viêm ruột hoại tử nec

Tổng quan• VRHT: bệnh lý dạ dày ruột cấp tính thường gặp nhất trong thời kỳ sơ sinh, ảnh hưởng đến khoảng 5% các trẻ có cân nặng... Các yếu tố nguy cơ • Đẻ non >95% • Cho ăn đường ruột q

Viêm ruột hoại tử NEC(Necrotizing enterocolitis)

Tổng quan

• VRHT: bệnh lý dạ dày ruột cấp tính thường gặp nhất trong thời kỳ sơ sinh, ảnh hưởng đến khoảng 5% các trẻ có cân nặng <1500g và được đặt trưng bỡi chướng bụng, phân máu và bóng hơi trong thành ruột Bệnh

có thể diễn biến từ thể trung bình là không tiêu hoá được sữa và chướng bụng đến thể nặng là hoại tử

ruột, thủng ruột và shock nhiễm trùng Các trường

hợp cấp tính có diễn biến từ các triệu chứng tối thiểu đến viêm phúc mạc và tử vong trong vòng 12h

Tổng quan

• Mặc dù NEC hay gặp ở trẻ đẻ non có nguy cơ

và đã được cho ăn nhưng nó cũng có thể xuất hiện ở trẻ đủ tháng và ở cả những bệnh nhân chưa cho ăn đường ruột.

• NEC thường xảy ra trên đoạn cuối của ruột

non và đại tràng nhưng trong một số trường

hợp có thể có tổn thương trên toàn bộ ruột non

và phần lớn ruột già

Nguyên nhân

• NN chưa được biết chính xác và có thể do

nhiều yếu tố Các nguyên nhân gợi ý bao gồm niêm mạc ruột chưa trưởng thành, tổn thương

do thiếu máu ruột, nhiễm trùng và đáp ứng

miễn dịch chưa trưởng thành Đó là những

nguyên nhân chung, con đường cuối cùng liên quan đến việc sản xuất các trung gian gây

viêm như PAF, TNF, cytokine làm thúc đẩy tổn thương ruột

Các yếu tố nguy cơ

• Đẻ non (>95%)

• Cho ăn đường ruột quá nhanh và mạnh

• Sữa công thức ưu trương

• Định cư của vi khuẩn hoặc phát triển quá mức (E.coli, Klebsiella, Enterobacter ) có thể là yếu tố thúc đẩy, cũng có thể là yếu tố bảo vệ

• Đa hồng cầu

• Còn ống động mạch

• Indomethacin: làm giảm tưới máu ruột thông qua việc

ức chế men cyclo-oxygenase

Các yếu tố nguy cơ

• UAC: đầu catheter ở tại hoặc trên động mạch thân tạng

• UVC: đầu catheter nằm ở tĩnh mạch cửa (đb khi thay máu)

• Cocaine: mẹ dùng thuốc trong khi mang thai

• Suy hô hấp

Biểu hiện lâm sàng

• Chướng bụng

• Ứ đọng dịch dạ dày, thường có dịch xanh

• Có máu trong phân: đại thể hoặc vi thể

• Thành bụng mềm hoặc nề đỏ

• Không có tiếng nhu động ruột

• Xuất hiện các nốt xanh tím trên thành bụng

• Dấu hiệu không đặc hiệu: nhiệt độ không ổn định, đường huyết không ổn định, li bì, ngừng thở, tim chậm, hạ huyết áp

Dấu hiệu Xquang

• Chụp xquang: 6-8h/lần trong 48h đầu, sau đó 8-12h đến khi ổn định

• Theo thứ tự từ nhẹ đến nặng

• Các quai ruột giãn không đặc hiệu

• Thành quai ruột dày

• Quai ruột cố định, không thay đổi khi chụp phim thứ hai

• Bóng hơi thành ruột: các bóng khí nhỏ trong thành ruột,

thường phối hợp với các quai ruột giãn (vi khuẩn trong ruột chuyển hoá CHO tạo ra khí hydrogen)

• Hơi trong tĩnh mạch cửa

• Hơi tự do trong ổ bụng (bệnh nhân thủng ruột)

Xét nghiệm

• Tiểu cầu giảm

• Tăng hoặc giảm bạch cầu

• Giảm bạch cầu trung tính

• Toan chuyển hóa (dấu hiệu tiên lượng xấu)

• Tăng bạch cầu non

• Có biểu hiện của đông máu nội quản rải rác

Chẩn đoán (Tiêu chuẩn Bell)

• GDD1: nghi ngờ VRHT: ứ đọng dịch dạ dày, có máu trong phân, xquang từ bình thường đến giãn mức độ nhẹ, nhiệt độ không ổn định, ngừng thở, nhịp tim

chậm

• GĐ 2: xác định VRHT: ảnh hưởng đến toàn trạng từ nhẹ đến nặng, mất âm thanh của nhu động ruột, bụng chướng căng, bóng hơi thành ruột hoặc hơi ở tĩnh

mạch cửa, toan chuyển hóa và giảm tiểu cầu

• GĐ3: bệnh nặng: toàn trạng nặng, bụng chướng căng,

có dấu hiệu viêm phúc mạc, giảm huyết áp, toan

chuyển hóa và toan hô hấp, đông máu nội quản rải

rác, tràn khí phúc mạc nếu có thủng ruột

Chẩn đoán phân biệt

Tắc ruột do xoắn ruột

Phân biệt bằng siêu âm bụng

Xử trí

• Nguyên tắc: đối với bất kỳ các ứ đọng dịch dạ dày nào cũng phải cảnh giác tình huống viêm ruột hoại tử đặc biệt là trẻ đẻ non

Điều trị

• Khi có nghi ngờ

– Cho bệnh nhân nhịn ăn

– Chụp bụng không chuẩn bị

– Tìm máu trong phân

– Công thức máu, tiểu cầu và cấy máu

– Cấy nước tiểu và PL nếu có triệu chứng nghi ngờ– Loại trừ nguyên nhân ngoại khoa gây chướng bụng

• Theo dõi chặc chẽ toàn trạng bệnh nhân

• Nếu bệnh nhân có cải thiện, xem xét cho ăn sau 3 ngày

Xử trí

• Cấy máu và bắt đầu kháng sinh: Ampi và Genta x

7-10 ngày ( bao phủ kháng sinh yếm khí không cần thiết trừ khi bệnh nhân đã vài tuần tuổi)

• Theo dõi công thức máu, tiểu cầu, PT, PTT, FIB, và truyền thêm các yếu tố đông máu nếu cần thiết

• Theo dõi thường xuyên khí máu động mạch

• Điều chỉnh toan chuyển hoá

• Kiểm tra điện giải thường xuyên và cảnh giác Kali máu

Xem xét phẫu thuật

• Can thiệp phẫu thuật được chỉ định khi có thủng ruột,

có bằng chứng của hoại tử ruột (quai ruột cố định,

toan chuyển hoá, đông máu nội quản rải rác, shock) hoặc là bệnh nhân xấu dần mặc dù đã hồi sức tích cực

• Dẫn lưu ổ bụng ở bệnh nhân nặng hoặc tránh mở ổ bụng

• Nếu VRHT do PDA, bắt đầu các biện pháp nội khoa

và xem xét điều trị phẫu thuật thắt ống Không dùng thuốc đóng ống cho bệnh nhân có nghi ngờ hoặc đã xác định VRHT

Kết quả

• Tỷ lệ chết 20-30% phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh và chiều dài đoạn ruột bị cắt đi

Các biện pháp phòng VR

• Cho ăn sữa mẹ

• Kích thích ruột: hoà loãng sữa, cho ăn thể tích nhỏ để kích

thích niêm mạc ruột phát triển, 1-2ml/kg/6h

• Tăng lượng sữa từ từ ở trẻ đẻ non

• Không tăng lượng sữa khi có ứ đọng dịch dạ dày, đặc biệt là khi dịch dạ dày có màu xanh của mật

• Không cho ăn đường ruột nếu bệnh nhân có ống động mạch, cath động mạch rốn hoặc tĩnh mạch rốn

• Không cho ăn trong quá trình điều trị nội khoa ống động mạch

và sau đó 48-72h

• Tránh các yếu tố nguy cơ: không cho ăn khi có UVC, bệnh

nhân phải hồi sức tim phổi, thay máu, vận mạch, ngừng thở dài và nhiễm trùng nặng

Các biện pháp phòng VR

• Hạn chế dùng kháng sinh vì có thể làm hỏng chủng vi khuẩn đường ruột và kháng vi khuẩn chọn lọc

• Corticoid trước sinh thúc đẩy cho trưởng thành phổi và ruột

Further examples of intraperitoneal free gas Falciform ligament

There is a small oval of free gas in the centre of the upper abdomen.

NEC: Submocosal gas is

sometimes absorbed into the portal venous system and travels to the liver Tracks of portal venous gas within the liver can be seen in the radiograph at left There is also free gas in the peritoneal cavity in this film - its outer edge is outlined by the white line above.

Normal bowel gas pattern

• Symmetric bubbly pattern

Necrotizing Enterocolitis

• Right colon pneumatosis

• One day later, portal venous air and left colon pneumatosis