Nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường

Trang 1

BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tổ 3 – Nhóm 1 Giảng viên hướng dẫn:

TS.DS Võ Thị Hà

Trang 6

Câu 1: Nêu những dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đáo tháo đường

Yếu tố nguy cơ (*):

năng cảm nhận đau, nóng hay lạnh

đến các cơ quan trong cơ thể

chức năng bạch cầu trung tính làm phản ứng bảo vệ chống nhiễm

trùng diễn ra chậm hơn và kém hiệu quả hơn)

đường máu kém, bệnh thận, rối loạn mỡ máu,…

(*) suckhoedoisong.vn Link: http://suckhoedoisong.vn/bien-chung-ban-chan-o-benh-nhan-dai-thao-duong-n10354.html

Trang 7

Sốt, ớn lạnh, mê sảng, toát mồ hôi, chán ăn, mất ổn định huyết động (ví dụ: nhịp tim nhanh, hạ huyết áp)

Toàn thân:

Loạn chuyển hóa (ví dụ: nhiễm toan, rối loạn

đường huyết, bất thường điện giải, tăng ure huyết)

Trang 8

• Ban đỏ, phù nề, nóng và đau - dấu hiệu của viêm

• Viêm mủ cộng với dịch tiết - dấu hiệu "cổ điển " của nhiễm trùng

• Có dịch tiết huyết thanh, chậm lành.

• Mô hạt bở, mô hạt bị đổi màu

• Có mùi hôi

• Hình thành các bọng nước

Tại chỗ:

Trang 10

Câu 2: Trường hợp nào cần chỉ định kháng sinh

Vết thương không bị nhiễm trùng, không nên điều trị bằng kháng sinh

Nên kê kháng sinh với tất cả các vết thương bị nhiễm trùng (hiện diện của dịch tiết mủ (mủ) hoặc ít nhất là

2 trong những

biểu hiện chủ yếu của tình trạng viêm (bị đỏ, nóng, sưng hoặc

sự chai cứng, đau), lưu ý cần kết hợp với chăm sóc vết thương

thích hợp (rửa vết thương, băng bó cẩn thận, ).

Trang 11

Bác sĩ có thể chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên cơ sở mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng

• Điều trị dứt khoát được dựa trên kết quả cấy VK và kháng sinh đồ

Tiếp tục điều trị kháng sinh cho đến khi không còn dấu hiệu của nhiễm trùng, nhưng chứ không phải chữa lành hoàn toàn các vết thương, thời gian dùng KS: nhiễm trùng mô mềm nhẹ đến vừa trong khoảng 1-2 tuần, và 2-3 tuần với nhiễm khuẩn nặng.

Câu 2: Trường hợp nào cần chỉ định kháng sinh

Trang 12

Câu 3: Phân loại mức độ nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

Cấp độ Mức độ nhiễm trùng Biểu hiện lâm sàng

1 Không nhiễm trùng Vết thương không chảy mủ hoặc không có bất kỳ dấu hiệu nào của viêm

2 Nhiễm trùng nhẹ Có ít nhất 2 dấu hiệu của viêm như mưng mủ hoặc sưng, đỏ, đau, nóng Viêm mô tế bào hoặc

ban đỏ rộng dưới 2cm xung quanh vết loét; nhiễm trùng khu trú ở bề mặt da và dưới da nông

3 Nhiễm trùng trung bình Da đỏ trên 2cm, xuất hiện dãi viêm bạch mạch, nhiễm trùng lan rộng xuống dưới bề mặt niêm

mạc hoặc áp xe mô sâu, lan rộng vào cơ, gân, khớp, xương hoặc hoại tử

4 Nhiễm trùng nặng Nhiễm độc hệ thống kèm theo triệu chứng toàn thân như sốt, rét run, tim đập nhanh,tăng bạch

cầu, huyết áp thấp, lú lẫn, tăng glucose huyết hoặc ure huyết

Theo Hiệp hội các bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ- IDSA

Trang 14

Câu 4: Những tác nhân gây nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường có thể gặp là gì?

Cầu khuẩn Gr(+): chiếm ưu thế trong đó S aureus và β-hemolytic streptococci (nhóm A, C, G, đặc biệt là nhóm B) là tác nhân thường gặp nhất được nuôi cấy từ các mẫu xương, tiếp theo là Staphylococcus epidermidis

Trực khuẩn Gr(-): Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, tiếp theo là P aeruginosa

Tần số của cô lập của vi khuẩn kỵ khí (chủ yếu là Peptostreptococcus, Peptococcus, và Finegoldia magna) là thấp

Có sự gia tăng của tỷ lệ của vi khuẩn đa kháng (như MRSA hoặc kháng vancomycin enterococci [VRE])

Nhiễm trùng cấp tính ở bệnh nhân chưa dùng kháng sinh thường đơn nhiễm (một một loại Gr(+) hiếu khí), nhiễm trùng mãn tính thường đa khuẩn (3-5 loại, bao gồm hiếu khí Gr(+) và Gr(-) và vi khuẩn yếm khí)

Chú ý: nên nuôi cấy các mẫu từ mô sâu, thu được bằng cách sinh thiết hoặc nạo, sau khi vết thương đã được làm sạch Tránh dùng mẫu tăm bông, đặc biệt là từ các vết thương hở, do nó cho kết quả kém chính xác hơn

Trang 16

Câu 5: Những vấn đề chính cần cân nhắc khi lựa chọn liệu pháp điều trị nhiễm trùng theo kinh nghiệm trong ca này?

a) Lựa chọn một phác đồ kháng sinh thích hợp: vấn đề quan trọng trong điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường

Không khuyến khích việc sử dụng kháng sinh điều trị vết thương không bị nhiễm trùng, kể cả để tăng cường chữa bệnh hoặc sử dụng dự phòng

Toàn bộ vết thương nhiễm trùng cần điều trị kháng sinh Khó khăn để quyết định vết thương có nhiễm trùng không (ví dụ, khi chân thiếu máu cục bộ và có biến chứng thần kinh), thì

có thể tìm kiếm dấu hiệu thứ cấp của nhiễm trùng, chẳng hạn như màu sắc bất thường, mùi hôi thối, mô hạt bở, mép vết thương lở loét, đau

Trang 17

Các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu thường được lựa chọn theo kinh nghiệm, và có thể là sửa đổi sau

này trên cơ kết quả cấy VK và kháng sinh đồ.

Điều trị theo kinh nghiệm nên được dựa trên mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng và bất kỳ dữ liệu vi

sinh vật có sẵn, như kết quả cấy gần đây và sự phổ biến tại địa phương của các mầm bệnh, chủng đặc

biệt là kháng kháng sinh.

Trang 18

- Đa số nhiễm trùng nhẹ, vừa phải, có thể điều trị bằng KS có phổ tương đối hẹp, thường chỉ cầu khuẩn hiếu khí

Ở các nước có khí hậu ấm áp, gram âm được phân lập (đặc biệt là P aeruginosa) phổ biến Đã điều trị KS trước đây, hay nhiễm trùng nặng mãn tính: phân lập nhiều các sinh vật kỵ khí, tuy nhiên, chúng không phải là tác nhân gây bệnh chủ yếu ở mức độ nhẹ nhất đến trung bình

Điều trị bằng kháng sinh uống (tốt hơn với loại sinh khả dụng cao) thường thích hợp cho nhiễm trùng nhẹ đến vừa phải

- Đối với nhiễm trùng nặng, mãn tính bắt đầu điều trị với phác đồ phổ rộng Các KS có phổ chống cầu khuẩn Gr(+), cũng như vi khuẩn gram âm và sinh vật kỵ khí bắt buộc

- Đối với các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng hơn, bắt đầu với điều trị bằng đường tiêm, thường có thể được chuyển sang KS uống trong vòng một vài ngày khi bệnh nhân có biểu hiện tốt và đã có kết quả cấy

Trang 19

Trang 20

Benjamin A Lipsky et al Clin Infect Dis 2004;39:885-910

Trang 22

Trang 24

Nếu nhiễm trùng đã không đáp ứng với phác đồ thực nghiệm, chọn các KS có phổ chống lại tất cả các chủng

Thời gian điều trị kháng sinh nên dựa vào mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, sự hiện diện hay vắng mặt của nhiễm trùng xương, và đáp ứng lâm sàng điều trị

Các bệnh nhân chỉ nhiễm trùng da và mô mềm nên điều trị trong 1-2 tuần và 2-3 tuần với nhiễm khuẩn nặng

Thuốc kháng sinh thường có thể được ngưng khi những dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng của nhiễm trùng đã được giải quyết Không có bằng chứng ủng hộ việc tiếp tục điều trị kháng sinh cho đến khi vết thương được chữa lành để nhanh chóng liền vết thương hoặc ngăn chặn các nhiễm trùng tiếp theo

Trang 25

b) Nguy cơ kháng kháng sinh

Nên xác định nhiễm trùng này là nhiễm tại cộng đồng hay mắc phải ở bệnh viện để lựa chọn phác đồ phù hợp:

+ Nhiễm tại cộng đồng: VK còn nhạy cảm với nhiều loại KS.

+ Mắc phải tại bệnh viện: chủ yếu là các chủng đa kháng thuốc.

Khi đã hết dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng, nên ngừng kháng sinh, tránh dùng kéo dài làm tăng nguy cơ

kháng thuốc.

Theo dõi bệnh nhân sử dụng kháng sinh, đảm bảo đủ liều đủ liệu trình để làm giảm tình trạng kháng thuốc

Trang 26

b) Chống chỉ định, thận trọng

Bệnh nhân dị ứng với penicillin -> không nên lựa chọn các kháng sinh cùng cấu trúc với

nhóm penicillin

Bệnh nhân bị suy thận nhẹ (CLcr ~ 44 ml/p), nên hiệu chỉnh liều kháng sinh phù hợp và chú ý

thận trọng với các kháng sinh gây độc thận

Trang 27

Câu 6: Hãy nhận xét về liệu pháp lựa chọn kháng sinh trong trường hợp này và bàn luận về liệu pháp thay thế

Gr(+), Gr(-), kị khí (tuy không đáng tin cậy do mẫu lấy ở

bề mặt vết loét)

• Piperacillin là kháng sinh thuộc nhóm penicillin, có tác

dụng diệt khuẩn

Tazobactam là một chất ức chế b-lactamase , ngăn

ngừa khả năng kháng thuốc của vi khuẩn

Trang 28

Nhận xét:

• Thuốc có thể bị CCĐ do bệnh nhân có tiền sử dị ứng với penicillin

• Bệnh nhân là người già, bị suy thận nhẹ, nên khi sử dụng phải cẩn thận do có nguy cơ quá liều

Nên áp dụng chế độ hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận.

• Do bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng, nhiễm đa khuẩn + suy giảm miễn dịch nên phải lựa chọn

kháng sinh diệt khuẩn phổ rộng để bao phủ được các vi khuẩn mà bệnh nhân có thể mắc phải

( Gr(-), Gr (+), kị khí )

• Dùng đường tĩnh mạch nên làm tăng nồng độ thuốc ở các vùng được tưới máu kém, đây cũng là

đườn khuyến khích sử dụng khởi đầu trong nhiễm trùng nặng

Trang 29

Có thể sử dụng cả KS nhóm fluoquinolon do có phổ rộng, chú ý hiệu chỉnh liều phù hợp, do có thể gây độc gan thận

Vết thương có mùi hôi do có VK kỵ khí, nên dùng Metronidazol hay Clindamycin

Có nhiễm khuẩn máu nên dùng các KS phổ rộng, diệt được cả MRSA: Vancomycin, Teicoplanin, Linezolid, Daptomycin (chú ý hiệu chỉnh liều Vancomycin)

Cần thận trọng trong chọn KS diệt VK Gr(-), nên chọn Ciprofloxacin thay vì Gentamicin khi phối hợp với Vancomycin

Trang 30

Trang 32

Có thể phối hợp KS:

• Clindamycin + Gentamicin/Ciprofloxacin/Ceftazidim/Aztreonam

• Ceftriaxone + Metronidazone (+Ciprofloxacin)

• Vancomycin/Daptomycin/Linecozid + Metronidazol + Gentamicin/Ciproxacin/Ceftazidim/Aztreonam

Trang 33

Câu 8:Các kết quả cận lâm sàng sau 12h nhập viện trên bệnh nhân này có ý nghĩa gì?

• Glucose huyết 34 mmol/l ( 3-7.8 mmol/l ) -> Hội chứng tăng áp lực hôn mê thẩm thấu không nhiễm ceton -> làm suy giảm miễn dịch

• Creatinin huyết 120 mcmol/l ( 62-115 mcmol/l ) -> suy thận nhẹ -> cần hiệu chỉnh liều phù hợp khi sử dụng thuốc (Do

BN mắc Hội chứng tăng áp lực hôn mê thẩm thấu nên có thể là suy thận do mất dịch -> nên bù thêm dịch)

• Bạch cầu 11.2 x 109/L ( 4-11 x 109/L ) + Bạch cầu trung tính 7.6 x 109/L ( 2-7.5 x 109/L ) + CRP 110 mg/L (< 10 mg/L ) -> nhiễm trùng (viêm)

• Cấy máu: cầu khuẩn Gr (+) trong cả 2 chai -> nhiễm khuẩn huyết -> đáp ứng điều trị kém, cần điều trị bằng KS phổ rộng, có tác dụng trên MRSA

• MRI: không có viêm tủy xương -> có thể điều trị Kháng sinh ngắn ngày

Trang 34

Câu 10:Hãy đánh giá những biện pháp giám sát điều trị trong trường hợp này.

Giám sát hiệu quả bao gồm(*):

a) Tại chỗ:

Mở ổ loét và cắt bỏ mô chết, dẫn lưu dịch và chăm sóc vết thương thích hợp – rất quan trọng

Loại bỏ các áp lực từ các vết thương bàn chân là rất quan trọng cho việc chữa lành vết thương

Cần: dẫn lưu hết mủ, rạch rộng vết thương, cắt bỏ mô hoại tử

Có thể dùng máy hút chân không để hút hết dịch và kích thích liền vết thương

Tái tạo tuần hoàn, bắc cầu động mạch để tăng tưới máu

Để vết thương khô thoáng, sử dụng loại băng phù hợp; cần chọn giày phù hợp cho bệnh nhân (half-shoes, sandals,…), tốt nhất là nghỉ ngơi tại giường, nếu cần di chuyển nênngồi xe lăn

Vết thương được xem là hết nhiễm trùng khi có các dấu hiệu: hình thành mô hạt, sự vắng mặt của các mô hoại tử, và đóng cửa của vết thương,…

http://www.aafp.org/ Link: http://www.aafp.org/afp/2008/0701/p71.html

Trang 35

b) Toàn thân:

Điều trị kháng sinh thích hợp (việc lựa chọn KS đã trình bày ở các câu trước) và điều chỉnh rối loạn chuyển hóa (kiểm soát đường huyết: dùng insulin - kiểm soát đường huyết tốt có thể giúp tiêu diệt các nhiễm trùng và thúc đẩy vết thương chóng lành) và điều chỉnh rối loạn điện giải (truyền dịch)

Trang 36

 Phòng ngừa

Phòng chống loét bàn chân đái tháo đường bắt đầu với việc xác định bệnh nhân có nguy cơ

Tất cả các bệnh nhân đái tháo đường nên có một cuộc kiểm tra chân hàng năm bao gồm đánh giá cho dị dạng giải phẫu, phá vỡ

da, rối loạn móng tay, mất cảm giác bảo vệ, cung động mạch giảm, và giày dép không phù hợp

Bệnh nhân có nguy cơ cao của loét bàn chân nên phải thường xuyên kiểm tra

Giáo dục bệnh nhân và người chăm sóc về chăm sóc chân phù hợp và tự kiểm tra chân định kỳ

Can thiệp lâm sàng hiệu quả khác bao gồm tối ưu hóa kiểm soát đường huyết, ngừng hút thuốc, mở ổ của những cục chai, và một số loại phãu thuật chân dự phòng

Trang 37

Tài liệu tham khảo

2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infectionsa

Trang 38

Clinical Signs of Infection in Diabetic Foot Ulcers With High Microbial Load

Trang 39

Tài liệu tham khảo

Định dạng
Số trang	39
Dung lượng	10,83 MB