âm trong nang

Bờ sau nang rõ nét

Mật độ siêu âm sau tổn thương tăng

+ Tổn thương hỗn hợp: Các tiêu chuẩn của tổn thương dạng lỏng và cótổn thương dạng đặc trong nang

* Độ phản âm của nhân giáp trên siêu âm: giảm âm, tăng âm, đồng âm,

trống âm, hỗn hợp âm Trong BNTG, các nhân giảm âm có xu hướng ác tínhhơn các nhân khác Các nhân tăng âm có xu hướng lành tính cao hơn [4, 26]

* Bờ của nhân giáp

Bờ nhân không đều ít có giá trị chẩn đoán ác tính mặc dù ung thư có thểxâm lấn vào các mô xung quanh Nhân bờ không đều thường gặp hơn trongung thư tuyến giáp thể nhú chiếm 75%, trong khi ung thư tuyến giáp thể nangchỉ chiếm khoảng 50% [26]

* Tỉ lệ đường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang

Tỉ lệ đường kính trước sau/đường kính ngang của nhân giáp > 1 là mộtdấu hiệu được quan sát thấy thường xuyên ở các nhân giáp ung thư Trongnghiên cứu của Cappelli C cho thấy dầu hiệu này có độ đặc hiệu chẩn đoánung thư tốt hơn cả dấu hiệu vi vôi hóa trong nhân, bờ không đều, tưới máutrung tâm Dấu hiệu này khi đi kèm với các dấu hiệu nghi ngờ ung thư kháclàm tăng chẩn đoán ung thư ở nhân giáp [27]

*Quầng Halo quanh nhân

Một số nhân giáp được bao quanh một phần hoặc toàn bộ bằng quầngsáng Quầng này chỉ ra có một ranh giới giữa nhân giáp và mô tuyến giápxung quanh Bản chất quầng này là mô tuyến giáp teo, phù nề hoặc viêm cục

bộ, có thể là mạch máu dạng nang Quầng Halo không đều là dấu hiệu của ungthư tuyến giáp với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 64% và 61% [26]

* Vôi hóa trong nhân

Vi vôi hóa trong nhân giáp là đặc điểm đặc trưng cho các tổn thương áctính hơn là lành tính Độ đặc hiệu của dấu hiệu này là 95,2% với ung thư tuyếngiáp nhưng độ nhạy thấp 59,3% Tuy nhiên, các vôi hóa lớn, vôi hóa dọc theo bờngoài nhân giáp cũng có khả năng ác tính do các nhân giáp trong quá trình ungthư hóa trải qua quá trình tiển triến, thoái hóa nhân ung thư có thể sinh ra các tổnthương này [26] Do vậy, chọc hút kim nhỏ được chỉ định trong các trường hợpvôi hóa lớn, vi vôi hóa, vôi hóa ngoại vi để tránh bỏ sót ung thư tuyến giáp

Hình 1.4 Hình ảnh vi vôi hóa của BNTG trên siêu âm [26]

* Đánh giá nhân tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler [26]

Tăng sinh mạch của BNTG trên siêu âm Doppler chia ra làm 4 mức độ:

- Độ I: Không tăng sinh mạch;

- Độ II: Tăng sinh mạch ở ngoại vi nhân;

- Độ III: Tăng sinh mạch ở ngoại vi và trung tâm nhân;

- Độ IV: Tăng sinh mạch ở chính giữa nhân chiếm ưu thế

Trong BNTG, tưới máu trung tâm nhân có nguy cơ ác tính nhiều hơntưới máu ngoại vi

* Tính chất của hạch cổ trên siêu âm

Tính chất của hạch trên siêu âm có thể gợi ý sự ác tính của nhân giáp đi kèm.Hạch bình thường là hạch hình thoi, cấu trúc có rốn hạch ở trung tâm vàphân bố mạch máu ở trung tâm

Các đặc điểm siêu âm hướng đến bướu nhân tuyến giáp lành tính: Cấutrúc dạng nang, cấu trúc đặc tăng âm hoặc đồng âm, bờ đều ranh giới rõ,

không có vi vôi hóa, tăng sinh mạch kiểu ngoại vi [20].

Các đặc điểm siêu âm gợi ý ác tính [28, 29]: Nhân giảm âm, có vi canxihóa, bờ không đều, chiều cao lớn hơn chiều rộng, tăng sinh mạch máu trongnhân, xâm lấn tổ chức xung quanh hoặc có hạch bệnh lý Sự kết hợp củanhiều yếu tố gợi ý trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính

Bảng 1.2 Phân loại các dấu hiệu siêu âm nghi ngờ của

> 70 – 90%

Trung bình

Nhân đặc giảm âm với bờ viền liên tục,không kèm theo các dấu hiệu sau vi vôihóa, xâm lấn ngoài tuyến, chiều cao>

TIRADS 1: Mô giáp lành tính

TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)

TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (<5% nguy cơ ác tính)

TIRADS 4: Tổn thương nguy cơ ác tính:

 TIRADS 4a: Có 1 đặc điểm nghi ngờ (5 – 10% nguy cơ ác tính)

 TIRADS 4b: Có 2 đặc điểm nghi ngờ (10 – 50% nguy cơ ác tính)

 TIRADS 4c: Có 3 – 4 đặc điểm nghi ngờ (50 – 95% nguy cơ ác tính)

TIRADS 5: có trên 4 đặc điểm nghi ngờ (>95% nguy cơ ác tính)

TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó

1.2.2.3 Xạ hình tuyến giáp [30]

Thường được chỉ định khi BN có TSH thấp Xạ hình có thể bằng 123,

I-131 hoặc TC- 99m, trong đó Iode phóng xạ được bắt và hữu cơ hóa nên được

ưa dùng hơn vì có khoảng 3 - 8% nhân giáp là bắt TC- 99m nhưng lại khôngbắt Iode và một số nhân này là ác tính Xạ hình không cho phép đánh giáchính xác kích thước nhân

Kết quả xạ hình có thể là 1 trong 3 dạng [31]

+ Nhân nóng (tăng bắt chất phóng xạ) gặp ở 10% bướu nhân đặc hầu hết

là lành tính

+ Nhân lạnh (giảm bắt chất phóng xạ) có nguy cơ ác tính cao (5- 15%)

do các tế bào ung thư bắt Iode kém hơn các tế bào bình thường

+ Nhân ấm (bắt tương đương mô xung quanh)

ức, chụp để đánh giá mức độ lan tỏa cũng như mức độ hẹp khí quản Tuynhiên ngày càng có nhiều trường hợp bướu nhân tuyến giáp được phát hiện

tình cờ khi chụp CT hoặc MRI vùng cổ trong chẩn đoán các bệnh không liênquan đến tuyến giáp.

Kỹ thuật PET đánh giá chuyển hóa Glucose sử dụng fludeoxyglucose cóthể phân biệt nhân lành tính và ác tính nhưng nó bị hạn chế bởi kỹ thuật vàgiá thành và nó cũng không thay thế cho chọc hút tế bào

1.2.2.5 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Đây là kỹ thuật đơn giản nhưng rất giá trị vì nó có thể cung cấp cácthông tin trực tiếp và đặc hiệu về một nhân giáp Theo hướng dẫn của Hội cácthầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) thì đây là phương pháp "được tintưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và áctính" với độ chính xác lên tới 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và ngườiđọc có trình độ [32]

CHKN cho phép biết được bản chất nhân giáp, làm giảm bớt 35 - 75%

số trường hợp gửi đi phẫu thuật Theo các nghiên cứu kỹ thuật này có tỷ lệ âmtính giả là 1 - 11%, tỷ lệ dương tính giả là 1 - 8%, độ nhạy là 68 - 98% và độdặc hiệu là 72 - 100% [13]

- Chỉ định phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ:

+ Những nhân có kích thước trên 1cm

+ Nhân lạnh đơn độc tuyến giáp

+ Những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao: Tuổi và giới, tiền sử chiếu xạvùng cổ, gia đình có người bị ung thư

+ Những nhân giáp không được điều trị hoặc tái phát sau phẫu thuật

- Nhưng nếu nhân nhỏ < 1cm cần bổ sung bằng phương pháp chọc hút

tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm (ultrasound guided fineneedle aspiration - USGFNA) USGFNA cho phép sinh thiết nơi nghi ngờ

của nhân, hay là chỗ dày của thành vách là nơi có thể phát hiện dấu hiệu áctính nếu là nang.

+ Chỉ định của USGFNA [7]

Nhân nhỏ ở bệnh nhân mập phì, hoặc thân thể to béo

Nhân khó sờ nắn hay không sờ nắn được, nhân nằm ở mặt sau tuyến giáp Nhân < 1cm

Nhân rõ ràng hoặc nghi ngờ trong nhu mô một bướu giáp

Nhân hỗn hợp có thoái hóa (nang) mà trước đó chọc hút tế bào kim nhỏchưa làm USGFNA

Nhân giáp nhỏ ở bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư giáp như: đã xạ trịvùng cổ

+ Tình trạng nhiễm độc giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng và xét nghiệm

- Tai biến của kỹ thuật thường là chảy máu nhẹ, đôi khi bệnh nhân bịchoáng nhẹ và sẽ hồi phục ngay khi được nghỉ ngơi, không cần cấp cứu

- Kỹ thuật thực hiện chọc hút tế bào kim nhỏ [4]

Đối với nhân giáp sờ thấy, bệnh nhân nằm ngửa cổ ra sau Bác sĩ sẽ siêu

âm tuyến giáp trước, đánh dấu nhân giáp sẽ chọc hút, sau đó sẽ tiến hành chọchút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm Chọc hút bằng kim nhỏ tốt nhất sử dụngkim cỡ 25 hoặc 27 gắn với bơm tiêm 10 hoặc 20ml, thông thường chọc hút 2-

4 lần, chọc ở những vùng khác nhau, ở trung tâm nhân và ở ngoại vi, chỉ hútkhi đầu kim đã nằm ở trong nhân Phết bệnh phẩm lên lam kính để khô tựnhiên hoặc khô dưới ngọn lửa đền cồn Khi người làm CHKN không phải lànhà mô bệnh học thì phải mô tả rõ triệu chứng lâm sàng và siêu âm của bướu

nhân Tỷ lệ thành công cao hơn nếu được trợ giúp bởi siêu âm, đặc biệt là vớicác nhân to > 4cm, hoặc nhỏ < 1cm, nhân nằm ở phía sau, nhân hỗn hợp(nang chiếm hơn 50%) cần lấy được tổn thương ở phần đặc vì nguy cơ ác tínhcủa các nhân này là tương đương với nhân đặc Nếu BN có hạch cổ thì cầnphải chọc hút tế bào hạch luôn Mức độ chính xác phụ thuộc vào việc có chọcđược vào vùng nghi ngờ hay không.

Đây là một phương pháp đơn giản không tốn kém, ít đau và có thể làmlại nhiều lần Biến chứng rất hiếm chủ yếu là khó chịu tại chỗ chọc

- Kết quả CHKN [22, 31]

CHKN là một phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán bướu nhântuyến giáp khi lam kính được xử lý tốt và số lượng tế bào đầy đủ Một lamkính tốt là có ít nhất 6 - 8 cụm tế bào

Thông thường kết quả có 4 dạng:

+ Lành tính: Viêm tuyến giáp cấp, bán cấp, mãn tính, bướu tuyến giáplành tính, viêm tuyến giáp Hashimoto, bướu giáp keo

+ Ác tính: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, thể nang, thể tủy, thểkhông biệt hóa

+ Nghi ngờ: quá sản tế bào, tế bào Hurth, tổn thương u không định loại.+ Không đủ bệnh phẩm: Phiến đồ ít tế bào tuyến giáp, hoặc chỉ có dịch

Hình 1.5 Hình ảnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú [33]

Kết quả FNA theo phân loại BETHESDA 2007 [33]

Bảng 1.3 Xử trí, tiên lượng theo Bethesda 2007 [33]

Chẩn đoán TBH Ước tính mức độ ác

tính theo Bethesda % Xử trí

TB không điển hình hoặc

tổn thương nang không

Nghi ngờ ác tính 60-75 PT + sinh thiết tức thì

1.2.2.6 Sinh thiết tức thì

Là phương pháp chẩn đoán giải phẫu mô bệnh học tức thì trong phẫuthuật, rất có giá trị để giúp phẫu thuật viên quyết định phương pháp phẫuthuật, đặc biệt sinh thiết tức thì có giá trị bổ sung cao cho kết quả chọc hútkim nhỏ khi kết quả là nghi ngờ

Hầu hết các nước tiên tiến sử dụng phương pháp này với tất cả các khối

u tuyến giáp có chỉ định phẫu thuật Sinh thiết tức thì giúp làm giảm tỉ lệ phảicắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và hạn chế tỉ lệ phải mổ lần hai để cắt phần tuyếngiáp còn lại trong trường hợp có chỉ định [34]

1.2.2.7 Mô bệnh học

Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bản chất của bướu nhântuyến giáp

Phân loại mô bệnh học u tuyến giáp của Tổ chức y tế thế giới 2004 [35]

Ung thư biểu mô tuyến giáp: U tuyến giáp lành tính

Ung thư biểu mô nhú

Ung thư biểu mô nang

Ung thư biểu mô kém biệt hóa

Ung thư biểu mô không biệt hóa

Ung thư biểu mô tế bào vảy

Ung thư biểu mô biểu bì nhầy

Ung thư tế bào chế nhày và tế bào ưa

acid

Ung thư biểu mô nhầy

Ung thư biểu mô tủy

Ung thư tế bào nang và tủy phối hợp

Ung thư tế bào biệt hóa giống tuyến ức

Các u vỏ thần kinh ngoại biên

U hạch phó giao cảm

U xơ đặc

U tế bào võngBệnh mô bào tế bào Langerhans

1.2.3 Chẩn đoán

1.2.3.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp cần kết hợp nhiều phương pháp: hỏi kĩtiền sử bản thân và gia đình, khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, phối hợp với cácphương pháp cận lâm sàng như tế bào học, siêu âm tuyến giáp, sinh thiết tức

thì trong khi mổ Đôi khi phải chờ kết quả mô bệnh học sau mổ mới khẳngđịnh được chẩn đoán để đưa ra hướng điều trị đúng đắn.

1.2.3.2 Chẩn đoán phân biệt

Có hai nhóm bệnh lý cần chẩn đoán phân biệt là khối ở vùng cổ trước bên(không thuộc tuyến giáp) và khối tuyến giáp (không phải bướu giáp nhân)

- Chẩn đoán phân biệt với khối ở vùng cổ trước bên dựa trên thăm khám lâmsàng, siêu âm vùng cổ, xét nghiệm tế bào học, bao gồm các bệnh lý:

+ Nang và đường rò bẩm sinh vùng cổ

+ Hạch viêm quá sản, hạch di căn, lymphoma

+ U biểu bì, u xơ thần kinh, u mạch máu

+ Kén hơi thanh quản

- Chẩn đoán phân biệt với các khối tuyến giáp dựa vào tế bào học, sinhthiết tức thì, bao gồm các bệnh lý:

+ Khối viêm tuyến giáp bán cấp Dequevain

+ Khối viêm tuyến giáp mạn tính Hashimoto

1.2.3.3 Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại theo giai đoạn TNM theo AJCC 2010 [36]

- T (tumor): khối u nguyên phát

+ Tx: u nguyên phát không xác định được

+ To: không có bằng chứng của khối u nguyên phát

+ T1: U có đường kính < 2cm, giới hạn trong tuyến giáp

T1a: U có đường kính < 1cmT1b: U có đường kính từ 1 - 2cm

+ T2: U có đường kính 2 - 4cm, giới hạn trong tuyến giáp

+ T3: U lớn có đường kính > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của tuyến giáphoặc U kích thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài tuyến giáp (như xâm lấn cơ ứcgiáp hoặc tổ chức xung quanh tuyến giáp)

+ T4a: Khối u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ tuyến giáp xâm lấn tổ chứcdưới da, thanh quản, khí quản, thực quản hoặc thần kinh quặt ngược

+ T4b: U kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống và bao cảnh hoặc cácmạch máu trung thất

Tất cả các u giáp thể không biệt hoá được coi là T4

T4a : Ung thư giới hạn trong tuyến giáp

T4b: Ung thư xâm lấn ra ngoài tuyến giáp trên đại thể

- N (node): hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên

+ Nx: Hạch vùng không xác định được

+ No: Không di căn hạch

+ N1: Di căn đến hạch lympho trong vùng

N1a: di căn hạch nhóm VI N1b: Di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhóm

I, II, III, IV, V hoặc hạch trung thất trên (nhóm VII)

- M (metastase): di căn xa

+ Mo: Không có di căn xa

+ M1: Có di căn xa

Hướng dẫn đánh giá và quản lý nhân tuyến giáp theo ATA 2015 [37]

Nhân tuyến giáp nghi ngờ TSH bình thường hoặc cao

Siêu âm tuyến giáp / cổ

Nghi ngờ

cao Nghi ngờ vừa Nghi ngờ thấp Nghi rất thấp

Lành tính

Không có nhân hoặc nhân không đủ kích cỡ FNA

Hệ thống tế bào học Bethesda

Không

xác định

Lành tính

Tổn thương không điển hình, không rõ ý nghĩa hoặc tổn thương dạng nang không

rõ ý nghĩa

Tân tạo dạng nang hoặc nghi ngờ tân tạo dạng nang

Nghi ngờ ác tính

Ác tính

Lặp lại

FNA phẫu thuậtKhông

Theo dõi

Phẫu thuật

1.3 Điều trị

1.3.1 Điều trị bướu nhân tuyến giáp lành tính:

* Điều trị phẫu thuật:

Chỉ định: bướu nhân gây ra các triệu chứng chèn ép hoặc ảnh hưởng đếnthẩm mỹ, nhân gây cường giáp mà điều trị nội khoa thất bại

Các phương pháp phẫu thuật: bóc nhân tuyến giáp (hiện nay ít được sửdụng), cắt thùy giáp, cắt eo tuyến, cắt tuyến giáp gần toàn phần, cắt tuyến giáptoàn phần

* Iod phóng xạ: điều trị Iod phóng xạ được lựa chọn cho những bệnh

nhân có bướu nhân hoạt động, kèm hoặc không kèm theo cường giáp

* Thyroxin: chỉ định điều trị ức chế bằng Thyroxine còn nhiều tranh cãi

và không phải là điều trị thường quy vì tỷ lệ đáp ứng thấp

* Laser: làm nhỏ kích thước của nhân giáp bằng cách chiếu tia laser vào

nhân giáp Phương pháp điều trị này mới chỉ được thực hiện tại một số trungtâm ở Châu Âu và chưa có nhiều nghiên cứu đối chứng

* Tiêm ethanol vào nhân tuyến giáp: hiệu quả trong điều trị bướu nhân

tuyến giáp dạng nang và dạng hỗn hợp có thành phần nang chiếm ưu thế.Nhược điểm chủ yếu là gây đau, bội nhiễm và liệt thần kinh quặt ngược

1.3.2 Điều trị bướu nhân tuyến giáp ác tính:

Cắt tuyến giáp toàn bộ: được ủng hộ vì 60 - 80% ung thư này tìm thấy ở cảhai thùy, 5 - 10% BN tái phát ở thùy giáp đối bên sau phẫu thuật cắt một thùytuyến giáp Phương pháp này còn tạo điều kiện cho điều trị I131 sau phẫu thuật

- Ung thư thể nang: cắt tuyến giáp toàn bộ sau đó điều trị bổ trợ bằng I131

- Ung thư thể tủy: cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo vét hạch cổ

- Ung thư tế bào Hurthle: cắt toàn bộ tuyến giáp

- Ung thư biểu mô tuyến giáp không biệt hóa: phẫu thuật được chỉ định

cho những u nhỏ, còn khả năng phẫu thuật Tuy nhiên, hầu hết ung thư loạinày đều không còn khả năng phẫu thuật ở thời điểm chẩn đoán, có chăng chỉ

là mở khí quản để duy trì đường thở

* Điều trị bằng I 131

Chỉ định cho những trường hợp ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, là thể

mà các tế bào ung thư có khả năng hấp thu I131

* Liệu pháp hormon

Các nghiên cứu đã chứng minh ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đáp ứngtốt với điều trị hormon Dùng T3 hoặc T4 liều cao (200 mcg) để ức chế tuyếnyên tiết ra TSH do đó hạn chế sự phát triển của các tế bào ung thư có nguồngốc từ tế bào nang tuyến, làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa

* Xạ trị ngoài

Chỉ định trong các trường hợp phẫu thuật không lấy được hết tổ chức ungthư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hóa, ung thư di căn xương khôngphẫu thuật được hoặc di căn cột sống, nền sọ mà không bắt Iod phóng xạ

* Điều trị bằng hóa chất

Hóa chất ít được sử dụng vì hiệu quả kém, nhất là ung thư tuyến giápbiệt hóa, thường kết hợp với xạ trị ngoài để điều trị ung thư tuyến giáp thểkhông biệt hóa

1.4 Lịch sử nghiên cứu

1.4.1 Trên thế giới

Bệnh lý bướu nhân tuyến giáp (BNTG) xuất hiện trong y văn từ rất sớm,trước cả khi người ta biết đến sự có mặt của tuyến giáp Bướu giáp đầu tiênđược mô tả ở Trung Quốc từ năm 2700 trước công nguyên

Năm 1930, Martin và Ellis đã công bố việc sử dụng chọc hút tế bào kimnhỏ để chẩn đoán BNTG, tuy nhiên phải đến những năm 1970 chọc hút tế bàokim nhỏ mới được công nhận và được sử dụng một cách rộng rãi cho đếnngày nay [38]

Năm 1960 siêu âm bắt đầu được sử dụng trong thăm dò bệnh lý tuyếngiáp và đến bây giờ vẫn là công cụ chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong chẩnđoán bướu giáp nhân

1.4.2 Tại Việt Nam

Từ những năm đầu thập kỷ 70 của thế kỷ XX, Nguyễn Vượng là ngườiđầu tiên sử dụng kỹ thuật chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán bệnh trong đó cócác bệnh về tuyến giáp [39]

Năm 1982, Phạm Gia Khải là người đầu tiên sử dụng siêu âm trong chẩnđoán bệnh tuyến giáp

Năm 2000 Tạ Văn Bình nghiên cứu các đặc điểm của bướu giáp nhânqua siêu âm cho biết các bướu giáp nhân có tỷ lệ ung thư từ 5 – 18%, bướunhân ở tuổi càng trẻ thì khả năng ung thư càng cao (từ 14 – 61%) [15]

Từ tháng 7/2000 đến 10/2001 Lê Hồng Cúc dùng siêu âm kiểm tranhững người đi khám sức khỏe phát hiện 305 nhân đặc tuyến giáp, và làmchọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm phát hiện 66 trườnghợp ung thư [5]

Năm 2012, Vũ Bích Nga nghiên cứu đặc điểm bướu nhân tuyến giáp quachọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm cho biết triệuchứng lâm sàng của bướu nhân tuyến giáp rất nghèo nàn, bệnh thường gặp ở

nữ giới (chiếm 90%), và đa phần bướu nhân tuyến giáp là lành tính (90,6%)

tỷ lệ ác tính chỉ là 9,4% [17]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 300 bệnh nhân được mổ nhân tuyến giáp

và được làm tế bào học tuyến giáp trước mổ bằng phương pháp chọc hút tếbào kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từtháng 1/2015 đến tháng 6/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán có nhân tuyến giáp qua thăm khám lâmsàng và siêu âm

- Bệnh nhân được làm chọc hút tế bào nhân tuyến giáp bằng kim nhỏdưới hướng dẫn của siêu âm có kết quả nghi ngờ ác tính hoặc nghingờ ác tính, hoặc nhân lớn gây khó chịu cho bệnh nhân

- Đã được phẫu thuật và làm xét nghiệm mô bệnh học sau mổ

- Có đầy đủ các xét nghiệm: FT4, TSH, siêu âm tuyến giáp, tế bào họctrước mổ và mô bệnh học thường quy sau mổ để đối chiếu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có một trong các xét nghiệm: siêu âm, chọc hút tếbào kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âmvà mô bệnh học sau mổ để đối chiếuvới kết quả tế bào học

- Bệnh nhân đang điều trị bằng phương pháp tiêm cồn tại thùy đangnghiên cứu

- Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu