Biến chứng gây tử vong thường là do túi phình ĐMN bị vỡ và đây cũng là một trong những nguyên nhân của đột quỵ não.Đến nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã sử dụng cácphương pháp điề
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi phình động mạch não (ĐMN) là bệnh lý thường gặp của hệthống ĐMN Nghiên cứu trên xác cho thấy túi phình ĐMN chiếm0,2-7,9 % dân số, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ túi phình ĐMNchiếm 5% Biến chứng gây tử vong thường là do túi phình ĐMN bị
vỡ và đây cũng là một trong những nguyên nhân của đột quỵ não.Đến nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã sử dụng cácphương pháp điều trị túi phình mạch máu não như: vi phẫu thuật túiphình, can thiệp nội mạch Mỗi một phương pháp đều có những ưuđiểm và hạn chế, song vi phẫu thuật túi phình vẫn còn giữ vai tròquan trọng
Trong quá trình vi phẫu thuật túi phình còn bỏ sót một phần cổ túi,đây chính là nguyên nhân gây chảy máu thứ phát và vỡ lại túi phìnhvới tỷ lệ 2,5% Kẹp clip cổ túi phình có thể kẹp vào các dây thần kinh
sọ gây tổn thương Đặc biệt có thể kẹp vào các động mạch xiên, độngmạch mang túi phình gây thiếu máu não vùng chúng nuôi dưỡng9,52%
Kết quả phẫu thuật, tỷ lệ tai biến trong mổ liên quan chặt chẽ vớihình thái túi phình Việc nghiên cứu vị trí, hình dáng, kích thước,hướng túi phình cũng như các yếu tố liên quan thông qua lâm sàng,hình ảnh học, quan sát trong mổ giúp cho phẫu thuật viên có chiếnthuật điều trị phù hợp, tiên lượng sau mổ Để nâng cao chất lượng
điều trị bệnh lý phình ĐMN, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu hình thái tổn thương và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não” với các mục tiêu sau:
1 Mô tả hình thái tổn thương túi phình động mạch não có chỉ định phẫu thuật
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật túi phình động mạch não
Trang 2Những đóng góp mới của luận án:
Nghiên cứu đã mô tả hình thái túi phình trên hình ảnh CTA vàDSA Hình dạng túi phình chủ yếu là hình túi, trên CTA chiếm98,7%, trên CTA là 100% Vị trí túi phình gặp chủ yếu ở động mạchthông trước, trên CTA là 38,3%, trên DSA là 35,8% Kích thước túiphình ≤5mm là chủ yếu chiếm 65,6% trên CTA và 57,6% trên DSA.Cùng với sự phát triển của can thiệp nội mạch điều trị túi phình mạchmáu não, thì phẫu thuật vẫn là một phương pháp được lựa chọn cơbản, với kết quả điều trị tốt 76,4%, tỷ lệ túi phình được kẹp hoàn toàn
là 94,4%
Cấu trúc luận án
Tổng cộng 134 trang: Phần đặt vấn đề 2 trang; Chương 1: Tổngquan 33 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 35 trang; Chương 4: Bàn luận
37 trang; Phần kết luận 02 trang, Kiến nghị 01 trang Luận án có: 41bảng, 35 hình và 5 biểu đồ, 178 tài liệu tham khảo
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu túi phình động mạch não
1.1.1 Các nghiên cứu trên thế giới
Túi phình động mạch não (ĐMN) được miêu tả đầu tiên vào đầuthế kỷ 18 và chảy máu khoang dưới nhện (KDN) chủ yếu do túiphình vỡ gây ra Năm 1938, Dandy W.E công bố trường hợp phẫuthuật thành công đầu tiên điều trị phình ĐMN bằng kẹp cổ túi phình.Gallagher J.P (1963) đưa ra kỹ thuật gây đông máu túi phình ĐMNbằng cách đưa những sợi lông động vật vào phình mạch với tốc độnhanh dùng súng hơi (“bơm tóc”) Serbinenko F.A nút mạch phìnhĐMN bằng bóng vào năm 1970 Năm 1989, Guglielmi G., bác sĩphẫu thuật thần kinh người Ý lần đầu tiên phát minh ra phương phápdùng vòng xoắn kim loại (coil) gắn với dây đẩy đưa qua một ống
Trang 3thông siêu nhỏ (microcatheter) vào trong lòng túi phình Sau đó đượccắt rời bằng dòng điện một chiều, làm đông máu trong túi phình loại
bỏ phình mạch ra khỏi hệ thống mạch não mà vẫn bảo tồn động mạchmang gọi là phương pháp vòng xoắn kim loại cắt rời (GDC) Năm
2003, Reisch R và cs báo cáo kinh nghiệm 10 năm sử dụng đường
mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt trong phẫu thuật phình ĐMN và các thươngtổn khác ở nền sọ Kích thước nắp sọ trung bình các tác giả thực hiện
là 2,5x1,5cm
1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước
Phẫu thuật điều trị túi phình ĐMN đầu tiên được báo cáo bởiNguyễn Thường Xuân và cs năm 1962 Năm 2006, Nguyễn Thế Hào
đã thực hiện đề tài tiến sĩ đầu tiên “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trịphẫu thuật chảy máu dưới màng nhện do vỡ túi phình hệ động mạchcảnh trong” Nguyễn Thế Hào và cs (2015) đã công bố nghiên cứu “Kết quả điều trị phình động mạch não bằng phẫu thuật ít xâm lấn tạiBệnh viện Bạch Mai” gồm 48 BN với kết quả tốt 87,5%, không cótúi phình tồn dư, tổn thương thần kinh trên ổ mắt 10,3%, cơ vòng mi7,7%, cơ thái dương 5,1%, về thẩm mỹ BN hài lòng hoàn toàn76,9% Phạm Đình Đài (2011) đã thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị sau can thiệp nội mạch
ở BN đột quỵ chảy máu do vỡ phình mạch não”
1.2 Chẩn đoán hình ảnh túi phình động mạch não
1.2.1 Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang
Với những máy CLVT thế hệ mới cho chẩn đoán chính xác ≥95% trường hợp xuất huyết dưới nhện trong 48 giờ đầu Với hình ảnhtăng tỷ trọng của máu trong KDN ở nền sọ (bể trên yên, bể quanhthân não), khe Sylvius, các khe liên bán cầu, lều tiểu não, thậm chícác cuốn não ở vỏ não
1.2.2 Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA) cho kết quả chẩn đoántúi phình ĐMN đến 97% với ưu điểm là một phương pháp an toàn,
Trang 4hiệu quả, có thể xử dụng để chẩn đoán cả túi phình chưa vỡ và đã vỡ.CTA cho hình ảnh không gian 3 chiều giúp cho việc phát hiện rõnhững mạch xiên tách ra từ túi phình, cũng như mối liên quan giảiphẫu giữa túi phình và tổ chức xương nền sọ, điều này rất quan trọngtrong việc xây dựng kế hoạch phẫu thuật CTA cũng rất có giá trịtrong chẩn đoán co thắt mạch.
1.2.3 Chụp cộng hưởng từ và cộng hưởng từ mạch máu não
Chụp cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán xuất huyết dướinhện không nhạy trong vòng 24-48 giờ đầu (do quá ít met-Hb) đặcbiệt với những lớp máu mỏng MRI cho kết quả tốt nhất là từ 4-7ngày (kết quả dương tính cao trong giai đoạn bán cấp 10-20 ngày).Chụp trên xung Flair cho độ nhạy cao nhất với xuất huyết dưới nhệnvới hình ảnh tăng tín hiệu tại các rãnh cuộn não MRI có thể pháthiện túi phình ĐMN, hình ảnh túi phình ĐMN không có máu cụctrong túi trên T2W thường là hình tròn đều, tương đối rõ nét, không
có tín hiệu, rỗng dòng chảy, liên tục với một mạch máu
Cộng hưởng từ mạch máu não (magnetic resonance angiography MRA) chẩn đoán túi phình ĐMN có độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 92%,nhưng khó chẩn đoán những túi phình có kích thước nhỏ hơn 3 mm
-1.2.4 Chụp động mạch não số hóa xóa nền
Đây là tiêu chuẩn vàng cho việc xác định túi phình động mạchnão DSA phát hiện 80-85% các trường hợp phình mạch não vỡ gâyxuất huyết dưới nhện (số còn lại là xuất huyết dưới nhện không rõcăn nguyên)
1.3 Điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não
1.3.1 Các đường mổ túi phình động mạch não
+ Đường trán thái dương: hay còn gọi là đường pterion được chỉđịnh cho những trường hợp túi phình thuộc hệ tuần hoàn trước: túiphình động mạch cảnh trong, ĐMN giữa, ĐMN trước, động mạchthông trước; hoặc túi phình đỉnh động mạch thân nền
Trang 5+ Đường mổ dưới trán (subfrontal approach): được chỉ định chotúi phình động mạch thông trước với túi phình hướng lên trên, đặc biệttrong những trường hợp máu tụ lớn vùng trán cần lấy máu tụ kết hợp.+ Đường mổ liên bán cầu trước (anterior interhemisphericapproach): được chỉ định cho túi phình động mạch thông trước cóhướng ra trước, với ưu điểm là vén não ít.
+ Đường qua thể trai (transcallosal approach): chỉ định chonhững túi phình động mạch thể trai
+ Đường thái dương trên (superio temporal gyrus approach):được chỉ định cho túi phình của ĐMN giữa, với ưu điểm vén não ít,
có thể làm giảm nguy cơ co thắt mạch
+ Đường dưới chẩm (suboccipita approach): chỉ định cho nhữngtúi phình thuộc phức hợp động mạch đốt sống thân nền
+ Đường dưới thái dương qua lều tiểu não: chỉ định cho túi phìnhđộng mạch thân nền ở phía cao như động mạch tiểu não trên
+ Đường mổ ổ mắt cung tiếp (orbitozygomatic approach): Một sốtác giả sử dụng để tiếp cận túi phình động mạch thân nền
+ Đường mổ xuyên lồi cầu (transcondylar approach)
1.3.2 Các phương pháp điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não
+ Kẹp clip cổ túi phình (neck clipping)
+ Bọc túi phình (wrapping)
+ Thắt động mạch mang túi phình (proximal occlusion)
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 156 BN được chẩn đoán và điều trị vi phẫu thuật túi phìnhtại Khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 năm
2011 đến tháng 12 năm 2013
Trang 62.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
+ Những BN được chẩn đoán xác định túi phình ĐMN bằng:DSA và hoặc CTA
+ BN được phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh việnViệt Đức có hồ sơ phẫu thuật rõ ràng, hình ảnh trên phim chụpCLVT sọ não không tiêm thuốc, CTA, DSA mạch máu não rõ, đủ độtin cậy
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
+ Những BN được chẩn đoán túi phình ĐMN mà BN và gia đìnhkhông đồng ý phẫu thuật
+ Những BN được chẩn đoán túi phình ĐMN được điều trị bằngcan thiệp nội mạch
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Mô tả tiến cứu và hồi cứu cắt ngang, không đối chứng
2.3 Công thức tính cỡ mẫu
+ Chọn mẫu: Chọn mẫu không xác suất, sử dụng phương pháp chọnmẫu thuận tiện Chọn tất cả các BN được chẩn đoán túi phình ĐMN vàđược điều trị vi phẫu thuật túi phình trong thời gian nghiên cứu
+ Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện 156 BN
2.4 Nội dung nghiên cứu
2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
+ Tuổi của BN tại thời điểm chẩn đoán xác định bệnh: thống kêtuổi trung bình, tuổi nhỏ nhất, tuổi lớn nhất, phân làm 3 nhóm: 13-20,21-55, 56-57
+ Giới tính: xác định tỷ lệ mắc giữa nam và nữ
+ Tiền sử bệnh: tăng huyết áp, đau đầu, CTSN, đột quỵ não, thận
đa nang, nghiện rượu, hút thuốc lá
+ Đặc điểm lâm sàng:
- BN chưa vỡ túi phình: đau đầu, buồn nôn, động kinh, tổnthương dây thần kinh sọ Đánh giá lâm sàng theo thang điểmGlasgow, phân độ Hunt-hess cải tiến và phân độ WFNS cải tiến
Trang 7- BN vỡ túi phình: xác định thời gian từ khi khởi phát đến lúcnhập viện, xác định thời gian từ lúc khởi phát đến lúc được phẫuthuật Đánh giá theo thang điểm Glasgow, phân độ Hunt-Hess cảitiến và phân độ WFNS cải tiến Xác định túi phình có vỡ lại trước mổ
+ Không phát hiện tổn thương
+ Phát hiện tổn thương: khối choáng chỗ, hình ảnh vôi hóa, tăng
tỷ trọng
* Túi phình đã vỡ:
+ Xác định hình ảnh xuất huyết KDN, vị trí (các bể nền sọ, bểquanh thân não, bể trên yên, khe liên bán cầu, rãnh Sylvius, hố sau,các vị trí khác), thời gian từ lúc khởi phát đến lúc chụp, xác định mốiliên quan giữa thời điểm chụp với độ chính xác trong phát hiện xuấthuyết KDN, mức độ xuất huyết KDN và dự đoán co thắt mạch theoFisher
2.4.2.2 Chụp mạch não số hóa xóa nền
Chụp mạch não DSA được thực hiện trên máy GE Advantx tạikhoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, khoa chẩn đoán hìnhảnh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Chụp chọn lọc động mạch cảnhtrong và động mạch đốt sống hai bên Chụp các tư thế thẳng,nghiêng, chếch 3/4 và các tư thế đặc biệt tùy theo hướng của túiphình ĐMN Các chỉ tiêu đánh giá được chia làm hai nhóm (túi phìnhchưa vỡ, túi phình đã vỡ) bao gồm:
* Số lượng túi phình: 1 túi phình, 2 túi phình, 3 túi phình, 4 túiphình
* Vị trí túi phình: phải, trái
Trang 8+ Hệ tuần hoàn trước:
* Hình dáng túi phình: hình túi, hình thoi
* Kích thước túi phình: cổ túi, thân túi, chiều sâu của túi
* Một số đặc điểm: túi phình đều hay không đều, canxi hóa cổ túiphình, túi phình có một thùy hay nhiều thùy,các nhánh mạch xiên đi
ra từ túi phình, các bất thường của hệ ĐMN (thiểu sản, dị dạng)
* Trên hình ảnh DSA, xác định mức độ co thắt mạch theo thangphân độ của George
2.4.2.3 Chụp mạch cắt lớp vi tính mạch máu não
Được sử dụng máy cắt lớp vi tính 64 dãy là máy Somatomasensations của hãng Siemens (Germany) Thuốc cản quang loạiXenetic 300 (Guerbet) dùng 50ml, tiêm với tốc độ 5ml/s, sau đó tiêmBolus 40ml nước muối sinh lý 0,9% (Thể tích thuốc dùng = thời gianphát tia X vận tốc tiêm thuốc) Thời gian trì hoãn phụ thuộc TestBolus Cắt xoắn ốc 0,3 s/vòng quay, độ dày lớp cắt 1.25 mm, bướcnhảy 0,75 mm, tái tạo ảnh 0,8 mm Điện thế 120 KV, 240 mA Chiềucao hộp cắt từ ngang mức C4 tới hết vòm sọ Hình ảnh được tái tạo
Trang 9dày 3-5-10mm, hình chiếu đậm độ tối đa (MIP), tái tạo thể tích đamặt phẳng (MPR), kỹ thuật xử lý thể tích (VRT) Các chỉ tiêu nghiêncứu:
+ Số lượng túi phình
+ Vị trí túi phình
+ Hình dáng túi phình: hình túi, hình thoi
+ Túi phình đều hay không đều
+ Canxi hóa cổ túi phình
+ Túi phình có một thùy hay nhiều thùy
+ Các nhánh mạch xiên đi ra từ túi phình
+ Các bất thường của hệ ĐMN (thiểu sản, dị dạng)
+ Kích thước túi phình: cổ túi, thân túi, chiều sâu của túi
2.4.4 Đánh giá hình thái túi phình trong mổ
+ Nghiên cứu đặc điểm hình thái túi phình: số lượng, vị trí, hìnhdáng, canxi hóa cổ túi phình, cục máu đông trong túi phình, tính chấttúi phình đều hay không đều, túi phình có một thùy hay nhiều thùy,các mạch xiên, các bất thường của hệ ĐMN (thiểu sản, dị dạng).+ Đánh giá các yếu tố khó khăn trong mổ: phù não, máu tụ trongnão, vòm túi mỏng, co thắt mạch não, canxi hóa cổ túi, mạch bênxuyên, vị trí túi phình khó
Trang 10+ Thống kê các tai biến trong mổ: vỡ túi phình trong mổ (trướckhi phẫu tích, khi phẫu tích cổ túi, khi kẹp cổ túi), tổn thương mạchmáu, tổn thương dây thần kinh sọ, không kẹp được túi phình, hoặckẹp không hoàn toàn
2.4.5 Các kỹ thuật xử trí túi phình
+ Kẹp clip đơn thuần
+ Kẹp clip kết hợp lấy máu tụ
+ Kẹp clip và bắc cầu ĐM
+ Kẹp clip và bọc túi phình
+ Bọc túi phình
+ Kẹp clip đầu gần và đầu xa ĐM mang túi phình
2.4.6 Kỹ thuật bổ sung trong quá trình mổ
Lấy máu tụ, mở sọ giải áp, dẫn lưu não thất, bộc lộ động mạchcảnh trong và chung đoạn ngoài sọ, cắt mỏm yên trước, cắt một phầnhồi thẳng, nội soi hỗ trợ
2.4.7 Đánh giá kết quả lâm sàng điều trị vi phẫu thuật
+ Đánh giá kết quả lâm sàng của bệnh nhân khi ra viện theothang điểm Glasgow, mRankin
+ Đánh giá kết quả xa: dựa vào tình trạng lâm sàng của BN dựatheo thang điểm mRankin
2.4.8 Đánh giá kết quả chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật.
2.4.8.1 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính không cản quang:
+ Xác định hình ảnh máu tụ trong não
+ Xác định hình ảnh nhồi máu não
+ Xác định hình ảnh tràn dịch não (mới xuất hiện, như cũ, cảithiện)
+ Xác định hình ảnh dập não
2.4.8.2 Hình ảnh chụp động mạch số hóa xóa nền sau phẫu thuật
+ Hết hoàn toàn túi phình: không còn túi phình và cổ túi
+ Còn túi phình tồn dư
+ Động mạch mang túi phình có hẹp hay không
+ Tắc mạch não
Trang 112.4.9 Xác định mối liên quan giữa kết quả điều trị với các yếu tố
Nghiên cứu được xử lý theo phần mềm STATA 13.0
+ Tính các tỷ lệ, trị số trung bình và độ lệch chuẩn của chỉ số ởnhóm nghiên cứu
+ Kiểm định các tỷ lệ, chỉ số trung bình theo phương pháp thống
kê y học thông qua việc xử lý bảng T-test, χ²
+ Độ nhạy (sensitivity - Se): tỷ lệ (%) chẩn đoán đúng là có bệnhtrong tổng số người chẩn đoán có bệnh
+ Độ đặc hiệu (spectificity - Sp): tỷ lệ (%) chẩn đoán đúng làkhông có bệnh trong tổng số người chẩn đoán là không có bệnh.+ Giá trị tiên đoán dương tính (positive predictive value - PPV):
tỷ lệ (%) đúng khi dự báo là có bệnh
+ Giá trị tiên đoán âm tính (negative predictive value - NPV): tỷ
lệ (%) đúng khi dự báo là có bệnh hoặc không có bệnh
+ Độ chính xác: tỷ lệ (%) chẩn đoán đúng là có bệnh trong tổng
số người chẩn đoán có bệnh
+ So sánh sự khác biệt: p < 0,05 có ý nghĩa thống kê, p < 0,01 rất
có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 không có ý nghĩa thống kê
2.6 Đạo đức nghiên cứu: tuân thủ các quy định về y đức trong quá
trình nghiên cứu
Trang 12CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Tỷ lệ
%
Sốlượng
Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 52,4 ± 12,1 (từ
13 đến 77 tuổi) Trong đó, độ tuổi 21-55 chiếm tỷ lệ cao nhất là55,1% Tỷ lệ mắc ở nam giới cao hơn so với nữ giới ở nhóm tuổi 21-
55 (p= 0,002) Ngược lại, tỷ lệ mắc ở nữ cao hơn có ý nghĩa thống kê
so với nam giới ở nhóm tuổi 56-77 (p= 0,001)
Số BN(n=125)
Số túi(n=134)
Số BN(n=143)
Số túi(n=154)