GLÔCÔM – PHẦN 2 doc

Đối với glôcôm góc đóng thì điều trị chủ yếu là phẫu thuật hoặc sử dụng laser vì trên những mắt có tiền đề giải phẫu đặc biệt thì chữa bệnh bằng thuốc không có khả năng làm khỏi bệnh cũn

GLÔCÔM – PHẦN 2

4 ĐIỀU TRỊ:

Phải xác định rõ là glôcôm góc đóng hay góc mở vì cách thức điều trị hai loại glôcôm này khác nhau

Đối với glôcôm góc đóng thì điều trị chủ yếu là phẫu thuật (hoặc sử dụng laser) vì trên những mắt có tiền đề giải phẫu đặc biệt thì chữa bệnh bằng thuốc không có khả năng làm khỏi bệnh cũng như ngăn chặn hiện tượng dính góc và làm nghẽn góc Kết hợp điều trị thuốc chỉ có tác dụng bổ xung và chỉ là biện pháp chờ đợi trước khi phẫu thuật Cần tiến hành phẫu thuật sớm ngay khi phát hiện ra bệnh Lựa chọn đầu tiên trong chỉ định điều trị glôcôm góc đóng có nghẽn đồng tử là dùng laser hoặc phẫu thuật cắt mống mắt chu biên Phẫu thuật lỗ rò được đặt ra ở những giai đoạn sau của bệnh, khi chỉ định cắt mống mắt chu biên không kết quả

Đối với glôcôm góc mở, việc điều trị nhằm làm cho nhãn áp hạ xuống dưới mức

có thể gây tổn hại thêm cho thị thần kinh và chức năng thị giác Nói chung,

phương pháp điều trị được lựa chọn phải gây ra ít nguy cơ nhất, ít tác dụng phụ nhất và ít gặp trở ngại cho đời sống bệnh nhân nhất Trong điều trị glôcôm góc mở luôn bắt đầu bằng các thuốc tra tại chỗ, rồi đến laser Điều trị bằng phẫu thuật chỉ thực hiện sau khi đã áp dụng các biện pháp trên không có kết quả

4.1 Điều trị bằng thuốc.

Các thuốc điều trị glôcôm được phân chia thành nhiều nhóm dựa vào cấu trúc hoá học và tác dụng dược lý Trên lâm sàng thường sử dụng 6 nhóm sau:

4.1.1 Các thuốc huỷ beta - adrenergic

- Dạng thuốc: Betaxolol 0,25 - 0,5% (Betoptic) Timolol (Timoptic 0,25 - 0,5%)

- Cơ chế tác dụng: Gây hạ nhãn áp bằng cách ức chế tiết thủy dịch

Các thuốc nhóm này có tác dụng kéo dài trong 12 - 24 giờ nên chỉ cần tra 1 - 2 lần/ngày Thuốc huỷ beta có tác dụng bổ xung khi dùng phối hợp với thuốc co đồng tử và thuốc ức chế anhydraza cacbonic

- Tác dụng phụ: Chậm nhịp tim, tăng bloc tim, hạ huyết áp, hen

- Chỉ định: Dùng cho mọi hình thái glôcôm như glôcôm góc mở, glôcôm góc đóng, glôcôm thứ phát

4.1.2 Các thuốc cường Adrenergic

- Dạng thuốc: Epinephrin 0,25% - 2%, Dipivephrin

- Cơ chế tác dụng: Làm tăng lưu thông thủy dịch qua vùng bè và qua đường màng

bồ đào - củng mạc

Các thuốc này có tác dụng chậm sau khi tra và chỉ làm giảm nhãn áp 22 - 28% nên thường dùng phối hợp với các nhóm khác

- Tác dụng phụ: Nhức đầu, tăng huyết áp, tim đập nhanh, loạn nhịp tim, viêm kết mạc dị ứng

- Chỉ định: Glôcôm góc mở

Glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào

- Chống chỉ định: Các thuốc này gây giãn đồng tử nên không dùng được trong các trường hợp glôcôm góc đóng

4.1.3 Thuốc cường Cholinergic (giống đối giao cảm)

Các thuốc cường cholinergic được chia làm 2 nhóm: tác dụng trực tiếp (pilocarpin 0,5 -5% và tác dụng gián tiếp Echothiophat)

Thuốc trực tiếp tác động vào các bản vận động giống như axetylcholin, thuốc gián tiếp ức chế men axetylcholinesteraza do đó kéo dài và tăng cường tác dụng của axetylcholin tự nhiên

- Cơ chế tác dụng:

+ Các thuốc này làm co cơ thể mi, kéo cựa củng mạc và vùng bè nhờ đó làm tăng lưu thông thuỷ dịch

+ Di chuyển mống mắt ra xa vùng bè trong glôcôm góc đóng

Thuốc cường cholinergic có tác dụng sau khi tra 10 - 15 phút và kéo dài trong vài giờ nên phải dùng nhiều lần trong ngày Người ta cũng đã chế ra thuốc dưới dạng màng và dạng gel nhằm kéo dài thời gian tác dụng của thuốc đồng thời hạn chế những tác dụng phụ của thuốc do giải phóng thuốc từ từ

- Tác dụng phụ: Biến đổi khúc xạ (cận thị do điều tiết) đục thể thuỷ tinh, tăng tiết nước mắt, nước bọt, buồn nôn, ỉa chảy

- Chỉ định: Glôcôm nguyên phát góc đóng và mở

- Chống chỉ định: Glôcôm do viêm màng bồ đào, glôcôm ác tính, các trường hợp

sa lệch thể thuỷ tinh, tiền sử dị ứng với pilocarpin, glôcôm do đục thể thuỷ tinh căng phồng

4.1.4 Thuốc nhóm Prostaglandin

- Dạng thuốc: Lantanoprost (Xalatan 0,005%) Travoprost (Travatan 0,004%) isopropyl unoprosterone (rescula)

- Cơ chế tác dụng: Thuốc gây hạ nhãn áp bằng cách tăng lưu thông thuỷ dịch qua đường màng bồ đào củng mạc thông qua hai cơ chế: Làm giãn cơ thể mi và làm nới rộng khoang giữa các bó cơ dọc của thể mi ( làm tiêu các sợi Collagen type I

và IV ở giữa những khoang này )

Thuốc có tác dụng sau khi tra 2 giờ và đạt hiệu quả tối đa sau 12 giờ, chỉ cần tra mắt 1 lần/ngày

Thuốc nhóm Prostaglandin có khả năng làm giảm nhãn áp được 6 - 9mmHg (25 - 35%) và duy trì tác dụng trong thời gian dài Ưu điểm nổi trội của nhóm này là sau vài năm sử dụng thuốc vẫn có đáp ứng tốt, trong khi các thuốc tra khác thường giảm hiệu quả sau điều trị 1 năm

Trường hợp nhãn áp chưa điều chỉnh đủ, có thể dùng phối hợp với các thuốc hạ nhãn áp khác

- Chỉ định: Glôcôm góc mở

- Chống chỉ định: Glôcôm góc đóng

Glôcôm tân mạch

Glôcôm do viêm màng bồ đào

Phụ nữ có thai và cho con bú

- Tác dụng phụ: Prostaglandin là một chất có hoạt tính sinh học, do vậy thuốc có thể gây ra một số phản ứng phụ như xung huyết kết mạc, viêm bờ mi, thay đổi màu sắc, số lượng của lông mi, thay đổi sắc tố mống mắt

4.1.5 Thuốc ức chế anhydraza cacbonic

- Dạng thuốc: Axetazolamid (fonurit, diamox)

- Cơ chế tác dụng: Làm giảm tiết thuỷ dịch (khoảng 40 - 60%) bằng cách ức chế men anhydraza cacbonic trong thể mi Thuốc có tác dụng sau khi dùng 30 - 60 phút và kéo dài trong 6 giờ

- Chỉ định: Glôcôm cấp, điều trị hỗ trợ thêm trong những trường hợp glôcôm không kiểm soát được nhãn áp bằng thuốc tra mắt hạ nhãn áp

- Chống chỉ định: Bệnh lý phổi nghiêm trọng, sỏi thận, dị ứng với Acetazolamide

- Liều dùng: Uống 1 viên 250mg/lần x 2 - 4 lần/ngày Cần lưu ý bù Kali cho bệnh nhân (Kaleorid 600mg, 1 viên x 2 lần/ngày), ngoài ra thuốc có dạng tiêm (Diamox 500mg) Sử dụng trong những cơn glôcôm cấp, cần hạ nhãn áp nhanh nhưng bệnh nhân nôn nhiều không dùng được đường uống

4.1.6 Thuốc tăng thẩm thấu

- Dạng thuốc:

+ Mannitol 5 - 25% truyền tĩnh mạch 2g/kg

+ Glycerin 50% uống 1 - 1,5g/kg

- Cơ chế tác dụng: Làm tăng áp lực thẩm thấu của máu tạo ra một gradien thẩm thấu giữa máu và dịch kính do đó rút nước từ dịch kính ra và làm hạ nhãn áp

- Tác dụng phụ: Cao huyết áp, nhức đầu, suy tim xung huyết, phù phổi

- Chỉ định: Điều trị phụ trợ khi cần hạ nhãn áp nhanh (bắt đầu tác dụng sau 30 phút và kéo dài 4 - 6 giờ)

- Chống chỉ định: Thiểu niệu hoặc vô niệu

Trong điều trị glôcôm góc mở cần tính toán liều lượng thuốc cũng như thời điểm thuốc trong ngày tuỳ theo mỗi bệnh nhân Có thể bắt đầu điều trị bằng một thuốc tra mắt đơn độc với liều thấp nhất rồi sau đó tăng dần tới liều hiệu quả (thường dùng nhóm huỷ beta nếu bệnh nhân không có bệnh tim, phổi) Nếu dùng như vậy

mà không giảm được nhãn áp tới mức an toàn thì có thể phối hợp thêm một loại thuốc khác Tốt nhất là dùng loại thuốc phối hợp giữa thuốc huỷ beta với một thuốc co đồng tử như Fotil (pilocarpine + timolol), tra mắt 1 - 2 giọt/mỗi lần, 2 lần/ngày hoặc một thuốc cường Adrenergic với một thuốc co đồng tử như E - Pilo (Epinephrine + Pilocarpine) tra 2 - 4 lần/ngày Nhiều khi phải dùng thuốc ức chế anhydraza cacbonic với một thuốc tra để giúp cho nhãn áp hạ nhanh ngay từ đầu, sau đó cắt thuốc uống toàn thân và chỉ dùng thuốc tra tại mắt Ngoài ra, tất cả các

bệnh nhân điều trị glôcôm góc mở cần được theo dõi thường xuyên về nhãn áp, tình trạng đĩa thị và chức năng thị giác để điều chỉnh kịp thời

Điều trị glôcôm góc đóng cấp diễn bằng thuốc là để chuẩn bị bệnh nhân cho một phẫu thuật triệt để Thí dụ cắt mống mắt bằng laser Những mục đích chính là hạ nhãn áp nhanh chóng để chống tổn hại thêm cho thị thần kinh, làm cho giác mạc trong ra, giảm viêm nội nhãn và đề phòng dính mống mắt phía sau và ở chu vi phía trước

 Fonurit 25mg x 2v/ 24h

2

 Pilocarpin nhỏ liên tục 15p/ lần đến hết đau thì giảm xuống 6 lần/24h

 Rotunda 30mg x 1v/24h uống tối

 Kaliclorid 0,6

4.2 Điều trị bằng laser.

4.2.1 Tạo hình vùng bè bằng laser điều trị glôcôm góc mở

- Chỉ định:

+ Nhãn áp không điều chỉnh được bằng thuốc

+ Bệnh nhân không có điều kiện dùng thuốc (do hoàn cảnh kinh tế, do không theo dõi được, do tác dụng phụ của thuốc)

- Chống chỉ định:

+ Glôcôm góc đóng

+ Đục giác mạc

+ Bệnh nhân không cộng tác

+ Glôcôm do viêm

Tuỳ theo loại laser mà người ta cài đặt các thông số khác nhau Với kỹ thuật mở

bè bằng laser argon, người ta đưa chùm tia laser argon 50m m, năng lượng 700 - 1200mW với thời gian 0,1 giây đốt vào bờ trước của dải sắc tố vùng bè Mỗi vị trí đốt cách nhau khoảng 4 độ

Thông thường nên bắt đầu đốt ở nửa chu vi (1800) của vùng bè sau đó nếu thấy cần thiết có thể bổ xung thêm

Mức độ nhãn áp điều chỉnh sau điều trị laser khá cao trong thời gian đầu nhưng qua một thời gian theo dõi đa số các tác giả đều nhận thấy rằng sự mất điều chỉnh

nhãn áp tăng dần theo thời gian, khoảng 50% sau 3 - 5 năm và sau 10 năm tỷ lệ thành công chỉ còn 30% Hơn nữa, sự thành công của laser còn tuỳ thuộc vào nhiều yếu tố khác như hình thái glôcôm, tuổi của bệnh nhân

4.2.2 Laser điều trị glôcôm góc đóng.

* Cắt mống mắt bằng laser: Là phương pháp điều trị triệt để glôcôm do nghẽn

đồng tử, bất kể glôcôm nguyên phát hay thứ phát Phẫu thuật này tạo ra một đường khác để thuỷ dịch bị nghẽn lại ở hậu phòng có thể đi ra tiền phòng, do đó làm cho mống mắt tách ra xa vùng bè

- Loại laser được sử dụng: Laser ruby, laser argon, laser diode, laser Nd: YAG Hiện nay laser argon và laser YAG được sử dụng rộng rãi

Laser argon được sử dụng cắt mống mắt theo các thông số kỹ thuật từng loại mống mắt Thông thường sử dụng thời gian từ 0,05 - 0,1 giây ở mức năng lượng 1000mW, kích thước vết đốt là 50m m Ở những loại mống mắt rất sẫm hoặc rất sáng có thể gây ra những khó khăn về mặt kỹ thuật, vì vậy thường sử dụng phối hợp hai loại laser Bước đầu sẽ quang đông làm mỏng mống mắt bằng laser diode

và bước hai sẽ làm thủng mống mắt bằng laser YAG sau một tuần

Việc sử dụng các thấu kính tiếp xúc như thấu kính Abraham + 66 diopter và thấu kính diopter và thấu kính Wise + 102 diopter đã giúp cho quy trình cắt mống mắt

bằng laser trở nên thuận lợi, làm giảm thiểu tổn thương nội mô giác mạc và tăng khả năng cắt mống mắt chu biên với mức tiêu hao năng lượng thấp hơn

Những biến chứng có thể gặp là bỏng giác mạc, đục thể thuỷ tinh khu trú, tăng nhãn áp thoảng qua, viêm mống mắt, rách bao thể thuỷ tinh, bỏng võng mạc và lỗ cắt mống mắt bị bịt lại Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng không nhiều

4.3 Các phẫu thuật điều trị glôcôm

4.3.1 Cắt mống mắt chu biên

Phẫu thuật được tiến hành tại những cơ sở chưa được trang bị máy laser hoặc việc điều trị bằng laser không thực hiện được (giác mạc đục, tiền phòng quá nông, bệnh nhân không cộng tác ) mục đích tạo đường lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng ra tiền phòng để giải quyết nghẽn đồng tử

Chỉ định:

- Điều trị dự phòng mắt thứ hai (glôcôm góc đóng tiềm tàng) khi bỏ mắt thứ nhất

đã lên cơn glôcôm cấp

- Glôcôm góc đóng giai đoạn đầu khi góc chưa đóng hoặc dính < 1/2 chu vi glôcôm giữa cơn nhãn áp điều chỉnh với tra pilocarpin 1%

- Di chứng mống mắt núm cà chua sau viêm mống mắt thể mi

- Giai đoạn đầu của hội chứng marchesani có nghẽn đồng tử do thể thuỷ tinh tròn nhỏ nhô ra đút nút đồng tử

Kỹ thuật:

Gây tê cạnh nhãn cầu Lidocain 2% x 6ml và tra Dicain 1% x 1 - 2 lần

- Vị trí 1 giờ, 11 giờ thường được chọn cho phẫu thuật

- Tạo vạt kết mạc từ rìa hoặc mở tiền phòng qua giác mạc Đốt cầm máu nếu có tạo vạt kết mạc

- Ấn nhẹ mép giác mạc bằng spatula

- Kẹp mống mắt bằng pince và dùng kéo Vanas căt 2 lớp mống mắt

- Gạt lại mống mắt cho rõ lỗ cắt và cho đồng tử tròn

Hậu phẫu cần chú ý xem đồng tử có tròn không? Có phản xạ không? Nếu đồng tử tròn đều thì chỉ cần tra homatropin 1% hoặc thuốc giãn đồng tử nhanh

4.3.2 Cắt bè củng giác mạc (trabeculectomy)

Phẫu thuật cắt bè được Cairn mô tả năm 1968, hiện nay được áp dụng hầu hết trên toàn thế giới và được coi là một phẫu thuật đa năng điều trị cả glôcôm góc đóng và glôcôm góc mở, glôcôm thứ phát và glôcôm bẩm sinh

Chỉ định:

- Glôcôm góc đóng khi góc đóng quá nửa chu vi, nhãn áp không điều chỉnh nếu chỉ tra pilocarpin

- Glôcôm góc mở khi điều trị bằng thuốc tra mắt hoặc bằng laser không kết quả Chức năng thị giác không ổn định (gai thị tiếp tục teo lõm và thị trường vẫn tiếp tục xấu đi)

- Glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào, glôcôm sau chấn thương, glôcôm trên mắt không có thể thuỷ tinh, kết hợp giữa cắt bè và lấy thể thuỷ tinh, glôcôm giả bong bao

- Glôcôm bẩm sinh

Kỹ thuật:

- Tạo vạt kết mạc có đáy ở vùng rìa hoặc đáy ở cùng đồ

- Tạo vạt củng mạc hình vuông có kích thước 5 x 5mm

- Cắt mẩu bè củng mạc 1 x 3mm

- Cắt mống mắt chu biên

- Khâu vạt củng mạc 2 mũi chỉ 10/0

- Khâu vạt kết mạc 1 mũi chỉ 10/0

4.3.3 Phẫu thuật cắt củng mạc sâu không xuyên thủng

· Phẫu thuật này được khởi sướng từ năm 1964 bởi Krasnov và sau đó được nhiều tác giả khác như Fyodorov (1974), Zimermann (1984), Valtot (1993) cải tiến và hoàn chỉnh Ngày nay cắt củng mạc sâu được coi như là phương pháp phẫu thuật chủ yếu để điều trị glôcôm góc mở ở một số nước

· Cơ chế của phẫu thuật:

Người ta cho rằng vị trí chính cản trở lưu thông thuỷ dịch trong glôcôm góc mở nguyên phát nằm ở ngay vùng lân cận ống Schlemm hoặc thành trong ống Schlemm, do đó việc lấy đi thành trong của ống và vùng bè cạnh ống sẽ giúp thuỷ dịch thấm dễ dàng qua vùng bè màng bồ đào và bè giác - củng mạc để vào khoang dưới kết mạc

Hơn nữa, việc phẫu tích ra phía trước quá rìa 1mm đến bình diện màng Descemet giúp cho thuỷ dịch thoát qua cả bình diện bè Descemet

· Kỹ thuật:

- Tạo vạt kết mạc

- Tạo vạt củng mạc nông hình chữ nhật 5 x 6mm, sâu 1/3 bề dày củng mạc

- Tạo vạt củng mạc sâu hình tam giác, đáy vùng rìa

- Cắt vạt củng mạc sâu bao gồm cả thành ngoài ống Schlemm

- Bóc thành trong ống và lớp bè cạnh ống

- Khâu lớp củng mạc nông

- Khâu vạt kết mạc

· Ngày nay, để tăng thêm độ chính xác và an toàn cho phương pháp cắt củng mạc sâu không xuyên thủng một số tác giả đã sử dụng laser excimer khi phẫu tích vạt củng mạc sâu Nhờ đặc tính của laser excimer là sẽ ngừng tác dụng khi gặp nước, giúp cho việc cắt củng mạc sâu đến đúng độ sâu cần thiết để thuỷ dịch thấm ra được, tránh được biến chứng thủng trong phẫu thuật

So với phẫu thuật cắt bè, phẫu thuật cắt củng mạc sâu vì không phải mở nhãn cầu nên hạn chế được các biến chứng xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, nhiễm trùng bong hắc mạc, phù hoàng điểm dạng nang và rút ngắn được thời gian điều trị Tuy nhiên hiệu quả hạ nhãn áp của nó thấp hơn và phẫu thuật này dễ bị thất bại

do quá trình tạo sẹo xơ sau mổ hơn Chính vì vậy, các tác giả đã sử dụng những kỹ thuật bổ xung để hạn chế tăng sinh xơ như:

+ Sử dụng chất chống phân bào (5 F.U, MMC)

+ Kỹ thuật xẻ kênh bằng chất nhầy (Visco - Canalostomy)