SA SÚT TRÍ TUỆ SAU ĐỘT QUỊ docx

Mục tiêu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tần suất và các yếu tố nguy cơ sa sút trí tuệ tại thời điểm 3 tháng sau đột quị lần đầu trên bệnh nhân không bị sa sút trí tuệ

SA SÚT TRÍ TUỆ SAU ĐỘT QUỊ

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Sa sút trí tuệ có thể làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh

nhân sau đột quị

Mục tiêu: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tần suất và

các yếu tố nguy cơ sa sút trí tuệ tại thời điểm 3 tháng sau đột quị lần đầu trên bệnh nhân không bị sa sút trí tuệ trước đó

Phương pháp: Từ tháng 07/2005 đến tháng 02/2006, có 335 bệnh nhân tuổi

từ 32 đến 86 được nhận vào nghiên cứu Tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thăm khám thần kinh, đánh giá chức năng nhận thức bằng thang điểm MMSE (lúc nhập viện và tại thời điểm 3 tháng), thực hiện các xét nghiệm sinh hóa và chụp cắt lớp điện toán sọ não Sa sút trí tuệ sau đột quị được chẩn đoán tại thời điểm 3 tháng theo tiêu chuẩn DSM-IV

Kết quả: Trong số đó có 117 bệnh nhân bị loại, gồm 8 bệnh nhân tử vong

trước thời điểm 3 tháng sau đột quị và 109 bệnh nhân không tái khám Còn lại 218 bệnh nhân được theo dõi đến cuối nghiên cứu Kết quả tần suất sa sút trí tuệ sau đột quị là 40,4% Sa sút trí tuệ không liên quan đến loại đột quị (nhồi máu não hoặc xuất huyết não) Ngược lại, sa sút trí tuệ sau đột quị có

liên quan đáng kể với các yếu tố dịch tễ như: tuổi (p = 0,001), giới (p < 0,001), trình độ học vấn (p < 0,001); các yếu tố nguy cơ mạch máu như: hút thuốc lá (p = 0,003), đái tháo đường (p < 0,001), tăng huyết áp (p = 0,015), tăng cholesterol (p = 0,037) Bệnh nhân tổn thương não bán cầu trái có nguy

cơ sa sút trí tuệ sau đột quị cao hơn nhóm bệnh nhân tổn thương não bán cầu phải (p = 0,007), đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn ngôn ngữ (p < 0,001)

Kết luận: Sa sút trí tuệ là tình trạng xảy ra khá phổ biến sau đột quị Không

có sự khác biệt về tần suất sa sút trí tuệ sau đột quị nhồi máu não và xuất huyết não Đột quị bán cầu trái và rối loạn ngôn ngữ có liên quan đến tình trạng này Các yếu tố tuổi, giới, trình độ học vấn và các yếu tố nguy cơ mạch máu có thể là những yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ sau đột quị

ABSTRACT

Background: Dementia may significantly worsen the quality of life of

post-stroke patients

Objectives: Our study was designed to determine the incidence and its risk

factors profiles of dementia at three months after a first stroke in a consecutive series of previously nondemented patients

Method: From July 2005 to February 2006, we had included and followed

335 patients aged 32 to 86 years Neurological examination, cognitive

assessement by Mini-Mental State Examination test, serum biochemistry, head CTscan were performed on all patients Dementia at three month after stroke was diagnosed according to the criteria of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders -IV (DSM-IV)

Results: Eight patients were dead by three months after stroke onset, and

109 did not retuned So, only 218 patients fullfilled the protocol The incidence of dementia in these patients is 40.4% Dementia is not related to stroke type (ischemia or hemorrhage) Post-stroke dementia is significantly related to the demographic factors as: age (p = 0.001), sex (p < 0.001), education (p < 0.001) and the vascular risk factors as: smoking (p = 0.003), diabetes (p < 0.001), hypertension (p = 0.015), hypercholesterolemia (p = 0.037) More patients with left hemispheric stroke develope dementia than those with stroke on the right hemisphere (p = 0.007) The difference is more clear if they are aphasic (p < 0.001)

Conclusion: Post-stroke dementia is rather incident despite its nature of

ischemia or hemorrhage Its incidence seems to be related to the site of stroke lesion in the left hemisphere and the presence of aphasia Age , sex, education and vascular risk factors such as smoking, diabetes, hypertension, hypercholesterolemia may be risk factors for post-stroke dementia

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xã hội ngày một phát triển, cùng với việc tuổi thọ con người ngày càng tăng

là tỉ lệ người cao tuổi trong dân số ngày càng lớn Theo niên giám thống kê năm 2004 tại Việt Nam, tuổi thọ trung bình của nam và nữ lần lượt là 70 (tuổi) và 73 (tuổi), tỉ lệ dân số từ 65 tuổi trở lên chiếm 6,7% Tại nước Mỹ năm 1950 chỉ có khoảng 10 triệu người trên 65 tuổi, nhưng đến những năm đầu của thế kỷ 21 là 35 triệu người và ước tính vào năm 2050 con số này sẽ tăng gấp đôi là 70 triệu người (chiếm 20,55% dân số Mỹ)(10) Tuy nhiên, việc sống thọ hơn không đồng nghĩa với sống khỏe hơn Bởi vì người cao tuổi luôn phải đối mặt với các bệnh như: bệnh mạch vành, suy tim, đột quị và sa sút trí tuệ(10) Sa sút trí tuệ (SSTT) là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó sa sút trí tuệ mạch máu (SSTTMM) là nguyên nhân thường gặp và đứng hàng thứ hai sau SSTT do bệnh Alzheimer(1,5,12,14,15) SSTT sau đột quị thuộc nhóm SSTTMM Đây là di chứng về mặt nhận thức bên cạnh di chứng về vận động thường gặp sau đột quị Có nhiều lý do để người ta quan tâm đến vấn đề này: một là tuổi thọ trung bình của con người ngày càng cao, hai là tỉ lệ bệnh tăng tỉ lệ thuận với sự tăng tuổi thọ trung bình, ba là bệnh có thể điều trị và kiểm soát được tiến trình bệnh ở một số nguyên nhân Tại Việt Nam lĩnh vực này được quan tâm muộn hơn so với thế giới, có rất ít nghiên cứu về SSTT nói chung hay các báo cáo liên quan

đến SSTT sau đột quị nói riêng của người Việt Nam Từ thực tiễn này chúng tôi tiến hành nghiên cứu tần suất và các yếu tố nguy cơ của SSTT sau đột quị tại khoa Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy

Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu tổng quát: Khảo sát tần suất SSTT trên bệnh nhân (BN) đột quị tại thời điểm 3 tháng sau đột quị và các yếu tố nguy cơ của SSTT sau đột quị

Mục tiêu cụ thể

1 Khảo sát tần suất SSTT của nhóm BN đột quị nhồi máu não (NMN), nhóm BN đột quị xuất huyết não (XHN) và tần suất SSTT chung của cả hai nhóm tại thời điểm 3 tháng sau đột quị

2 Xác định liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, tiền căn; các dấu hiệu lâm sàng

và cận lâm sàng của BN đột quị với tình trạng SSTT để tìm ra các yếu tố nguy cơ của SSTT sau đột quị

ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả BN từ 18 tuổi trở lên thỏa tiêu chuẩn đột quị về lâm sàng của Tổ chức

Y Tế Thế Giới và có tổn thương não được xác định trên hình chụp cắt lớp điện toán sọ não là NMN hoặc XHN trên lều

Tiêu chuẩn loại trừ

BN có tổn thương dưới lều hay xuất huyết khoang dưới nhện hay các BN hôn mê, chấn thương sọ não, u não Các BN có tiền căn: đột quị (NMN hay XHN), rối loạn tâm thần, chậm phát triển tâm thần, các BN có khiếm khuyết

về thính lực và thị lực, bệnh trầm cảm, bệnh động kinh, bệnh Parkinson, bệnh Alzheimer và BN có biểu hiện SSTT xảy ra trước đột quị do các nguyên nhân khác

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Tiền cứu, mô tả cắt ngang

Thu thập dữ liệu

Các BN được chọn vào mẫu nghiên cứu trong thời gian nằm viện được khám lâm sàng, đánh giá điểm MMSE và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng Sau đó nhóm BN này được tiếp tục theo dõi và xác định tình trạng SSTT tại thời điểm 3 tháng sau đột quị dựa vào thang điểm MMSE và tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV

Xử lý số liệu

Bằng phần mềm thống kê SPSS 11.5 for Windows Tính tần suất SSTT tại thời điểm 3 tháng sau đột quị Tính tần suất cho các biến định tính hay trị số

trung bình cho các biến định lượng Dùng phép kiểm chi bình phương(2) và phép kiểm T (t-test) để tìm liên quan giữa các biến số này với tình trạng SSTT

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tần suất sa sút trí tuệ sau đột quị

Từ tháng 07/2005 đến tháng 02/2006, chúng tôi đã theo dõi 335 BN đột quị lần đầu vào khoa thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu Tuy nhiên có 117 BN không hoàn tất nghiên cứu bị loại, còn lại 218 BN hoàn tất nghiên cứu được đưa vào phân tích kết quả Trong số này có 134 trường hợp NMN (61,5%) và 84 trường hợp XHN (38,5%), có 91 BN nữ (41,7%) và 127 BN nam (58,%) Có

88 BN trong số 218 BN hoàn tất nghiên cứu (chiếm 40,4%) được chẩn đoán SSTT, tỉ lệ này tính cho cả nhóm nghiên cứu, không chọn lựa loại đột quị và tình trạng mất ngôn ngữ Nếu loại nhóm BN có rối loạn ngôn ngữ thì tỉ lệ

BN có biểu hiện SSTT tại thời điểm 3 tháng sau đột quị là 29% (45/155 BN) Nếu tính riêng cho từng nhóm NMN và XHN thì tỉ lệ BN thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán SSTT lần lượt là 42.5% (57/134 BN) và 36,9% (31/84 BN)

Các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ sau đột quị

Bảng 1: Các yếu tố dịch tễ và tiền căn

Biến nghiên cứu

BN không SSTT

BN có SSTT

Giá trị p

Các yếu tố dịch tễ

Tuổi trung bình

55,99 ± 12,18

62,95

± 12,28

0,001

< 0,001

Trình

độ

học

Cấp I-II 74 48

Biến nghiên cứu

BN không SSTT

BN có SSTT

Giá trị p

Cấp III 33 13 vấn

huyết

Không 125 72

< 0,001

Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng, kết quả cận lâm sàng

Biến nghiên cứu BN

không SSTT

BN

có SSTT

Giá trị p

Các dấu hiệu lâm

Biến nghiên cứu BN

không SSTT

BN

có SSTT

Giá trị p

Tăng 91 62

Cholesterol Bình

thường

89 48 0,037

Biến nghiên cứu BN

không SSTT

BN

có SSTT

Giá trị p

Nhồi máu não 77 57 0,409

Xuất huyết não 53 31

< 30 cm3 42 24 0,844 Thể tích ổ

Biến nghiên cứu BN

không SSTT

BN

có SSTT

Giá trị p

Có mảng

xơ vữa

33 32 cột sống

Hẹp tắc 7 7

Chúng tôi khảo sát và tìm liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, tiền căn; các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của BN đột quị với tình trạng SSTT Tuổi trung bình của nhóm BN có biểu hiện SSTT tại thời điểm 3 tháng sau đột quị cao hơn tuổi trung bình của nhóm BN không có biểu hiện SSTT Tỉ lệ

BN nữ có SSTT cao hơn so với BN nam Nguy cơ SSTT tỉ lệ nghịch với trình độ học vấn, theo đó BN có trình độ học vấn càng thấp nguy cơ bị SSTT càng cao Nhóm BN có tiền căn đái tháo đường, hút thuốc lá dễ bị SSTT hơn

nhóm BN không có tiền căn đái tháo đường và hút thuốc lá (bảng 2)

Tỉ lệ SSST sau đột quị ở nhóm BN có tăng HA lúc nhập viện là 45,3% so với nhóm BN không tăng HA lúc nhập viện là 27,1%, ở nhóm BN không mất ngôn ngữ là 29% thấp hơn so với 68,3% ở nhóm BN có rối lọan ngôn ngữ Tỉ lệ SSTT sau đột quị ở nhóm BN có kết quả đường huyết bình thường

và tăng đường huyết lần lượt là 33,1% và 57,8%, ở nhóm BN có kết quả

cholesterol bình thường và tăng cholesterol lần lượt là 35% và 49,4%, ở nhóm BN tổn thương bán cầu não phải là 38,2% và nhóm BN tổn thương

bán cầu não trái là 52,8% (bảng 2) Nói cách khác tăng huyết áp lúc nhập

viện và rối loạn ngôn ngữ; tăng đường huyết, tăng cholesterol và tổn thương bán cầu não trái có liên quan đến tình trạng SSTT

BÀN LUẬN

Tần suất sa sút trí tuệ sau đột quị

Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trong bệnh viện và thời gian theo dõi khá dài nên việc mất mẫu là điều không tránh khỏi Do chưa có phiên bản thang điểm MMSE của người Việt Nam nên chúng tôi sử dụng bản dịch từ nguyên bản của Folstein và cộng sự công bố năm 1975 Theo đó, khi điểm MMSE < 23 được xem là có suy giảm nhận thức, Tại thời điểm 3 tháng sau đột quị, nhóm BN có điểm MMSE < 23 được tách riêng, sau đó dựa vào tiêu chuẩn DSM-IV để chẩn đoán tình trạng SSTT

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán SSTTMM và trong thực hành lâm sàng chưa thống nhất Hơn nữa tần suất SSTT sau đột quị còn phụ thuộc vào vị trí địa

lý, chủng tộc, cách chọn mẫu và thời điểm đánh giá tình trạng SSTT sau đột quị Điều này dẫn đến tỉ lệ SSTT sau đột quị của mỗi nghiên cứu không hoàn toàn giống nhau Thật vậy, khi so sánh với các nghiên cứu trong và

ngoài nước về tần suất SSTT sau đột quị ghi nhận có khác nhau (bảng 3)

Bảng 3: So sánh tần suất SSTT sau đột quị giữa các nghiên cứu

Nghiên

cứu

Cỡ mẫu

Loại đột quị

Tiêu chuẩn

Tần suất SSTT

Chúng tôi 218

BN

NMN

và XHN

III-R

DSM-23,7%

Barba R 251 NMN

và

DSM- 30%

Theo y văn, khoảng 1/3 trường hợp đột quị trên 65 tuổi còn sống (25 - 41%)

có biểu hiện SSTTMM Như vậy, tần suất SSTT sau đột quị trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp với y văn nhưng cao hơn các tác giả

nước ngoài (bảng 3) Khi loại nhóm BN có mất ngôn ngữ thì tỉ lệ BN có

biểu hiện SSTT tại thời điểm 3 tháng sau đột quị là 29%, kết quả này gần với các nghiên cứu khác vì phần lớn các tác giả này không tính đến các BN

có rối loạn ngôn ngữ

Nếu tính riêng từng nhóm thì tỉ lệ SSTT sau đột quị NMN và XHN lần lượt

là 42,5% và 36,9% Vì thế không tìm thấy sự liên quan giữa loại đột quị đến

tình trạng SSTT sau đột quị, Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Barba R và cộng sự(8), ngược lại nghiên cứu của Inge de Koning và cộng

sự(3) ghi nhận những trường hợp XHN có nguy cơ SSTT sau đột quị cao hơn các trường hợp khác, Sự không thống nhất này có thể do các tác giả dùng tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau

Các yếu tố nguy cơ của sa sút trí tuệ sau đột quị

Các yếu tố dịch tễ: Kết quả nghiên cứu phù hợp với y văn, tỉ lệ SSTT tăng nhanh theo sự gia tăng của tuổi, tỉ lệ này được nhân lên gấp đôi sau mỗi 5 năm trong quần thể người trên 60 tuổi Điều này cũng được minh chứng trong các nghiên cứu của các tác giả sau: Barba B và cộng sự(8), Desmond D

W và cộng sự(17), Hébert R và cộng sự(2), Inzitari D và cộng sự(4), Pohjasvaara T và cộng sự(5), Rocca W A và cộng sự(Error! Reference source not

found.)

, Tatemichi T K và cộng sự(11) Tỉ lệ BN nữ có SSTT sau đột quị là 56% (51/91 BN), cao hơn so với BN nam tỉ lệ này là 29,1% (37/127 BN) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Inzitari D và cộng sự(4) là SSTT thường gặp

ở nữ so với nam Ngược lại các tác giả Pohjasvaara T và cộng sự(5), Rocca

W A và cộng sự(Error! Reference source not found.) thì cho rằng nam có nguy cơ bị SSTT sau đột quị cao hơn nữ Một số nghiên cứu không ghi nhận sự liên quan giữa giới tính với SSTT sau đột quị như: Hébert R và cộng sự(2); Tatemichi T K, Foulkes M A và cộng sự(12) Dù chưa có sự thống nhất về sự

liên quan giữa giới tính với SSTT sau đột quị trong các nghiên cứu nêu trên, nhưng kết quả nghiên cứu của chúng tôi phần nào thể hiện đặc điểm riêng của người Việt Nam Do đó cần một nghiên cứu khác với mẫu lớn hơn để kiểm chứng kết quả này Nhóm BN không biết chữ có tỉ lệ biểu hiện SSTT sau đột quị cao nhất 72,2% (26/36 BN) Điều này có thể bị ảnh hưởng bởi sự phân bố tình trạng học vấn theo giới và theo nơi cư trú (trong nhóm BN không biết chữ, tỉ lệ nữ cao hơn nam, ngược lại trong nhóm BN học từ cấp I trở lên tỉ lệ nam cao hơn nữ; tỉ lệ BN sống ở thành thị có trình độ học vấn từ cấp III trở lên là 36,1% so với nhóm BN sống ở nông thôn tỉ lệ này là 17,1%) Kết quả này phù hợp với y văn và các nghiên cứu sau: Desmond D

W và cộng sự(17), Pohjasvaara T và cộng sự(7), Tatemichi và cộng sự(3,11) Như vậy chứng tỏ tuổi, giới và trình độ học vấn là yếu tố nguy cơ của SSTT sau đột quị

Các yếu tố tiền căn: Chúng tôi xác định tình trạng tăng HA qua hỏi tiền căn tăng HA và đo HA lúc BN nhập viện, Tỉ lệ BN có tăng HA thông qua hỏi tiền căn là 68,3%, thấp hơn tỉ lệ BN có tăng HA lúc nhập viện là 72,9% Tỉ lệ SSST sau đột quị ở nhóm BN có tăng HA lúc nhập viện là 45,3% so với nhóm BN không tăng HA lúc nhập viện là 27,1% Như vậy có một phần không nhỏ BN đột quị chưa được tầm soát tăng HA trước khi xảy ra đột quị

và tăng HA lúc nhập viện có liên quan đến tình trạng SSTT Điều này có vẽ