nhiễm trùng răng miệng

Lan truyền nhiễm khuẩnTrực tiếp • Áp xe khu trú ở mô quanh răng • Tiến triển qua xương ra phần niêm mạc hoặc da tạolỗ dò ở niêm mạc hoặc da quanh hàm • Mủ lan tràn ra các khoang mô qu

NHIỄM TRÙNG RĂØNG MIỆNG

Ths Bs VÕ ĐẮC TUYẾN

TAI BIẾN NHIỄM TRÙNG RĂNG MIỆNG

ƒ LIÊN QUAN ĐẾN NHỮNG XÁO TRỘN MÔI TRƯỜNG

DẠNG LÂM SÀNG

NHIỄM TRÙNG NGUYÊN PHÁT

BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG THỨ PHÁT

NHIỄM TRÙNG NGUYÊN PHÁT

ƒ Bệnh lý răng, tủy răng và vùng quanh chóp

ƒ Bệnh lý ở mô nha chu

ƒ Bệnh lý niêm mạc miệng

Bệnh lý tủy răng và quanh chóp

Là bệnh lý tường gặp nhất

Tủy hoại tử

• Đau dữ dôi

• Răng lung lay

• Cảm giác răng trồi ra khỏi ổ răng, đaukhông ăn nhai dược

• Gõ dọc đau

• Sưng phù dáy hành lang tương ứng vớivùng chóp

• Beänh lyù moâ nha chu

Viêm nướu

Viêm nha chu

Túi nha chu và biến chứng áp xe nha chu

(PERIODONTAL ABSCESS)

Viêm nha chu phá hủy

Viêm nướu hoại tử lở loét

VIÊM QUANH THÂN RĂNG

(pericoronitis)

Biến chứng do mọc răng số 8 ( răng khôn

hàm dưới )

• Viêm quanh thân răng (Pericoronitis)

• Dễ bị sâu răng

• Gây sâu răng kế bên ( R số 7)

• Chèn ép tiêu ngót chân R 7

• Cản trở mọc răng số 7

• Nang thân răng ( dentigerous cyst)

Bệnh lý niêm mạc miệng

ƒ Nhiễm nấm candida

ƒ Viêm miệng áptơ

BIẾN CHỨNG (NHIỄM TRÙNG) THỨ PHÁT

o Viêm cốt tuỷ xương hàm

o Viêm xoang hàm do răng

o Nhiễm trùng các khoang tế

bào (Fascial space Infection)

NHIỄM TRÙNG CÁC KHOANG

VÙNG CỔ MẶT

( Fascial Space Infections)

VIÊM MÔ TẾ BÀO

(Cellulitis)

Viêm mô tế bào

• Tình trạng viêm lan tỏa xảy ra ở mô mềm quátrình nhiễm khuẩn

¾Khu trú ở một vùng giải phẩu nhất định

¾Tiến triển đến các khoang tế bào lân cận

(fascial spaces) gây bệnh cảnh nhiễm khuẩnlan rộng vùng cổ mặt

ƒ Khoang tế bào (fascial spaces) Vùng giải phẩuđược giới hạn bởi các cân mạc, và các cấu trúc

khác

¾Khoang thực chứa các cấu trúc giải phẩu

¾Nhưng có thể là một khoang ảo không tồn tại

ở người khoẻ mạnh, chỉ hiện diện và được lấpđầy khi quá trình nhiễm khuẩn xảy ra

ƒ

VI KHUẨN HỌC

ƒ Vi khuẩn gây bệnh thuộc tạp khuẩn

miệng

ƒ Đa số là nhiễm trùng hổn hợp có sự

tham gia của nhiều loại vi khuẩn , vi

khuẩn kỵ khiù giữ vai trò chủ yếu

ƒ Có sự phối hợp cộng hưởng vi khuẩn kỵkhí - hiếu khí để gây bệnh

Sinh bệnh học và tiến triển

Lan truyền nhiễm khuẩn

Trực tiếp

• Áp xe khu trú ở mô quanh răng

• Tiến triển qua xương ra phần niêm mạc hoặc da tạolỗ dò ở niêm mạc hoặc da quanh hàm

• Mủ lan tràn ra các khoang mô quanh hàm gây nhiễmkhuẩn các khoang tế bào lân cận và có thể lan trànsang các khoang khác vùng mặt , cổ gây tình trạngviêm mô tế bào

Gián tiếp

• Đường bạch mạch

• Đường máu

ƒ Viêm mô tế bào vùng cổ mặt thường là do lan truyền nhiễm khuẩn trực

tiếp từ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát

• Mủ từ áp xe trong XOR phá thủng xương vỏ xương ra màng xương

-• Tụ mủ ở giữa xương và màng xương mặtngoài hoặc mặt trong tùy theo răng nguyênnhân

Triệu chứng giống như áp xe trong XOR

nhưng ở mức độ nặng hơn

Áp xe phần mềm quanh răng

Lỗ dò ở niêm mạc hoặc da ngoài mặt

Viêm mô tế bào ngoài mặt

Sinh bệnh học và tiến triển

Nhiễmkhuẩnkhoang Tế bào

Ổ NHIỄM NGUYÊN PHÁT

ƒ SỨC ĐỀ KHÁNG CỦA BN

ƒ LOẠI VK GÂY BỆNH

ƒ GPH VÙNG NHIỄM KHUẨÃN

ƒ Độ dày xương ổ quanh chân răng / vị trícủa chóp chân răng so với lớp vỏ xươngngoài hoặc trong của xương hàm.

ƒ Khi nhiễm trùng tiến triển xuyên thủng lớpvỏ xương, tương quan giữa vị trí nơi lớp vỏxương bị phá thủng và chổ bám cơ cũng làyếu tố quan trọng quyết định hướng tiến

triển của nhiễm trùng

Vị trí chân răng Độ dài chân răng Điểm bám cơ

• Rcửa giữa (N) Dưới Cơ vòng môi-Đáy hành lang

• R cửa bên Vềphía ngoài, Dưới- -Cơ vòng

môi-Đáy hành lang - vào trong- Khẩu cái

• Răng nanh -Về phía ngoài- Dưới Cơ nâng góc

Đáy hành lang- Trên Cơ nâng góc

• Răng cửa :Về phía ngoài- Trên-Cơ cằm- Đáy hành lang

• Răng nanh: Về phía ngoài-Trên Cơ hạ góc

mép-Đáy hành lang

• RCN: Về phía ngoài- Trên Cơ mút- Đáy hành lang

• RCL thứ nhất: -Về phía ngoài- Trên or dưới Cơ mút -Đáy hành lang- Khoang má- Vào trong – Trên Cơ hàm móng- Khoang dưới lưỡi

• RCL thứ hai: -Về phía ngoài – Trên or Dưới Cơ mút Đáy hành lang-Khoang má- Vào trong-

Dưới Cơ hàm móng- Khoang dưới hàm

• RCL thứ ba: Vào trong-Dưới Cơ hàm

móng-Khoang dưới hàm

• Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc : Vị trí tổn

thương và mức độ viêm nhiễm

• Một số triệu chứng thường gặp :

o Răng nguyên nhân đau và lung lay

o Sưng, phù nề ở đáy hành lang(ngách lợi) tươngứng vùng chóp của R \ Nn

o Sưng đau phần mềm quanh hàm

o Da phủ hờng 0r đỏ

o Sờ khám mềm or cứng

o Khít hàm, hạch vùng

o Biểu hiện toàn thân Sớt mệt mỏi

Lâm sàng

Phân loại

™Viêm mô tế bào tụ

ƒ Viêm mô tế bào thanh dịch

ƒ Viêm mô tế bào tấy

™Viêm mô tế bào lan toả

ƒ Lan toả ngay từ đầu

ƒ Lan toả thứ phát sau viêm mô tế bào tụ

Viêm mô tế bào khu trú

( Viêm mô tế bào tụ)

™Viêm mô tế bào thanh dịch (mọng)

™Viêm mô tế bào tấy

Viêm mô tế bào thanh dịch

• Giai đoạn đầu (giai đoạn phù nề trong mô)

• Khối sưng thường giới hạn không rõ nhòavào mô xung quanh

• Da phủ bình thường hoặc hơi hồng

• Sờ khám mềm, không nóng, đè nén ít hoặckhông đau

• Ít hoặc chưa có triệu chứng toàn thân

Viêm mô tế bào tấy

• Giai đoạn sau (giai đoạn thâm nhiễm tế bàovà hình thành mủ rải rác trong mô) (chưa

phái là giai đoạn ápxe)

• Khối sưng thường có giới hạn tương đối rõ với mô xung quanh

Viêm mơ tế bào lan tỏa

• Thường gặp ở BN có sức đề kháng kém

hoặc đang bị bệnh mãn tính như đái tháođường, suy gan, suy thận …

• Viêm lan tỏa không giới hạn ở mô tế bàođưa đến sự hoại tử rộng lớn

• Thường bắt đầu với triệu chứng toàn thântrầm trọng như sốt cao, rét run , mệt nhọc, buồn nôn, mất ngũ …

• Sưng lan tỏa vùng cổ mặt, da phủ bên ngoài trắng nhạt hay hồng, đau, căng bóng sờ cứng như gỗ

• Nếu không điều trị kịp thời dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc

toàn thân BN có thể tử vong trong

vòng 24-48 giờ

• Thường tiến triển đến giai đọan hoại tử mô và đuợc thải trừ tự nhiên hay thải trừ qua đường rạch dẫn lưu

• Triệu chứng tại chổ và toàn thân ổn định dần.

Tiến triển

Viêm mô tế bào Viêm mô tế bào tụ Viêm mô tế bàolan tỏa

VMTB mãn Khỏi Áp xe

Hoại tử mô Tử vong 24 -48g

Ổn định dần

Khoang nguyên phát HT

(primary maxillary spaces)

ƒ Khoang tiền đình hàm trên (vestibular space)

ƒ Khoang khẩu cái (palatal space)

ƒ Khoang nanh (canine space)

ƒ Khoang má (buccal space)

ƒ Khoang dưới thái dương (infratemporo space)

Khoang nguyên phát HD

(primary mandibular spaces)

ƒ Khoang dưới cằm (submental space)

ƒ Khoang má (buccal space)

ƒ Khoang dưới lưỡi (sublingual space)

ƒ Khoang dưới hàm (submandibular

space)

Khoang tế bào thứ phát (secondary fascial spaces)

• Khoang cắn (masseteric space)

• Khoang chân bướm hàm Pterygo

mandibular space)

• Khoang mang tai (parotid space)

• Khoang thái dương nông và sâu

(superficial and deep temporal space)

• Khoang bên hầu ( lateral pharyngeal space)

• Khoang sau hầu (retropharyngeal

space)

• Khoang trước sống (prevertebral

space)

THEÅ ÑÒNH KHU

Vestibular space Infection

ƒ Răng nguyên nhân

R1 -R7

ƒ Sưng phồng đáy

hành lang môi, má>

ƒ Tiến triển tạo áp

xe ở đáy hàng lang miệng

ƒ Tiến triển ra ngoài dưới chổ bám cơ vòng môi (R1,2), cơ nâng góc mép (R3), cơ mút (R4,5,6,7)

VIÊM MÔ TẾ BÀO MÔI TRÊN

ƒDo Nhiễm trùng chóp các răng trước hàm

trên

ƒTiến triển ra ngoài gây sưng phù đáy hành

lang môi trên

ƒTIẾN TRIỂN Gây sưng nề môi trên –cánh

mũi một bên

Palatal space Infection

Răng nguyên nhân

ƒR2

ƒ chân trong R 4, 6, 7

ƒTiến triển vào trong

gây áp xe khẩu cái

Canine Space Infection

ƒ Răng nguyên nhân: R3

ƒ Chân R 3 dài tiến triển ra ngoài trên chổbám của cơ nâng góc mép

ƒ Sưng phù phần trước mặt, dưới ổ mắt, lấpđầy rãnh môi má mũi

ƒ Tạo áp xe và dò mủ góc trong dưới ổ mắt

Acute Orbital Cellulitis

Buccal space Infection

ƒ R nguyên nhân : Nhiễm trùng các răng 5-6-7HT hoặc HD

R4-ƒ Tiến triển trên chổ bám của cơ mút (HT) hoặc dưới chổ bám của cơ mút (HD)

ƒ Sưng nề vùng má

Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang

• Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang là sự thành lập

cục huyết khối trong xoang tĩnh mạch hang

Nhiễm khuẩn lan truyền theo đường tĩnh mạch qua hai hệ

• Hệ trước hay Hệ mặt - mắt - xoang hang : tĩnh

mạch mặt - tĩnh mạch góc -tĩnh mạch mắt rồi đến xoang tĩnh mạch hang

• Hệ sau hay Hệ chân bướm - xoang hang : tĩnh

mạch sau hàm - đám rối chân bướm rồi đến xoang tĩnh mạch hang

Infratemporal Space Infection

ƒDo nhiễm trùng các răng sau hàm trên

hoặc hàm dưới

ƒĐặc biệt nhiễm trùng R 8 HT

ƒĐau khít hàm sưng phù vùng trước tai

trên cung gò má, sưng phù mí mắt

Mental / Submental Space Infection

ƒ Răng nguyên nhân: R1-2 -3 Hd

ƒ Tiến triển trên chổ bám cơ cằm tiến triển

ra đáy hành lang hoặc dưới chổ bám cơcằm > viêm mô tế bào vùng cằm >

khoang dưới cằm

ƒ Tiến triển và trong dưới cơ hàm móng > trực tiếp vào vùng cằm

ƒ Sưng nề vùng cằm, dưới cằm

Submental Space Infection

Sublingual Space Infection

ƒ Nhiễm trùng RCN, RCL HD tiến triển vàotrong trên chổ bám cơ hàm móng

ƒ Sưng nề sàn miệng 1 bên

Submandibular Space Infection

• Nhiễm trùng các RCN, RCL HD tiến triểnvào trong dưới chổ bám cơ hàm móng

• Do lan tran nhiễm trùng từ khoang dưới

lưỡi và khoang dưới cằm

• Sưng nề vùng dưới hàm một bên

Áp xe khoang cơ cắn Submasseteric abscess

• Do nhiễm trùng thứ phát từ nhiễm trùng khoang

má hoặc do nhiễm trùng răng khôn HD (Viêm

quanh thân răng)

• Nằn giữa cơ cắn và mặt ngoài cành lên xương hàm dưới

• Sưng vùng góc hàm cành lên xương

hàm dưới từ bờ trước cơ cắn đến bờ

Áp xe khoang chân bướm hàm pterygomandibular abscess

Áp xe khoang mag tai parotid space abscess

• Do lan tràn nhiễm trùng từ các khoang lân

cận Khoang dưới hàm, khoang chân bướmhàm hoặc khoang bên hầu

• Sưng phù vùng mang tai, đau khó nhai, khó nuốt,

viêm mô tế bào lan toả sàn miệng

(Ludwig’s Angina)

• Là một thể viêm mơ tế bào lan tỏa rất nặng

ở sàn miệng

• Nhiễm trùng lan tỏa khoang dưới cằm,

khoang dưới lưỡi, khoang dưới hàm (hai

bên) và Bệnh nhân cĩ thể tử vong trong

vịng 24 -48g do tắc nghẽn đường hơ hấptrên

• Sưng phù tòan bộ sàn miệng hai bên > Lanxuống vùng cổ ( trong vòng vài giờ)

• Lưỡi bị đẩy lên trên

• Sờ sàn miệng và khối sưng vùng dưới hàmcăng, cứng như gỗ

• Khít hàm trầm trọng

• Đau, khó nuốt, khó nói và đặc biệt khó thở

• Sốt cao ( không đặc trưng)

VIÊM QUANH THÂN RĂNG

(pericoronitis)

Viêm quanh răng 8 dưới

Nhiễm trùng khoang dưới lưỡi Nhiễm trùng khoang dưới hàm Nhiễm trùng khoang má

Nhiễm trùng khoang cơ cắn Nhiễm trùng khoang bên hầu Nhiễm trùng khoang sau hầu

Nhiễm trùng r8 hàm trên

Nhiễm trùng khoang dưới thái dương Nhiễm trùng khoang má

Nhiễm trùng khoang sau hầu

Nhiễm trùng khoang bên hầu

Áp xe di cư

• Lọai bỏ mảnh vụn thức ăn chất họai tử

• Rạch dẫn lưu áp xe (đáy hành lang)

• Nếu lợi trùm bị chấn thương ( mài chỉnh

hoặc nhổ răng khôn đối diện)

• Điều trị thuốc kháng sinh, kháng viêm (nếucần )

• Nhổ tiểu phẩu răng khôn

Viêm mô tế bào khoang tế bào

vùng cổ

• Nhiễm trùng khoang bên hầu

• Nhiễm trùng khoang sau hầu

Lateral Pharyngeal Space

Retropharyngeal Space

ĐIỀU TRỊ

Xác định mức độ trầm trọng của

nhiễm trùng

ƒ Đa số thường ở mức độ nhẹ

ƒ Điều trị tương đối đơn giản

ƒ Khi điều trị cho một bệnh nhân nhiễmtrùng răng miệng vấn đề quan trọng làphải xác định mức độ của nhiễm trùng

9bệnh sử 9khám lâm sàng

Nhập Viện

ƒ Nhiễm trùng tiến triển nhanh

ƒ Khó thở

ƒ Khó nuốt

ƒ Nhiễm trùng lan rộng các khoang tế bào vùng mặt

ƒ Gia tăng nhiệt độ

ƒ Khít hàm trầm trọng (<10mm)

ƒ Dấu hiệu nhiễm độc

ƒ Bệnh toàn thân ảnh hưởng sức đề kháng của cơ thể

XỬ TRÍ NGUYÊN NHÂN GÂY NHIỄM

ƒ Xử trí nguyên nhân gây nhiễm trùng càng

sớm càng tốt

o Nhổ răng nguyên nhân loại bỏ ổ nhiễm

trùng khi có thể gây tê được và không

chống chỉ định do tình trạng toàn thân

o Điều trị bảo tồn loại bỏ mô tủy hoại tử,

nạo sạch áp xe nha chu,…

Giữ lại răng

ƒ Mở tủy răng trống

ƒ Loại bỏ mô tủy hoại tử (nạo sạch áp xe nha chu nếu có)…

ƒ Kết hợp rạch dẫn lưu áp xe nông quanh răng khi có thể.

Nhổ răng nguyên nhân

ƒ Khi kiểm soát được nhiễm trùng

ƒ Khi có thể gây tê được

ƒ Không chống chỉ định do tình trạng toànthân

XỬ TRÍ KHỐI SƯNG NGOÀI

MẶT

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

VIÊM MÔ TẾ BÀO

• Diễn tiến cấp tính

• Đau lan toả

• Lan rộng

• Giới hạn không rõ

• Mềm, dai, cứng chắc

• Chưa tụ mủ

• Mức độ nghiêm trọng hơn

• Loại bỏ nguyên

nhân-điều trị nội khoa

AùP XE

• Diễn tiến lâu dài

• Đau khu trú

nhân-RẠCH THOÁT MỦ

ƒ Tạo lối thoát cho mủ, làm giảm áp lực trêncác mô giúp kháng sinh đến được mô đíchdễ dàng hơn

ƒ Biến đổi môi trường yếm khí thành ái khí

RẠCH THOÁT MỦ

ƒ Nhổ răng, mở tủy có thể giúp thoát mủ

ƒ Chọn vị trí rạch để tránh tổn thương cáccấu trúc giải phẫu học ở gần vùng nhiễmtrùng (động mạch mặt, thần kinh cằm, ốngdẫn tiết nước bọt …)

RẠCH THOÁT MỦ

ƒ Đường rạch đủ dài để dẫn lưu

ƒ Dùng kẹp cầm máu để mở đến ổ mủ

ƒ Bơm rửa thật nhiều bằng nước muối sinh lý

ƒ Đặt ống dẫn lưu đến hết chiều sâu phẫu tíchvà ló ra ngoài 1 cm, cố định bằng mũi khâu

ƒ Dẫn lưu từ 2-3 ngày

ƒ Cắt chỉ khâu, rút dẫn lưu, bơm rửa và để mơ.û

Chọn lựa và chỉ định kháng sinh

thích hợp

Chọn lựa và chỉ định kháng sinh

thích hợp

• Có cần thiết chỉ định kháng

sinh hay không?

Chỉ định

o Sưng tiến triển nhanh

o Sưng lan tỏa

o Nhiễm trùng các khoang tế

bào vùng mặt

o Bệnh toàn thân ảnh hưởng

sức đề kháng của cơ thể…

ïNguyên tắc sử dụng kháng sinh

ƒ Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm

và kiến thức đã biết

ƒ Sử dụng kháng sinh phổ hẹp, độc tính

thấp

ƒ Nếu có thể được nên sử dụng kháng

sinh diệt khuẩn (bactericidal

antibiotic)

ƒ Liều lượng, thời gian sử dụng kháng

sinh thích hợp

ƒ Phải lưu ý đến giá cả khi chỉ định loại

kháng sinh điều trị

Chỉ định cấy và kháng sinh đồ

o Nhiễm trùng tiến triển

nhanh

o Nhiễm trùng sau phẩu

thuật

o Không đáp ứng điều trị

o Nhiễm trùng tái phát

o Sức đề kháng của cơ thể

kém

Nguyên tắc điều trị

™ Xác định mức độ trầm trọng của nhiễm trùng

™ Đánh giá tổng trạng, bệnh toàn thân và khả năng đề kháng của cơ thể bệnh nhân

™ Xác định bệnh nhân điều trị ngoại trú hoặc cần phải nhập viện

™ Xác định nguyên nhân nhiễm trùng, loại bỏ

nguyên nhân, rạch dẫn lưu.

™ Điều trị hổ trợ nâng cao tổng trạng

™ Chọn lựa và chỉ định kháng sinh thích hợp.

™ Theo dõi bệnh nhân để đánh giá hiệu quả điều trị để có hướng xử trí tiếp theo.

Acute Orbital Cellulitis

VIÊM XOANG HÀM DO RĂNG

o Do tiến triển trực tiếp từ

nhiễm trùng răng vào xoang

o Nhổ răng gây thông xoang

9Cảm giác nặng một bên mặt

9Đau nhức vùng má liên hệ với xoang

bị viêm

9Có mủ vàng rất hôi chảy ra ở mũi

cùng bên

9Một hay nhiều răng xoang bị đau

9Tổn thương chóp R xoang trên phimtia X

Viêm cốt tủy xương hàm

Nhiễm trùng nguyên phát