CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO RĂNG DH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. 1. Kể tên được 4 lọ ai biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát thường gặp do lan truyền trực tiếp từ nhiễm trùng nguyên phátở răng. 2. Nêu được vai trò và tê n các loại vi khuẩn thường gặ p trong nhiễ m trùng răng miệng. 3. Định nghĩa đượ c viê m mô tế bào. 4. Phân lọ ai đượ c các thể viê m mô tế bào. 5. Mô tả và phân tích được cơ chế và đường lantruyền nhiễm khuẫn từ một nhiễm trùng do ră ng. 6. Nêu được cá c dấu chứng lâ m sàng và chẩn đoán đượ c viêm cá c khoang tế bà o vùng cổ mặt do lan truyền nhiễ m khuẩn từmột nhiễm trùng do răng. 7. Nên được các nguyên tắc và phá c đồ điều trị chung đối với các thể viêm mô tế bào vùng hàm mặt có nguồn gố c từ nhiễm trùng ră ng.

Ï NHIỄM TRÙNG DO RĂNG

ThS BS Võ Đắc Tuyến

MỤC TIÊU:

1 Kể tên được 4 lọai biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát thường gặp do lan truyền trực tiếp từ nhiễm trùng nguyên phát ở răng

2 Nêu được vai trò và tên các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng răng miệng

3 Định nghĩa được viêm mô tế bào

4 Phân lọai được các thể viêm mô tế bào

5 Mô tả và phân tích được cơ chế và đường lan truyền nhiễm khuẫn từ một nhiễm trùng do răng

6 Nêu được các dấu chứng lâm sàng và chẩn đoán được viêm các khoang tế bào vùng cổ mặt do lan truyền nhiễm khuẩn từ một nhiễm trùng do răng

7 Nên được các nguyên tắc và phác đồ điều trị chung đối với các thể viêm mô tế bào vùng hàm mặt có nguồn gốc từ nhiễm trùng răng

I - ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm khuẩn Răng -Miệng thường có nguồn gốc từ những từ bệnh lý ở tủy răng, bệnh lý vùng quanh chóp và bệnh lý ở mô nha chu Đây là những ổ nhiễm khuẩn nguyên phát Từ ổ nhiễm nguyên phát này, nếu không được điều trị kịp thời, có thể dẫn đến các biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát: Hoặc là gây nhiễm khuẩn thứ phát các khoang mô tế bào vùng cổ mặt và các cấu trúc lân cận hoặc là gây biến chứng nhiễm khuẩn xa

1-Nhiễm khuẩn nguyên phát

1.1-Bệnh lý tuỷ và vùng quanh chóp

-Viêm quanh chóp cấp

-Aùp xe quanh chóp cấp ( Aùp xe xương ổ cấp )

-Viêm quanh chóp mãn

-U hạt

-Nang quanh chóp

-Aùp xe quanh chóp mãn ( Aùp xe xương ổ mãn )

-Aùp xe tái phát

1.2-Bệnh lý mô nha chu

-Viêm nướu

-Viêm nha chu

1.3-Bệnh lý niêm mạc miệng

-Viêm miệng

-Viêm quanh thân răng

2-Biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát

2.1-Do lan truyền nhiễm khuẩn trực tiếp

-Viêm mô tế bào quanh hàm và các khoang tế bào vùng cổ, mặt

-Viêm cốt tuỷ xương hàm

-Viêm xoang hàm

-Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang

2.2-Lan truyền nhiễm khuẩn gián tiếp

-Đường bạch huyết

-Đường máu : Biến chứng xa (Biến chứng hệ thống) Tim , não và thận …

II-VI KHUẨN HỌC

Vi khuẩn gây nhiễm trùng răng miệng đa số là do các tạp khuẩn sống nội sinh trong môi trường miệng, tồn tại nhiều trong mảng bám vi khuẩn, bề mặt răng, bề mặt niêm mạc, trong khe nướu… Bao gồm nhiều loại như cầu khuẩn hiếu khí gram (+), cầu khuẩn kỵ khí gram(+), và vi khuẩn hình que kỵ khí gram(-)…

Trong điều kiện sinh lý bình thường, tạp khuẩn không có khả năng gây bệnh nhưng khi sức đề kháng của cơ thể giảm, hoặc do yếu tố tại chổ như vệ sinh răng miệng kém, khô miệng, tổn thương mô sẽ dẫn đến sự thay đổi về số lượng, chất lượng tạp khuẩn trong miệng, vi khuẩn có cơ hội xâm nhập và nguy

cơ nhiễm khuẩn có thể xảy ra

Vi khuẩn xâm nhập sâu vào trong mô qua một răng bị hoại tử tủy hoặc qua túi nha chu… gây nhiễm trùng răng, mô quanh răng từ đó lan tràn nhiễm khuẩn ra mô và cấu trúc lân cận Không có loại vi khuẩn đặc hiệu gây nhiễm trùng răng miệng, mà có thể gặp tất cả các loại tạp khuẩn trong môi trường miệng Trước đây, Staphylococci và Sreptococci được xem như là những tác nhân gây bệnh nổi bật thường gặp trong nhiễm trùng răng miệng Tuy nhiên, từ nhiều năm nay , những tiến bộ về mặt vi khuẩn học cho thấy nhiễm trùng răng miệng là do kết hợp nhiều loại vi khuẩn khác nhau, nhiều nghhiên cứu cho thấy hầu hết các nhiễm trùng răng có từ 5 - 8 loại vi khuẩn kết hợp gây bệnh, nhiễm khuẩn do một loại vi khuẩn đơn độc hiếm khi gặp

Một yếu tố rất quan trọng nữa là sự kết hợp hiệp đồng của các vi khuẩn hiếu khí-kỵ khí trong hầu hết các loại nhiễm trùng răng miệng Nhiều nghiên

cứu cho thấy nhiễm trùng do vi khuẩn hiếu khí chiếm tỉ lệ 5%, nhiễm trùng do

vi khuẩn kỵ khí chiếm 35%, trong khi đó nhiễm trùng do kết hợp giữa vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí chiếm tỉ lệ rất cao 60% trong tất cả các nhiễm loại trùng răng miệng

Vi khuẩn hiếu khí gây nhiễm trùng răng gồm nhiều loại, thường gặp nhất là Streptococci, chiếm tỉ lệ khoảng 70% của tất cả các loại vi khuẩn hiếu khí gây nhiễm trùng răng miệng, Staphylococci chiếm tỉ lệ khoảng 5% Hiếm khi thấy các vi khuẩn thuộc nhóm D Streptococci, Neisseria spp., Corynebacterium spp., và Haemophilus spp

Vi khuẩn kỵ khí gây nhiễm trùng răng miệng cũng gồm rất nhiều loại, tuy nhiên có hai nhóm chính Cầu khuẩn kỵ khí gram (+) chiếm khoảng 1/3 nhiễm trùng do răng bao gồm Streptococcus và peptostreptococcus kỵ khí Trực khuẩn hình que kỵ khí gram (-) có trong ½ nhiễm trùng do răng, trong đó Provotella, porphyromonas spp., chiếm 75% và Fusobacterium chiếm 25%

Trong số các vi khuẩn kỵ khí , nhiều cầu khuẩn gram (+) (Streptococcus và peptostreptococcus spp kỵ khí) và vi khuẩn hình que khuẩn gram (-) (Prevotella và Fusobacterium spp.) có vai trò rất quan trọng trong việc gây bệnh Cầu khuẩn kỵ khí gram (-) và vi khuẩn hình que kỵ khí gram (+) có rất ít hoặc không có vai trò trong nhiễm trùng răng miệng

Cách thức hiệp đồng gây bệnh giữa vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí xảy ra khi có sự xâm nhập của các vi khuẩn hiếu khí ( Aerobic treptococcus spp.) vào sâu trong mô và quá trình nhiễm khuẩn bắt đầu diễn ra dưới dạng viêm mô tế bào Khi nhiễm trùng chuyển sang giai đoạn thành lập áp xe, vai trò của các vi khuẩn kỵ khí nổi trội hơn, thậm chí là tác nhân gây bệnh chính

Nhiễm trùng giai đoạn sớm khởi đầu là viêm mô tế bào đặc trưng do nhiễm streptococcus hiếu khí và sau đó là giai đoạn mãn tính, áp xe đặc trưng của nhiễm trùng vi khuẩn kỵ khí

Do tính chất đa vi khuẩn trong nhiễm trùng do răng, trong đó chiếm một

tỉ lệ rất đáng kể là vi khuẩn kỵ khí , cho nên Bác sĩ lâm sàng phải hiểu rõ nắm được các loại vi khuẩn có khả năng gây nhiễm trùng răng miệng để có kế hoạch phòng ngừa và điều trị có hiệu quả

III- SINH BỆNH HỌC VÀ DIỄN TIẾN

Từ ổ nhiễm nguyên phát, đặc biệt đối với các sang thương vùng quanh chóp theo sau một răng bị hoại tử tuỷ răng, quá trình nhiễm khuẩn có thể tiến triển xuyên qua xương ổ răng, phá thủng lớp vỏ xương và lan tràn nhiễm khuẩn ra mô tế bào quanh hàm, mô tế bào vùng mặt và các cấu trúc lân cận gây tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng vùng cổ mặt có thể đe dọa tính mạng của người bệnh do biến chứng tại chổ cũng như do tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân

Khả năng, mức độ và cách thức lan truyền nhiễm khuẩn từ một ổ nhiễm nguyên phát phụ thuộc vào 3 yếu tố chính :

1-Sức đề kháng của bệnh nhân : Một số tình trạng bệnh lý toàn thân như tiểu đường, suy dinh dưởng, bệnh ác tính…hoặc một số thuốc sử dụng như hoá trị, thuốc ức chế miễn dịch, sử dụng corticosteroid kéo dài… có thể làm giảm khả năng đề kháng tự nhiên của cơ thể, ở những bệnh nhân này dễ bị nhiễm trùng, một khi nhiễm trùng xảy ra thì tiến triển rất nhanh, lan rộng và rất trầm trọng 2-Độc tính vi khuẩn gây bệnh

3-Giải phẩu học vùng nhiễm khuẩn:

Vị trí và hướng lan truyền nhiễm khuẩn phụ thuộc vào hai yếu tố chính:

a)Bề dày xương ổ bao quanh chân răng cũng như vị trí của chóp chân răng so với lớp vỏ xương ngoài hoặc trong của xương hàm là yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến sự tiến triển của nhiễm khuẩn từ chóp răng hoặc là tiến triển về phía ngoài hoặc là tiến triển vào trong

b) Khi nhiễm trùng tiến triển xuyên qua xương ổ và phá thủng lớp vỏ xương, tương quan giữa vị trí nơi lớp vỏ xương bị phá thủng và chổ bám cơ cũng Nhiễm trùng từ chóp chân răng xuyên qua xương ổ răng phá thủng xương vỏ

tiến triển ra mô mềm và các cấu trúc lân cận

là yếu tố quan trọng quyết định nhiễm khẩn sẽ tiến triển về phiá đáy hành lang (vestibular) hoặc tiến tiển ra mô mềm quanh hàm và các khoang tế bào (fascial spaces ) lân cận gây tình trạng viêm tấy ở mô tế bào

Nhiễm trùng các răng trên thường tiến triển ra ngoài gây thủng lớp vỏ xương dưới chổ bám của các cơ nên đa số nhiễm trùng các răng trên thường khởi đầu là một áp xe ở đáy hành lang Nhiễm trùng răng cửa bên hàm trên và chân trong răng cối lớn thứ nhất có thể tiến triển về phiá trong gây áp xe ở khẩu cái Thỉnh thoảng, nhiễm trùng chóp của một răng nanh quá dài có thể gây thủng lớp vỏ xương phiá trên chổ bám của cơ nâng góc mép gây nhiễm trùng khoang nanh (canine space infection) Nhiễm trùng các răng cối lớn hàm trên thường gây thủng lớp vỏ xương trên chổ bám của cơ mút và gây nhiễm trùng khoang má (buccal space infection)

Ở hàm dưới, nhiễm trùng các răng cửa, răng nanh, răng cối nhỏ thường tiến triển gây thủng vỏ xương phía ngoài trên chổ bám của cơ nên nhiễm trùng thường khởi đầu là áp xe ở đáy hành lang, các răng cối lớn thường tiến triển về phiá trong hơn các răng trước Răng cối lớn thứ nhất có thể tiến triển về phiá ngoài hoặc trong, răng cối lớn thứ hai cũng giống như răng cối lớn thứ nhất nhưng thường tiến triển vào trong nhiều hơn Răng cối lớn thứ ba đa số thường tiến triển vào trong Nhiễm trùng tiến triển vào trong trên hoặc dưới cơ hàm móng sẽ gây nhiễm khuẩn khoang dưới lưỡi (Sublingual space) hoặc khoang dưới hàm (submandibular space)

Răng nguyên

nhân

Hướngtiến triển Tương

quan với chổ bám

cơ

Cơ liên quan Vị trí nhiễm

trùng

Rcửa giữa HT -Về phía ngoài -Dưới -Cơ vòng môi -Đáy hành lang

R cửa bên HT -Vềphía ngoài,

cóthể vào trong -Dưới - -Cơ vòng môi -Đáy hành lang -Khẩu cái Răng nanh -Về phía ngoài

-Về phía ngoài

-Dưới -Trên

-Cơ nâng góc mép

-Cơ nâng góc mép

-Đáy hành lang -khoang nanh

Răng cối nhỏ HT -Về phía ngoài -Dưới -Cơ mút -Đáy hành lang Răng cối lớn HT -Về phía ngoài

-Về phía ngoài -Vào trong

-Dưới -Trên

-

-Cơ mút -Cơ mút

-Đáy hành lang -Khoang má -Khẩu cái

Răng cửa HD - Về phía ngoài -Trên -Cơ cằm -Đáy hành lang Răng nanh HD - Về phía ngoài -Trên -Cơ hạ góc mép -Đáy hành lang Răng cối nhỏHD - Về phía ngoài -Trên -Cơ mút -Đáy hành lang Răng cối lớn thứ

nhất HD

-Về phía ngoài -Về phía ngoài

- Vào trong

-Trên -dưới -Trên

-Cơ mút -Cơ mút -Cơ hàm móng

-Đáy hành lang -Khoang má -Khoang dưới lưỡi

Răng cối lớn thứ

hai HD

-Về phía ngoài -Về phía ngoài -Vào trong -Vào trong

-Trên -Dưới -Trên -Dưới

-Cơ mút -Cơ mút -Cơ hàm móng -Cơ hàm móng

-Đáy hành lang -Khoang má -Khoang dưới lưỡi

-Khoang dưới hàm

Răng cối lớn thứ

ba HD

-Vào trong -Dưới -Cơ hàm móng -Khoang dưới

hàm

IV-VIÊM M Ô TẾ BÀ O

1- Định nghĩa

Viêm mô tế bào là tình trạng viêm lan tỏa xảy ra ở mô mềm, quá trình nhiễm khuẩn không chỉ khu trú ở một vùng giải phẩu nhất định mà đôi khi có thể tiến triển đến các khoang tế bào lân cận (fascial spaces) gây bệnh cảnh nhiễm khuẩn lan rộng vùng cổ mặt Khoang tế bào (fascial spaces) được định nghiã là một vùng giải phẩu được giới hạn bởi các cân mạc, có thể là khoang thực chứa các cấu trúc giải phẩu khác nhau nhưng cũng có thể là một khoang ảo không tồn tại ở người khoẻ mạnh, nó hiện diện và được lấp đầy khi quá trình nhiễm khuẩn xảy ra

Viêm mô tế bào vùng cổ mặt thường là do lan truyền nhiễm khuẩn trực tiếp từ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát ở tủy răng - vùng quanh chóp và ở mô nha chu Cũng có thể do viêm quanh thân răng, nhiễm khuẩn sau nhổ răng, chấn thương gãy xương hàm

2-Phân loại và dấu chứng lâm sàng

Viêm mô tế bào thường có hai loại chính :

-Viêm mô tế bào khu trú hay Viêm mô tế bào tụ cấp, bán cấp hoặc mãn tính

-Viêm mô tế bào lan toả : Trong viêm mô tế bào lan toả , có thể biểu hiện dưới dạng lan tỏa ngay từ đầu, nhưng đôi khi cũng có thể là lan toả thứ phát sau một viêm mô tế bào tụ

Thường các triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ thuộc chủ yếu vào thể lâm sàng và giai đoạn tiến triển của quá trình nhiễm khuẩn Ngoài ra, biểu hiện các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng cũng còn tùy thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn, mức độ và cách thức lan truyền nhiễm khuẩn, độc tính của vi khuẩn và cuối cùng là phụ thuộc vào cơ chế đề kháng của cơ thể

2.1-Viêm mô tế bào tụ

-Tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển của quá trình viêm nhiễm : Giai đoạn viêm mô tế bào thanh dịch (viêm mô tế bào mọng) hoặc giai đoạn viêm mô tế bào tấy ( viêm có mủ ở mô tế bào) mà các dấu chứng, triệu chứng lâm sàng có thể sẽ biểu hiện ở các mức độ khác nhau Nhưng nói chung một viêm mô tế bào tụ thường khởi đầu có triệu chứng ở răng nguyên nhân như đau tự phát, đau khi gỏ dọc, răng lung lay Sau đó là sưng, đỏ, phù nề ở đáy hành lang tương ứng vùng chóp của răng nguyên nhân và sưng đau phần mềm quanh hàm, vị trí khối sưng tùy thuộc vào răng nguyên nhân Khối sưng lấp đầy các rãnh, lõm ở mặt,

da phủ bên ngoài căng bóng màu hồng hay đỏ, nóng, sờ mật độ chắc và đau Bệnh nhân có thể có sốt, nhức đầu, mệt mỏi , cứng khít hàm và nổi hạch vùng hoặc có biểu hiện toàn thân trầm trọng hơn Sưng có thể khỏi hẵn sau vài ngày điều trị, hoặc có thể tụ mủ trong các khoang mô tế bào quanh hàm hình thành ổ áp xe khu trú hoặc trong trường hợp trầm trọng hơn, viêm mô tế bào có thể lan đến các cấu trúc giải phẩu lân cận gây tình trạng nhiễm khuẩn lan tỏa thứ phát

ở các khoang mô tế bào vùng cổ mặt Viêm mô tế bào bán cấp và mãn tính thường gặp trong trường hợp viêm mô tế bào tấy được điều trị không đúng, biểu hiện lâm sàng là một khối sưng khu trú, không đau, hơi di động Có thể có những đợt viêm cấp tính do chấn thương tại chổ, do bùng phát cấp của ổ nhiễm nguyên phát chưa được loại bỏ (răng nguyên nhân)

2.2-Viêm mô tế bào lan tỏa

Là một dạng viêm lan tỏa không giới hạn ở mô tế bào đưa đến sự hoại tử rộng lớn Thường gặp ở bệnh nhân có sức đề kháng kém hoặc đang bị bệnh mãn tính như đái tháo đường, suy gan, suy thận … và do vi khuẩn có độc tính cao Thường bắt đầu với triệu chứng toàn thân trầm trọng như sốt cao, rét run , mệt nhọc, buồn nôn, mất ngũ … Tại chỗ, sưng lan tỏa vùng cổ mặt, da phủ bên ngoài trắng nhạt hay hồng, đau, căng bóng sờ cứng như gỗ Nếu không điều trị kịp thời dẫn đến tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân, bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 24-48 giờ Hoặc thường gặp hơn, bệnh tiến triển đến giai

đọan hoại tử mô và đuợc thải trừ tự nhiên hay thải trừ qua đường rạch dẫn lưu, triệu chứng tại chổ và toàn thân ổn định dần

3- Nhiễm khuẩn các khoang tế bào vùng hàm mặt ( Fascial spaces infections)

3.1 Hàm trên

Nhiễm trùng răng nanh và các răng cối lớn hàm trên hàm trên thường phá thủng vỏ xương trên chổ bám của cơ mút tiến triển trực tiếp ra mô mềm và các

khoang tế bào vùng mặt

3.1.1 Nhiễm trùng khoang nanh (canine space infection )

Khoang nanh là một khoang ảo nằm giữa cơ nâng góc mép và cơ nâng môi trên Nhiễm trùng từ răng nanh hàm trên tiến triền phá vở lớp vỏ xương mặt ngoài giữa chổ bám của cơ nâng góc mép phía dưới và cơ nâng môi trên phía trên lan tràn nhiễm khuẩn trực tiếp vào khoang nanh Khi khoang nanh bị nhiễm khuẩn gây sưng phù phần trước mặt, vùng dưới ổ mắt, lấp đầy rãnh môi má mũi Tiến triển có thể tạo áp xe và dò mủ ở góc trong dưới ổ mắt

3.1.2 Nhiễm trùng khoang má (buccal space infection)

Khoang má được giới hạn phiá ngoài là da, tổ chức dưới da, phiá trong là cơ mút, phiá trên là bờ dưới cung tiếp, phiá dưới là bờ dưới xương hàm dưới Nhiễm trùng khoang má thường là do nhiễm trùng các răng cối lớn hàm trên và hàm dưới, nhưng thường là do các răng cối lớn hàm trên Đôi khi cũng có thể do nhiễm trùng ở các răng cối nhỏ Nhiễm trùng khoang má gây sưng phù vùng má giữa cung gò má và bờ dưới xương hàm dưới

3.1.3 Nhiễm trùng khoang dưới thái dương (infratemporal space infection) Khoang dưới thái dương nằm phía sau xương hàm trên được giới hạn phiá trên bởi nền sọ, phía trong bởi cánh ngoài mấu chân bướm, phía ngoài khoang dưới thái dương liên tục với khoang thái dương sâu, phiá trước bởi lồi củ xương hàm trên, phiá sau bởi cơ chân bướm ngoài, lồi cầu và cơ thái dương Nhiễm trùng ở khoang dưới thái dương thường là do nhiễm trùng răng cối lớn thứ ba hàm trên nhưng hiếm gặp

Nhiễm trùng các răng hàm trên đôi khi có thể tiến triển lên trên gây viêm mô tế bào quanh ổ mắt, trong ổ mắt hoặc viêm tắc tĩnh mạch xoang hang Viêm mô tế bào quanh ổ mắt, trong ổ mắt ít gặp, triệu chứng điển hình bao gồm viêm sưng đỏ, phù nề mi mắt, tổn thương mạch máu, thần kinh trong ổ mắt, đây là một nhiễm trùng nghiêm trọng cần phải xử trí cấp cứu kịp thời và phối hợp nhiều chuyên khoa Viêm tắc tĩnh mạch xoang hang là sự thành lập cục huyết khối trong xoang tĩnh mạch hang Nhiễm khuẩn lan truyền theo đường tĩnh mạch qua hai hệ

• Hệ trước hay Hệ mặt –mắt –xoang hang : Tĩnh mạch mặt – tĩnh mạch góc – tĩnh mạch mắt rồi đến xoang tĩnh mạch hang

• Hệ sau hay Hệ chân bướm –xoang hang : Tĩnh mạch sau hàm -đám rối chân bướm rồi đến xoang tĩnh mạch hang

3.2 Hàm dưới

Mặc dù đa số nhiễm trùng các răng hàm dưới tiến triển về phiá đáy hành lang, nhưng một số trường hợp nhiễm khuẩn cũng tiến triển trực tiếp vàp mô mềm và khoang tế bào quanh hàm

3.2.1 Nhiễm trùng khoang dưới cằm (submental space infection)

Khoang dưới cằm nằm giữa bụng trước của cơ nhị thân và giữa cơ hàm móng và

da bên ngoài Nhiễm trùng khoang dưới cằm thường là do nhiễm trùng các răng cửa hàm dưới, hay gặp trong trường hợp răng cửa hàm dưới dài, nhiễm trùng ở chóp thường tiến triển ra ngoài bên dưới chổ bám của cơ cằm và lan truyền nhiễm khuẩn trực tiếp vào khoang dưới cằm

3.2.2 Nhiễm trùng khoang dưới lưỡi và khoang dưới hàm ( sublingual and submandibular spaces infection)

Nhiễm trùng ở các răng răng cối nhỏ, răng cối lớn, khi tiến triển vào trong sẽ gây nhiễm trùng ở khoang dưới lưỡi và khoang dưới hàm Nhiễm trùng răng cối nhỏ và răng cối lớn thứ nhất thường trên chổ bám của cơ hàm móng nên gây nhiễm trùng khoang dưới lưỡi Nhiễm trùng răng cối lớn thứ ba thường tiến triển dưới cơ hàm móng nên gây nhiễm trùng khoang dưới hàm Nhiễm trùng răng cối lớn thứ hai có thể gây nhiễm trùng khoang dưới lưỡi hoặc khoang dưới hàm tùy theo chiều dài của chân răng, đôi khi có thể đồng thời gây nhiễm cả khoang dưới lưỡi và khoang dưới hàm

-Khoang dưới lưỡi nằm giữa niêm mạc sàn miệng và cơ hàm móng, thông thương với khoang dưới hàm về phía sau Nhiễm trùng khoang dưới lưỡi thường

ít hoặc không thấy sưng ngoài mặt nhưng sưng phù sàn miệng một bên Tiến triển có thể gây sưng phù hai bên sàn miệng, đẩy lưỡi lên trên

-Khoang dưới hàm nằm giữa cơ hàm móng và da phủ bên ngoài Nhiễm trùng khoang dưới hàm khởi đầu gây sưng ở bờ dưới xương hàm dưới, tiến triển vào trong đến cơ nhị thân, tiến triển ra sau đến xương móng

-Khi nhiễm khuẩn đồng thời khoang dưới cằm, khoang dưới lưỡi và khoang dưới hàm sẽ tạo nên một bệnh cảnh lâm sàng rất đặc biệt gọi là Lugwig’s angina ( angine de Lugwig) Đây là một thể viêm mô tế bào lan toả sàn miệng, tiến triển rất nhanh Vùng sàn miệng sưng nhanh, không giới hạn, sưng to hai bên vùng dưới lưỡi, nếp dưới lưỡi bị đẩy lên như mào gà, lưỡi bị đẩy lên trên gây nuốt khó, thở khó, nói khó, nhai không được, cứng hàm, nước bọt chảy ra ngoài miệng, sàn miệng sờ cứng như gỗ Ngoài mặt sưng vùng dưới cằm, dưới hàm hai

bên lan xuống vùng cổ, vùng trên đòn, đau và giới hạn vận động cổ, da căng sờ cứng như gỗ Liên quan đến khoang bên và sau hầu có thể gây tắc nhgẽn đường hô hấp do phù thanh quản Triệu chứng toàn thân rõ rệt : Sốt cao, thở nhanh, thở khó, mạch nhanh, rét run, suy nhược, kiệt sức, mất ngũ, mê sảng … Nếu không được điều trị kịp thời bệnh nhân có thể tử vong do tình trạng nhiễm độc, nhiễm khuẫn huyết, nghạt thở do phù nề thanh môn

3.2.3 Nhiễm trùng khoang cơ cắn ( masseteric space infection)

Khoang cơ cắn nằm giữa cơ cắn phiá ngoài và mặt ngoài xương hàm dưới phiá trong Nhiễm trùng khoang cơ cắn thường là do lan truyền nhiễm khuần thứ phát từ khoang má hoặc là do lan truyền nhiễm khuẩn từ bệnh lý viêm nhiễm quanh răng cối lớn thứ ba hàm dưới Khi nhiễm trùng khoang cơ cắn thấy sưng phù vùng góc hàm cành lên xương hàm dưới, bệnh nhân bị khít hàm nhiều 3.2.4 Nhiễm trùng khoang chân bướm hàm(pterygomandibular space infection) Khoang khoang chân bướm hàm nằm giữa xương hàm dưới và cơ chân bướm trong Nhiễm trùng khoang chân bướm hàm thường là do lan truyền nhiễm khuẩn thứ phát từ khoang dưới lưỡi và khoang dưới hàm Khi chỉ có nhiễm trùng

ở khoang chân bướm hàm thì ít hoặc không thấy sưng ngoài mặt nhưng triệu chứng thường thấy là khít hàm Vì vậy khít hàm không có sưng ngoài mặt là một dấu chứng có giá trị chẩn đoán nhiễm trùng khoang chân bướm hàm.Nguyên nhân gây nhiễm trùng thường gặp là do gây tê gai Spix phong bế thần kinh răng dưới

3.2.5 Nhiễm trùng khoang thái dương ( Temporal space infection)

Khoang thái dương nằm ở phía sau trên của khoang cơ cắn và khoang chân bướm hàm, được chia thành khoang thái dương nông và khoang thái dương sâu Khoang thái dương sâu liên tục với khoang dưới thái dương Nhiễm trùng khoang thái dương ít gặp, có thể do lan truyền nhiễm khuẩn thứ phát từ khoang dưới thái dương Triệu chứng bao gồm sưng phù vùng thái dương trên cung gò má, sau bờ ngoài ổ mắt

Thường khoang cơ cắn, khoang chân bướm hàm, khoang thái dương được gọi là khoang nhai ( Masticator space) bởi vì cả ba khoang này được giới hạn bởi các cân cơ nhai Tuy nhiên thuật ngữ này ít được sử dụng trên lâm sàng

3.3 Nhiễm trùng các khoang sâu vùng cổ mặt

3.3.1 Nhiễm trùng khoang bên hầu ( lateral pharyngeal space infection)

Khoang bên hầu đi từ nền sọ xương bướm xuống dưới xương móng, phía ngoài là cơ chân bướm trong và phiá trong là thành bên hầu (cơ khít hầu trên), phiá trước là dây chằng chân bướm hàm, rộng về phiá sau và trong đến cân trước cột sống Mấu trâm và các cân cơ liên hệ chia khoang bên hầu thành hai buồng: