ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI pps

Có 2 cách can thiệp PTNS: mổ cấp cứu cho những t.h TRSM phải mổ khẩn và mổ chương trình cho những t.h cải thiện với điều trị nội khoa nhưng có tiền sử TR tái đi tái lại nhiều lần ³ 2 lần

ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ BẰNG PHẪU

THUẬT NỘI SOI

TÓM TẮT

Mục tiêu: Xác định sự an toàn và hiệu quả của PTNS trong điều trị

TRSM

Phương pháp: Hồi cứu 26 t.h TRSM được điều trị qua nội soi tại bệnh viện Nhân dân Gia định từ tháng 1/2000 đến 10/2006

Kết quả: Trong 26 bệnh nhân, có 15 nữ và11 nam, tuổi trung bình 34

(thay đổi từ 15 đến 78).Gỡ dính ruột qua nội soi cấp cứu được thực hiện ở

19 t.h trong khi gỡ dính qua nội soi sau cơn cấp được thực hiện ở 7 t.h còn lại Tỉ lệ thành công của gỡ dính ruột qua nội soi là 84,6% Chỉ 1 t.h (3,8%) chuyển mổ mở 2 t.h (7,7%) có biến chứng thủng ruột và 1 t.h (3,8%) có biến chứng tắc ruột tái phát trong kỳ hậu phẫu Không có tử vong

Kết luận: Ở những bệnh nhân được chọn lựa kỹ, PTNS tỏ ra an toàn và

hiệu quả trong điều trị TRSM

ABSTRACT

Objectives: To determine safety and efficacy of laparoscopic surgery

in management of postoperative small bowel obstruction (SBO)

Methods:The records of 26 patients with postoperative SBO treated

laparoscopically at Gia dinh’s people hospital between January 2000 and October 2006 were retrospectively reviewed

Results: There were 15 females and 11 males with the mean age of 34

years (range 15-78 years) Laparoscopic adhesiolysis was done in the acute setting in 19 patients and after resolution of attack in the others The success rate of laparoscopic adhesiolysis was 84.6% Conversion to an open procedure was necessary in only 1 patient (3.8%) 2 patients (7.7%) had bowel perforation and 1 patient (3.8%) had recurrent SBO in postoperative period There was no death in the study’s population

Conclusions: In carefully selected patients, laparoscopic surgery

proved safe and effective in management of postoperative SBO

MỞ ĐẦU

Tắc ruột sau mổ (TRSM) là cấp cứu thường gặp và, cho đến nay, vẫn

là vấn đề nan giải trong ngoại khoa Điều trị TRSM kinh điển là mổ mở cho những trường hợp (t.h) mà điều trị bảo tồn không cải thiện hoặc những t.h hợp có dấu hiệu gợi ý tắc ruột (TR) kiểu thắt Mổ mở trong TRSM có thể

đơn giản nếu dính ít hay chỉ có 1 dây dính, nhưng thường là phức tạp, và nhất là càng mổ thì nguy cơ TR về sau càng nhiều

Năm 1991, Bastug lần đầu tiên áp dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị thành công 1 t.h TR do dây dính Từ đó đến nay, có nhiều báo cáo trên thế giới về điều trị TR bằng PTNS với những kết quả đáng khích lệ Lợi thế xâm hại tối thiểu của PTNS trong điều trị TR làm cho bệnh nhân có thể hồi phục nhanh và giảm được nguy cơ TR về sau Tuy nhiên, PTNS trong

TR có những khó khăn nhất định về kỹ thuật mổ, đòi hỏi nhiều ở kỹ năng của người mổ và luôn có một tỉ lệ thất bại phải chuyển mổ mở; vì vậy mà chưa được áp dụng rộng rãi Nghiên cứu này, cùng với một vài nghiên cứu trong nước trước đây, nhằm đúc rút những kinh nghiệm bước đầu trong điều trị TRSM bằng PTNS

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là nghiên cứu hồi cứu từ tháng 1/2000 đến tháng 10/2006 tại khoa Ngoại, Bệnh viện Nhân dân Gia định Tiêu chuẩn chọn bệnh cho nghiên cứu là:

Bệnh nhân bị TRSM được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và X quang, xác định bằng thương tổn trong mổ

Được PTNS để điều trị (tất nhiên là không có chống chỉ định PTNS)

Có 2 cách can thiệp PTNS: mổ cấp cứu cho những t.h TRSM phải mổ khẩn và mổ chương trình cho những t.h cải thiện với điều trị nội khoa nhưng có tiền sử TR tái đi tái lại nhiều lần (³ 2 lần) Chúng tôi xem PTNS trong điều trị TRSM là thất bại khi phải chuyển mổ mở lớn để giải quyết thương tổn hay khi

có biến chứng đòi hỏi phải mổ lại

Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống nhất, tập trung vào: thời gian

từ khởi đau đến lúc vào viện, tiền sử mổ, mức độ chướng bụng, mức độ chướng ruột trên X quang, chẩn đoán trước mổ, thời gian mổ, thương tổn, cách xử trí, tai biến và biến chứng, ngày nằm viện sau mổ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu, có 26 t.h thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh, gồm 15 nữ và 11 nam Tuổi trung bình là 34 (nhỏ nhất 15 tuổi, lớn nhất 78 tuổi) 18 t.h có tiền sử mổ bụng 1 lần, 8 t.h có tiền sử mổ bụng 2 lần Tổng cộng có 34 lần mổ ở 26 bệnh nhân (Bảng 1)

Bảng 1 Tiền sử mổ ở 26 bệnh nhân

lần

Viêm ruột thừa và 14

Loại phẫu thuật Số

lần

VPM ruột thừa

Mổ phụ khoa

Mổ bắt con

Vỡ ruột non

Vỡ lách

Tắc ruột

Vết thương đại tràng

Đóng hậu môn nhân

tạo

Chấn thương bụng

Hẹp môn vị phì đại

7

3

2

2

2

1

1

1

1

Cả 26 t.h đều nhập viện trong bệnh cảnh TR Tất cả đều có đau bụng (100%), 16 t.h (61,5%) có nôn và 21 t.h có bí trung đại tiện (80,8%) 21 t.h (80,8%) có chướng bụng từ ít đến vừa, không có t.h nào bụng chướng nhiều Trừ 1 t.h không được chụp X quang bụng, 25 t.h được chụp X quang đều có

dấu tắc ruột, trong đó 23/25 t.h (92%) có đường kính ruột dãn lớn nhất < 4cm

19 t.h triệu chứng không giảm sau điều trị nội bằng hút dạ dày và truyền dịch nên được mổ nội soi cấp cứu, trong đó 17/19 t.h có bụng chướng ít và chỉ

2 t.h có bụng chướng mức độ vừa Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc mổ trung bình là 32,4 ± 19,2 giờ

7 t.h các triệu chứng cải thiện sau điều trị nội (thường là khoảng 1-2 ngày), nhưng vì trong tiền sử đã có ít nhất 2 lần TR nên được sắp xếp mổ chương trình gỡ dính ruột qua nội soi Vì mổ ngoài thời gian tắc nên lúc mổ bụng không chướng Thời gian chờ đợi từ sau khi hết triệu chứng TR đến lúc

mổ trung bình là 9 ± 1,8 ngày

Vị trí các sẹo mổ cũ ở 26 t.h như trên Bảng 2

Tất cả bệnh nhân được mổ với mê nội khí quản Trocar đầu tiên (10mm) được đặt vào bụng kiểu hở, vị trí lựa chọn để đặt rất thay đổi (Bảng 3) và thường là ở xa sẹo mổ cũ để tránh tổn thương ruột Trocar này thường

là vị trí của camera

Bảng 2: Vị trí sẹo mổ cũ

Số ca

3 sẹo mổ nội

soi dưới rốn

McBurney

3

7

Giữa dưới rốn 11

Giữa trên dưới

rốn

2

Giữa trên rốn

Jalaguier

Pfannanstiel

Sẹo đóng

HMNT ở hông trái

3

2

2

1

Bảng 3 Vị trí đặt trocar đầu tiên

Trên rốn Dưới rốn

9

7

Ngay rốn

Hạ sườn trái

Hạ sườn phải

Hông trái

6

1

2

1

Sau khi bơm hơi và quan sát thương tổn, các trocar tiếp theo được đặt dưới

sự quan sát trực tiếp 22 t.h chúng tôi mổ với 3 trocar, 4 t.h cần 4 trocar Trường hợp mổ với 3 trocar, lúc đầu chúng tôi dùng 2 trocar 10mm và 1 trocar 5mm, về sau chúng tôi thường mổ với 1 trocar 10mm và 2 trocar 5mm

Thương tổn khi mổ ở 26 t.h được mô tả trên bảng 4

Bảng 4 Thương tổn khi mổ

ca

Vị trí dính gây tắc:

hỗng tràng

hồi tràng

7

19

Nguyên nhân tắc:

dính vết mổ

7

dính thành bụng dính giữa các quai ruột

dây dính dính vào tử cung-phần phụ

dính vào gan dính vết mổ + bã thức

ăn

dính MNL và đại tràng

4

2

6

3

1

1

2

Mức độ tắc (ở 19 t.h đang tắc): hoàn toàn

không hoàn toàn

15

4

23 t.h được thực hiện các thủ thuật mổ qua nội soi hoàn hoàn 2 t.h phải phối hợp mổ mở nhỏ: 1 để khâu thanh mạc ruột bị rách và 1 để đẩy bã thức ăn qua manh tràng 2 t.h này chúng tôi không coi là mổ nội soi thất bại

Có 1 t.h phải chuyển mổ mở vì ruột dính nhiều và chặt (Bảng 5) Không có t.h nào phải cắt ruột

Bảng 5 Thủ thuật mổ ở 26 bệnh nhân

Gỡ dính Cắt dây dính

Gỡ dính + mở nhỏ khâu thanh mạc ruột

Gỡ dính + mở nhỏ đẩy bã thức ăn

Chuyển mổ mở gỡ dính

17

6

1

1

1

Ở 19 t.h mổ cấp cứu, ngoài 1 t.h phải chuyển mổ mở, có 1 t.h có biến chứng thủng ruột phát hiện vào ngày hậu phẫu thứ 2, phải mổ mở khâu ruột thủng Như vậy, tỉ lệ thành công của mổ nội soi trong cấp cứu là 17/19t.h (89,5%)

Ở 7 t.h mổ nội soi gỡ dính ruột chương trình, 1 t.h bị thủng ruột phát hiện vào ngày hậu phẫu thứ 1, phải mổ mở khâu ruột thủng và 1 t.h tắc ruột

lại vào ngày hậu phẫu thứ 3, phải mổ lại cắt đoạn ruột Tỉ lệ thành công của

mổ nội soi chương trình là 5/7 t.h (71,4%)

Kết quả chung: mổ nội soi thành công ở 22/26 t.h (84,6%); thất bại 4 t.h (15,4%), trong đó 1 t.h chuyển mổ mở (3,8%), 2t.h (7,7%) có biến chứng thủng ruột, 1t.h (3,8%) có biến chứng TR lại sớm

Ở các t.h mổ nội soi cấp cứu thành công, thời gian mổ trung bình là 94,7 ± 58,5 phút, trung tiện trở lại trung bình sau 1,6 ± 0,6 ngày và bệnh nhân nằm viện sau mổ trung bình 2,5 ± 1,6 ngày Ở các t.h mổ chương trình thành công, thời gian mổ trung bình là 90 ± 34 phút, trung tiện trở lại trung bình sau 1,4 ± 0,5 ngày và bệnh nhân nằm viện sau mổ trung bình 2,4 ± 1,1 ngày Các t.h có biến chứng cuối cùng đều hồi phục, không có tử vong

BÀN LUẬN

Lựa chọn bệnh nhân

Dính trong ổ bụng là nguyên nhân của 49-74% t.h tắc ruột non Điều trị TRSM kinh điển là mổ mở cho những t.h thất bại với điều trị bảo tồn hoặc có dấu hiệu TR kiểu thắt Tuy nhiên, càng mổ, nguy cơ TR về sau càng cao và người ta ước đoán có thể đến 30% t.h phải mổ lại vì TR tái phát(14) Với lợi thế xâm hại tối thiểu, ít có nguy cơ dính ruột về sau như đã được chứng minh qua các công trình thực nghiệm(3,15), PTNS được áp dụng vào

điều trị TRSM với mong đợi sẽ làm giảm được nguy cơ TR do dính tái phát Tuy nhiên, trong lúc đang TR, PTNS có những khó khăn và giới hạn nhất định:

Khoảng trống để thao tác bị thu hẹp do ruột chướng trên chỗ tắc, dẫn đến khó thao tác, khó quan sát

Ruột dính nên dễ bị tổn thương lúc đặt trocar, lúc gỡ dính, nhất là khi dính chặt

Ruột căng chướng, phù nề nên dễ bị vỡ, rách khi va chạm, cầm nắm

để bóc tách

Khi ruột dính quá chặt, khi ruột hoại tử, thủng hoặc tổn thương nhiều sau khi gỡ phải chuyển sang mổ mở để giải quyết Lúc này, PTNS coi như thất bại Đáng nói là với các dấu hiệu lâm sàng và X quang kinh điển trước

mổ, không thể biết trước chắc chắn mức độ thương tổn của TRSM

Như vậy, thành công của PTNS trong TRSM tùy thuộc nhiều vào người mổ và cách chọn bệnh mổ Theo Strickland(11) và Szomstein(14), người

mổ phải có kinh nghiệm và phải được huấn luyện kỹ năng mổ nội soi nâng cao Về chọn bệnh, Szomstein(14) khuyên loại trừ những t.h có bệnh tim, bệnh phổi nặng (chống chỉ định bơm hơi ổ bụng), những t.h có dấu hiệu viêm phúc mạc, những t.h huyết động không ổn định và những t.h bụng

chướng nhiều; cũng vì lo ngại những khó khăn khi mổ lúc bụng chướng, tác giả khuyên nên mổ chương trình gỡ dính qua nội soi cho những t.h đã qua được cơn tắc ruột mà trong tiền sử đã có nhiều cơn tái đi tái lại Agresta(1) cũng không khuyến khích mổ nội soi cho những t.h bụng chướng nhiều nhưng cho bụng chướng nhiều chỉ là chống chỉ định tương đối

Liên quan đến tiền sử mổ bụng, mặc dù Chevre(2) và Suter(12) cho là không có liên quan giữa tiền sử mổ với kết quả mổ, Agresta(1) khuyên không nên mổ nội soi cho những bệnh nhân có tiền sử mổ bụng > 2 lần, Leon(4) xem những t.h có bệnh sử dính ruột đã được chứng minh là nhiều và nặng là chống chỉ định cho PTNS Levard(5), trong 1 tổng phân tích 308 t.h, nhận thấy tỉ

lệ mổ nội soi thành công ở nhóm có tiền sử mổ bụng £ 2 lần cao hơn nhiều so với nhóm có tiền sử mổ bụng > 2 lần (56% so với 37%) và ở nhóm có tiền sử

mổ cắt ruột thừa cao hơn nhiều so với nhóm có tiền sử mổ vì lý do khác (71%

so với 33%) Levard(5) cũng nhận thấy mổ sớm trong vòng 24 giờ khởi bệnh có

tỉ lệ thành công cao nhất Trong những kết quả cận lâm sàng trước mổ, Suter(12), Balthazar(14) cho là mổ nội soi nhiều khả năng thành công ở những t.h

có đường kính ruột dãn £ 4cm trên phim X quang bụng

Do chưa có nhiều kinh nghiệm, chúng tôi thường chỉ chọn mổ nội soi trong cấp cứu cho những bệnh nhân bụng chướng ít và một vài bệnh nhân bụng chướng vừa Thời gian từ lúc khởi bệnh đến lúc mổ cấp cứu ở các bệnh

nhân của chúng tôi trung bình là 32 giờ, dài hơn so với khuyến cáo của Levard(5), nhưng chúng tôi nghĩ mức độ chướng bụng quan trọng hơn thời gian trước mổ Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều có tiền sử mổ bụng £ 2 lần, trong đó đa số (69,2%) có tiền sử mổ bụng chỉ 1 lần Phần lớn bệnh nhân của chúng tôi (24/34 lần) có tiền sử mổ ở bụng dưới (viêm ruột thừa và bệnh sản phụ khoa), chúng tôi chưa đủ số liệu để phân tích về mối liên quan giữa loại phẫu thuật trước đó và kết quả mổ nội soi trong TRSM Chúng tôi thường chỉ chọn mổ nội soi cho những t.h ruột chướng có đường kính £ 4

cm trên X quang, 2 t.h ruột chướng trên 4cm may mắn qua được cơn tắc ruột

và sau đó được mổ chương trình Chúng tôi đã thực hiện mổ nội soi chương trình cho 7 t.h qua được cơn TR mà trong tiền sử đã có 2-8 lần TR đáp ứng với điều trị bảo tồn; theo chúng tôi, hướng can thiệp này cũng đáng được quan tâm ở những bệnh nhân TRSM nhiều lần

Chuẩn bị bệnh nhân, kỹ thuật mổ và đánh giá thương tổn

Về chuẩn bị bệnh nhân trước mổ, chúng tôi thực hiện giống như cho những t.h TRSM được mổ mở, nhưng cũng như Nagle(7), chúng tôi đặc biệt nhấn mạnh đến việc phải giải thích cho bệnh nhân và thân nhân họ về nguy

cơ chuyển mổ mở, khả năng phải đặt thêm trocar và nguy cơ thủng ruột phải

mổ lại

Về kỹ thuật mổ, chúng tôi cũng thường đặt trocar đầu tiên kiểu hở và xa vết mổ cũ như nhiều tác giả khuyến cáo Các trocar sau được đặt dưới sự quan sát trực tiếp Để tránh tổn thương ruột, ngoài việc tránh cầm nắm nhiều vào thành ruột trên chỗ tắc, ngoài việc tránh để dụng cụ cắt đốt điện quá gần ruột, theo chúng tôi, mỗi dụng cụ đưa vào ổ bụng cũng nên được quan sát rõ đường

đi của nó Szomstein(14) còn khuyên là phải thấy rõ toàn bộ phần hàm (jaw) của kéo hay kẹp phẫu tích Rút kinh nghiệm từ 2 t.h thủng ruột, chúng tôi hạn chế việc dùng đốt điện đơn cực, chỉ dùng kéo khi gỡ dính, và khi cần cầm máu, thường ưu tiên sử dụng đốt điện lưỡng cực Chúng tôi chưa có điều kiện dùng dao siêu âm như khuyến cáo của Swank(13)

Trong mổ cấp cứu, chúng tôi thường bắt đầu từ góc hồi manh tràng, đi dần từ ruột xẹp lên đến chỗ tắc vì cầm nắm ở phần ruột xẹp ít có nguy cơ tổn thương ruột hơn Sau khi tìm thấy chỗ tắc, chúng tôi gỡ dính hay cắt dây dính, kiểm tra lại sự thông thương của ruột cho đến góc hồi manh tràng, kiểm tra thủng ruột, rách thanh mạc ruột hay chảy máu Chảy máu có thể được kiểm soát bằng khâu hay đốt lưỡng cực Rách thanh mạc ruột có thể được khâu qua nội soi, nếu còn nghi ngờ, sẽ mổ mở ngắn để kiểm tra kỹ lại Chúng tôi không gỡ dính trên chỗ tắc Trong t.h mổ chương trình, vì không

có ranh giới phân biệt chỗ tắc nên phải gỡ hết toàn bộ các chỗ dính nghi ngờ

có thể gây tắc Trong cả mổ cấp cứu và chương trình, việc thay đổi tư thế bệnh nhân trong lúc mổ luôn luôn cần thiết để có một phẫu trường tốt nhất

Thương tổn trong mổ là một căn cứ quan trọng để tiên lượng cuộc mổ Theo Navez, nếu nguyên nhân tắc là dây dính thì tỉ lệ gỡ dính qua nội soi thành công có thể 100%, nhưng nếu nguyên nhân là dính chặt (dense adhesion) thì tỉ lệ gỡ dính qua nội soi thành công có thể chỉ 10%(7) Những thương tổn khác nên chuyển sang mổ mở là thủng ruột, hoại tử ruột Chúng tôi chưa có t.h nào hoại tử ruột, chỉ 23% t.h thương tổn là dây dính, còn lại 77% t.h thương tổn phức tạp hơn, trong đó hơn một nửa là dính vào vết mổ hoặc thành bụng (ngoài vết mổ) Nguyễn Hoàng Bắc(8) báo cáo 10 t.h gỡ dính ruột qua nội soi, thành công 100%, trong đó 70% thương tổn là dây dính Nguyễn Tăng Miên(9), ở 24 t.h, có tỉ lệ mổ nội soi thành công 91,6%, trong đó 45,8% thương tổn là dây dính đơn thuần hay phối hợp

Kết quả của PTNS trong TRSM

Thời gian mổ trung bình cho cả mổ cấp cứu và chương trình của chúng tôi là 90 – 95 phút, của các tác giả khác là 45 – 108 phút(1,6,11,12,14) Theo Suter(12), thời gian mổ kéo dài hơn 120 phút là một trong những yếu tố

dự đoán có thể có biến chứng sau mổ Thời gian trung tiện lại ở bệnh nhân chúng tôi vào khoảng 1,5 – 1,6 ngày, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 2,4 - 2,5 ngày Các tác giả khác báo cáo thời gian trung tiện lại khoảng 1,8 –