Nghiên cứu hình ảnh viêm ruột thừa trên phim chụp cắt lớp vi tính

giới thiệu vào cuối thập niên 90 với một nghiên cứu báo cáo 98% độ chính xác trong việc dùng cắt lớp vi tính thường quy có thuốc cản quang đường trực tràng để chẩn đoán viêm ruột thừa [4

MỞ ĐẦU

Viêm ruột thừa là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh lý bụng cấp và phẫu thuật cắt ruột thừa được thực hiện thường nhất trong cấp cứu ngoại khoa

Vị trí cơ thể học ruột thừa thay đổi đưa đến nhiều biểu hiện lâm sàng của viêm ruột thừa (biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm trên 30% [11]) Nói cụ thể viêm ruột thừa có thể bị che lấp do nhiều bệnh cảnh khác đặc biệt là ở bệnh nhân nữ Phẫu thuật viêm ruột thừa sớm thường được chỉ định vì khả năng gây ra nhiều hậu quả trầm trọng do can thiệp phẫu thuật muộn Chẩn đoán sớm giúp thành công trong điều trị Chẩn đoán nhanh và chính xácgiúp cải thiện kết cuộc của bệnh nhân

Viêm ruột thừa có thể khó chẩn đoán trên lâm sàng Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính khoảng 20% xưa nay đã được chấp nhận vì hậu quả thủng ruột thừa có thể gây chết người Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngày càng được dùng để khảo sát ở người lớn nghi viêm ruột thừa [63]

Những kỹ thuật hình ảnh như siêu âm và cắt lớp vi tính đem lại nhiều khả năng cải thiện kết cuộc lâm sàng do tăng độ chính xác chẩn đoán Năm 1986,Puylaert [43] lần đầu tiên đã nêu lên việc sử dụng siêu âm trong đánh giá ruột thừa Ưu điểm của siêu âm là không có tia xạ và thuận tiện nhưng có nhược điểm là phụ thuộc người làm siêu âm và gặp khó khăn ở người mập, ruột chướng hơi Sử dụng cắt lớp vi tính để chẩn đoán viêm ruột thừa được

giới thiệu vào cuối thập niên 90 với một nghiên cứu báo cáo 98% độ chính xác trong việc dùng cắt lớp vi tính thường quy có thuốc cản quang đường trực tràng để chẩn đoán viêm ruột thừa [48] Có sự bàn cãi liên tục về giá trị tương đối của siêu âm và cắt lớp vi tính Phân tích tổng hợp gần đây nhất đã kết luận rằng cắt lớp vi tính nhạy hơn hẳn siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa nhưng siêu âm cần được cân nhắc ở trẻ em Nhược điểm rõ rệt của cắt lớp vi tính gồm phơi nhiễm bức xạ ion hoá và khả năng đáp ứng quá mẫn với thuốc cản quang

Hầu hết những người cần hình ảnh cắt lớp vi tính chẩn đoán viêm ruột thừa trước mổ là biểu hiện lâm sàng không điển hình và phụ nữ đang tuổi sinh đẻ[63] So với siêu âm thì cắt lớp vi tính có độ nhạy lớn hơn trong chẩn đoán viêm ruột thừa với độ chính xác được báo cáo là 93 đến 98% [8],[48] Cắt lớp

vi tính cũng có khả năng phát hiện và đánh giá mức độ trầm trọng của các biến chứng viêm ruột thừa và trong trường hợp “âm tính” nó có khả năng phát hiện các chẩn đoán khác Hơn nữa cắt lớp vi tính là một kỹ thuật nhanh chóng và cho thấy có ích lợi trong chẩn đoán viêm ruột thừa

Qua phần đặt vấn đề trên, chúng tôi xin được thực hiện đề tài :

“ NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH VIÊM RUỘT THỪA

TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa.

2. Xác định mối liên quan giữa các dấu hiệu cắt lớp vi tính của

viêm ruột thừa.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Cơ thể học bình thường ruột thừa

Ruột thừa hình con giun là cấu trúc hình ống hẹp, một đầu tận, xuất phát từ

chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng (taenia coli) (hình 1.1.) ở mặt sau

trong của manh tràng nằm giữa khoảng 1,7 và 2,5 cm phía dưới của van hồi manh tràng Ruột thừa thường có một mạc treo ngắn riêng hình tam giác gọi là mạc treo ruột thừa

Ruột thừa đổ thẳng vào manh tràng qua lỗ ruột thừa, đôi khi tại đây niêm mạc tạo nên một lá van nhỏ Thanh mạc ruột thừa có thể tách ra dễ khi bị viêm do đó có thể cắt bỏ ruột thừa dưới thanh mạc khi lớp này dính vào các

cơ quan lân cận Ruột thừa có rất nhiều nang bạch huyết chùm còn gọi là tuyến hạnh nhân bụng, ở người già các tuyến và nang teo lại, niêm mạc biến thành mô sợi [4]

Ruột thừa nhận máu cung cấp từ một nhánh của động mạch manh tràng sau;dẫn lưu tĩnh mạch đến hệ cửa giúp giải thích sự xuất hiện đồng thời nhiễm trùng gan trong viêm ruột thừa Trước tiên, dẫn lưu bạch huyết vào các hạch của mạc treo ruột thừa và sau đó đến các hạch bạch huyết chung quanh đại tràng phải cũng như các hạch bạch huyết hồi manh tràng [15]

Hình 1.1 Ruột thừa bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [15].

Mặc dù đáy ruột thừa tương đối cố định nhưng đầu ruột thừa thường di động tự do Do đó vị trí ruột thừa thay đổi rất nhiều Trong một nghiên cứu cơthể học ruột thừa của 10.000 BN [60], vị trí đầu ruột thừa thường gặp nhất ở cạnh sau manh tràng (65% trường hợp) Các vị trí khác là ở hố chậu (31% ), sau manh tràng (2,5% ) và cạnh quanh vùng hồi tràng (1,5% ), trước hồi tràng,sau hồi tràng, ụ nhô hay dưới manh tràng Rất hiếm hơn ruột thừa ở dưới gan trong trường hợp manh tràng ngừng di chuyển xuống Ruột thừa cũng có thể khu trú ở hố chậu trái nếu có sự chuyển vị nội tạng Thiếu ruột thừa bẩm sinh và nhân đôi ruột thừa đã được báo cáo nhưng hiếm gặp Một nghiên cứu gần đây hơn, dựa trên hình ảnh học cho thấy chỉ có 4% ruột thừa khu trú ở điểm McBurney cổ điển ( chỗ nối một phần ba ngoài và giữa của đường nối gai chậu trước trên và rốn ) [50] Chiều dài ruột thừa từ 1 đến 25 cm, trung bình

8 cm Mối quan hệ giải phẫu hằng định của ruột thừa với van hồi manh tràng cho phép nhận ra ruột thừa trên siêu âm và cắt lớp vi tính

Phần nguyên thuỷ của manh tràng và ruột thừa là túi thừa manh tràng và xuất hiện ở tuần thứ sáu của thai như là một chỗ phồng lên ở bờ đối diện mạctreo của phía đuôi quai mầm ruột Người ta nghĩ ruột thừa có chức năng miễn dịch ở trẻ em nhưng ở người lớn là bộ phận thừa [63].

1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh viêm ruột thừa

Bình thường niêm mạc ruột thừa trơn láng, màu nâu hơi vàng; lớp thanh

mạc màu nâu hồng, trơn và sáng Khi viêm nhiễm được giới hạn ở lớp niêm mạc, bên ngoài của RT có thể có hình ảnh đại thể bình thường Giãn hay sunghuyết các mạch máu ở lớp thanh mạc dẫn tới sung huyết toàn thể hay khu trú

và tạo nên các thay đổi thấy được sớm nhất ở bên ngoài (hình 1.2, 1.3, 1.4).

Hình 1.2 Sỏi phân và viêm ruột thừa

A: Hình đại thể Chỗ phồng đầu gần do sự hiện diện sỏi phân trong lòng.

Thấy sự ứ máu rõ rệt và xuất tiết xơ mủ bao phủ ruột thừa (mũi tên cong)

B: Mẫu chụp cho thấy sỏi phân cản quang [15].

Hình 1.3 Viêm ruột thừa cho thấy sự ứ máu và ban đỏ lớp thanh mạc.

Một màng giả mạc bao phủ bề mặt thanh mạc [15]

Hình 1.4 Viêm ruột thừa hoại thư Bề mặt ngoài của ruột thừa xuất huyết

và ửng đỏ với màng xơ mủ phát triển rõ [15]

Viêm ruột thừa phát triển rõ cho thấy sung huyết rõ rệt với bề mặt thanh mạc mờ đục hay có thể thanh mạc có hột, xơ hoá hay phủ ngoài lớp mủ và ứ máu phản ảnh tình trạng viêm hoại tử nặng Mạc treo ruột thừa phù nề và cấutrúc lân cận có thể bị viêm Ruột thừa thường tiết ra chất mủ từ bề mặt; thỉnh

thoảng có thể ghi nhận sỏi phân nêm chặt trong lòng Loét và hoại tử niêm mạc thường xuất hiện Tình trạng viêm nhiễm có thể khu trú một vùng hay toàn thể ruột thừa Có thể có bọc nhầy Nếu có thì phải lấy mẫu ruột thừa tốt để loại trừ sự hiện diện cùng lúc khối u dạng nhầy.

Khi viêm ruột thừa phát triển hoại thư hoàn toàn, ruột thừa trở nên mềm, hơi đỏ tía và xuất huyết hoặc đen đều hơi xanh, thỉnh thoảng có thể thấy huyết khối trong mạc treo ruột thừa Nó có thể lan tràn dọc theo tĩnh mạch

hồi-manh tràng và mạc treo tràng trên Thủng có thể xảy ra Trong trường

hợp có biến chứng, áp-xe có thể hình thành chung quanh vị trí thủng và viêm

nhiễm có thể lan rộng đến mạc treo ruột thừa (hình 1.5.).

Hình 1.5 Các biến chứng của viêm ruột thừa.

DIC, đông máu nội mạch rải rác [15]

Từ “ VRT trong lòng cấp “ được dùng khi bạch cầu trung tính ở trong lòng ruột thừa nhưng nó vẫn còn chưa thâm nhiễm niêm mạc [53] Những thay đổi nhỏ khác có thể bao gồm tích tụ khu trú bạch cầu trung tính trong lòng và lớp riêng Đôi khi có liên quan đến VRT sớm hay VRT niêm mạc

Từ “ VRT niêm mạc” được dùng cả khi có hoặc không có loét nếu tình trạng viêm nhiễm giới hạn ở niêm mạc [23] Ý nghĩa lâm sàng của viêm niêm mạc đơn thuần không có loét là không chắc chắn Vì những thay đổi này có thể liên quan đến sai lầm khi lấy mẫu, phải lấy nhiều mẫu RT để chắcchắn rằng có nhiều tình trạng viêm nhiễm lan tràn ở nơi khác trong ruột thừa

1.3 Bệnh sinh viêm ruột thừa

Khoảng 50-80% trường hợp VRT là do tắc lòng ống dẫn đến căng chướng,

tăng áp lực trong lòng ống và tổn thương niêm mạc kéo theo sau sự xâm lấn thành ruột thừa do vi khuẩn trong lòng ruột thừa Nếu áp lực tiếp tục tăng gâytắc tĩnh mạch, hoại thư và thủng Nguồn gốc tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng sinh bạch huyết, các hạt ăn vào, barium còn sót lại, giun đũa,

u carcinoid ruột thừa hoặc hiếm hơn do nuốt dị vật Viêm ruột thừa kinh nguyệt (Catamenial appendicitis) do lạc nội mạc tử cung cũng đã được mô tả[9] Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp viêm ruột thừa không có nguyên nhân rõ ràng của tắc lòng ống được ghi nhận sau mổ và khảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm vẫn chưa biết được [13]

Khi lòng RT bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng RT, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ Giai đoạn đầu

quá trình này gây viêm, phù nề thành RT và có những nốt loét ở niêm mạc Đây là giai đoạn VRT sung huyết Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng.

Vi khuẩn phát triển ra thành RT lúc đó RT viêm có giả mạc chung quanh, trong lòng chứa mủ Giai đoạn này là VRT nung mủ Trong trường hợp mạch máu RT bị tắc do huyết khối nhiễm trùng bởi vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT Giai đoạn cuối cùng khi RT bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài Nếu được khu trú bởi tổ chức chung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT Ở một số trường hợp, trong quá trình RT viêm chưa vỡ,phản ứng bao bọc của tổ chức chung quanh tạo thành đám quánh RT [1] Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không được điều trị, tắc và căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng là không tránh khỏi [50] Viêm ruột thừa có thể biến mất tự phát có lẽ do tác nhân gây tắc được đẩy vào trong manh tràng bởi áp lực trong lòng gia tăng Viêm ruột thừa mạn tính và tái phát từ lâu đã được công nhận

Trong một tờ báo có uy tín, Fitz đã lưu ý rằng trước thời đại phẫu thuật cắt ruột thừa có một phần ba trường hợp mổ khám tử thi cho thấy có biểu hiện viêm ruột thừa từ trước Trong một nghiên cứu 1.000 BN được phẫu thuật cắt ruột thừa, 9% được báo cáo có viêm ruột thừa trước đó [32] Nhiều nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân bị VRT trong lúc ở trên tàu ngầm không có khả năng phẫu thuật tức thì cũng cho rằng nhiều hay hầu hết các trường hợp viêm ruột thừa được điều trị bằng kháng sinh và chăm sóc nâng đỡ đơn thuần [14]

Điều đó gợi ý rằng về cơ bản viêm ruột thừa thủng và không thủng là khác nhau [33] Trong một hồi cứu các dữ liệu quốc gia từ năm 1970 đến 2004, Livington và các cộng sự nhận thấy tỉ lệ viêm ruột thừa gây thủng tăng chậm nhưng đều đặn không kể viêm ruột thừa không thủng suy giảm cho đến một mức thấp nhất vào năm 1995, sau đó viêm ruột thừa không thủng gia tăng (có lẽ nhờ sự tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật mổ nội soi ổ bụng)trong khi đó tỉ lệ VRT gây thủng cũng tiếp tục giảm xuống đều đặn [33] Khuynh hướng không thống nhất cho rằng có sự khác biệt về dịch tễ học của viêm ruột thừa thủng và không thủng Các tác giả của nghiên cứu đó đưa ra giả thuyết là chìa khóa có thể nằm ở mỗi cá nhân khác nhau trong đáp ứng

miễn dịch trung gian IL- 6 đối với viêm ruột thừa, với một đáp ứng dồi dào

hơn dễ dàng gây phá hủy mô và thủng [33] Hiện nay với biểu hiện ban đầu không có một xét nghiệm nào có thể phân biệt bệnh nhân sẽ bị thủng ruột thừa

Viêm ruột thừa xuất hiện thường nhất ở độ tuổi 20 ( tuổi trung vị là 22 )[20], với nguy cơ 8,6% ở nam và 6,7% ở nữ Tỉ lệ toàn bộ thủng khoảng 26% và được nghĩ là phần lớn do bởi biểu hiện đầu tiên chậm, mặc dù trong bệnh viện viêm ruột thừa được chẩn đoán chậm có thể giữ một vai trò [64] Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh và tử vong trong phẫu thuật tăng cao rõ rệt Tỉ lệ tửvong tăng từ 0,0002% lên 3% và tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [20] Những con số này nhấn mạnh tầm quan trọng của độ chính xác cao và nhanh chóng trong chẩn đoán viêm ruột thừa

1.4 Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa

Người bệnh bị VRT điển hình có biểu hiện đau bụng lan toả, chán ăn, nôn

ói và tiếp sau đó cơn đau di chuyển về hố chậu phải (HCP) và các dấu hiệu

cơ thể này thay đổi theo thời gian và vị trí của RT Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiện này chỉ hiện hiện 50% đến 60% ở bệnh nhân có VRT [50] Triệu chứng không điển hình có thể là do sự thay đổi vị trí của RT Hình ảnh lâm sàng tiêubiểu thường không có ở các trẻ nhỏ ( dưới 5 tuổi ) do chúng không thể cung cấp đầy đủ bệnh sử, và ở người già, triệu chứng phúc mạc của họ có thể không rõ ràng Tỉ lệ cao của thủng RT trong các nhóm này (lần lượt là 45% và 51% so với 25,8% trong toàn thể dân số) phản ảnh sự khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng Yếu tố có giá trị nhất của bệnh sử và thăm khám cơ thể bệnh nhân gần đây đã được xác định trong phân tích tổng hợp [59] của các nghiên cứu trong đó các tác giả báo cáo những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng hữuích trong VRT người lớn Chẩn đoán VRT có vẻ thích hợp nhất khi có cơn đauvùng HCP, co cứng và cơn đau lúc đầu quanh rốn lan truyền đến HCP Khôngcó cơn đau vùng HCP và sự lan truyền kinh điển của cơn đau làm giảm khả năng xảy ra viêm ruột thừa Các tác giả của nghiên cứu này [59] nhấn mạnh rằng không có một dấu hiệu đơn độc nào có khả năng hữu hiệu giúp loại trừ VRT Ba dấu hiệu và triệu chứng dự báo nhiều nhất của VRT là đau ở HCP, gồng cứng bụng và sự di chuyển cơn đau từ vùng quanh rốn đến HCP [59] Thời gian kéo dài của cơn đau cũng cho thấy là một dự báo quan trọng vì bệnh nhân bị VRT có thời gian kéo dài cơn đau ngắn hơn rõ rệt so với các rối

loạn khác [26].Viêm ruột thừa ở phụ nữ, sai lầm chẩn đoán thường gặp nhất bao gồm bệnh nhiễm trùng vùng chậu, viêm đường tiêu hoá, đau bụng không rõ nguyên nhân, nhiễm trùng đường tiết niệu, vỡ nang buồng trứng và thai ngoài tử cung [49] Trong một nghiên cứu hồi cứu các dấu hiệu và triệu

chứng phân biệt viêm ruột thừa với bệnh viêm nhiễm vùng chậu ở phụ nữ đaubụng trong khoa cấp cứu [62], các dấu hiệu dự báo thường gặp nhất của bệnh nhiễm trùng vùng chậu bao gồm bệnh sử chảy mủ âm đạo, chảy mủ âm đạo khi thăm khám, triệu chứng đường tiết niệu, bất thường trong phân tích nước tiểu, cảm giác đau ngoài HCP và cảm giác đau cổ tử cung Bệnh sử chán ăn không giúp ích trong chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa với bệnh viêm nhiễm vùng chậu [62]

Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa bao gồm một danh sách dài những rối loạn đường tiêu hoá và tiết niệu sinh dục thông thường như viêm hạch mạc treo cấp, viêm dạ dày ruột cấp, bệnh viêm nhiễm vùng chậu, nhiễm trùng đường tiết niệu, sỏi niệu quản phải, vỡ nang Graafian, viêm bờm mỡ, xoắn buồng trứng, thai ngoài tử cung vỡ, lồng ruột, túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lạc nội mạc tử cung, thủng loét dạ dày…[50]

1.5. Xét nghiệm cận lâm sàng

Xét nghiệm cận lâm sàng được thực hiện để phần nào đánh giá ban đầu cơnđau HCP nhằm loại trừ hay xác định các rối loạn đặc biệt Trong tất cả bệnh nhân nữ độ tuổi sinh sản có biểu hiện cơn đau bụng cấp, lượng ß HCG huyết thanh phải được đo để loại trừ thai ngoài tử cung Khoảng 70 đến 90% bệnh

nhân bị VRT có tăng số lượng bạch cầu, tăng số lượng bạch cầu cũng là đặc điểm của nhiều bệnh lý bụng cấp khác và bệnh lý vùng chậu, do đó có độ chuyên kém trong chẩn đoán viêm ruột thừa [22],[32] Dùng số lượng bạch cầu đơn độc để quyết định trong trường hợp nghi ngờ viêm ruột thừa có thể dẫn đến chẩn đoán sai hay phẫu thuật không cần thiết Tăng CRP thường được ghi nhận nhưng cũng có thể thấy trong nhiều bệnh cảnh khác [50] Khoảng 10% bệnh nhân đau bụng đến khoa cấp cứu có bệnh đường tiết niệu [40] Mặc dù diễn tiến viêm nhiễm của viêm ruột thừa có thể gây mủ niệu, tiểu máu hay vi khuẩn niệu trong hơn 40% bệnh nhân [42] việc phân tích nước tiểu có thể xác định hay loại trừ nguyên nhân niệu của đau bụng

1.6 Giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

trong chẩn đoán viêm ruột thừa

Chụp CLVT bụng và SÂ có lợi thế riêng biệt rõ ràng hơn đánh giá lâmsàng đơn thuần trong chẩn đoán VRT Doria và các cộng sự thực hiện một phân tích tổng hợp các nghiên cứu đã được công bố giữa năm 1986 và 2004 để đánh giá độ chính xác của CLVT và SÂ CLVT có độ nhạy và độ chuyên lần lượt là 94% và 95% ở trẻ em, 94% và 94% ở người lớn Siêu âm có độ nhạy và độ chuyên lần lượt là 88% và 94% ở trẻ em, 83% và 93% ở người lớn Các nghiên cứu so sánh CLVT và SÂ đã thẳng thắn xác nhận rằng CLVTnhạy hơn siêu âm Một số bất lợi khác của siêu âm là thành công phụ thuộc mạnh vào kiến thức, kỹ năng, sự che lấp của hơi trong ruột, ruột thừa nằm saumanh tràng và tính kiên nhẫn của bác sĩ siêu âm [19] Trong một bài viết

được công bố trên báo NEJM, Rao và các cộng sự chủ trương dùng ảnh cắt lớp vi tính thường quy cho tất cả bệnh nhân có tiêu chuẩn nhập viện nghi ngờ viêm ruột thừa Nghiên cứu này cho rằng ảnh cắt lớp vi tính thường quy cải thiện kết cuộc lâm sàng và giảm chi phí nằm viện để theo dõi viêm ruột thừa Phẫu thuật viên trước nay đã chấp nhận chẩn đoán dương tính giả VRT trên20% để giảm đến mức tối thiểu tỉ lệ bệnh kết hợp với chẩn đoán sai Trong thực tiển lâm sàng, tỉ lệ chẩn đoán dương tính giả VRT ở phụ nữ đã được báo cáo trên 42% [6] Nhiều nghiên cứu cho rằng khi sử dụng thích hợp, ảnh cắt lớp vi tính trước mổ bao gồm các qui trình kỹ thuật khác nhau giúp cải thiện kết cuộc ở bệnh nhân có lâm sàng nghi ngờ viêm ruột thừa.

Đặc biệt, hiệu quả lợi ích của hình ảnh CLVT thường quy trên kết cuộc bệnh nhân được biểu hiện giảm tỉ lệ thủng và cắt RT âm tính [21],[58] Tỉ lệ hằng năm dùng CLVT xoắn ốc trước mổ ở bệnh nhân nghi ngờ VRT tăng từ 20% trong năm 1996 đến 85% năm 2006, đỉnh cao là 93% trong năm 2005 Tỉ lệ dùng SÂ giảm đều từ 24% trong năm 1996 đến 9% năm 2006 Tỉ lệ cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng tăng từ 0% trong năm 1996 đến 6% trong năm

2002 và sau đó 23% trong năm 2006 theo báo cáo của Raman và các cộng sự Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ nghi ngờ viêm ruột thừa thì hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc siêu âm trước mổ là rất có lợi với một thống kê có ý nghĩa tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính thấp hơn so với phụ nữ không được thực hiện hình ảnh trước mổ

Do đó, hình ảnh trước mổ phải được xem như là một phần của đánh giá

thường quy ở phụ nữ nghi ngờ viêm ruột thừa [10]

Một số bệnh cảnh phụ khoa (như bệnh viêm nhiễm vùng chậu, bệnh lạc nộimạc tử cung, xoắn buồng trứng, vỡ nang Graafian) có thể có biểu hiện lâm sàng giống viêm ruột thừa, làm giảm độ chính xác theo dõi lâm sàng xuống còn 65% trong nhóm này so với 82% ở nhóm còn lại [20] Cả CLVT và SÂ đều có ích lợi nhưng CLVT có lợi điểm hơn SÂ ở độ nhạy (95% so với 61%) Trẻ em là một phân nhóm khác xứng đáng được đặc biệt cân nhắc Mặc dùCLVT xem như có lợi điểm hơn siêu âm và đánh giá lâm sàng đơn thuần trong việc phòng ngừa thủng và cắt ruột thừa âm tính, tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính ở trẻ có chụp CLVT trước mổ giảm thấp rõ rệt so với trẻ không có chụp CLVT trước mổ [7], giới hạn việc dùng phương thức này liên quan đến phơi nhiễm tia xạ Trẻ em dễ bị ảnh hưởng bức xạ ion hoá hơn người lớn.

Phơi nhiễm tia xạ cũng là một yếu tố quan trọng trong theo dõi bệnh nhâncó thai Phơi nhiễm thai nhi do chụp CLVT đa lát cắt (MSCT) bụng thực hiện trong ba tháng đầu có thể tăng gấp đôi khả năng ung thư trẻ sơ sinh (từ 1 đến

2 trong 600 ) Do đó siêu âm thường cố gắng được thực hiện đầu tiên Mặc dùđộ chính xác cao của siêu âm ở phụ nữ có thai đã được báo cáo, có nhiều yếu tố giới hạn sự tiện ích của nó Ruột thừa có thể bị đẩy khỏi vị trí của nó do tử cung có thai Tử cung lớn cũng có thể gây khó khăn cho việc thực hiện đè ép chọn lọc Gần đây hình ảnh cộng hưởng từ đã được sử dụng như một kỹ thuật hữu ích thứ hai và xem như có độ chính xác cao đồng thời tỉ lệ thất bại thấp Việc sử dụng cộng hưởng từ giúp hạn chế thai nhi bị phơi nhiễm tia xạ, tránh sự phụ thuộc vào người làm siêu âm và dễ dàng chẩn đoán các bệnh khác

như là xoắn buồng trứng, áp-xe vùng chậu hay thận chướng nước

1.6.1 Cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa

1.6.1.1 Kỹ thuật cắt lớp vi tính

Có nhiều phương pháp CLVT có giá trị đối với VRT Hiện nay chụp MSCTcó một vai trò quan trọng trong chẩn đoán VRT và mức độ trầm trọng của nó.MSCT cũng có khả năng tái tạo toàn bộ hình dáng và vị trí của RT từ các ghi nhận CLVT liên tục dựa vào các hình ảnh MSCT lát cắt mỏng có độ phân giải cao Có nhiều qui trình chụp CLVT khác nhau trong việc dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch, đường uống hay đường TT và tùy theo phương pháp chụp có thể quét toàn bộ vùng bụng chậu hay chỉ quét khu trú vùng bụng dưới Dùng các lát cắt mỏng đi qua vùng RT xem như điểm đặc trưng chung Phương pháp thường nhất dùng cản quang đường tĩnh mạch và đường uốngđồng thời quét toàn bộ vùng bụng chậu [34] Độ chính xác cao của kỹ thuật này đối với chẩn đoán viêm ruột thừa đã được chứng minh từ lâu (độ nhạy 96%, độ chuyên 89%, độ chính xác 94%) Lợi điểm chính của kỹ thuật này là khả năng chứng minh chẩn đoán khác hoặc xảy ra cùng lúc Khả năng này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ bởi vì các bệnh nhân này có cơ may lớn hơn có những bệnh cảnh khác như là bệnh viêmnhiễm vùng chậu Quét toàn thể vùng bụng cho phép dễ dàng phát hiện ruột thừa ở vị trí bất thường bao gồm vùng bụng trên phải Kết quả tốt nhất đạt được khi manh tràng ngấm thuốc cản quang cho phép phát hiện bệnh lý đại tràng thứ phát Dùng thuốc cản quang đường uống phải đợi ít nhất 1 giờ sau

khi uống mới thực hiện lấy hình cắt lớp vi tính Sự chậm trễ là bất lợi chủ yếucủa qui trình này.

Một phương pháp khác, chụp khu trú hơn đã được ủng hộ bởi Rao và cáccộng sự bao gồm bơm thuốc cản quang đường TT và chỉ quét vùng bụng dưới (phía dưới cực dưới của thận phải) và vùng chậu trên Độ nhạy, độ chuyên và độ chính xác đã được báo cáo là 98% Khi được sử dụng cho tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nhập viện nghi VRT, phương pháp này giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính từ 20% còn 3% Tuy nhiên phương pháp này mang lại một giải thích khác của các triệu chứng ở bệnh nhân chỉ trong 39% trường hợp VRT âm tính Gíới hạn chính của CLVT khu trú là giảm phát hiện các chẩn đoán khác hiện diện trong 43% bệnh nhân nghi ngờ viêm ruột thừa được chụp CLVT theo một nghiên cứu năm 2000 của Kamel và các cộng sự Trong nghiên cứu đó, các tác giả hồi cứu 100 trường hợp khảo sát CLVT không khu trú và xác nhận rằng nếu CLVT được quét theo qui trình chụp khu trú thì có bảy bệnh nhân không được chẩn đoán vì các dấu hiệu nằm ở phần bụng trên Wise và các cộng sự đã so sánh kỹ thuật chụp khu trú này với chụp cắt lớp

vi tính bụng chậu không khu trú kèm thuốc cản quang đường tĩnh mạch trên

100 BN nghi ngờ viêm ruột thừa Mặc dù độ chính xác không khác nhau rõ rệt, giải thích của bác sĩ X quang báo cáo được tin tưởng trong những trường hợp dương tính nhiều hơn so với kỹ thuật chụp khu trú đã được sử dụng

Jacobs và các cộng sự so sánh kỹ thuật khu trú tương tự với kỹ thuật khôngkhu trú với thuốc cản quang đường tĩnh mạch và đường uống cho thấy phương

pháp không khu trú có độ nhạy cao hơn Kỹ thuật khu trú không nhận thấy viêm ruột thừa do ruột thừa ở ngoài trường nhìn hạn chế của khảo sát Nghiêncứu khác của Kamel và các cộng sự so sánh sự hữu ích của kỹ thuật chụp khu trú và không khu trú trong những trường hợp viêm ruột thừa âm tính Qui trìnhchụp không khu trú chứng minh các chẩn đoán khác rõ ràng trong nhiều trường hợp hơn là kỹ thuật chụp khu trú Qui trình chụp khu trú không phát hiện được nhiều chẩn đoán cần phải chỉ định mổ cấp cứu

Kỹ thuật khảo sát khác là chụp ảnh cắt lớp vi tính bụng chậu không tăng quang [29],[35] Lợi điểm của phương pháp này là không phải chờ đợi và không cần chuẩn bị bệnh nhân Kỹ thuật này cũng tránh nguy cơ vốn có của thuốc cản quang tĩnh mạch, nó có thể bao gồm các phản ứng dị ứng và độc cho thận Sự phát hiện các bất thường bởi CLVT không tăng quang dễ dàng hơn khi lượng mỡ trong ổ bụng phong phú Bệnh nhân gầy như trẻ em và phụ nữ trẻ có thể đặc biệt khó để khảo sát không có thuốc cản quang tĩnh mạch Lợi điểm của việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch cho phép đánhgiá thành ruột thừa tăng quang sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch, phân biệt các mạch máu vùng chậu với ruột thừa sau manh tràng và nhận ra được các bệnh lý khác [16]

Ở Đại Học California, San Francisco, nhiều tác giả và các cộng sự dùng lát cắt tái tạo có bề dày từ 3 đến 5mm đối với CLVT xoắn ốc và từ 2, 5 đến 5mmhay mỏng hơn đối với MSCT Lúc đầu lấy hình bệnh nhân nằm ngửa nhưng trong trường hợp khó khăn thì lấy thêm hình bệnh nhân nằm nghiêng trái hay

phải Tác giả và các cộng sự chỉ định thường quy thuốc cản quang tĩnh mạch, uống và đường TT trong qui trình chụp CLVT đối với viêm ruột thừa, nó mang lại độ chính xác cực tốt đối với viêm ruột thừa và các chẩn đoán khác Dùng thuốc cản quang TT rút ngắn sự chậm trễ chẩn đoán bởi vì không cầnthiết chờ đợi thuốc cản quang đường uống xuống tới manh tràng Thuốc cản quang trực tràng giúp phát hiện ruột thừa trong những trường hợp khó Nó chophép có được hình ảnh đại tràng tuyệt đẹp có ích vì bệnh lý ruột già có thể giống viêm ruột thừa [29] Cản quang trực tràng và Sigma cũng giúp phân biệt các cơ quan vùng chậu như là buồng trứng với các quai ruột lân cận Cản quang trực tràng được ưa thích sử dụng hơn cản quang đường uống do nhiều lý do Thứ nhất, thuốc cản quang trực tràng nhanh chóng đi qua đại tràng và đi đến tận ruột thừa trong vài phút, trái lại thuốc cản quang đường uống có thể mất 1 đến 2 giờ Thứ hai, cản quang trực tràng dễ dự đoán thời gian manh tràng ngấm thuốc cản quang tối ưu Thứ ba, cản quang trực tràng được ưa thích cho hơn cản quang đường uống trong trường hợp mổ cấp cứu đòi hỏi gây mê tổng quát Cuối cùng, một số bệnh nhân nhận thấy dễ chịu hơn so với uống một lượng lớn thuốc cản quang

Trong khi đó thuốc cản quang đường tĩnh mạch rõ ràng giúp ích phát hiện biến chứng như áp-xe hoặc các chẩn đoán khác gây đau bụng như là viêm

thận-bể thận, bệnh nhiễm trùng đường ruột, viêm tụy cấp, bệnh viêm nhiễm

vùng chậu và để định rõ RT ở bệnh nhân có ít mỡ ổ bụng Một nghiên cứu riêng biệt của Jacobs và các cộng sự nhận thấy rằng thuốc cản quang đường

tĩnh mạch không cải thiện sự nhận biết RT bình thường nhưng cải thiện việcphát hiện RT bất thường đưa đến tăng toàn diện độ chính xác chẩn đoán Qui trình chụp ảnh cắt lớp vi tính đối với hình ảnh nghi viêm ruột thừa gây tranh luận và chịu thay đổi với sự tiến bộ của hệ thống MSCT Đặc biệt có sự bàn cãi về giá trị của thuốc cản quang đường tĩnh mạch, thuốc cản quang đường uống và đường trực tràng Một kỹ thuật chụp khu trú tập trung ở vùng HCP để làm giảm liều tia xạ nhưng sẽ làm bỏ sót các chẩn đoán khác Nhữngthuận lợi chấp nhận được của qui trình chụp ảnh cắt lớp vi tính không dùng thuốc cản quang bao gồm : khả năng khảo sát bệnh nhân không bị chậm trễ

do không chờ đợi chuẩn bị thuốc cản quang, tránh khả năng che lấp sỏi ruột thừa, tránh nguy cơ phản ứng thuốc cản quang và tiết kiệm Tuy nhiên, có thểkhó đánh giá trên hình ảnh ảnh cắt lớp vi tính không cản quang, đặc biệt ở bệnh nhân có ít mỡ bụng Trên nguyên tắc cản quang ruột tốt cho phép nhận định tốt hơn các thay đổi ở ruột thừa và đỉnh manh tràng và thuốc cản quang đường tĩnh mạch giúp đánh giá độ dày và tăng quang thành ruột thừa

Nói chung có ba kiểu qui trình chụp ảnh cắt lớp vi tính được sử dụng:

(1) CLVT không tiêm thuốc cản quang; (2) CLVT có tiêm thuốc cản quang mà không dùng thuốc cản quang đường uống hoặc đường trực tràng;

(3) CLVT sử dụng thay đổi thuốc cản quang đường uống và / hoặc đường trực tràng có hay không sử dụng tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch [63] Tái tạo mặt phẳng hướng trán đạt được với MSCT đã được Paulson và cộngsự báo cáo làm tăng độ tin cậy trong việc phát hiện RT (cả bệnh hoặc bình

thường) và trong chẩn đoán hay loại trừ VRT Sự nhận ra ruột thừa viêm trên CLVT có thể gặp khó khăn ở một số bệnh nhân (như là bệnh nhân có quá ít mỡ trong ổ bụng, vị trí bất bình thường của manh tràng và RT, giãn ruột non hay hình thành áp-xe gần kề phần phụ phải ) Trong những trường hợp như thế, dữ liệu được tái tạo đa mặt cắt (MPR) của MSCT có thể giúp cải thiện việc phát hiện RT và tăng độ tin cậy trong chẩn đoán VRT Hơn nữa, việc sử dụng MPR có thể giúp tăng phát hiện RT bình thường và do đó làm tăng độtin cậy trong loại trừ VRT và chẩn đoán được các bệnh giống VRT [28].

1.6.1.2 Ruột thừa bình thường trên cắt lớp vi tính

Tăng quang niêm mạc ruột thừa bình thường thì thường không thấy và thuốccản quang đường uống lấp đầy RT bình thường thì thay đổi Ruột thừa bình thường được lấp đầy chất cản quang sau bơm thuốc cản quang đường trực tràng nhiều hơn sau uống thuốc cản quang [19] Chiều dài RT từ 1 đến 25 cm,trung bình 8 cm Đường kính của RT phụ thuộc vào các chất bên trong lòng với độ dày thành trung bình 1, 5 mm Vì vậy, chẩn đoán VRT không chỉ dựa vào kích thước RT mà cũng phải dựa vào hình ảnh các dấu hiệu phụ [56] Xác định độ dày tối đa thành RT trên CLVT rất quan trọng để chẩn đoán VRT và để loại trừ các nguyên nhân khác của đau bụng cấp Sỏi RT có thể hiện diện trong lòng RT ở bệnh nhân không có triệu chứng Hầu hết RT bình thường đều nhìn thấy được trên CLVT xoắn ốc và CLVT có thể loại trừ VRT khi thấy ruột thừa bình thường Tỉ lệ nhìn được RT thay đổi theo kỹ thuật, 79% với CLVT không tiêm cản quang và đạt 90 % đến 100% khi có sử dụng

thuốc cản quang đường uống và hoặc đường TT [63] Khí là dấu hiệu thường gặp trong ruột thừa bình thường và có thể thấy trên 50% các trường hợp [25] Đôi khi ở người có manh tràng di động gây sai lệch vị trí cơ thể học và làm cho khó thấy ruột thừa Cũng như ở bệnh nhân có thai, ruột thừa lên cao do tửcung có thai phát triển lớn Cơ thể học điển hình trở nên sai lệch và RT trên CLVT có thể thấy trên lát cắt cao hơn van hồi manh tràng Sự cản quang tối

ưu manh tràng có thể giúp xác định vị trí manh tràng và giảm đến mức tối thiểu chẩn đoán không chắc chắn Cấu trúc cơ thể học khác nhất là mạch máu vùng chậu hay quai ruột non đôi khi có thể gây lầm lẫn với ruột thừa trên CLVT Điển hình, mạch máu thì thẳng hơn ruột thừa và thường có thể thấy được phân nhánh của mạch máu gốc Quai ruột non không cản quang đôikhi có thể lầm với RT viêm, sưng to, một quai ruột non cản quang có thể gây nhầm lẫn với ruột thừa bình thường Mỗi quai ruột tiếp nối với quai khác, trái lại ruột thừa xuất phát khỏi manh tràng và có đầu tận Chụp CLVT xoắn ốc với lát cắt mỏng có thể giúp phân biệt các cấu trúc khác với ruột thừa [45]

1.6.1.3 Dấu hiệu cắt lớp vi tính của viêm ruột thừa

Nhiều dấu hiệu đã được mô tả đối với cắt lớp vi tính chẩn đoán viêm ruộtthừa, và những dấu hiệu này có thể được phân chia thành dấu hiệu nguyênphát (ảnh hưởng ruột thừa) và dấu hiệu thứ phát (ngoài ruột thừa)

+ Dấu hiệu nguyên phát

Trên CLVT, ruột thừa viêm xuất hiện như một cấu trúc hình ống rộng, đầu tận Lớn đường kính của ruột thừa là một dấu mốc của viêm ruột thừa Tuy

nhiên, hiện nay cái ngưỡng 6 mm được biết là quá thấp Dựa trên các nghiên cứu gần đây, đường kính 6 đến 10 mm là không rõ và sự giải thích phải tuỳ thuộc vào các dấu hiệu thứ phát khác như thâm nhiễm mỡ hay thay đổi manh tràng là cần thiết để chẩn đoán xác định viêm ruột thừa [56],[66].

Khi các dấu hiệu thứ phát như thế không có, Daly và các cộng sự tán thành việc dùng ngưỡng kích thước ruột thừa là 9 mm Việc ghi nhận ruột thừa có thể thực hiện được với hầu hết các qui trình chụp cắt lớp vi tính hiện đại Toàn bộ ruột thừa phải được khảo sát từ chỗ gắn vào manh tràng đến đầu ruộtthừa và phải ghi nhận đường kính ngang lớn nhất

Các thay đổi khác ở ruột thừa có thể bao gồm dày thành ruột thừa (lớn hơn

3 mm) và tăng quang thành hay phân tầng (dấu hiệu hình bia hay mắt bò) chỉ tình trạng phù nề dưới niêm mạc Giảm tăng quang khu trú hay khuyết tăng quang ở thành ruột thừa đã được báo cáo là dấu hiệu của thủng [57] Ruột thừa viêm thường không lấp đầy thuốc cản quang trực tràng và khí, nhưng nếu điểm tắc không ở đáy ruột thừa, một lượng nhỏ dịch hay thuốc cản quang có thể đi vào phần gần của ruột thừa Khí cũng có thể xuất hiện trong ruột thừa viêm do sự hiện diện của vi khuẩn tạo khí Do đó sự hiện diện của thuốccản quang hay khí trong ruột thừa không dùng để loại trừ viêm ruột thừa Sỏi ruột thừa thấy được trong 20% đến 40% trường hợp viêm ruột thừa và có thể có nguy cơ lớn dự báo thủng Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây của

244 bệnh nhân với viêm ruột thừa chỉ rằng sự hiện diện sỏi ruột thừa có độ nhạy chỉ là 50% và độ chuyên 70% đối với thủng [12]

Gần đây, ảnh cắt lớp vi tính trở thành phương tiện hình ảnh học được chọn lựa để chẩn đoán viêm ruột thừa Độ nhạy và độ chuyên trong khoảng từ 94%đến 98% dựa trên các dấu hiệu dày thành ruột thừa kèm một số mức độ viêm nhiễm lân cận [46] Các tiêu chuẩn ảnh cắt lớp vi tính chính đối với viêm ruộtthừa là thay đổi viêm nhiễm quanh ruột thừa, ruột thừa có đường kính trên

6 mm hay dày thành ruột thừa từ 3 mm trở lên Tuy nhiên, chúng ta thường bắt gặp ruột thừa bình thường với đường kính trên 6 mm và thỉnh thoảng bắt gặp ruột thừa bình thường với thành dày trên 3 mm Ngược lại, thỉnh thoảng chúng ta thấy bệnh nhân bị viêm ruột thừa mà không có viêm nhiễm quanh ruột thừa [38] mặc dù trên lâm sàng nghi ngờ nhiều đến viêm ruột thừa Tuy nhiên, không có báo cáo nào dùng dấu hiệu của CLVT để phân biệt giữa RT bình thường có đường kính trên 6 mm và VRT không có viêm nhiễm quanh RT Nếu sự phân biệt CLVT giữa các trường hợp như thế có thể thực hiện được, CLVT có thể có ích lợi để đánh giá bệnh nhân có biểu hiện triệu chứng nghi ngờ VRT nhưng có ít mô mỡ trong ổ bụng hoặc bệnh nhân biểu hiện đau bụng mơ hồ trong khi đó RT có đường kính trên 6 mm Moteki và cộng sự [38] dùng tiêu chuẩn mới dựa vào độ sâu tối đa dịch trong lòng RT lớn hơn 2,6 mm xem như có ích lợi đặc biệt để phân biệt VRT không có viêm nhiễm quanh RT với ruột thừa bình thường có đường kính lớn hơn 6 mm

Để đánh giá dịch trong lòng ruột thừa, chúng ta không dùng chiều rộng tối

đa dịch trong lòng ruột thừa nhưng thay vào đó dùng độ sâu tối đa (đường

kính trước- sau) của dịch trong lòng ruột thừa bởi vì độ sâu tối đa gần đúng

chính xác lượng dịch trong lòng ruột thừa hơn chiều rộng tối đa được đo khi

mức dịch- khí thấy được trong lòng ruột thừa Độ sâu tối đa của dịch trong lòng ruột thừa có được bằng cách đo đường kính trước- sau của chất chứa

trong lòng ruột thừa có đậm độ thấp hơn thành ruột thừa trên hình ảnh CLVT có cản quang, loại trừ sỏi ruột thừa, barium và khí trong lòng ruột thừa [38] Độ sâu tối đa dịch trong lòng ruột thừa lớn hơn 2, 6 mm thì hữu ích hơn tiêu chuẩn CLVT quy ước để chẩn đoán phân biệt VRT không có viêm nhiễm quanh RT với ruột thừa bình thường có đường kính tối đa trên 6 mm Vì thế, độ sâu tối đa dịch trong lòng RT lớn hơn 2, 6 mm phải trở thành tiêu chuẩn chẩn đoán đặc hiệu, hữu ích đối với VRT, đặc biệt khi không có các thay đổi viêm nhiễm quanh RT hay thay đổi không rõ ràng do mỡ quanh RT kém

+ Dấu hiệu thứ phát

Viêm nhiễm manh tràng có thể cũng góp phần chẩn đoán viêm ruột thừa Hiện tượng viêm nhiễm này là cơ sở của dấu hiệu “đầu mũi tên” và dấu hiệu

“thanh manh tràng” Cả hai dấu hiệu này được thấy tốt nhất với thuốc cản quang đường ruột và có thể được biểu hiện tốt hơn với thuốc cản quang đườngtrực tràng, nó khiến cho manh tràng căng chướng đáng tin cậy hơn thuốc cản quang đường uống [13]

Viêm nhiễm quanh ruột thừa bao gồm thâm nhiễm mỡ, dịch quanh ruột thừavà áp-xe Ngoài ra còn có tổn thương hạch vùng và viêm cơ quan lân cận nhưđại tràng, ruột non hay bàng quang Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa có độ nhạy cực tốt (100%) và độ chuyên tốt (80%) [46] Tuy nhiên báo cáo khác có

độ nhạy thấp hơn (87%) [17] Độ chuyên có thể bị giới hạn do những dấu hiệu này có thể gặp ở một số bệnh lý khác như là viêm túi thừa manh tràng, bệnh Crohn, viêm đại tràng và độ nhạy có thể bị ảnh hưởng do hiện nay CLVT thường được thực hiện sớm hơn, đôi khi trước khi có biểu hiện thâm nhiễm mỡ Các dấu hiệu viêm nhiễm ở cấu trúc lân cận ruột thừa thì hữu ích

vì đơn thuần kích thước ruột thừa không cho phép tin tưởng chẩn đoán VRT Dấu hiệu “thanh manh tràng”, hiếm được nhìn thấy khi thành manh tràng bịviêm chen vào giữa chất chứa trong manh tràng và sỏi ruột thừa tắc nghẽn ở đầu gần Dấu hiệu “đầu mũi tên” là khi manh tràng bị dày lên hướng đến lỗ ruột thừa Nếu có VRT thì lòng ruột thừa sẽ không bị làm mờ với thuốc cản quang đường TT [63] Khi dày chu vi thành manh tràng có thể gây ra bởi bệnh lý nội tại ruột như là viêm đại tràng hơn là do VRT [29] Nếu không nhìn thấy RT, không có các dấu hiệu viêm nhiễm thứ phát thì khả năng VRT có thể không xảy ra Không nhìn thấy ruột thừa ngay cả khi có một lượng ít mỡ hiện diện ỡ HCP có thể an toàn loại bỏ VRT nếu CLVT không có các dấuhiệu thứ phát [39] Thú vị là tiền sử mổ cắt ruột thừa không nhất thiết loại trừ chẩn đoán VRT do viêm gốc ruột thừa có thể xảy ra mặc dù rất hiếm [36]

Các dấu hiệu của viêm ruột thừa thủng bao gồm viêm tấy, áp-xe, khí ngoài

lòng, sỏi ruột thừa ngoài lòng và khuyết khu trú ở thành ruột thừa tăng quang

Ở bệnh nhân bị viêm ruột thừa, việc ghi nhận bất kỳ một trong năm dấu hiệu này được báo cáo có độ nhạy 95% và độ chuyên 100% của thủng [24] Sự hiện diện viêm tấy là dấu hiệu ít đặc hiệu nhất Khuyết khu trú ở thành ruột

thừa tăng quang sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch đạt độ nhạy cao nhất Trong một nghiên cứu khác ở 244 BN có bệnh học chứng minh VRT, các

dấu hiệu đặc hiệu nhất của thủng là khí ngoài lòng và áp-xe Không có các

dấu hiệu này, CLVT không đặc hiệu đối với thủng Ngược lại, trong một số trường hợp VRT thủng, mức độ viêm nhiễm có thể có phạm vi quá rộng gây chẩn đoán nhầm, một phần do bản thân RT không còn thấy được nữa [12]

Ở bệnh nhân không có triệu chứng, ruột thừa thấy được trên hình ảnh cắt lớp vi tính với thuốc cản quang đường uống và đường tĩnh mạch trong 82% trường hợp theo một nghiên cứu trên 372 BN không có tiền sử mổ cắt ruột thừa [56] Trong khi đó sự hiện diện mỡ trong ổ bụng là một yếu tố, bản thân ruột thừa có thể thay đổi chiều dài và sự rõ ràng giữa các cá nhân Trong một số trường hợp ruột thừa không hơn gì một cấu trúc dây thừng nhỏ từ lúc mới sinh và ở một số trường hợp khác có tắc nghẽn xơ hoá lòng ống ruột thừa xuấthiện trong suốt cuộc sống Có thể không có khả năng thấy được ruột thừa ở những bệnh nhân như thế Một nghiên cứu trên 46 BN với triệu chứng đau bụng và không tìm thấy ruột thừa đã kết luận rằng nếu không có các dấu hiệuthứ phát, không thấy ruột thừa về cơ bản loại trừ viêm ruột thừa [39]

Điều quan trọng là nhớ lại phạm vi rộng chẩn đoán phân biệt của những bấtthường CLVT ở HCP Một số chẩn đoán khác rất giống với viêm ruột thừa bao gồm viêm túi thừa, bệnh viêm nhiễm đường ruột, viêm manh tràng và đoạn cuối hồi tràng, viêm hạch mạc treo, viêm bờm mỡ, viêm túi thừa

Meckel, u nhầy, nhồi máu mạc nối, sỏi niệu quản phải và các bệnh lý phụ

khoa… Cắt lớp vi tính giúp phân biệt các nhóm bệnh lý này

Ruột thừa căng chướng trên hình ảnh cắt lớp vi tính có hay không có viêm nhiễm quanh ruột thừa có thể thấy các bệnh khác của ruột thừa như u nhầy, u carcinoid, carcinôm hay u tiết nhầy của ruột thừa

1.6.1.4 Phân loại mức độ viêm ruột thừa của hình chụp

cắt lớp vi tính [16]

Dựa trên hình ảnh cắt lớp vi tính, viêm ruột thừa có thể chia thành bốn loại

tùy theo mức độ trầm trọng gia tăng:

+ Loại 1 : VRT đơn thuần trong đó các dấu hiệu được giới hạn ở ruột thừa

và lòng ruột thừa có thể căng phồng kèm dày và tăng quang thành ruột thừa

+ Loại 2 : VRT kèm các thay đổi viêm nhiễm quanh RT Trong trường

hợp này, mỡ chung quanh RT và / hoặc manh tràng có biểu hiện tăng quang

+ Loại 3 : VRT kèm áp-xe hoặc viêm tấy ruột thừa.

+ Loại 4 : VRT kèm các thay đổi viêm nhiễm ở xa Đây là loại trầm

trọng nhất cho thấy thủng ruột thừa kèm chuyển di quá trình viêm nhiễm 1.6.1.5 Viêm ruột thừa mạn tính

Viêm ruột thừa mạn tính thì hiếm và có thể thấy trong xơ hóa dạng nang trong đó chất nhầy choán cả lòng ruột thừa Cũng có thể bắt gặp với giai đoạntái phát của VRT cấp hay khi cắt ruột thừa không hoàn toàn Triệu chứng kéodài liên tục hơn ba tuần lễ (VRT mạn tính) hay triệu chứng giống giai đoạn trước đó (VRT tái phát) xuất hiện lần lượt trong 6% và 13% với viêm ruột thừa liên quan đến CLVT Viêm ruột thừa mạn và tái phát không thể phân

biệt với viêm ruột thừa cấp trên CLVT : dày nhẹ thành ruột thừa và tăngquang thành kèm không hay thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa rất ít.

1.6.1.6 Các biến chứng của viêm ruột thừa

+ Thủng

Nếu viêm ruột thừa tiếp tục tiến triển, nhiều đoạn của thành ruột thừa trở nên thiếu máu hay hoại tử và gây thủng ruột thừa Trên cắt lớp vi tính, thủng được gợi ý bởi sự hiện diện tình trạng viêm nhiễm khu trú quanh ruột thừa, mặc dù đây không phải là dấu hiệu đặc hiệu Một điều thú vị, sự phát hiện sỏi ruột thừa trên cắt lớp vi tính tăng khả năng xảy ra thủng ruột thừa, có lẽ

do sỏi ruột thừa làm tăng thêm tỉ lệ xuất hiện thủng Do đó, sự hiện diện của một hay nhiều sỏi ruột thừa kết hợp với viêm nhiễm quanh ruột thừa hầu như được chẩn đoán thủng Ngay cả trong trường hợp không có những thay đổi quanh ruột thừa, dấu hiệu hình ảnh cắt lớp vi tính của dày thành ruột thừa và một hay nhiều sỏi ruột thừa được nghi ngờ thủng hay đang đe dọa thủng Cắt lớp vi tính có khả năng lớn hơn siêu âm trong việc bộc lộ các chẩn đoán

khác và biến chứng như thủng và hình thành áp-xe Siêu âm cũng có độ nhạy

thấp hơn cắt lớp vi tính trong trường hợp thủng ruột thừa Trong một nghiên cứu, các dấu hiệu cắt lớp vi tính của áp-xe, khí ngoài lòng ống và tắc ruột có độ đặc hiệu cao nhất đối với thủng ruột thừa (99, 98 và 93% theo thứ tự), nhưng độ nhạy thấp (34, 35, và 53%) [12]

+ Aùp-xe quanh ruột thừa

Aùp-xe là biến chứng thường gặp nhất của thủng Aùp-xe vẫn còn khu trú nếu

có tình trạng dính chặt tơ huyết quanh ruột thừa phát triển trước khi thủng Cắt lớp vi tính cho thấy ổ tụ dịch có ngăn, tăng quang viền, có thể có hiệuứng choán chỗ đẩy các quai ruột lân cận.

+ Viêm phúc mạc

Viêm phúc mạc do vi trùng là một biến chứng nguy hiểm do vỡ ruột thừa sớm trước khi hình thành phản ứng dính do viêm nhiễm Biến chứng này thường gặp hơn ở người trẻ do thủng có khuynh hướng diễn tiến nhanh Cắt lớp vi tính cho thấy dịch xen lẫn giữa các quai ruột và dịch tự do dọc theo phản ứng phúc mạc, đôi khi rất xa ruột thừa Vị trí thường là ở hố chậu, rãnh cạnh đại tràng, khoảng dưới gan, dưới hoành và gan thận

Dịch trong mạc nối nghĩ đến chẩn đoán khác như là viêm tụy hay thủng dạ dày Cắt lớp vi tính có cản quang giúp phân biệt viêm phúc mạc do vi trùng với báng bụng nhờ cho thấy tăng quang và dày phản ứng phúc mạc, thay đổi viêm nhiễm trong mạc treo và mạc nối, sự sung huyết mạch máu mạc treo và sung huyết nhiều đoạn ruột kế cận

+ Tắc ruột

Không thường gặp, bệnh nhân với viêm ruột thừa có biểu hiện tắc ruột cơ năng Thường gặp hơn, tắc ruột non là biến chứng muộn của cắt ruột thừa và gây ra bởi xơ dính trong ổ phúc mạc sau mổ

+ Nhiễm khuẩn mạch máu mạc treo

Viêm ruột thừa có thể gây biến chứng viêm tĩnh mạch cửa, nghẽn tĩnh

mạch cửa hay áp-xe gan bởi nhiễm trùng hướng lên dọc theo đường lưu thông

của hệ thống tĩnh mạch mạc treo- cửa Thông thường, bệnh nhân với tăng áp

lực tĩnh mạch cửa tiềm ẩn do nghẽn tĩnh mạch cửa có tiền sử viêm ruột thừatrước đó hay thời gian gần đây

+ Viêm ruột thừa hoại thư

Viêm ruột thừa hoại thư là kết quả của thuyên tắc động mạch nội thành Dấu hiệu cắt lớp vi tính bao gồm trướng khí, thành ruột thừa xù xì không đều và nhiều vùng lốm đốm ở thành ruột thừa không thủng

1.6.1.7 Chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa trên

rời với thành đại tràng biểu hiện ổ áp-xe trong thành kết hợp với túi thừa

manh tràng vỡ Chẩn đoán chính xác thường có thể nghĩ đến trên CLVT khi quá trình viêm nhiễm khu trú vài xentimet hướng về phía đầu manh tràng và bên cạnh thấy được túi thừa manh tràng Cắt lớp vi tính cho thấy ruột thừa bình thường, không bị ảnh hưởng bởi hiện tượng viêm nhiễm quanh manh tràng phải được xem là dấu hiệu hữu ích trong việc loại trừ viêm ruột thừa + Biến chứng cấp của u manh tràng : các triệu chứng cấp thường gây

ra bởi các biến chứng của carcinôm như là lồng ruột, tắc nghẽn và thủng Các

biến chứng cấp của carcinôm manh tràng thường dễ phát hiện trên cắt lớp vi tính Thỉnh thoảng, khối u có thể không phân biệt được với bệnh viêm nhiễm

manh tràng như là viêm túi thừa hay áp-xe ruột thừa

+ Nhồi máu mạc nối : là một bệnh hiếm trong đó có nhồi máu phân

đoạn ở một số phần mạc nối Các điểm đặc trưng CLVT bao gồm vùng mỡ mạc nối bị viêm có giới hạn rõ kèm vùng thâm nhiễm mỡ lờ mờ dạng đường Tùy vị trí, nhồi máu mạc nối có thể giống VRT, viêm bờm mỡ, viêm túi thừa + Bệnh Crohn : có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu

hóa và liên quan đến ruột thừa, khoảng 25% bệnh nhân có bệnh Crohn của đoạn cuối hồi tràng và hơn 50% bệnh nhân có bệnh Crohn đại tràng, bệnh Crohn đơn độc ở ruột thừa rất hiếm và lâm sàng có thể giống VRT Trên CLVT bệnh Crohn ruột thừa cho thấy dày thành và thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa tương tự như viêm ruột thừa Dày phản ứng đoạn cuối hồi tràng và các quai ruột lân cận ở giai đoạn sau có thể khó phân biệt với bệnh Crohn kế cận, mặc dầu sự hiện diện các tổn thương cách quãng có thể giúp phân biệt[41] Bệnh Crohn ruột thừa đơn độc ít xâm lấn hơn so với các phần khác của ruột bị tổn thương, với tỉ lệ tái phát thấp và tần suất tạo dò sau mổ thấp

+ Viêm hạch mạc treo : là bệnh lý khác thường gặp nhất trong cắt ruột

thừa âm tính Đây là tình trạng nhiễm trùng lành tính hạch tân dịch hồi - đại

tràng thường gây ra bởi Yersinia enterocolitica, Y.pseudotuberculosis hay Campylobacter jejuni Hình ảnh CLVT bao gồm hạch tân dịch mạc treo lớn hơn 5 mm, dày manh tràng và hồi tràng kèm hình ảnh ruột thừa bình thường

+ Nhồi máu động- tĩnh mạch mạc treo : hình ảnh CLVT có các dấu

hiệu: huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên, nhồi máucác tạng đặc trong ổ bụng, hơi trong thành ruột, giãn ruột, tắc ruột cơ học, dàythành ruột, thành ruột không bắt thuốc cản quang Chụp cắt lớp vi tính có thể xác định vị trí, nguyên nhân và độ nặng của nhồi máu mạc treo [5]

+ Viêm đoạn cuối hồi tràng : các tác nhân gây bệnh vi trùng, nấm, ký

sinh trùng và siêu vi có thể gây viêm hồi tràng đơn độc hay hay kết hợp với viêm hạch mạc treo Cắt lớp vi tính điển hình cho thấy dày nhẹ đoạn cuối hồi tràng (nhỏ hơn 5 mm) và có thể có dấu hiệu viêm hạch mạc treo

+ Viêm bờm mỡ vùng manh tràng có thể lầm lẫn với VRT Trên CLVT

có hình ảnh khối quanh đại tràng, đậm độ mỡ, đường kính 1- 4 cm, bao quanh

bởi vòng tăng quang dày 2-3 mm biểu hiện lớp phúc mạc tạng bị viêm nhiễm.

Đôi khi, tổn thương có thể chứa vùng tăng đậm độ ở trung tâm do bởi thuyên tắc mạch máu và hoại tử xuất huyết vùng trung tâm Các dấu hiệu phụ gồm thâm nhiễm mỡ quanh bờm mỡ và dày lớp phúc mạc tạng Có thể biểu hiện dày thành ruột khu trú Những thay đổi điển hình viêm nhiễm cạnh đại tràng thì trầm trọng hơn mức độ dày phản ứng khu trú ở thành đại tràng lân cận + Viêm loét đại tràng ruột thừa : ruột thừa bị tổn thương ở 61% đến

87% bệnh nhân bị viêm loét toàn đại tràng Đặc điểm CLVT của viêm loét ruột thừa gồm dày thành ruột thừa và căng chướng ruột thừa Một số tác giả cho rằng cắt ruột thừa chống lại sự phát triển của viêm loét đại tràng

+ Bệnh lạc nội mạc tử cung : ruột thừa đôi khi cũng bị ảnh hưởng trong

bệnh lạc nội mạc tử cung; thường thì không có triệu chứng, nhưng cũng có thểgây VRT cấp hoặc mạn tính, thủng, lồng ruột và xuất huyết tiêu hóa dưới + Viêm manh tràng trên cắt lớp vi tính cho thấy dày thành manh tràng

và thâm nhiễm mỡ quanh manh tràng

+ Bệnh lý phụ khoa : nhiều bệnh vùng chậu ở phụ nữ đang tuổi sinh đẻ

có thể biểu hiện đau HCP Những bệnh này gồm viêm nhiễm vùng chậu, biếnchứng nang buồng trứng như xuất huyết nang và xoắn buồng trứng, thai ngoàitử cung bên phải, thuyên tắc tĩnh mạch buồng trứng

+ Các bệnh lý u :

Ruột thừa lớn do u có thể được xem xét khi RT đo hơn 15 mm theo chiều rộng trên RT Hầu hết các u ruột thừa được chẩn đoán trước mổ khi VRT cấp

U ruột thừa gặp trong 0,9-1,4 % toàn bộ RT được cắt bỏ, nhưng nói chung

hiếm gặp với tần suất 0,12 trường hợp trên 1 triệu người hàng năm [18]

• U carcinoid ruột thừa : là tổn thương ác tính nguyên phát thường gặp nhất

xuất phát từ ruột thừa, chiếm 32- 85% toàn bộ các u ruột thừa [18] và gấp

khoảng 10 lần carcinôm tuyến U carcinoid thường gây sưng phồng đoạn 1/3

xa của ruột thừa, trái lại carcinôm tuyến có khuynh hướng liên quan đến đoạn1/3 gần và có hình ảnh dày lan tỏa thành ruột thừa Carcinoid ruột thừa

thường được phát hiện tình cờ trên bệnh học vì nó thường nhỏ và không có triệu chứng cho đến khi xuất hiện di căn gan

• Carcinôm tuyến ruột thừa : Carcinôm tuyến nguyên phát của RT hiếm

và thấy khoảng 0,2- 0,5 % các phẫu thuật ruột thừa và chiếm dưới 0,5% tất cả

carcinôm ruột U được chia ra thành hai nhóm carcinôm tuyến không chế tiếtnhầy và chế tiết nhầy Carcinôm tuyến không chế tiết nhầy của ruột thừa có chung đặc điểm với carcinôm manh tràng là phát triển chậm, tổn thương lan trực tiếp và di căn trễ, có khuynh hướng tổn thương mạc treo ruột thừa và hạch cạnh van hồi manh tràng Trên CLVT, carcinôm tuyến không chế tiết nhầy thường thấy tăng đường kính RT (lớn hơn 15 mm), dày thành và khối mô mềm kèm thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa Nói chung tất cả bệnh nhân có carcinôm ruột thừa được điều trị bằng cách cắt nửa đại tràng phải và bóc hạch ngay cả khi u chỉ giới hạn ở ruột thừa và cần phải mổ lại khi u được phát

hiện tình cờ để làm sạch hạch dẫn lưu dọc theo chuỗi hạch hồi- đại tràng.

Tuy nhiên, u biểu mô ruột thừa chế tiết nhầy cho thấy tổn thương niêm mạc bờ rõ có khuynh hướng hình thành u nhầy (mucocele) U tuyến dạng nang (cystadenoma) và ung thư tuyến dạng nang (cystadenocarcinoma) giống u tạo nhầy buồng trứng hơn, có khuynh hướng vỡ và lan tràn khắp khoang phúc mạc dẫn đến u giả nhầy phúc mạc

• U nhầy và u giả nhầy phúc mạc : U nhầy RT ít gặp, 0,2- 0,3% trong tất

cả các trường hợp cắt RT và chiếm khoảng 8% các loại u của ruột thừa [2].Biểu hiện là giãn lòng ruột thừa do tích tụ bất thường các chất tiết nhầy Có hai nguyên nhân chính: tăng sinh biểu mô từ tăng sản qua u tuyến dạngnang đến ung thư tuyến dạng nang và ít hơn là tắc lòng ống do sẹo sau viêm, kể cả sau VRT và lạc nội mạc tử cung U nhầy do tắc lòng ống hiếm khi đường kính vượt quá 2 cm Trên hình ảnh, u nhầy là khối dạng nang bờ rõ, đôi

khi có đóng vôi thành Đậm độ bên trong trên cắt lớp vi tính phụ thuộc vào lượng chất nhầy và các mảnh vỡ Thường khối u dạng nang đẩy các quai ruột

lân cận, điển hình không có viêm nhiễm quanh ruột thừa hay áp-xe Thành

tăng quang sau chích tĩnh mạch thuốc cản quang Dày nốt khu trú thành bọc nhầy gợi ý sự hiện diện ung thư tuyến dạng nang tiết nhầy

Khoảng 6% u nhầy ruột thừa có thể kết hợp với một dạng báng bụng ít gặpđược gọi là u giả nhầy phúc mạc Bệnh lý này có đặc điểm là tích tụ dần dần một thể tích lớn dịch báng nhầy, xuất phát từ biểu mô ghép chế tiết các giọt nhỏ chất nhầy ngoại bào Điều này có thể do vỡ u tạo nhầy lành tính hay ác tính của ruột thừa, đại tràng, buồng trứng, tụy, dạ dày hoặc ống niệu rốn,

nhưng thường gặp nhất có nguồn gốc từ u nhầy và thấy khoảng 0,2- 0,5 % các

phẫu thuật ruột thừa và chiếm dưới 0,5% tất cả U giả nhầy là một bệnh lý xâm lấn và nói chung việc điều trị bị giới hạn ở những trung tâm chuyên sâu

ở đó phẫu thuật bóc búi và cắt phúc mạc được thực hiện để kiểm soát bệnh Các biến chứng gồm tắc ruột và chán ăn do hiệu ứng chèn ép của chất nhầy Mới đây người ta đã phân loại lại về bệnh học đó là một bệnh ác tính thay đổi theo độ tăng sinh [54]

Trên cắt lớp vi tính, u giả nhầy phúc mạc có đặc điểm là tụ dịch đậm độ thấp, có ngăn trong phúc mạc, mạc nối và mạc treo Bề mặt tạng hình vỏ sò, đặc biệt là gan, đặc trưng cho chẩn đoán để phân biệt dịch báng nhầy với dịchbáng thanh dịch trên cắt lớp vi tính [55] Thường thấy đóng vôi dạng đường hay dạng chấm trong chất nhầy

+ Các bệnh lý ác tính khác của ruột thừa

• Limphôm ruột thừa : Limphôm ống tiêu hóa chiếm khoảng 5% toàn bộ

các limphôm ác tính và có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào trên đường tiêu hóa

Limphôm nguyên phát ruột thừa hiếm gặp với Non-Hodgking’s Lymphoma (NHL) của ruột thừa biểu hiện 1,3- 2,6% các limphôm đường tiêu hóa NHL của ruột thừa thường gặp nhiều hơn ở độ tuổi 20-30 liên quan với tăng mô dạng bạch huyết ở trẻ em Limphôm hạch nguyên phát có thể cũng thường gặp ở đường tiêu hóa do hiện tượng thứ phát Limphôm thường có dày thành

lan tỏa,vẫn giữ được hình dáng bình thường của ruột thừa Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa thường ít rõ hơn với viêm ruột thừa đơn thuần nhưng có thể hoặc là do viêm chồng lên hoặc u lan đến thanh mạc

• Di căn : bệnh di căn ruột thừa hiếm gặp với tỉ lệ lớn nhất các trường

hợp được chứng minh từ carcinôm vú Các trường hợp báo cáo có bệnh ác tínhruột thừa không biểu mô hiếm gặp như u thần kinh sarcoma cơ trơn, u thần kinh hạch, sarcoma Kaposi và u tế bào hạt Một nguyên nhân viêm ruột thừa hiếm gặp hơn là tắc lòng ruột thừa do nuốt dị vật

1.6.1.8 Các cạm bẫy trên cắt lớp vi tính chẩn đoán VRT

* Các biến thể [31]

+ Vị trí không điển hình của ruột thừa

Thay đổi vị trí của ruột thừa là nguyên nhân được biết rõ đưa đến chẩn đoán lầm trên lâm sàng và chẩn đoán âm tính giả trên cắt lớp vi tính có thể xảy ra cùng lý do

+ Viêm đầu ruột thừa ( Tip appendicitis )

Tắc lòng ruột thừa có thể xuất hiện bất kỳ nơi nào dọc theo đường đi của ruột thừa Có thể chỉ có một phần nhỏ của ruột thừa bị tắc dẫn đến nhiễm trùng khu trú đầu ruột thừa Phần ruột thừa viêm nhiễm có thể cách xa nơi ruột thừa xuất phát ở đáy manh tràng Do đó, các dấu hiệu điển hình trên cắt lớp vi tính như dày thành manh tràng và các thay đổi viêm nhiễm gần kề manh tràng sẽ không có Để tránh chẩn đoán nhầm lẫn phải chú ý chặt chẽ tất cả các phần của ruột thừa từ gốc đến phần xa nhất

+ Viêm gốc ruột thừa ( Stump appendicitis )

Viêm gốc ruột thừa còn lại thì hiếm gặp và thường không nghi ngờ ở bệnh nhân đã cắt ruột thừa nhưng có thể xảy ra sau các thủ thuật mở và nội soi ổ bụng Thời gian khởi bệnh có thể thay đổi từ nhiều tháng đến nhiều nămsau phẫu thuật ban đầu Một số tác giả nhận xét rằng tần suất tăng lên theo sự sử dụng rộng rãi phương pháp cắt ruột thừa qua nội soi [52]

+ Khí trong lòng ruột thừa :

Nhiều báo cáo trước đây không xem khí trong lòng ruột thừa như là một thông số hữu ích trong chẩn đoán hay loại trừ viêm ruột thừa Khí trong lòng ruột thừa có thể được giải thích sai do xuất hiện ở cả ruột thừa bình thường hay ruột thừa bất thường [47]

* Các cạm bẫy về kỹ thuật

Yếu tố kỹ thuật cũng giữ một vai trò trong bỏ sót chẩn đoán VRT Sự căng phồng và ngấm thuốc cản quang tối ưu vùng manh tràng là yếu tố quan trọng

trên CLVT của ruột thừa Khi manh tràng không ngấm thuốc cản quang, ruột thừa viêm căng phồng có thể lầm với quai ruột non Thường ở bệnh nhân có đủ mỡ trong ổ bụng thì ruột thừa căng phồng và viêm nhiễm mỡ quanh ruột thừa dễ dàng ghi nhận Tuy nhiên, ở bệnh nhân gầy còm có thể chẩn đoán khó khăn hơn Trên thực tế, trong rất nhiều trường hợp do có ít mỡ trong ổ bụng là lý do thường gặp nhất của chẩn đoán âm giả viêm ruột thừa

1.6.2 Chẩn đoán siêu âm của viêm ruột thừa

1.6.2.1 Kỹ thuật siêu âm

Puylaert [43] đề nghị kỹ thuật SÂ đè ép có chọn lọc để chẩn đoán VRT

năm 1986 Với bệnh nhân nằm ngửa, đầu dò linear tần số cao được sử dụng để đè ép HCP trong khi lấy hình Dùng kỹ thuật hoà âm mô có thể dễ dàng nhận thấy ruột thừa và các cấu trúc liên quan chung quanh Hình ảnh mặt cắt ngang thường có ích lợi nhất để nhận biết manh tràng và ruột thừa Hình ảnh mặt cắt dọc của ruột thừa sau đó cho thấy toàn bộ hình thái RT Nó có ích để xác định cấu trúc ghi nhận được có đầu tận giúp phân biệt phần cuối hồi tràngkế cận Phải cố gắng lấy hình ảnh đầu RT bởi vì viêm có thể giới hạn ở đầu

xa RT Hình ảnh Doppler màu thành RT có thể sử dụng; nó có ích lợi trong trường hợp nghi ngờ [44] Trong nghiên cứu giá trị của SÂ Doppler màu trongchẩn đoán VRT cấp, các tác giả kết luận rằng siêu âm Doppler màu có độ chính xác cao hơn siêu âm trắng đen trong chẩn đoán và phân loại VRT [3] Đè ép thường bắt đầu ở điểm đau tối đa giúp nhận biết vị trí ruột thừa viêm.Khi bệnh nhân có thể tự xác định vị trí đau tối đa, đó là dấu hiệu có ý nghĩa