XỬ TRÍ BƯỚC ĐẦU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO ppsx

- Cấp cứu đúng kỹ thuật đầy đủ theo các bước trong nội dung xử trí bước đầu với chấn thương sọ não, tổ chức vận chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não về tuyến sau đúng chỉ định và yêu cầu.

XỬ TRÍ BƯỚC ĐẦU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Thạc sĩ: Nguyễn Văn Trí

MỤC TIÊU CẦN ĐẠT

1 VỀ KIẾN THỨC

- Nắm được các triệu chứng cơ bản của chấn thương sọ não

- Nắm được chẩn đoán của chấn thương sọ não

- Nắm được nội dung các bước xử trí bước đầu chấn thương sọ não

2 VỀ THÁI ĐỘ

- Thăm khám khẩn trương, toàn diện, phát hiện được các triệu chứng, chẩn đoán

sớm được tổn thương, không bỏ sót tổn thương của chấn thương sọ não

- Cấp cứu đúng kỹ thuật đầy đủ theo các bước trong nội dung xử trí bước đầu với

chấn thương sọ não, tổ chức vận chuyển bệnh nhân chấn thương sọ não về tuyến

sau đúng chỉ định và yêu cầu

3 VỀ KỸ NĂNG

- Biết cách hỏi bệnh và làm được các thao tác khám phát hiện triệu trứng lâm sàng

của tổn thương trong chấn thương sọ não

- Thành thạo các kỹ thuật cấp cứu bước đầu với các tổn thương của chấn thương

sọ não

ĐỀ CƯƠNG HƯỚNG DẪN

1 ĐẠI CƯƠNG

- Chấn thương sọ não (CTSN) là các tác thương tác động trực tiếp hoặc gián

tiếp vào sọ não gây tổn thương phần mềm, xương và các tổ chức trong hộp sọ

(chấn động não, dập não, tăng áp lực nội sọ), có thể gặp CTSN kín hoặc vết

thương sọ não (VTSN)

- CTSN diễn biến phức tạp, ở chấn thương nặng có tỷ lệ tử vong cao, nếu sống

sót cũng mang nhiều di chứng nặng nề, bởi vậy việc phát hiện sớm nạn nhân

có CTSN và có phương pháp xử trí cấp cứu bước đầu đúng rất có ý nghĩa

trong tiên lượng bệnh, giảm tỷ lệ tử vong và hạn chế di biến chứng

2 Lâm sàng

Những triệu chứng cơ bản của tổn thương trong CTSN là:

- Rối loạn tri giác: choáng váng, mất ý thức, khoảng tỉnh, mê; đánh giá dựa

vào thang điểm Glasgow

- Dấu hiệu thần kinh khu trú: giãn đồng tử cùng bên với tổ chức não tổn

thương, bại 1/2 người đối diện với bên có tổ chức não bị thương, tổn thương

dây thần kinh trung ương

- Rối loạn thần kinh thực vật: rối loạn hô hấp, tim mạch, thân nhiệt

- Tổn thương xương sọ

+ Vỡ xương vòm sọ

+ Vỡ xương nền sọ: trước, giữa và sau

- Vết thương đầu

+ Vết thương phần mềm

+ Vết thương thấu não

3 Chẩn đoán

- Tổn thương sọ não

+ Có lực tác thương tác động tới hộp sọ

+ Rối loạn tri giác

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Rối loạn thần kinh thực vật

+ Dấu hiệu vỡ xương sọ, tụ máu dưới da đầu

- Vết thương sọ não

+ Da đầu có vết rách

+ Chảy máu nhiều từ vết rách

+ Có thể có phòi chất não

+ Tỉnh hoặc mê

+ Dấu hiệu rối loạn thần kinh khu trú

+ Dấu hiệu rối loạn thần kinh thực vật

4 Xử trí bước đầu

- Chấn thương sọ não kín

+ Đưa bệnh nhân ra khỏi nơi nguy hiểm

+ Bất động trên cáng cứng, nằm ngửa

+ Khơi thông đường khí đạo, cố định lưỡi, mở khí quản

+ Vận chuyển bệnh nhân về sau trong tư thế nằm ngửa, đầu ngiêng sang một

bên

- Vết thương sọ não

+ Vết thương không thấy não phòi ra và bệnh nhân tỉnh: cắt tóc, làm sạch,

băng, thuốc kháng sinh và chống uốn ván, chuyển lên tuyến trên

+ Nếu hôn mê và não phòi ra: Bệnh nhân nằm nghiêng, làm sạch và khơi

thông đường thở, không rửa và bôi thuốc lên vết thương, băng bát úp hoặc

băng vành khăn, kháng sinh, chống uốn ván chuyển tuyến trên

+ Vết thương phần mềm: cắt tóc, làm sạch, cắt lọc, khâu, băng vết mổ kháng

sinh, SAT, chuyển tuyến trên

NỘI DUNG BÀI GIẢNG CHI TIẾT

1 Đại cương

- Chấn thương sọ não (CTSN) là các tác thương tác động trực tiếp hoặc gián tiếp

lên não và các mô che chở não (phần mềm và xương) gây nên các tổn thương sọ

não

- CTSN ngày nay gặp chủ yếu là do tai nạn giao thông, thảm hoạ (chiến tranh,

sóng nổ, sập hầm…) một phần ít hơn có thể gặp trong tai nạn lao động, sinh hoạt

- Tổn thương sọ não do chấn thương gồm:

+ Vết thương phần mềm ở đầu

+ Vỡ xương sọ: vỡ vòm sọ, vỡ nền sọ, vỡ các khoang xoang chứa hơi của xương

sọ

+ Các tổn thương nội sọ: tổn thương sọ não kín (CTSN kín) và tổn thương sọ não

hở (CTSN hở) CTSN hở là vết thương làm rách thủng màng cứng, còn vết thuơng

không làm thủng màng cứng thì gọi là vết thương của chấn thương sọ não kín

Tổn thương nội sọ có 3 thể chính: chấn động não, dập não, tăng áp lực nội sọ mà

thường gặp nhất trong chấn thương là đè ép não do máu tụ

- CTSN diễn biến phức tạp, trong CTSN nặng tỉ lệ tử vong 40 - 60%, có sống sót

cũng để lại di chứng nặng nề gây gánh nặng cho gia đình và xã hội Bởi vậy, phát

hiện có tổn thương của CTSN, xử trí cấp cứu bước đầu đúng rất có ý nghĩa trong

tiên lượng bệnh cũng như hạn chế di biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong

2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Chấn thương sọ não tuỳ mức độ nặng nhẹ khác nhau có những biểu hiện lâm sàng

khác nhau Những triệu chứng của thương tổn được biểu hiện như sau:

2.1 Rối loạn tri giác (RLTG)

Tri giác là sự nhận biết về bản thân và môi trường xung quanh, đánh giá rối loạn

tri giác dựa trên thang điểm hôn mê Glasgow

Mở mắt:

+ Tự nhiên 4 điểm

+ Gọi mở 3 điểm

+ Cấu mở 2 điểm

+ Không mở 1 điểm

Đáp ứng bằng lời nói:

+ Trả lời đúng 5 điểm

+ Lẫn lộn 4 điểm

+ Từ không chính xác 3 điểm

+ Ú ớ 2 điểm

+ Không nói 1 điểm

Đáp ứng bằng cử động:

+ Làm theo lệnh 6 điểm

+ Cấu gạt đúng 5 điểm

+ Cấu gạt không đúng 4 điểm

+ Gấp cứng chi trên 3 điểm

+ Duỗi cứng chi trên, dưới 2 điểm

+ Không đáp ứng 1 điểm

Trong CTSN, RLTG thường xảy ra ngay sau khi chấn thương vào đầu với biểu

hiện từ trạng thái choáng váng cho đến mất ý thức dài ngắn phụ thuộc tính chất

thương tổn Trong những trường hợp chấn động não được xem là thể nhẹ RLTG

thường biểu hiện từ choáng váng đến mất ý thức ngắn trong vài chục giây đến vài

phút

Nhưng đặc biệt phải chú ý RLTG có ý nghĩa đặc trưng của máu tụ ngoài màng

cứng là “khoảng tỉnh”: Mê - Tỉnh- Mê đây là khoảng tỉnh điển hình Ngoài ra theo

dõi những bệnh nhân sau CTSN nếu tri giác ngày một xấu đi được đánh giá bằng

thang điểm Glasgow giảm dần cần phải nghĩ đến máu tụ nội sọ

Với trường hợp CTSN có giập não tuỳ mức độ giập nông hay sâu mà bệnh nhân

có thể bất tỉnh 5-10 phút rồi tỉnh lại có thể tiếp xúc nhưng chậm, kích thích dãy

dụa, Glasgow 6-7 điểm Vài giờ sau phù não tăng lên bệnh nhân có xu hướng xấu

đi, glasgow giảm xuống còn 3-4-5 điểm Nếu điều trị tích cực thì một số trường

hợp qua được giai đoạn nguy kịch tri giác tốt dần lên và hồi phục sau 3-4 tuần điều

trị Một số khác nặng hơn hôn mê sâu kéo dài và tử vong

2.2 Dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT)

+ Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não

+ Bại yếu 1/2 người đối bên với ổ não giập

+ Tổn thương dây thần kinh VII trung ương

2.3 Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV)

+ Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt Tuỳ theo mức độ thương tổn

mà biểu hiện từ không có rối loạn trong chấn động não cho đến những rối loạn

biểu hiện mạch có xu hướng ngày một chậm dần 80-90 lần/phút xuống còn 50-60

lần /phút HAĐM lại có xu hướng ngày một tăng cao dần đặc trưng trong máu tụ

nội sọ

+ Trong giập não rối loạn TKTV thường biểu hiện nặng nề hơn: lúc đầu mạch

nhanh vừa phải 95-100 lần/phút HAĐM tăng nhẹ do phù não, tự thở 25-30

lần/phút, có thể chưa có ùn tắc hô hấp ngoại vi, dần dần rối loạn nghiêm trọng với

cắc biểu hiện thở chậm hời hợt và ngừng thở Mạch chậm 50-60 lần /phút, HAĐM

tăng cao do ảnh hưởng của thân não, nhiệt độ đến 39-40 độ C, vã mồ hôi, rung cơ,

có những cơn duỗi cứng mất não, áp lực nôi sọ tăng cao do phù não mất bù mạch

nhanh nhỏ HAĐM tụt thấp tiên lượng cực kỳ nặng

2.4 Tổn thương xương sọ

Vỡ xương sọ thường kèm theo giập não, máu tụ nội sọ

… thực tế có nhiều trường hợp tổn thương não nặng nhưng không có tổn thương

xương sọ

- Vỡ xương vòm sọ: Thường gặp vỡ rạn và lún xương vòm sọ Vỡ rạn xương vòm

sọ thường hay gặp ở trẻ em Nhiều trường hợp không có biểu hiện triệu chứng

thần kinh nào Nhưng trước những trường hợp chấn thương có vỡ rạn xương sọ

mặc dù không có triệu chứng thần kinh nào bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo nhưng

vẫn phải theo dõi sát diễn biến tri giác và các dấu hiệu thần kinh khu trú để phát

hiện sớm máu tụ nội sọ

- Vỡ xương nền sọ: Nền sọ có cấu tạo xương không đều chỗ đặc chỗ xốp, nền sọ

có nhiều lỗ cho mạch máu và thần kinh đi qua do vậy nền sọ yếu hơn rất nhiều so

với vòm sọ Vỡ nền sọ hay gặp và thường kèm theo giập não

+ Vỡ nền sọ trước: Chảy máu lẫn dịch não tuỷ ra mũi Dấu hiệu “kính dâm” biểu

hiện hai hốc mắt quầng tím, có thể kèm theo tổn thương dây thần kinh thị giác

+ Vỡ nền sọ giữa: Chảy máy và dịch não tuỷ ra tai Liệt dây thần kinh VII ngoại

vi

+ Vỡ nền sọ sau: Chấn thương trực tiếp vùng chẩm Diễn biến lâm sàng thường

nặng triệu chứng thân não xuất hiện sớm thường bệnh nhân rất dễ tử vong

2.5 Vết thương đầu

- Vết thương phần mềm: chảy máu nhiều do mạch máu da đầu phong phú, nếu lột

da đầu sẽ gây chẩy máu dữ dội mất máu nhiều dễ dẫn đến sốc

- Vết thương thấu não: có thể thấy mô não dập nát trôi theo máu chẩy từ vết

thương hoặc thấy mô não phòi ra ngoài qua miệng vết thương

3 CHẨN ĐOÁN

Ở tuyến cơ sở do chưa đủ điều kiện để xác định chính xác mức độ cụ thể của tổn

thương trong CTSN, vì vậy công tác chẩn đoán là nhằm phát hiện xác định người

bệnh có CTSN (hở và kín) để xử trí cấp cứu bước đầu

3.1 Tổn thương sọ não

- Có lực tác thương trực tiếp hoặc gián tiếp

- Rối loạn tri giác

- Có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Rối loạn thần kinh thực vật

- Dấu hiệu vỡ xương sọ

3.2 Các dấu hiệu của vết thương sọ não

- Da đầu có vết rách

- Chẩy máu nhiều từ vết rách

- Có thể có chất não mầu trắng phòi ra

- Bệnh nhân tỉnh hoặc hôn mê

- Có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Có thể có rối loạn thần kinh thực vật

4 XỬ TRÍ BƯỚC ĐẦU

4.1 Chấn thương sọ não kín

- Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi nơi nguy hiểm, chú ý giữ cột sống cổ và

lưng không bị gập lại lúc di chuyển

- Bất động bệnh nhân trên cáng cứng, nằm ngửa

- Khơi thông đường thở: móc đất cát, lau sạch dớt rãi trong miệng người bệnh; có

thể khâu hoặc dùng kim băng cố định lưỡi khi ở bệnh nhân có nguy cơ tụt lưỡi

hoặc có thể mở khí quản cấp cứu khi có chỉ định

- Chuyển bệnh nhân về tuyến sau trong tư thế nằm ngửa trên cáng cứng để đầu

nằm ngiêng sang một bên, trên đường đi bệnh nhân nên được theo dõi đánh giá

bằng thang điểm Glasgow (do người hộ tống thực hiện)

4.2 Vết thương sọ não

4.2.1 Nếu không thấy não phòi ra và bệnh nhân tỉnh

- Cắt tóc xung quanh vết thương

- Rửa vết thương bằng nước o xy già hoặc nước muối pha loãng (mặn như nước

mắt)

- Dùng gạc hoặc bông sạch lấy dị vật rồi băng vết thương

- Thuốc kháng sinh và thuốc phòng chống uốn ván

- Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên Bất động trên cáng cứng và đầu nghiêng sang

một bên

4.2.2 Nếu hôn mê và não phòi ra

- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng

- Lau sạch dớt rãi trong miệng

- Lấy 1 bát sạch úp lên miệng VT và băng lại Không được rửa và bôi bất cứ thứ gì

lên vết thương, không ấn não trở lại hộp sọ

- Kháng sinh và thuốc phòng chống uốn ván

- Bất động bệnh nhân trên cáng cứng nằm đầu nghiêng sang một bên và chuyển

lên tuyến trên

4.2.3 Vết thương phần mềm

- Cắt tóc quanh vết thương

- Rửa sạch vết thương bằng nước oxy già hoặc nước muối pha loãng

- Dùng gạc hoặc bông sạch gạt lấy dị vật

- Cắt lọc làm phẳng bờ mép và khâu vết thương, khâu cầm máu đặc biệt có ý nghĩa

trong vết thương lột da đầu

- Kháng sinh và thuốc chống uốn ván

- Chuyển bệnh nhân về sau như trên