SIÊU ÂM GANI doc

+ Hình ảnh : tổn thương tăng âm nhẹ , đa số đồng âm so chủ mô gan Dấu gián tiếp : thấy các mạch máu bị đẩy... + Tổn thương có thể một ổ hay đa ổ, + Trên siêu âm la tăng âm với trung tâ

SIÊU ÂM GAN

I Một số hình giải phẫu:

Một số lát cắt

Lát cắt dọc

Lát cắt ngang:

Lát cắt chéo hạ sườn : Cho 3 nhánh tĩnh mạch trên gan:

Lát cắt hạ sườn

Lát cắt chéo

Phân biệt tĩnh mạch cửa- chủ:Thành có hồi âm ?

A/:Các tổn thương cư trú lành tính của gan

Là Echo trống , tròn , bờ rõ thành mỏng , đôi khi có vách

Siêu âm là kỹ thuật tốt để khảo sát nang gan Tuy nhiên phải khảo sát tiếp nếu thấy bất thường khác như có vách hay độ Echo không thuần nhất

Chẩn đoán phân biệt :Nang cực trên thận phải Ta phải thay đổi tư thế bệnh nhân Các cấu trúc mạch máu trong gan

Cổ túi mật( Chạy uốn khúc )

Hoại tử trung tâm của một u đặc

2/ U mạch máu ( Hemangioma ):

+ U lành tính hay gặp với xuất độ 6 %

+ Tỷ lệ nam / nữ là 4,5/ 1.Đa số một ổ , độ 10% đa ổ với kích thước thường < 3

cm

+Hay ở gan phải , dưới vỏ và gần tĩnh mạch trên gan

+ Hình ảnh :Hình ảnh bờ đều rõ , tăng âm mạnh đồng nhất , không bao giờ có Halo sign

Trường hợp u lớn có thể có Echo hỗn hợp do ( giảm âm trung tâm )

do hoại tử

3/ Tăng sinh cử trú dạng nốt :( Focal nodula hyperplasia )

+ Hay gặp ở phụ nữ > 40 Tuổi Tăng khi bệnh nhân dùng thuốc ngừa thai( Theo :

textbook of diagnostic ultrasonography của tác giả Sandra )

+ bệnh nhân không có triệu chứng , u hay gặp ở thùy phải

+ Tổn thương là sự hợp nhất của tế bào gan bình thường – Tế bào kupffer , thành phần ống mật và mô liên kết

+ Hình ảnh : tổn thương tăng âm nhẹ , đa số đồng âm so chủ mô gan

Dấu gián tiếp : thấy các mạch máu bị đẩy

Tăng âm và có sẹo trung tâm

Chẩn đoán phân biệt cần có : Tổn thương ác tính hoại tử

4/ U tuyến ( liver cell adenoma )

+ hay gặp ở phụ nữ trẻ có liên quan tới thuốc ngừa thai

+Đôi khi có đau hạ sườn phải do xuất huyết trong u

+ Tổn thương có thể một ổ hay đa ổ,

+ Trên siêu âm la tăng âm với trung tâm là giảm âm

Nếu tổn tương bể gây xuất huyết sau phúc mạc

Độ 80% có hìmh ảnh tăng âm và 20% hình ảnh giảm âm

73% ở thuỳ phải và 13% ở thuỳ trái

B/ MỘT SỐ BỆNH HAY GẶP :

1/ Nhiễm mỡ gan ( The fatty liver )

Là sự tích tụ mỡ trong tế bào gan ( Hơn 7 % )

Nguyên nhân :

Nhiễm độc : Như uống rượu , Halothane , Tetracycline

Dinh dưỡng : Như béo phì – thiếu dinh dưỡng – Nuôi ăn tĩnh mạch Chuyển hóa : Như Đái đường

Hình ảnh :Gan lớn – tăng âm và các cấu trúc mạch máu khó quan sát Hình ảnh không đặc hiệu và thay đổi từng tuần

Có tác gỉa còn phân ra độ 1 -2 – 3

Một số nguyên nhân gây gan sáng ( Causes of diffuse increase liver echognic) Acute alcoholic hepatitic – Viral hepatitis

Chú ý : Focal fatty ==> lầm u gan ( Các mạch máu không bị đẩy )

+ Nhiễm độc : rượu – Hoá chất – Dược phẩm

Hình ảnh :gan lớn ( Hepatomegaly ) - gan tối ( dark liver ) – tăng sáng portal vein Chú ý : không đặc hiệu cho chẩn đoán US

3/ xơ gan ( cirrhosis ):

Hình ảnh có thể bình thường Hay lớn gan trái

Bờ gan lồi lõm với các hạt lớn hơn 3 mm

Ascites và tăng áp tĩnh mạch cửa ( đường kính > 12 mm )

Chú ý : Chẩn đoán có thể khó

4/ Ap xe gan sinh mủ ( Pyogenic abscess )

Đừơng vào :

Qua hệ mật : do viêm – sỏi

Qua hệ cửa : do viêm ruôt thừa – Đại tràng

Do tiếp cận : Chấn thương xuyên thấu – Loét

Có thể không rõ căn nguyên

Lâm sàng : sốt đau hạ sườn phải – viêm màng phổi hay ói mửa – Tiêu chảy

Vi khuẩn đa số là E.coli

Hình ảnh :Rất đa dạng theo giai đoạn của bệnh

Kích thướ vài cm => lớn Thường là giảm âm , có thể thấy dịch hay khí

5/ Amebic abscess :

Chẩn đoán dựa vào tiền sử viêm đại tràng do amip

Hình ảnh giảm âm , không có võ bao rõ

Các hình ảnh khác

1/ H.C.C : Thấy các ổ giảm âm giải rác

2/ Thrombus

3/ Túi mật sứ ( Porcelain )

Chia 2 nhánh phải và trái , có thể thấy trên siêu âm nếu có tắc

chạy song song với hệ cửa

2/ Giải phẫu đường mật ngoài gan :

Nhánh ( p ) và nhánh ( t ) hợp lại với nhau thành ống gan chung ( CHD = common Hepati Duct ) với đường kính độ 2 – 2.5 mm

CHD kết hợp với Cystic duct tạo thành CBD

( common Bile duct ) đường kính độ 3 mm nhỏ

hơn khi đo trên PTC ( Chụp mật qua da = Percutaneous

Transhepatic Cholangiography )

Khảng 95% bệnh nhân có CBD < 4 mm

Sau cắt túi mật ( Cholecystectomy ) thì đường kính CBD

Và HBD lớn hơn trước phẫu thuật ( Chú ý )

3/ Giải phẫu túi mật

Chiều dài trung bình 7 – 10 mm , thường nhỏ hơn 13 cm

Đường kính ngang < 3 cm , thuờng < 4 cm

Chú ý : Kích thước túi mật tăng theo tuổi nhưnh thành

Túi mật không đổi

Ở trẻ em: Chiều dài độ 3.5 cm và đường kính độ 1 cm

Thành dày < 1 mm

4/ chuẩn bị và kỹ thuật:

+ bệnh nhân nhịn ăn từ 8 – 12 giờ

+ Có thể nín thở để xóa mờ cơ hoành , hít sâu để đưa khối gan và mật xuống thấp + cắt hạ sườn hay liên sườn

+ Chú ý : Trên một lát cắt không thấy được toàn bộ túi mật

+ Tần suất tăng theo tuổi , trẻ em có thể có nhưng hiếm

+ Độ 10% sỏi có chứa Calcimu nênh có thể thấy trên phim Xquang

+ Sỏi trên 3 mm có thể có bóng lưng à thấy trên US

Bóng lưng

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán tốt :Có bóng lưng + qua 2 mặt cắt vẫn thấy sỏi

Chẩn đoán phân biệt :Sỏi đôi khi khó phát hiện do hơi ruột

- Polype

- Thành túi mật dày nhô vào lòng túi mật

- Hơi ruột.( Thay đổi trong lúc khảo sát )

Hạn chế khi khảo sát : bệnh nhân béo phì – Nhiều sẹo ổ bụng – Sỏi nhỏ và nhiều hơi đường ruột

Hình ảnh sỏi bùn ( sludge )

Biến chứng sỏi mật là túi mật tích nước và viêm túi mật cấp

B / Viêm túi mật cấp :( Acute cholecystitic)

+ Thành túi mật dày > 5 mm

+ Dấu Ultrsound Murphy sign ( + )

+ Tụ dịch quanh túi mật trường hợp nặng

Hình ảnh xuất huyết và hoại tử :

+ Viêm túi mật đa số do sỏi ( Có thể vô khuẩn hay vi trùng )

+ Độ 5% viêm túi mật kgông thấy sỏi

+ Bệnh nhân có thể tích túi mật > 70 ml thì 55% có viêm túi mật

Nếu túi mật hình trụ thì thể tích là :

V = 0.196 x H x ( AP + rộng ) với H là chiều dọc và AP là chiều trước sau

Nếu là hình ellipsoid thì thể tích là

V= Pi/ 6 ( H x AP x Rộng )

Một số nguyên nhân gây dày thành túi mật :

- Sinh lý : do ăn no

- Bệnh lý viêm : Như viêm , AIDS , Corhn’s disease

- Không do viêm : Như Carcinoma , Leukaemia , giảm Albumin máu ,

suy tim …

C/ POLYPES:

- Dễ chẩn đoán nhầm gỉa u ( pseudotumor ) như polyp do viêm ,

cholesterol polype , Adenomyomas

- Đặc trưng trên siêu âm là cấu trúc có phản âm trong lòng túi mật và cố

định trên nhiều lát cắt ( Không có bóng lưng ).Các u lành tính của túi mật là Lipoma , fibroma , myoma , carcinoid và hemangioma là hiếm gặp

Chú ý : adenoma polyps được mô tả bởi hội chứng peutz – jegher có 10% là nhiều polyps và 10% biểu hiện carcinoma à Nên cho chụp CT kiểm tra

D/ CARCINOMA

- Là u ác tính cao của hệ tiêu hóa , đặc điểm di căn nhanh và sớm so lâm

sàng

- Nữ > 4 lần so nam , tăng theo tuối.Hay ngoài 60

- Có sự liên quan tới sỏi ( 80% - 90% )

- Chẩn đoán thuờng bỏ sót cho tới khi có ‘ dày ’ thành cư trú và di căn

xảy ra

- Hình ảnh tren US là khối u đặc trong lòng túi mật

Written by Trần Văn Nguyên