TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI docx

ĐỊNH NGHĨA Tràn khí màng phổi TKMP là sự tích tụ khí trong khoang màng phổi gây xẹp phổi thứ phát..  Khi có sự thông thương giữa phế nang và khoang màng phổi , không khí sẽ từ trong ph

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

Ths Võ Phạm Minh Thư

I ĐỊNH NGHĨA

Tràn khí màng phổi (TKMP) là sự tích tụ khí trong khoang màng phổi gây xẹp phổi thứ phát

Có hai loại TKMP: tự nhiên và chấn thương

TKMP tự nhiên được chia thành nguyên phát và thứ phát TKMP nguyên phát xảy

ra ở người trẻ, TKMP thứ phát thường xảy ra ở người có bệnh ảnh hưởng đến phổi

II.SINH LÝ BỆNH

 Áp lực trong khoang màng phổi âm tính so với áp lực trong phế nang trong toàn bộ chu kỳ hô hấp Áp lực âm này là do khuynh hướng phổi bị xẹp và lồng ngực phồng ra Áp lực âm trong khoang màng phổi không đồng nhất, với độ chênh 0,25 cm nước cho mỗi cm từ đỉnh xuống đáy Ở đỉnh, áp lực âm hơn đáy nên làm cho phế nang căng dãn hơn

 Khi có sự thông thương giữa phế nang và khoang màng phổi , không khí sẽ

từ trong phế nang đi vào khoang màng phổi cho đến khi có cân bằng về áp lực hay đến khi lỗ thủng được hàn gắn

 Không khí có thể bóc tách dọc theo bao phế quản - mạch máu ở giữa và tạo

ra tràn khí trung thất, dưới da, TKMP hay có thể bóc tách tới phần phổi ngoại biên Sự bóc tách ngoại biên của không khí có thể tạo ra một túi khí bên trong hay ngay dưới màng phổi tạng

 Hậu quả sinh lý bệnh của TKMP là giảm VC và PaO2, giảm TLC, giảm FRC, giảm DLCO, không khí trong khoang màng phổi làm mất đi sự chênh lệch áp lực màng phổi và thể tích phổi từng vùng dẫn đến thông khí không đồng nhất

III SỰ TÁI HẤP THU KHÍ TRONG KHOANG MÀNG PHỔI

Tái hấp thu khí do sự khuyếch tán khí từ khoang màng phổi vào máu tĩnh mạch Vận tốc tái hấp thu phụ thuộc vào bốn yếu tố sau đây:

 Sự chệnh lệch áp lực giữa khoang màng phổi và máu tĩnh mạch

 Đặc tính khuyếch tán của khí trong khoang màng phổi Oxy hấp thu nhanh hơn Nitơ 2 lần

 Vùng tiếp xúc giữa khí và màng phổi

 Tính thấm của bề mặt màng phổi Màng phổi dày, xơ hoá hấp thu kém hơn màng phổi bình thường

IV LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng

 Triệu chứng chính là đau ngực và khó thở, xảy ra trong 95% bệnh nhân Các triệu chứng ho, ho ra máu cũng có thể gặp, một số ít bệnh nhân không triệu chứng

 TKMP tự phát thường xảy ra lúc nghỉ ngơi và < 10% xảy ra trong lúc gắng sức Trong TKMP tự phát có cả khó thở và đau ngực và đau ngực thường biến mất trong 24 giờ đầu

 TKMP thứ phát thường có triệu chứng nặng hơn và khó thở thường nhiều hơn mức độ tràn khí Ở bệnh nhân COPD, kể cả TKMP lượng nhiều cũng có thể khó phát hiện

Triệu chứng thực thể

 Dấu hiệu sinh tồn thường bình thường

 Lồng ngực bên tràn khí có thể to hơn và di động kém hơn khi thở, rung thanh giảm nhiều, gõ vang, rì rào phế nang giảm hoặc mất Có thể nghe dấu Hamman : tiếng Click đồng thời với nhịp tim nhưng ảnh hưởng bởi hô hấp và tư thế

 Tim nhanh > 140 lần/ phút, hạ huyết áp, tím tái, lệch khí quản, gợi ý khả năng TKMP áp lực

V CẬN LÂM SÀNG

1 Khí máu động mạch

PaO2 giảm, PaCO2 giảm do tăng thông khí Khi TKMP > 25% thể tích phổi, shunt phổi xảy ra và PaO2 có thể giảm nặng

2 ECG

TKMP trái có thể thấy những thay đổi ECG gợi ý nhồi máu cơ tim vùng trước bên Trục QRS chuyển phải và tim xoay theo chiều kim đồng hồ gây giảm điện thế sóng R vùng trước tim, giảm biên độ QRS, T âm vùng trước tim Hình ảnh này khác với nhồi máu cơ tim xuyên thành do không có ST chênh và sóng Q sâu Biến đổi ECG trở về bình thường khi bệnh nhân ngồi hay nằm nghiêng phải

3 X QUANG

 Vùng sáng vô mạch ở vùng ngoài thành ngực có thể thấy rõ bờ màng phổi tạng Khi bệnh nhân ngồi hay đứng, khí tập trung ở đỉnh và khi bệnh nhân nằm khí

di chuyển lên mặt trước lồng ngực khó phát hiện hơn

 Chẩn đoán phân biệt với bóng khí hay nang có thành mỏng, đặc biệt những trường hợp TKMP khu trú, đôi khi cần phải chụp CT scan ngực

 TDMP xảy ra đồng thời với TKMP trong 2-25% trường hợp, tràn máu – tràn khí xảy ra trong 2 –3% TKMP tự nhiên, do rách mạch máu ở vùng dính màng phổi thành và tạng khi phổi xẹp lại

 Dựa vào X quang phổi có thể ước lượng thể tích tràn khí màng phổi, theo công thức của Light:

% PNX = 100 – (L3/T3)

L: đường kính phần phổi bị xẹp

T: đường kính nửa bên lồng ngực

VI CÁC HỘI CHỨNG

1 TKMP tự phát nguyên phát

 Xảy ra thường nhất ở người nam 30 - 40 tuổi, tỷ lệ nam/ nữ = 6/1 – 3/1

 Có ghi nhận yếu tố gia đình, HLA A2B40 hay giảm anpha 1 antitrypsin M1 M2 là những yếu tố nguy cơ

 Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ TKMP tự nhiên Nguy cơ TKMP tự nhiên ở nam tăng 20 lần ở người nam hút ½ gói thuốc/ngày, tăng 100 lần nếu hút 1 gói /ngày so với người không hút thuốc lá

 Bệnh nhân thường có khuynh hướng cao và gầy hơn dân số chung, do áp lực màng phổi âm nhất ở đỉnh và mức độ âm liên quan với chiều cao của phổi, phế nang của người cao bị áp lực keo căng hơn Hiện tượng này có thể dẫn đến việc hình thành những blebs dưới màng phổi

 Một số trường hợp TKMP tự nhiên được di truyền theo gen trội , một số khác có thể liên quan đến di truyền gen lặn liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính

X

 Nguyên nhân thường gặp nhất là sự vỡ các blebs hoặc bullae dưới màng phổi

ở phân thùy đỉnh của thuỳ trên

 Bệnh sinh của các blebs và bullae này chưa được rõ, có lẽ do bất thường nội sinh các mô liên kết như hội chứng Marfan , viêm tiểu phế quản và căng phế nang quá mức với thông khí bàng hệ kém

 Blebs được nhìn thấy chỉ 20% trường hợp trên phim X quang, CT scan ngực giúp tìm thấy những blebs nhỏ Khi soi màng phổi, 80 –100% trường hợp các blebs được chứng minh

 Tỷ lệ tái phát khoảng 25% , thường xảy ra trong vòng hai năm đầu tiên và tốc độ tái phát tăng ở những lần tiếp theo(60% sau lần 2, 83% sau lần 3) 75% tái phát cùng bên, 5- 10% tái phát đối bên

2 TKMP tự phát thứ phát

 Do biến chứng vỡ các phế nang của bệnh lý tại phổi và không liên quan đến chấn thương

 COPD thường gặp nhất, xơ nang khoảng 12,5% Các bệnh tại phổi khác như: hen phế quản, Sarcoidosis, lao, xơ hoá phổi chưa rõ nguyên nhân, bệnh u hạt tăng Eosinophile, lymphangioleiomyomatosis, viêm phổi cấp do vi khuẩn (tụ cầu), viêm phổi do P carinii, áp-xe phổi, điều trị tia xạ, K phế quản, K phổi di căn (đặc biệt là Sarcoma), nhồi máu phổi, xuất huyết phổi chưa rõ nguyên nhân, bệnh lý proteinosis phế nang, cocidiomycosis xơ hoá chưa rõ nguyên nhân, bệnh Von Reclinghausen, bệnh u hạt Wegener, hoá trị liệu K

3 TKMP do chấn thương

 Các thủ thuật thường gây TKMP là chọc hút xuyên thành ngực (30%), đặt CVP (3-6%), chọc tháo dịch, sinh thiết xuyên phế quản , sinh thiết gan, phong bế thần kinh liên sườn, soi trung thất và mở khí quản , thở máy

 TKMP thường không phát triển ngay sau khi thủ thuật mà thường xảy ra trong vòng 24 giờ

 Chấn thương xuyên thấu hay không xuyên thấu, chấn thương đụng dập có thể kết hợp với gãy sườn Nguyên nhân là do tăng đột ngột độ chênh áp giữa phế quản và bao phế quản – mạch máu lân cận gây rách phế nang Sự bóc tách của không khí qua khoảng không khí gây TKMP hoặc TK trung thất

 Đôi khi TKMP đi kèm với tổn thương khí quản-phế quản-thực quản Trường hợp này nên soi phế quản nếu bệnh nhân có ho ra máu hay TKMP kéo dài 80% tổn thương khí quản – phế quản nằm trong vùng 2,5 cm cách carina , thường ở bên phải nơi tiếp xúc giữa phần sụn và phần màng, phế quản gốc và khí quản vùng cổ cũng là vị trí tổn thương thường gặp

 Tổn thương thực quản do chấn thương gây TK-TDMP Đa số bệnh nhân vỡ thực quản đoạn ngực cũng than khó nuốt và thực quản trung thất Amylase trong dịch màng phổi tăng là xét nghiệm truy tìm đáng tin cậy của vỡ thực quản Nếu nghi ngờ, chụp thực quản cản ngay nếu được Vỡ thực quản, nếu không điều trị sẽ gây viêm trung thất và sốc nhiễm trùng, nên cần phải chẩn đoán sớm

4 TKMP liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt

 TKMP thường xảy ra kèm theo chu kỳ kinh và thường tái phát Là một bệnh hiếm với < 100 cas được báo cáo trong y văn

 Tỷ lệ khoảng 3-6 % TKMP tự nhiên ở nữ

 Tuổi 30 –40, TKMP xảy ra 48 –72 giờ sau khi hành kinh, 90 –95 % ở bên phải

 Bệnh sinh không rõ , 20 –40% nữ TKMP có lạc nội mạc tử cung Giả thiết cho rằng nội mạc tử cung lạc chỗ ở màng phổi và/ hoặc cơ hoành chịu trách nhiệm cho TKMP, tuy nhiên chỉ 1/3 nữ có lạc nội mạc lúc mở lồng ngực Có giả thiết

khác cho rằng không khí ở bụng vào xoang ngực qua cá khe hở ở cơ hoành trong thời gian hành kinh , những lạc nội mạc tử cung trong phổi gây ra tắc tiểu phế quản và sản xuất Prostaglandin F2( gây co thắt tiểu phế quản và mạch máu

 Điều trị : Dùng thuốc ngừa thai, Danazol, một androgen yếu ức chế sự rụng trứng, cắt tử cung, buồng trứng

5 TKMP ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải

- 2 –5% bệnh nhân AIDS có TKMP không liên quan tới chấn thương hay thủ thuật

- Bệnh nhân hít Pentamidin và viêm phổi do P.carinii là có nguy cơ cao nhất 95% TKMP ở bệnh nhân viêm phổi do P.carinii đang diễn tiến , do đó người ta khuyên nên điều trị viêm phổi do P.carinii ở bất kỳ bệnh nhân nào bị AIDS có TKMP tự nhiên

- Một số lớn bệnh nhân TKMP/AIDS được nghĩ là thứ phát từ 1% các kén dưới màng phổi/bệnh nhân AIDS với viêm phổi do P.carinii

- Tổn thương thường ở đỉnh phổi gồm những phế nang hoại tử chứa đầy P carinii

- Do bản chất hoại tử của viêm phổi nên TKMP tự nhiên rất khó điều trị Không khí dò liên tục cần phải dẫn lưu từ 3-4 tuần và ¼ trường hợp cần phải giải phẩu

TKMP / AIDS cũng xảy ra với nhiễm trùng do vi trùng sinh mủ, Kaposi ‘s sarcoma, CMV, và Mycobacteria

VII ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị bảo tồn

- Chỉ định: TKMP kín, lượng khí ít, không rõ nguyên nhân, lành tính, phổi không

bị đông đặc hay xẹp nhiều, không có bội nhiễm trong khoang màng phổi Người

bệnh và thầy thuốc có đủ điều kiện theo dõi

- Theo dõi sự hấp thu khí và phổi nở lại bằng lâm sàng và X quang Thời gian theo dõi tuỳ vào mức độ tràn khí và độ nở của phổi Khả năng hấp thu của khoang

màng phổi rất ít, chỉ từ 0.5 -1 ml/ngày nên thời gian theo dõi khoảng 20 – 30 ngày

2 Các phương pháp xử trí bằng chọc hút, dẫn lưu khí

Bảng tóm tắt các chỉ định điều trị tràn khí màng phổi

TKMP tự phát nguyên phát

- TKMP lượng ít (<10-20%), không khó thở Theo dõi (a)

- TKMP >10-20% hoặc khó thở khi gắng sức Chọc hút hoặc dẫn lưu bằng kim

luồn(b)

TKMP thứ phát (biến chứng của bệnh phổi

kèm)

Đặt ống dẫn lưu

TKMP do thủ thuật chẩn đoán và điều trị

- TKMP lượng ít (<10-20%), không khó thở Theo dõi

- TKMP >10-20% hoặc khó thở Chọc hút hoặc dẫn lưu bằng kim

luồn

TKMP do chấn thương

TKMP 2 bên

TKMP lượng nhiều (xẹp phổi hoàn toàn)

Đặt ống dẫn lưu

Chọc dò hay dẫn lưu tối thiểu bằng kim luồn

không hiệu quả

TKMP dai dẳng hoặc dò phế quản màng phổi

Tràn khí tràn dịch, tràn khí tràn máu màng

phổi

Tràn khí màng phổi tăng áp lực (c)

(a): cần chụp X quang phổi ít nhất 1 lần/ngày cho đến khi lượng tràn khí không tăng thêm

(b): cần chụp X quang phổi ngay để xem phổi có nở ra không, sau đó lặp lại để kiểm tra sự tái phát

(c): cần chọc dò màng phổi giải áp ngay nếu chưa thể đặt ống dẫn lưu ngay lập tức

- Dẫn lưu màng phổi:

Vị trí đặt dẫn lưu màng phổi thường cùng ở vị trí chọc hút: khoảng liên sườn 2-3 đường trung đòn (nếu dùng trocart) hoặc khoảng liên sườn 5 đường nách

giữa (nếu dùng ống dẫn lưu kiểu Argyl/Sherwood) Ống dẫn lưu phải được nối với

hệ thống dẫn lưu kín, một chiều, vô trùng, hút liên tục với áp lực trung bình là (-20cmH20)

- Nếu không còn tràn khí, ống ngực được rút ra sau khi theo dõi 12 –24 giờ Nếu tràn khí >72 giờ có thể chỉ định mổ và có thể gây dính màng phổi

3 Gây dầy dính màng phổi:

Talc và Tetracycline là phổ biến và hiệu quả nhất

Minocycline và Doxycyline là thuốc thay thế tetracycline

Doxycyline ( 0,5 – 1 g/ 50-100ml NaCl 0,9%)

Minocycline ( 600mg / 50 –100 ml NaCl 0,9%)

4 Điều trị ngoại khoa

Tuỳ theo bóng khí lớn hay nhỏ, rò phế quản nhiều hay ít, tình trạng nhu mô phổi còn lại, tình trạng dầy dính, ổ cặn màng phổi mà có thể mở lồng ngực cắt bỏ các bóng khí, cắt hoặc vùi chổ rò, cắt phổi, cắt phân thuỳ hạn chế…

Tài liệu tham khảo

Jay I Peters Pneumothorax In: Fishman’s pulmonary diseasea and disorders 3rd

ed New York, NY; McGraw–Hill,2000: 10 (91):1439–1452

R.S.Fraser Pneumothorax In:Diagnosis of diseases of the chest 4th ed W B Saunders, 1999: 15 (70): 2781-2794

Trần Văn Ngọc Bài giảng lâm sàng hô hấp năm 2004 Trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Nguyễn thị Tố Như Bài giảng lâm sàng hô hấp năm 2004 Trường Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh