Gãy thân xương đùi docx

Gãy thân xương đùi thường gặp trong các trường hợp tai nạn lao động, giao thông.. 4 Phát hiện các biến chứng của tổn thương mạch máu, thần kinh khi gãy thấp 1/3 dưới do động mạch đùi sau

Gãy thân xương đùi

7 Cách mổ trước đây là: 1/3 giữa đinh nội tuỷ hoặc đinh chốt ngang, 1/3 trên và giữa đinh chốt ngang Sau 1982 thì làm theo kỹ thuật sau: 50% số cas đinh nội tuỷ kín và 50% đóng kín đinh chốt ngang

II Giải phẫu bệnh:

2 Phân loại theo Win quist:

1) Kiểu 1: Gãy ngang hay gãy chéo có ít mảnh rời

2) Kiểu 2: Gãy ngang kèm mảnh rời to < 50% bề ngang

3) Kiểu 3: Gãy ngang kèm mảnh rời to 50 – 100% bề ngang

4) Kiểu 4: Gãy nhiều mảnh, 2 đầu gãy chính ở xa nhau

III Chẩn đoán:

1 ở người lớn xương đùi là 1 xương to chắc khoẻ lại có cơ bao bọc xung quanh nên phải 1 lực khá mạnh mới có thể làm gãy xương đùi Gãy thân xương đùi thường gặp trong các trường hợp tai nạn lao động, giao thông Đôi khi ta còn gặp gãy thân xương đùi bệnh lý do di căn ung thư

2 Mục đích chẩn đoán: Lưu ý shock mất máu còn điều trị thực thụ nhiều ngày, nhiều tuần vẫn được

3 Lâm sàng: thường dễ

1) Cơ năng:

- Trong tai nạn bệnh nhân có thể cảm nhận thấy tiếng rắc ở đùi, tiếp đó là đau dữ dội

- Vận động đùi và cẳng chân giảm hoàn toàn

2) Toàn thân: có biểu hiện shock chấn thương mất máu: mặt nhợt nhạt, vã

mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ (shock do đau và mất máu)

3) Thực thể:

- Đùi biến dạng rõ: sưng to nhanh, khép

- Bàn chân, cẳng chân xoay ngoài, bờ ngoài dựa trên mặt giường

- Chi ngắn, gấp góc, có thể cảm nhận được chỗ gồ lên của đầu xương gãy

- Đầu gối gấp và xoay ngoài

- Các triệu chứng bầm tím ở vùng thấp và khớp gối xuất hiện muộn

- Tràn dịch khớp gối: do có bao hoạt dịch cơ tứ đầu đùi

- Không nên tìm các dấu hiệu đau chói, lạo xạo xương, cử động bất thường vì sẽ rất đau cho bệnh nhân làm trầm trọng thêm shock

4) Phát hiện các biến chứng của tổn thương mạch máu, thần kinh khi gãy thấp 1/3 dưới do động mạch đùi sau khi qua vòng cơ khép chạy sát xương

để tới khoeo Động mạch rách dễ Chẩn đoán nhưng rách ngầm sẽ gây tắc mạch từ từ và muộn thì khó Chẩn đoán, chỉ có theo dõi chặt mới phát hiện được: tê bì, lạnh tím dần Ngoài ra cần phát hiện thương tổn:

- Mạch chày sau, chày trước

- Thần kinh hông khoeo trong: Mất cảm giác gan chân

5) Ngoài ra còn phải khám vùng háng, các dấu hiệu gãy xương ở đầu trên xương đùi, trật khớp háng, tổn thương các dây chằng khớp gối…kèm theo

6) Tìm tổn thương phối hợp ngực bụng sọ

4 Đối với trường hợp không điển hình :

1) ở trẻ em: gãy cành tươi:

- Lâm sàng: điểm đau cố định

- Giảm cơ năng

- Đùi sưng, nắn hơi chắc

5 Xquang: Sau khi cố định tạm thời và chống shock :

1) Xquang xương đùi:

a Loại phim:

- Thẳng nghiêng: phải lấy được cả đầu trên và đầu dưới xương đùi vì có thể kèm gãy cổ hay gãy trên lồi cầu xương đùi

- Chụp télé để biết kích thước ống tuỷ Ngày nay với phương tiện khoan ống tuỷ và các loại đinh đa dạng, yêu cầu chụp télé khong còn cần như trước

b Kết quả: cần đánh giá được: vị trí gãy, đường gãy, các mảnh phụ, gãy 2 hay 3 đoạn, độ di lệch, các đường nứt dọc thân xương trong gãy bệnh lý, ống tuỷ rộng hay hẹp

2) Xquang khung chậu và khớp gối: nhằm phát hiện các tổn thương kèm theo

3) Xquang tim phổi thẳng: Đánh giá tình trạng toàn thân, hô hấp, tim mạch chuẩn bị mổ ở người già cần làm thêm điện tâm đồ

- Phương pháp:

+ Nẹp gỗ 3 nẹp: 1 nẹp ngoài đến ngang nách, 1 nẹp từ chậu hông đến bàn chân đặt ở dưới, 1 nẹp mé trong đùi từ bẹn đến bàn chân, sau đó buộc chặt lại bằng băng cuộn

+ Khi không có phương tiện gì thì có thể kéo nhẹ nhàng cho 2 chi dưới bằng nhau rồi buộc chi gãy vào chi lành, di chuyển bệnh nhân bằng ván cứng

b ủ ấm, ổn định tinh thần cho bệnh nhân

c Khám nhanh phát hiện các thương tổn nặng hơn gãy thân xương đùi ở

sọ não, ngực bụng, các biểu hiện tổn thương mạch, thần kinh

d Tiêm thuốc trợ tim mạch, hô hấp

e Giảm đau: Morphin (cần loại trừ có tổn thương ngực bụng sọ)

a Gãy sản khoa trẻ sơ sinh: chỉ cần cố định thẳng trục bằng bìa carton cho thẳng trục 10 – 12 ngày đã có can và hết đau, trẻ lại vận động được bình thường, lớn lên không để lại dấu vết gãy xương

b ở trẻ còn bú: < 1 – 3 tuổi: bó bột ếch, bó luôn cả đùi bên lành, để 2 đùi hơi gấp và dạng cho dễ chăm sóc vệ sinh

c Trẻ 3 – 6 tuổi: Dán băng dính kéo 2 chân lên trời, cho hở mông khỏi giường 1 – 2 cm

e Trẻ em > 12 tuổi: thường mổ:

- Gãy ngang: nên mổ

- Gãy chéo xoắn: có thể nắn bột Bó bột ở trẻ em ít gây cứng khớp

f Về kĩ thuật bó bột :

- Gãy cao1/3 trên, đầu trên dạng và xoay ngoài: khi nắn bó cần để đầu dưới chi ở tư thế dạng, hơi xoay ra ngoài

- Gãy thấp 1/3 dưới, đầu dưới bị co kéo gập ra sau (cơ sinh đôi)

- Gãy gãy thân xương đùi ở trẻ em khi chụp kiểm tra kết quả nắn bó nếu trục xương tương đối thẳng, các đầu xương gối nhau < 2cm xem là được,

cơ thể sẽ bù trừ

g Về bó bột ở người lớn: đã bỏ 20 năm nay

- Khi nắn bó bột cần gây mê toàn thân để đạt giãn cơ hoàn toàn, dễ nắn chỉnh, bột chậu lưng chân

- Bó bột dễ làm cứng khớp, teo cơ nhưng lại dễ liền xương

h Phương pháp xuyên đinh kéo tạ:

- Có những nhược điểm: nhiễm khuẩn chân đinh, ảnh hưởng cơ rộng trong, rộng ngoài, sau liền xương cứng gối nhiều hơn

2) Mổ kết hợp xương: Bao gồm đinh nội tuỷ kín, đinh nội tuỷ hở, đinh có chốt ngang và nẹp vít

a Chỉ định:

- Người lớn

- Đa số gãy ở trẻ em > 12 tuổi

b Đinh nội tuỷ hở:

- Chỉ định:

+ Gãy xương đùi 1/3 giữa

+ Gãy ở người già để dậy tránh nằm lâu dễ dẫn đến biến chứng do nằm lâu ống tuỷ rộng thì nhồi thêm xi măng xương

+ Gãy bệnh lý do di căn ung thư xương: ung thư vú, phổi, tiền liệt tuyến, tuyến giáp

- Chống chỉ định:

+ Gãy 1/3 trên và dưới

+ Gãy nhiều mảnh kiểu 3, 4

+ Gãy hở độ 3 đến muộn (dùng cố định ngoài)

+ Da và phần mềm quanh ổ gãy bị thương tổn

+ Điều kiện gây mê kém

+ Có biến dạng đùi cong ra trước

- Hay dùng đinh Kuntcher

- Ưu :

+ Phương tiện mổ rẻ tiền, không cần trang thiết bị mổ riêng, máy tăng sáng

+ Nắn xương về giải phẫu dễ hơn đóng kín

+ Nhìn trực tiếp các đầu xương thấy rõ chỗ nứt xương, vỡ mảnh không di lệch mà Xquang không thấy

+ Lắp đúng xương ở diện gãy, đỡ bị xoay, vững hơn

+ ổ gãy 2 tầng có đoạn giữa có thể cố định không cho xoắn vặn lúc khoan ống tuỷ

+ Trường hợp ổ gãy không liền, lấy bỏ được tổ chức xương, ghép được xương

+ Giảm tỉ lệ liền xương

c Đinh nội tuỷ kín: Đóng đinh nội tuỷ dưới màn tăng sáng với đinh thường

+ Giữ được các vụn xương quanh ổ gãy nên kích thích liền xương

- Nhược: cần có điều kiện về phẫu thuật viên và trang thiết bị

d Đinh có chốt ngang: đóng kín với đinh chốt ngang

- Ưu điểm lớn nhất của đinh chốt ngang là đối với gãy nhiều mảnh ở tầng giữa Chỉ định cho cả ổ gãy ở thấp hơn, chỗ nối thân xương và hành xương,

kể cả gãy liên lồi cầu Nhờ đinh to chịu lực tỳ đến 300% so với xương nên

+ Tập phục hồi chức năng sớm dù gãy gần khớp và khớp gối thường mềm

+ Nằm viện ngắn, dậy sớm đỡ biến chứng

- Nhược:

+ Nguy cơ nhiễm khuẩn

+ Cố định không vững, quá 6 tháng còn đau, kiểm tra không liền (5 – 10%)

+ Cố định quá vững chắc nên can yếu phải để nẹp quá 18 tháng mới được được lấy bỏ

+ Gãy nẹp tại các các lỗ vít do tì quá sớm

- Phương pháp:

+ Mỗi đầu xương có ít nhất 4 vít

+ Chỗ khuyết xương nên lấy xương xốp mào chậu ghép ngay

+ Gãy hở độ 1, 2

+ Mổ trước 8h

+ Có phương tiện và phẫu thuật viên tốt

- Chú ý :

+ Nếu quanh ổ gãy cơ dập nát nhiều rất dễ nhiễm khuẩn.Các thương tổn sâu

có thể hở nhỏ nhưng rất kém, không nên kết hợp xương: do vật nổ, súng đạn, ở nơi bẩn quá

+ Khi mổ rửa vết thương kỹ trước khi cắt lọc

+ Đường rạch do mổ thì đóng, chỗ có vết thương hở nên để hở

2) Cố định ngoài:

- Nhược:

+ Không tạo được sức ép ở đầu gãy: khó liền

+ Nhiễm khuẩn chân đinh

+ Giảm cử động gối

- Tuy vậy đây là phương pháp tốt nhất đối với gãy hở nặng đến muộn

3) Kéo liên tục:

- Sau cắt lọc, rạch rộng được xuyên đinh kéo tạ

- ổ gãy được theo dõi, chăm sóc, sưng nề giảm, vị trí xương vào khá Sau

7 – 10 ngày có thể đóng kín da Sau đó xét mổ nếu cần

4) Cắt lọc rạch rộng để hở: Sau cắt lọc rộng vết thương và ổ gãy được xói rửa với lượng nước lớn áp lực cao sau đó để hở bất động bột Theo ý kiến của một hội chỉnh hình lớn:

- Mọi gãy hở đều để hở

- Sau 7 ngày nếu cần thì kết hợp xương, song lại để da hở

- Sau 14 ngày đóng kín vết thương

Để hở vết thương lâu trong bệnh viện, vết thương cần được bảo vệ thật kĩ Nếu không có thể đóng vết thương sau 7 ngày

2 Tổn thương thần kinh, mạch máu:

+ Trường hợp ổ gãy không cần kết hợp xương: khâu mạch máu trước và kéo liên tục ở mào chày

3 Gãy thân xương đùi kèm theo gãy cổ xương đùi cùng bên:

- 2 – 5%

- Chẩn đoán muộn do chụp phim hụt, để sót

- Xử trí :

+ Mổ gãy cổ xương đùi trước với 2 – 3 vít xốp 6,5 mm hoặc vít trượt ép ổ gãy DHS

+ Thân xương đùi mổ sau với nẹp vít

4 Gãy thân xương đùi kèm theo gãy liên lồi cầu xương đùi:

- Mổ vào khớp kiểm tra diện khớp

- Các vít xốp bắt lệch tâm để chổ cho đinh nội tuỷ

- Đinh nội tuỷ đóng dài đến cách sụn khớp 1 cm

- Nếu gãy thành nhiều mảnh, đường gãy đứng ngang: mổ với nẹp vít

5 Gãy bệnh lí sau lực nhẹ: người già loãng xương hoặc người có di căn ung thư

- Cần sinh thiết khi mổ

- Đóng đinh nội tuỷ, ống tuỷ rộng thêm xi măng xương

6 Gãy do đạn:

- Tốc độ thấp: điều trị như gãy kín, không cần cắt lọc

- Tốc độ cao: cắt lọc, rạch rộng như đối với gãy hở độ 3 Sau đó cố định ngoài hay kéo liên tục

VI Biến chứng, di chứng:

1 Nhiễm khuẩn sau mổ :

a Nhiễm khuẩn sau mổ kết hợp xương với nẹp vít đỡ nguy hiểm hơn sau

mổ đóng đinh Kuntcher do vi khuẩn theo đinh lan rộng và hố tuỷ ở đầu gãy dưới không thoát dịch

b Trường hợp đinh to chắc: Để đinh yên, mở rộng vết thương lấy hết xương chết cho kháng sinh

c Đinh hỏng, đinh cỡ nhỏ: Rút đinh để hở rộng vết thương

d Nếu xương chết to quá, lấy đinh để hở cố định ngoài

2 Chậm liền, không liền :

- Sau 6 tháng chưa liền là chậm liền

- Hay thấy ở ổ gãy thấp thân xương đùi ống tuỷ rộng đinh nội tuỷ không chắc

- Xquang hoặc CT:

+ Can phì đại đầu xương bè ra kiểu chân voi

+ có 1 khe sóng uốn lượn giữa các đầu xương

+ Hình ảnh xương bị xơ sẹo ở các đầu gãy

- Xử trí: Nếu đinh nội tuỷ không cố định không vững, thay đinh to hơn, ghép xương tự thân, bó bột thêm Nếu nẹp bị hỏng, gãy, mổ lại thay nẹp và ghép xương tự thân

3 Can lệch :

- Thường gặp sau điều trị chỉnh hình với kéo và bó bột

- Lệch gấp góc ra trước được bù trừ tốt nhất nhờ háng và gối, tốt hơn là vẹo sang bên và ra sau

- Lệch gối nhau với ngắn chi 1-1.5 cm có chức năng tốt bù đắp băng đế giày

- Di lệch xoay đễ phát hiện với khám lâm sàng, phim Xquang khó xác định Bị xoay nhiều cần mổ sửa lại

- Lâm sàng: Chân đi thọt chân dài chân ngắn Viêm đau khớp gối

- Điều trị: đục xương, kết hợp xương (đặt xương dưới Xquang)

4 Gãy lại:

- Xảy ra 3 – 4 tuần đầu khi can còn non, bệnh nhân bị ngã cong dập đinh

- Do cứng khớp gối,động tác tập quá thô bạo

- Thường sau gãy quá 4 tháng khó gãy lại

- Cần lưu ý sau mổ kết hợp xương đùi với nẹp vít, sự bất động quá tốt của nẹp vít tạo nên một sự liền xương “kỳ đầu”, trên phim Xquang không thấy can xương, do vậy ổ gãy có liền song yếu về chịu lực cơ học, không được lấy bở sớm nẹp Sau mổ nẹp vít phải quá 18 tháng mới được lấy bỏ, ổ gãy liên can hơi to sùi, ví dụ sau đóng đinh nội tuỷ, do ổ gãy được bất động không hoàn toàn, to sùi lại vững về cơ học hơn

- Nếu ổ gãy bị khuyết vỏ xương cứng nên ghép xương tự thân vào chỗ khuyết

- Gãy lại hay thấy khi dùng đinh nhỏ dùng đinh nhỏ 8 – 9mm Khi mới gãy cần uốn thẳng lại và rút ra ngay, không chờ liền xương, sẽ không rút được nữa Nên dùng đinh to 12 – 14 mạch máu khó bị cong gãy

5 Cứng gối: Là một di chứng nặng Do:

- Điều trị:

+ Xuyên đinh ở lồi cầu gây viêm khớp

+ Tập gối chậm quá

+ Khi tập không di động xương bánh chè, không tập co cơ tứ đầu đùi

+ Do đường rạch trước trong, trước ngoài làm dính cơ tứ đầu đùi vào can xương, vào da

- Loại gãy:

+ Gãy nhiều mảnh, can xương to sùi dính vào cơ tứ đầu

+ Gãy thấp đầu gãy chọc vào cơ gây thương tổn túi cùng hoạt dịch của cơ

tứ đầu

- Ngoài ra còn cứng do dính trong và quanh khớp

6 Tắc mạch do mỡ: mỡ vào mao mạch gây nhồi máu phổi