Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi ở người lớn tại BV việt đức

Trong gẫy thân xương đùi người lớn xương gẫy thường phức tạp, biến dạng nhiều, điều trị đa phần bằng phẫu thuật kết hợp xương bên trong nhằm gắn kết và khôi phục giải phẫu xương gẫy, thờ

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN

HÀ NỘI - 2015

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng Ủy, ban Giám Đốc, phòng chỉ đạo tuyến bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã tạo mọi điều khiện thuận lợi cho tôi được học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy giáo PGS – TS Ngô Văn Toàn, người thầy tận tâm chỉ bảo, dìu dắt tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng đã cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành được luận văn này

Tôi xin cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên khoa Chấn thương 1,2,3 viện Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức và khoa Chấn thương chỉnh hình – Bỏng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình đã luôn tận tình giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn đến toàn thể bạn bè, đồng nghiệp

và gia đình đã luôn bên cạnh động viên, chăm sóc, giúp đỡ tôi mọi mặt trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tác giả

Nguyễn Văn Dũng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Văn Dũng, Học viên chuyên khoa II khóa 2, chuyên nghành Ngoại, Bệnh viện Việt Đức, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Ngô Văn Toàn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2015

Tác giả

Nguyễn Văn Dũng

- 1/3 T : 1/3 trên

- 1/3D : 1/3 dưới

- 1/3G : 1/3/giữa

- AO : Hội kết hợp xương Thụy Sỹ

- ASIF : Hội kết hợp xương bên trong

- BN : Bệnh nhân

- PHCN : Phục hồi chức năng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược giải phẫu 3

1.1.1 Giải phẫu học xương đùi 3

1.1.2 Đặc điểm mô học xương đùi 5

1.1.3 Các mạch máu nuôi xương đùi 6

1.1.4 Đặc điểm phần mềm 8

1.2 Lịch sử kết hợp xương 9

1.3 Một số nét về cơ sinh học của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít 10

1.3.1 Đặc điểm cơ học 10

1.3.2 Đặc điểm sinh học của phương pháp kết hợp xương nẹp vít 11

1.3.3 Nguyên tắc kết hợp xương bằng nẹp vít của A.O 12

1.3.4 Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học 13

1.3.5 Những ưu, nhược điểm của phương pháp kết hợp xương nẹp vít 15 1.4 Cơ sinh học của phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy 16

1.5 Hiện tượng mỏi kim loại 17

1.6 Các kỹ thuật ghép xương tự thân 18

1.7 Nguyên tắc cơ bản phục hồi chức năng sau mổ gẫy xương đùi 18

1.8 Quá trình liền xương 19

1.8.1 Giai đoạn đầu 19

1.8.2 Giai đoạn 2 (là giai đoạn tạo can xương) 20

1.8.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can: 21

1.8.4 Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu: 21

1.9 Tình hình phẫu thuật kết hợp xương đùi bằng nẹp vít ở Việt Nam 22

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 24

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Thời gian nghiên cứu 25

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu 25

2.3.2 Nghiên cứu tiến cứu 26

2.4 Nội dung nghiên cứu: 26

2.4.1 Đặc điểm mổ lần 1 26

2.4.2 Đặc điểm mổ lại 26

2.5 Kỹ thuật mổ 27

2.6 Chăm sóc hậu phẫu 30

2.7 Đánh giá kết quả 31

2.7.1 Đánh giá kết quả gần: 31

2.7.2 Đánh giá kết quả xa: 31

2.8 Kết quả chung 33

2.9 Phân tích và xử lý số liệu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm số liệu nghiên cứu 35

3.1.1 Số lượng bệnh nhân theo tuổi, giới 35

3.1.2 Tình trạng tập vận động phục hồi chức năng sau mổ nẹp vít gẫy thân xương đùi lần 1 37

3.2.1 Về kỹ thuật 43

3.2.2 Kết quả gần 44

3.2.3 Kết quả xa 45

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Về tuổi, giới 50

4.2 Vấn đề phục hồi chức năng sau mổ nẹp vít gẫy thân xương đùi 51

4.3 Về phương tiện kết hợp xương và kỹ thuật mổ nẹp vít gẫy xương đùi.53 4.4 Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 55

4.4.1 Đặc điểm lâm sàng: 55

4.4.2 Hình ảnh X quang 56

4.5 Về lựa chọn phương pháp phẫu thuật biến chứng cong, bong, gẫy nẹp vít sau mổ gẫy xương đùi: 57

4.5.1 Lựa chọn phương tiện phẫu thuật 57

4.5.2 Vấn đề về ghép xương 59

4.6 Kết quả điều trị 61

4.6.1 Kết quả liền vết mổ 61

4.6.2.Về vấn đề trục xương 62

4.6.3 Kết quả liền xương 63

4.6.4 Về tình trạng ngắn chân: 64

4.6.5 Kết quả phục hồi chức năng 64

4.6.6 Kết quả chung 66

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn phân loại và kết quả phục

hồi chức năng của Ter- schiphorst 32

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.2: Vi tri gẫy xương đùi 36

Bảng 3.3: Thời điểm bắt đầu tập đi nạng có tỳ một phần trọng lượng cơ thể sau mổ 37

Bảng 3.4: Thời điểm bắt đầu tập đi bỏ nạng sau mổ 37

Bảng 3.5: Nơi phục hồi chức năng sau mổ 38

Bảng 3.6: Thời gian phát hiện cong bong gẫy nẹp sau mổ 38

Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng cơ bản tổn thương cong bong gẫy nẹp vít 39

Bảng 3.8: Chọn nep sử dụng 40

Bảng 3.9: Vị trí đặt nẹp vít 40

Bảng 3.10: Hình thái nẹp vít trên XQ 41

Bảng 3.11: Hình thái tổn thương xương trên XQ 42

Bảng 3.12 : Loại phương tiện dùng để mổ lạị 43

Bảng 3.13 : Ghép xương 43

Bảng 3.14: Hình ảnh x.q sau mổ 44

Bảng 3.15: Diễn biến vết mổ 44

Bảng 3.16: Đánh giá kết quả liền xương 45

Bảng 3.17: Kết quả liền xương theo mức độ biến dạng xương 45

Bảng 3.18: Tình trạng ngắn chi 46

Bảng 3.19: Mức độ liền xương 46

Bảng 3.20 Mức độ đau 47

Bảng 3.21: Kết quả PHCN vận động gấp khớp gối 47

Bảng 3.22: Kết quả PHCN tầm vận động khớp háng 48

Bảng 3.23: Mức độ teo cơ đùi 48

Bảng 3.24: Kết quả chung 49

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ về giới 36

DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Xương đùi mặt trước và mặt sau 3

Hình 1.2 Giới hạn và phân chia thân xương đùi 4

Hình 1.3 Các mạch máu nuôi xương đùi 6

Hình 1.4 Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi 8

Hình 1.5 Ứng lực tác dụng khi kết xương bằng nẹp vít và đinh nội tủy xương đùi 11

Hình 1.6 Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học 13

Hình 1.7 Cách đặt nẹp vít gãy thân xương đùi theo lý thuyết Pauwels 14

Hình 2.1 Minh họa đường mổ và kết xương xương đùi 028

ĐẶT VẤN ĐỀ

Biến chứng cong, bong gẫy nẹp vít sau phẫu thuật gẫy thân xương đùi là một trong những biến chứng có thể gặp tại nhiều cơ sở chấn thương chỉnh hình Theo một số tác giả nước ngoài như Geisler, Magerl, Zozbruch, Loomer, Ruedi [1], [2], [3] hỏng nẹp chiếm khoảng 1-11% Theo Đặng Kim Châu (1986) tỷ lệ cong, bong, gẫy nẹp vít tại Việt đức là 0.9% [8], theo Đoàn Văn Đản (1991) tại bệnh viện Việt Tiệp là 2.37% [1], [7]

Đây là một khó khăn, thách thức lớn trong các biến chứng kết xương bằng nẹp vít của cơ quan vận động nói chung và chi dưới nói riêng, và cần rất nhiều bàn luận về nguyên nhân, cơ chế và giải pháp để hạn chế biến chứng này

Trong gẫy thân xương đùi người lớn xương gẫy thường phức tạp, biến dạng nhiều, điều trị đa phần bằng phẫu thuật kết hợp xương bên trong nhằm gắn kết và khôi phục giải phẫu xương gẫy, thời gian liền xương kéo dài vì vậy

sự lựa chọn không đúng phương pháp điều tri, không đúng loại phương tiện kết xương hoặc sai kỹ thuật trong phẫu thuật cũng như trong phục hồi chức năng sau mổ xe dẫn đến hậu quả hỏng và mất tác dụng của phương tiện kết xương,

di lệch xương thứ phát, xương can lệch, chậm liền xương hoặc khớp giả

Hiện nay gẫy thân xương đùi người lớn đa phần được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương bên trong bằng đinh nội tủy hoặc nẹp vít Đây là phương pháp cố định xương vững chắc chỉ định cho hầu hết các loại gẫy thân xương đùi, cho phép bệnh nhân vận động sớm giúp chống teo cơ, cứng khớp, chóng liền xương

Phương pháp đóng đinh nội tủy xương đùi không có chốt hoặc có chốt chỉ định cho hầu như tất cả các loại gãy kín thân xương đùi với ưu điểm tỉ lệ liền xương cao [9], tỉ lệ nhiễm trùng thấp mất ít máu [7],[10],[11], chiều dài chi được phục hồi gần như tối ưu, các biến chứng khác ít và nhẹ hơn các phương pháp khác Tuy nhiên phương pháp đóng đinh kín đòi hỏi có trang

thiết bị hiện đại như máy X.quang với màn hình tăng sáng, bàn mổ chỉnh hình

đa năng, dụng cụ mổ khá phức tạp và kíp mổ có kinh nghiệm [7], [11], vì vậy nhiều bệnh viện tuyến tỉnh ở nước ta chưa thể đáp ứng được

Kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy kín thân xương đùi thường được

áp dụng ở những nơi có ống tuỷ rộng Tuy nhiên các tác giả cũng đã khuyến cáo về những mặt hạn chế của phương pháp này như: vết mổ dài, làm tổn thương thêm phần và màng xương nhiều nên có thể nhiễm trùng vết mổ, phải khoan nhiều lỗ trên xương lành, nẹp vít có bất lợi là cản trở lực ép giữa hai mặt gãy được tạo ra do sức co cơ sinh lý, hoặc do sai trong phẫu thuật cũng như trong việc lựa chọn nẹp vít hoặc do phục hồi chức năng không đúng quy trình sẽ gây nên nguy cơ cong, bong, gẫy nẹp vít sau mổ, chậm liền xương hoặc khớp giả [7]

Thực trạng kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít vẫn còn là phương pháp được ứng dụng nhiều và rộng rãi hiện nay tại nước ta, phương pháp này còn đang thịnh hành ở các bệnh viện tuyến tỉnh cũng như một số bệnh viện tuyến trung ương Tuy nhiên chưa có báo cáo nào về kết quả điều trị phẫu thuật biến chứng cong, bong, gẫy nẹp vít

Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi triển khai đề tài: "Đánh giá kết quả điều

trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức" với hai mục tiêu :

1- Mô tả đặc điểm lâm sàng và X.quang của bong, gẫy, nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi

2- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu

1.1.1 Giải phẫu học xương đùi [12]

Hình 1.1 Xương đùi mặt trước và mặt sau [12]

Hình 1.2 Giới hạn và phân chia thân xương đùi [13]

+ Phía trên: Dưới mấu chuyển bé

+ Phía dưới: Trên lồi cầu xương đùi 4 - 6 cm

 Thân xương đùi có hình lăng trụ tam giác, hơi lõm ra sau, ống tuỷ chạy dọc suốt thân xương, hẹp nhất ở eo, rộng dần về phía hai đầu, thân xương đùi có 3 mặt 3 bờ:

+ Mặt trước: Nhẵn, hơi lồi, có cơ rộng bám

+ Mặt ngoài và trong: Tròn, có cơ rộng ngoài rộng trong phủ

+ Bờ trong và bờ ngoài tròn không rõ nét

+ Bờ sau: lồi, gồ ghề gọi là đường ráp có nhiều cơ bám, có 2 mép, mép ngoài, mép trong, giữa 2 mép có lỗ nuôi xương

 Thân xương đùi người lớn trung bình 30 - 35cm, đươc chia làm 3 đoạn: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

1.1.2 Đặc điểm mô học xương đùi [14]

Mô xương ở thân xương đùi, từ ngoài vào trong gồm:

Màng xương: được cấu tạo 2 lớp

+ Lớp ngoài cấu tạo bằng mô liên kết có nhiệm vụ chống đỡ

+ Lớp trong cấu tạo phần lớn bằng cốt nguyên bào, có nhiệm vụ sinh xương

Vỏ xương cứng:

+ Tổ chức theo từng hệ thống Havers gọi là đơn vị xương, xếp thành từng ống song song với trục của thân xương Các hệ Havers nối với nhau bằng các ống Volkmann xung quanh có nhiều phiến xương tròn đồng tâm

+ Vỏ xương cứng dày ở 1/3 giữa, mỏng dần về phía hai đầu xương

1.1.3 Các mạch máu nuôi xương đùi [12]

Hình 1.3 Các mạch máu nuôi xương đùi [12]

Các mạch máu nuôi xương đùi gồm có:

+ Các động mạch xuyên xuất phát từ động mạch đùi sâu cho những mạch nuôi chui vào ống tuỷ ở đoạn 1/3 trên thân xương đùi, nối với các mạch

nuôi ở đầu trên và đầu dưới, hình thành một mạng lýới mạch của tuỷ xương, trách nhiệm cung cấp máu dinh dưỡng cho tuỷ xương và 2/3 trong vỏ xương

+ Các động mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20-40% tổng lượng máu nuôi xương, trực tiếp nuôi dưỡng vùng hành xương và đầu xương Hai nguồn này chỉ thông nối với nhau khi xương đã trưởng thành

+ Mạch máu màng xương: Do các cơ đem tới, chịu trách nhiệm nuôi 1/3 ngoài vỏ xương cứng cung cấp 10-30% tổng lượng máu nuôi xương

+ Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tuỷ xương nhận máu phần lớn của tủy trước khi đi ra qua lỗ nuôi xương để nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương, có sự thông nối giữa hệ vào và hệ ra qua võng huyết quản ở trong tủy xương và qua các động mạch nhỏ ở hệ thống Havers không có giường mao mạch

Ứng dụng giải phẫu

Tất cả các loại gãy tổn thương đến mạch nuôi xương, gãy 3 đoạn, mổ không tôn trọng màng xương làm bong nhiều màng xương, tách rời các mảnh xương lớn còn màng xương và cơ bám trong khi tiến hành đặt nẹp vít v v đều làm tổn thương đến dinh dưỡng của xương và gây ra chậm liền thậm chí khớp giả

1.1.4 Đặc điểm phần mềm [12]

Hình 1.4 Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi [12]

Bao bọc xung quanh thân xương đùi là những cơ to, khoẻ được cân đùi phủ, vách liên cơ chia đùi thành hai khu, khu trước có cơ tứ đầu đùi, cơ hai đầu đùi ở phía sau, các cơ khép ở phía trong Do vậy khi xương đùi bị gãy do

sự co kéo của các cơ và lực chấn thương tác động sẽ tạo ra những di lệch đặc trưng cho từng đoạn gãy: Gãy 1/3 trên di lệch gấp góc nhiều, gãy 1/3 giữa di lệch chồng nhau nhiều và gãy 1/3 dưới di lệch đoạn dưới ra sau (co kéo của

cơ sinh đôi) rất khó nắn chỉnh

Ponder (1840) dùng dây đồng để làm đai kết xương Lister (1860) nêu

kỹ thuật mổ và buộc vòng bằng chỉ bạc để cố định xương Theo Venable và Stuck nẹp xương được sử dụng đầu tiên vào năm 1886 khi Hansmann nghĩ ra nẹp ông dùng vít bằng nikel nẹp cố định xương gẫy Tuffier (1901) [16] buộc nối xương gãy bằng sợi dây bạc

Năm 1907 Lambotle chốt giữ xương gãy bằng đinh vit qua ống nội tuỷ Năm 1913 Parttan trình bày phương pháp kết hợp xương bằng đai kim loại

Năm 1937 Danis đã mô tả kỹ thuật kết xương bằng đai thép và nẹp kim loại có sức ép và từ đó kỹ thuật kết hợp xương ngày càng phát triển

Năm 1940 Kuntscher là người đầu tiên trình bày những qui tắc kỹ thuật kết xương vững chắc bằng đinh nội tuỷ

Năm 1958 Muller gặp nhóm phẫu thuật viên nhiều nước tây âu và bắc

âu tại Thụy Sỹ thành lập AO - ASIF, đưa ra những nguyên tắc, kỹ thuật kết xương mà hiện nay cả thế giới đang sử dụng [1],[7]

Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật có rất nhiều phương tiện kết hợp xương như: Đinh nội tuỷ, đinh nội tuỷ có chốt ngang, nẹp vít nén ép, khung cố định ngoại vi, nẹp khóa…

1.3 Một số nét về cơ sinh học của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít

Quá trình liền xương có mối quan hệ chặt chẽ, mật thiết với đặc điểm

cơ sinh học của ổ gãy xương ổ gãy được cố định vững chắc sẽ tạo điều kiện tốt cho sự tái sinh, phát triển của mạch máu và làm cho xương nhanh liền

1.3.1 Đặc điểm cơ học

Nguyên lý chung của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít là kết cấu chịu lực phân bố ngay sát cạnh ổ gãy xương Lúc xương mới gãy được kết hợp xương bằng nẹp vít, thì độ cứng của nẹp vít là thành phần chịu lực chính, độ vững chắc của ổ gãy xương được tạo ra nhờ sự phân lực từ 2 đầu gãy ra nẹp vít Các lực ép theo trục, lực xoắn vặn, lực uốn bẻ, gập góc truyền

từ đầu xương gãy đoạn trung tâm qua các vít và nẹp xuống đoạn ngoại vi Khi liền xương vững chắc, các lực này được phân bố dần trực tiếp qua khối can xương lấp đầy ổ gãy, lúc đó nẹp vít hết vai trò cố định và chịu lực Độ cứng vững của nẹp vít phụ thuộc trước hết vào sự bắt chắc của các vít vào xương Các vít này phải chịu các lực xoắn bẻ, gập góc, đè nén nên có thể bị lỏng, cong gãy vít, cong, bong, gẫy nẹp Số lượng vít bắt vào mỗi đầu xương càng nhiều và đường kính mỗi vít càng lớn thì sức chịu lực càng tăng Hệ thống vững chắc nhất là các vít được bắt vào xương vuông góc với thành của xương, cách đều nhau và thẳng hàng Chiều rộng, độ dầy, tiết diện của nẹp ở vùng xung quanh lỗ vít quyết định độ bền của nẹp đây là điểm yếu của nẹp, nẹp thường gẫy tại điểm có lỗ vít, và bị cong hoặc gẫy khi bỏ vít trong trường hợp xương gẫy có mảnh rời Vì vậy độ bền của nẹp không đồng đều trên suốt chiều dài, khi bắt vít lấp đầy các lỗ nẹp sẽ làm giảm điểm yếu Trong kết hợp

xương bằng nẹp vít thì đoạn xương có nẹp vít đột ngột tăng độ cứng, gần như

mất đi độ đàn hồi, độ dẻo của xương [7],[18],[19], [20]

Hình 1.5 Ứng lực tác dụng khi kết xương bằng nẹp vít và đinh nội tủy

xương đùi [20]

Nẹp vít gần như nhận toàn bộ ứng lực ép tại ổ gãy, trong khi đó đinh nội

tủy chỉ chia sẻ một phần ứng lực này Luôn có hiện tượng loãng xương dưới nẹp

là nguy cơ gây gãy xương sau này và nẹp vít dễ hỏng hơn, còn đinh nội tủy luôn

cho phép hai mặt gãy áp sát, vì vậy lành xương chắc chắn và bền vững hơn

1.3.2 Đặc điểm sinh học của phương pháp kết hợp xương nẹp vít

- Ảnh hưởng của nẹp vít đối với tuần hoàn của xương:

Nẹp vít làm tổn thương thêm mạch máu màng xương, cản trở các mạch

máu đến nuôi xương, nhưng ít làm thương tổn tuần hoàn ống tủy, nếu xương

đựơc cố định vững chắc, tuần hoàn của tuỷ xương sẽ hồi phục trong 1-2 tuần

- Ảnh hưởng của nẹp vít đối với mô xương:

Nẹp vít làm loãng xương ở thành xương cứng dưới nẹp, mức độ loãng xương phụ thuộc vào chất lượng thép ngoại khoa và độ cứng của nẹp Nẹp vít kích thích xương phát triển quá mức ở hai đầu nẹp làm thay đổi cấu trúc xương và tạo ra điểm yếu dễ gây gãy xương ở vị trí tiếp nối giữa đoạn có nẹp

và đoạn không có nẹp Cơ chế gây loãng xương khi sử dụng nẹp vít là do : giảm lượng máu nuôi xương dưới nẹp hoặc tạo ra một lực tì nén trên diện nẹp tiếp xúc với xương Tuy nhiên các nhà nghiên cứu vẫn chưa đạt được sự thống nhất trong vấn đề cơ chế loãng xương do kết hợp xương nẹp vít và cách khắc phục [7],[21],[22],[23]

1.3.3 Nguyên tắc kết hợp xương bằng nẹp vít của A.O [1],[7],[8], [19],[20],[48]

1.3.3.1 Nắn diện gãy vào đúng giải phẫu, nhất là gãy vùng khớp

Đây là nguyên tắc quan trọng nhất, để phục hồi toàn bộ chức năng tất

cả gãy xương vùng khớp, và phải nắn phục hồi chiều dài, di lệch xoay và trục của xương [19],[20]

Khi chỉnh hình đúng hình thể giải phẩu sẽ làm các bè xương, lá xương, ống havers, ống volkmann được xếp lại đúng hàng vơí nhau, nhờ vậy tuần hoàn của xương được tái lập dễ dàng, các tế bào trung mô sẽ bắt cầu qua khe gãy và nhanh chóng biệt hoá thành các tạo cốt bào Theo Denis [24] điều kiện

để có liền xương kỳ đầu là các khe gãy giữa các mặt gãy cách nhau < 0,5 mm,

điều này được tạo ra bằng dụng cụ nén ép

1.3.3.2 Cố định vững chắc

Tất cả các phương pháp phẫu thuật kết hợp xương phải đảm bảo đủ độ vững chắc, và bảo đảm chiều dài, trục và không có di lệch xoay

Kết hợp xương nẹp vít có nén ép cho sự vững chắc nhất Quan điểm của A.O cho rằng yêu cầu cao nhất của một kết hợp xương bên trong là cố định vững chắc ổ gãy Sự vững chắc ổ gãy tạo điều kiện thuận lợi cho các phản ứng sinh học trong quá trình liền xương Sức ép giúp cho sự liền xương nhờ sự bất động tuyệt đối các đầu gãy, mảnh gãy

1.3.3.3 Bảo vệ các mạch máu nuôi xương và mô mềm

Kết hợp xương nẹp vít thường bóc tách màng xương và bắt các vít trên xương, vì vậy làm tổn thương các mạch máu nuôi xương, tuỷ xương Trong khi phẫu thuật phải nắm vững giải phẫu tránh làm thương tổn các mạch máu tới nuôi xương, hạn chế bóc tách màng xương

1.3.3.4 Cử động chủ động không đau sớm của cơ và các khớp kế cận vùng gãy xương

Vận động sớm ngay sau khi phẫu thuật đã có ý nghĩa lớn đối với hầu hết các điều trị gãy xương, đặc biệt nếu bệnh nhân nằm lâu trong tư thế ngửa không sinh lý đưa đến rối loạn tim mạch, hô hấp và cuối cùng dẫn đến hội chứng suy giảm đa cơ quan Tập vận động sớm giúp cơ tăng cường trương lực, cơ lực, máu

sẽ đến nuôi dưỡng nhiều hơn tạo điều kiện lành xương [19],[20]

1.3.4 Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học [19]

Hình 1.6 Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học [19]

Mô hình 1: Khi đặt 100kg lên một trụ có tiết diện 10cm2 Lực nén sẽ chia đều 100kg/10cm2 = 10kg/cm2

Mô hình 2: Nếu 100kg để lệch trục, thì về phía đặt vật nặng sẽ gây ra một lực gập và phía đối xứng sẽ gây ra một lực kéo, lực gập và lực kéo ngược chiều nhau sẽ làm yếu hoặc gãy cột trụ

Mô hình 3: Nếu ta cân bằng lại bằng cách đặt bên đối xứng 100kg, cột trụ sẽ không lệch trục và lực ép lại tăng lên và chia đều trên tiết diện 200/10=20kg/cm2

Mô hình 4: Thay thế 100kg bằng một dây thép néo như hình vẽ ta vẫn đạt kết quả 20kg/cm2

Thân xương đùi có phần cong lồi ở mặt ngoài và đây là phần đặt nẹp vít tốt nhất dựa trên cơ sở lý luận của Pawels

Hình 1.7 Cách đặt nẹp vít gãy thân xương đùi theo lý thuyết Pauwels [19]

1.3.5 Những ưu, nhược điểm của phương pháp kết hợp xương nẹp vít

- Kết hợp xương nẹp vít có nén ép cho sự cố định vững chắc nhất Sự vững chắc ổ gãy tạo điều kiện thuận lợi cho các phản ứng sinh học trong quá trình liền xương

 Những nhược điểm [1],[19]

- Về chỉ định : Kết hợp xương bằng nẹp vít gãy thân xương đùi chỉ định còn hạn chế: Do nẹp vít thường chỉ định trong gãy nơi có ống tủy rộng, 1/3 dưới, gãy vùng hành xương Áp dụng trong những trường hợp gãy kín, hoặc những trường hợp gãy hở độ 1 đến trước 6 giờ Phương pháp này không cho phép áp dụng trong những trường hợp gãy hở sau 6 giờ, gãy hở phức tạp, vết thương bị ô nhiễm nặng hoặc đã bị nhiễm khuẩn

- Tỷ lệ nhiễm khuẩn cao

- Cong, bong, gãy nẹp vít qua lỗ vít

- Liền xương có thể phải mổ lấy nẹp vít

Để đặt nẹp vít đúng tiêu chuẩn phải bóc tách quá nhiều màng xương, khối máu tụ nguyên thuỷ không còn và can xương ngoại vi từ màng xương cũng yếu hơn so với kỹ thuật khác

- Trong quá trình liền xương luôn có hiện tượng tiêu xương ở hai đầu đoạn gãy, tạo ra một khoảng hở, nẹp vít cản trở hai đầu xương áp sát vào nhau, quá trình liền xương sẽ chậm và kém

- Về cơ sinh học, nẹp vít hoàn toàn bất lợi so với đinh nội tuỷ, mô men

bẻ nẹp vít lớn hơn nhiều so với đinh nội tuỷ, vì vậy dễ gãy, lỏng kết liệu, vùng vỏ xương dưới nẹp thường có loãng xương [7],[9],[10],[19]

1.4 Cơ sinh học của phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy [9],[10]

Quá trình liền xương ổ gãy quan hệ chặt chẽ đến môi trường cơ học và phản ứng sinh học trong cố định nói chung và đúng đinh nội tủy nói riêng Đinh nội tuỷ đã tạo ra một môi trường cơ sinh học đáng tin cậy cho ổ gãy liền xương cũng như phục hồi chức năng của chi bị gãy

Kỹ thuật kết xương phải bảo đảm thực hiện được tiêu chuẩn bất động đủ vững chắc cần thiết đảm bảo lưu thông máu tại ổ gãy xương bị phá huỷ khi bị chấn thương Trong mặt gãy dưới tác động của các lực tạo nên một vùng chịu lực tải cao Đinh nội tủy nằm trong ống tuỷ có khả năng chịu lực tải dàn đều khắp mặt ổ gãy tạo nên sự tì nén sinh lý rất có lợi trong liền xương

Sự ổn định về mặt cơ học không chỉ cần thiết cho sự liền xương mà nó còn giữ cho thẳng trục xương và phòng chống can xấu Mức độ di lệch chồng,

di lệch xoay, di lệch gập góc có thể chấp nhận được tuỳ thuộc vào hình thái,

vị trí gãy xương, nhưng phải bảo đảm tốt chức năng chi thể

Cố định ổ gãy càng chắc thì sự di động tại ổ gãy càng ít, can xương sẽ hình thành và ít bị ảnh hưởng đến sự liền khối của mô mềm xung quanh Phương pháp cố định bên trong bằng đinh nội tủy là cách lựa chọn ít ảnh hưởng nhất về mặt cơ học cũng như cấu trúc ban đầu của xương

Với đinh nội tủy không chốt, đinh là chỗ dựa cho đoạn xương duy trì đúng

tư thế tại vị trí gãy, nó chống đỡ một phần lực uốn bẻ, xoắn vặn và đè ép lên xương Để chống đỡ tốt thì nắn chỉnh phải tốt và đinh phải đóng chắc vào ống tuỷ, khi đó vị trí gãy được duy trì bởi chỗ tựa và lực ép tại nơi gãy theo trục dọc xung

quanh vỏ xương bảo đảm cho hoạt động chức năng và co cơ bình thường Đinh nội tủy có vai trò trung gian giữa mọi lực kéo xoay quanh mô mềm

Đinh nội tủy có chốt được áp dụng phổ biến với vai trò chống lực uốn

bẻ hơn vai trò chống lực xoắn vặn, nó hơn hẳn so với đinh nội tủy không chốt Nhờ có chốt mà xương đựi được ổn định theo trục thẳng đứng của đinh Lực được truyền và giữ nguyên vẹn từ đầu gần đến đầu xa Chính kỹ thuật này đã ngăn chặn được sự di lệch chồng, di lệch xoay, di lệch gập góc; nhất là với hình thái gãy phức tạp nhiều mảnh, gãy ba đoạn, gãy mất đoạn xương

1.5 Hiện tượng mỏi kim loại [34]

Dùng hai tay muốn kéo đứt một sợi dây thép thì không dễ, nhưng nếu chúng ta gập đi gập lại sợi dây thép đó một số lần sẽ bẻ đứt chúng rất dễ Hiện tượng trên cho thấy đến kim loại dưới tác dụng của ngoại lực thay đi đổi lại thì độ bền của nó nhỏ hơn rất nhiều so với khi tác dụng của ngoại lực không đổi Các nhà khoa học gọi hiện tượng trên là sự mỏi của kim loại

Khi chi tiết kim loại chịu một ngoại lực vượt quá một giới hạn nhất định thì ở chỗ đề kháng (chống đỡ) yếu nhất bên trong vật liệu sẽ xuất hiện vết nứt cực nhỏ mà mắt người không thể nhìn thấy Nếu ngoại lực mà chi tiết chịu đựng không thay đổi thì những vết nứt nhỏ ấy không dễ dàng phát triển hoặc mở rộng, vật liệu kim loại cũng không dễ tự hỏng Còn nếu ngoại lực mà chi tiết phải chịu có hướng hoặc độ lớn nhỏ thay đi đổi lại thì vết nứt nhỏ bên trong vật liệu sẽ có lúc mở ra, có lúc ép lại khiến vết nứt mở rộng và phát triển Khi những vết nứt này mở rộng đến một mức độ nhất định thì kim loại

bị suy yếu đến mức không chịu nổi ngoại lực, chỉ cần có một va đập ngẫu nhiên là chi tiết có thể bị gẫy

Chính vì vậy kết xương nẹp vít trong gẫy xương đùi nếu sự lựa chọn loại nẹp vít không đúng, không đủ cứng hoặc kỹ thuật đặt nẹp, vít sai hoặc tập phục hồi chức năng sau mổ không đúng xẽ gây cong, bong hoặc gẫy nẹp vít tại điểm yếu của nẹp do hiện tượng mỏi kim loại

1.6 Các kỹ thuật ghép xương tự thân

 Ghép xương kiểu “ onlay ”

Các mảnh ghép kiểu “onlay” được thực hiện trước những năm 1990 bởi Laue và sau đó là Hey Groves Thuật ngữ “onlay” được Campbell lần đầu tiờn sử dụng năm 1921 Kỹ thuật Henderson tương tự kỹ thuật Campbell, nhưng phải lấy nhiều xương ở nơi nhận tạo thành giường phẳng để tiếp nhận mảnh xương ghép và được cố định bằng các vít

 Ghép xương kiểu “Inlay”

Albee F M., Khakhutor Ch D và nhiều tác giả khác dựa trên sự hợp lý chính xác về mặt cơ học giữa mảnh ghép và giường ghép, không cần sử dụng các phương tiện kim loại bên trong để giữ mảnh ghép Cơ sở của phương pháp này là sử dụng mảnh xương ghép tự thân kiểu “Inlay” ngay tại chỗ, từ đoạn xương dài chuyển trượt trong rãnh xương đã được sẻ trong thành xương cứng, đặt bắc cầu qua ổ KG Lấy những mảnh xương cắt ra từ đoạn xương ngắn hoỏn vị vào đoạn xương dài Buchanan – Wagner cải tiến bằng mảnh ghép được bắt vít, ép vào mặt trong ống tuỷ của thành xương bên kia

 Ghép xương xốp kiểu Matti

Năm 1929, Matti đề xuất phương phép sử dụng những mẩu xương xốp lấy từ đầu trên xương chầy, xương mào chậu nhồi vào khe ổ khuyết xương sau khi đã lấy hết tổ chức sơ làm thông ống tuỷ

Sau đó được phát triển bởi Rainford Nowlem và Abott, các tác giả này cho rằng những mảnh ghép xương xốp có sự phát triển mạch máu tân tạo, lắng đọng canxi, hình thành cal xương diễn ra nhanh hơn mảnh ghép xương cứng

1.7 Nguyên tắc cơ bản phục hồi chức năng sau mổ gẫy xương đùi [25]

- Ngày đầu sau mổ: tập thở để ngăn ngừa biến chứng phổi sau hậu phẫu,vận động thụ động bàn chân, cổ chân để gia tăng tuần hoàn chi

- Ngày 2: Co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi, cơ ụ ngồi, cơ mông lớn Tập chủ động tự do các cơ thân mình, chân lành và tiếp tục tập như với ngày thứ nhất

- Ngày 3-4: Tập như với ngày thứ nhất và hai Tập chủ động trợ giúp nhẹ nhàng đối với cử động của khớp hông Không làm động tác xoay trong, xoay ngoài Tập thụ động trợ giúp gập gối trong giới hạn tầm độ mà bệnh nhân chịu được Tập chủ động có lực kháng các chi lành

- Tuần thứ 2: Sau khi cắt chỉ tiếp tục tập như tuần thứ nhất Tập đi nạng không chống chân đau

- Tuần thứ 3 trở đi: Tập các động tác chủ động tăng tiến Tập chủ động

có trở kháng bằng tay kỹ thuật viên Tập chủ động có trở kháng cho nhóm cơ

ụ ngồi và cơ tứ đầu đùi Tập gập duỗi, dạng áp khớp hông Hướng dẫn đi nạng chịu một phần sức nặng ở tuần thứ 6

- Tuần 12: Có thể bỏ nạng hoàn toàn nếu cơ lực phục hồi và xương liền tốt sau kiểm tra X-quang Tập xe đạp khi tầm vận động khớp gối đạt 90 độ

1.8 Quá trình liền xương

Trong điều kiện bình thường, xương gãy tiến triển tới liền xương, hai đầu gãy dính vào nhau bởi một quá trình mới tạo nên gọi là can xương

Về mặt tổ chức học quá trình liền xương bình thường diễn biến qua 4 giai đoạn [26],[27]

1.8.1 Giai đoạn đầu (còn gọi là pha viêm)

- Hiện tượng tổ chức học: Sau khi gãy xương, tại ổ gãy xuất hiện phản ứng viêm sau đó dần dần tới tổ chức hạt Giai đoạn này kéo dài trong khoảng

3 tuần, ở giai đoạn này máu tụ có vai trò giúp tạo nên một khung fibrrin để cho các tế bào tái tạo xương bám vào Chính tiểu cầu có vai trò quan trọng kích hoạt các phản ứng viêm thương tích

- Lâm sàng: Tại ổ gãy xuất hiện tình trạng viêm vô trùng, biểu hiện bằng sưng, nóng, đỏ, đau, toàn thân sốt nhẹ ( sốt do tiêu máu tụ) hiện tượng sưng, nóng, đỏ, đau giảm dần sau 7 - 10 ngày

- Xquang: Các đầu xương gãy vẫn còn sắc cạnh chưa có biểu hiện gì Trong giai đoạn này chỉ phục hồi chức năng cơ đùi và các khớp lân cận phòng chống teo cơ cứng khớp,chưa tập chịu tỳ đè vì nếu không xẽ gây cong, bong, gẫy nẹp vít

1.8.2 Giai đoạn 2 (là giai đoạn tạo can xương): Giai đoạn này kéo dài từ 1 - 4

tháng gồm 2 giai đoạn kế tiếp nhau

+ Giai đoạn can xương mềm (khoảng 20-30 ngày sau)

- Hiện tượng tổ chức học: Can mềm bao gồm các nguyên bào xương và nguyên bào sụn cùng hệ thống các sợi collagen Các nguyên bào xương và nguyên bào sụn đã tổng hợp ra các chất gian bào, đó là các chất dạng xương

và dạng sụn bao quanh chúng, xen kẽ trong đám sợi collagen là các nguyên bào xương Can xương ở giai đoạn này rất mềm, yếu, dễ gãy Hình ảnh can xương ở giai đoạn này là can xương độ 1

Dần dần can xương phát triển thành một cầu can nối liền hai đầu xương gãy, khe hở vẫn còn rõ Can xương ở đây còn gọi là can độ 2

Trong giai đoạn này nẹp vít vẫn chịu lực chính do xương can non dễ gẫy nên phục hồi chức năng và luyện tập vẫn là phục hồi chức năng cơ vùng đùi và các khớp lân cận có một phần lực trở kháng và tỳ đè tăng dần đều chống teo cơ cứng khớp Chính vì vậy nếu tỳ đè hoặc đi lại để nẹp,vít chịu lực tác động lớn kéo dài xẽ gây cong, bong gẫy nẹp vít

+ Giai đoạn can xương cứng ( khoảng 2- 3 tháng sau)

- Hiện tượng tổ chức học: Các chất dạng xương dần dần được khoáng hoá trở thành xương chưa trưởng thành Sự khoáng hoá can mềm xuất hiện đầu tiên ở chỗ tiếp giáp giữa 2 dầu xương gãy, nó tuần tự từ đầu này sang đầu

kia của ổ gãy làm hẹp dần khe gãy cho đến khi nối liền 2 đầu gãy Sự khoáng hoá hoàn thành trung bình sau 16 tuần Quá trình diễn ra ở xương xốp nhanh hơn ở xương cứng, ở trẻ em nhanh hơn ở người lớn

- X quang: Có hình ảnh khối can xương to chắc nối liền 2 đầu gãy, không còn khe giãn cách Can xương giai đoạn này gọi là can độ 3

Trong giai đoạn này xương can dần dần được chuyển thành xương trưởng thành nên nẹp vít dần giảm vai trò chịu lực vì vậy phục hồi chức năng giai đoạn này ngoài phục hồi chức năng cho cơ khớp đạt chức năng về hoạt động bình thường, bệnh nhân có thể được phép tập đi từ có nạng trợ giúp đến

bỏ nạng tập đi và dần trở về hoạt động bình thường

1.8.3 Giai đoạn sửa chữa hình thể can:

Xương Haver thích hợp được định hướng thay thế can xương cứng (quá trình kéo dài từ 1 đến vài năm, trả lại cho xương cấu trúc tổ chức học của nó)

1.8.4 Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu:

Kéo dài từ 1 đến nhiều năm Hình thể được phục hồi hoàn toàn ở trẻ

em, nhưng ở người lớn không thể hồi phục như hình thể ban đầu được

Theo tiêu chuản của Anderson [28], 6 tháng là thời gian liền xương, sau

6 tháng mà xương liền mà không cần can thiệp ngoại khoa gọi là chậm liền Những trường hợp sau 6 tháng không liền hay phải can thiệp ngoại khoa gọi

là khớp giả

Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng tuỳ theo vị trí gãy và từng loại xương

cụ thể, tuổi bệnh nhân mà có thời hạn liền xương trung bình Trong điều kiện được điều trị đúng, quá thời hạn liền xương trung bình mà xương không liền thì gọi là chậm liền xương, quá 2 lần thời gian liền xương trung bình mà

xương không liền thì gọi là khớp giả Để xác định một khớp giả ngoài yếu tố thời gian, cần phải dựa vào các yếu tố như: lâm sàng, Xquang, giải phẫu bệnh

Thời gian bắt đầu liền xương được xác định khi bắt đầu có sự xuất hiện của can xương trên phim thẳng và phim nghiêng

Tiêu chuẩn liền xương trên Xquang là sự xuất hiện của can ngoài màng xương bắt cầu qua ổ gãy, hoặc các bè xương trải dài qua ổ gãy

Thời gian liền xương được xác định là khoảng thời gian từ khi mổ kết hợp xương đến khi có dấu hiệu liền xương

1.9 Tình hình phẫu thuật kết hợp xương đùi bằng nẹp vít ở Việt Nam [1],[7]

Phương pháp kết hợp xương nẹp vít được ứng dụng ở Việt nam từ thập

kỷ 70 của thế kỷ 20

- Năm 1985 Nguyễn Văn Thái [48] báo cáo kết quả điều trị gãy xương theo phương pháp kết hợp xương nẹp vít A.O ở Việt nam qua 148 trường hợp trong

đó có 3 ca gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi Kết quả sau mổ liền xương tốt

- Năm 1986 Đặng Kim Châu [8] báo cáo kết quả 100 trường hợp kết xương bằng nẹp vít A.O không dùng lực ép, trong đó có 9 ca gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi, tất cả đều liền xương tốt

- Năm 1991 Đoàn Văn Đảm [1] báo cáo luận án tiến sĩ y học về phẫu thuật kết xương vững chắc theo kỹ thuật A.O tại bệnh viện Việt tiệp Hải phòng trong

đó có 10 ca gãy kín 1/3 dưới và 3 ca gãy kín 1/3 trên thân xương đùi được kết hợp xương bằng nẹp vít, tất cả đều liền xương và phục hồi cơ năng tốt

- Năm 1995 Nguyễn Xuân Lành [42] báo cáo nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật 270 ca gãy kín thân xương đùi người lớn do chấn thương tại Bệnh

viện Việt Đức, trong đó có 22 ca gãy kín 1/3 dưới thân xương đùi, được kết hợp xương bằng nẹp vít

- Năm 1991 Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh [40] báo cáo nhận xét về điều trị 20 trường hợp gãy nhiều đoạn xương đùi, trong đó có 3 ca gãy kín 2 đoạn thân xương được kết hợp xương nẹp vít, tất cả đều liền xương

- Năm 2005 Hoàng Trọng Quang báo cáo kết quả điều trị 76 trường hợp gẫy kín thân xương đùi người lớn bằng nẹp vít tại Việt Đức tỷ lệ liền xương 97.4% [7]

Cho đến nay phương pháp này được ứng dụng nhiều và rộng rãi hiện

nay tại nước ta, phương pháp này còn đang thịnh hành ở các bệnh viện tuyến tỉnh cũng như một số bệnh viện tuyến trung ương

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Thực hiện trên 34 bệnh nhân được phẫu thuật biến chứng cong, bong gẫy nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật biến chứng cong, bong gẫy nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi tại bệnh viện Việt Đức bằng phương pháp kết xương nẹp vít hoặc đinh nội tủy có chốt hoặc không chốt

- Bệnh nhân trên 17 tuổi, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp và nơi phẫu thuật ban đầu

- Đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim chụp rõ ràng

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có đủ hồ sơ, phim, địa chỉ không rõ ràng

- Bệnh nhân mổ kết hợp xương nẹp vít lần đầu do gẫy xương bệnh lý

- Bệnh nhân cong bong gẫy nẹp vít do chấn thương mới hoặc có tổn thương phối hợp xương vùng gối hoặc vùng háng

- Bệnh nhân bị bệnh bẩm sinh teo cơ cứng khớp chi dưới

- Bệnh nhân không hợp tác quy trình điều trị và theo dõi sau mổ

- Bệnh nhân không liên lạc được

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng không đối chứng gồm hồi cứu và tiến cứu

Hồi cứu 29 bệnh nhân

Tiến cứu 5 bệnh nhân

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu

- Lấy danh sách bệnh nhân từ sổ ra vào viện hoặc trên máy tính tại khoa phòng trong thời gian từ tháng 1năm 2013 đến tháng 12 năm 2014

- Rút hồ sơ bệnh án, phim chụp tại kho lưu trữ hồ sơ theo danh sách

- Ghi nhận các thông tin từ hồ sơ lưu trữ

- Liên lạc với bệnh nhân bằng thư mời hoặc gọi điện thoại mời bệnh nhân đến khám lại

- Trực tiếp khám lại lâm sàng và Xquang tại bệnh viện Việt Đức và ghi nhận thông tin trong quá trình khám lại với những bệnh nhân không đến khám lại được chúng tôi gửi thư phỏng vấn theo mẫu hoặc điện thoại phỏng vấn

- Bệnh nhân không hợp tác hoặc không liên lạc được sẽ bị loại khỏi nghiên cứu

2.3.2 Nghiên cứu tiến cứu

- Trực tiếp thăm khám lâm sàng và Xquang, làm hồ sơ bệnh án ghi nhận thông tin trước mổ

- Tham gia hội chẩn và chỉ định mổ

- Trực tiếp tham gia mổ, ghi nhận thông tin trong mổ

- Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi và tập phục hồi chức năng sau mổ

- Hẹn khám lại định kỳ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và trên 6 tháng, ghi nhận thông tin sau mổ

- Bệnh nhân không tuân thủ quá trình theo dõi và tập luyện sau mổ sẽ bị loại khỏi nghiên cứu

2.4 Nội dung nghiên cứu:

Theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất gồm các nội dung sau

2.4.1 Đặc điểm mổ lần 1

- Nơi mồ lần một, đường mổ,vật liệu kết xương, kỹ thuật đặt nẹp vít

- Nơi tập phục hồi chức năng sau mổ

- Thời gian tập vận động thụ động, chủ động khớp gối và khớp háng, thời gian tập đi có dùng nạng và không dùng nạng sau mổ lần một

2.4.2 Đặc điểm mổ lại

2.4.2.1 Đặc điểm chung

- Tuổi: Tuổi trung bình, nhỏ nhất, lớn nhất

- Giới : Tỷ lệ Nam/Nữ, tìm mối liên quan về giới

- Nghề nghiệp:

- Thời điểm phát hiện bong, gẫy nẹp vít sau mổ lần một

- Nguyên nhân: do ngã, tự nhiên thấy hay do đi khám lại phát hiện thấy

2.4.2.2 Đặc điểm lâm sàng và Xquang cong, bong, gẫy nẹp vít

* Đặc điểm lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân: mạch, huyết áp, da, niêm mạc, tình trạng sốc

- Triệu chứng cơ năng: mức độ đau,

- Triệu chứng thực thể: độ dài chi, mức độ sưng nề, cong đùi, cử động bất thường,

- Bệnh nhân được vệ sinh cạo lông đùi, tắm rửa sạch trước khi lên bàn mổ

* Phẫu thuật viên chuẩn bị:

- Dựa vào phim xq phẫu thật viên dự trù phương tiện kết xương là nẹp vít hay đinh nội tủy có hoặc không chốt và xương ghép

* Kỹ thuật

- Bệnh nhân được mổ trong phòng mổ chuyên khoa tại bệnh viện Việt Đức

- Vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống, tê ngoài màng cứng

- Bệnh nhân nằm ngửa kê mông, bộc lộ vùng mổ kết xương và vùng dự kiến lấy xương ghép

- Rạch dọc mặt ngoài đùi theo đường từ mấu chuyển lớn đến trên lồi cầu ngoài xương đùi Chiều dài tuỳ theo yêu cầu Rạch cân theo đường rạch da.Qua vách gian cơ ngoài giữa cơ rộng ngoài và cơ khu sau đùi hoặc tách theo thớ cơ rộng ngoài Thắt buộc mạch xiên, khi vào tới xương đùi bộc lộ nẹp vít, thao nẹp vít, bộc lộ ổ gẫy nếu xương không có xơ tiến hành đặt lại ổ gẫy theo giả phẫu rồi kết xương

Hình 2.1 Minh họa đường mổ và kết xương xương đùi

Trong trường hợp ổ gẫy có nhiều sơ:

Lấy tổ chức sơ giữa hai đầu gãy

Làm sạch hai đầu xương, thông hai ống tuỷ

Đặt lại hai đầu gãy xương theo đúng vị trí giải phẫu

Tiến hành kết xương

Dùng đục sửa chữa bằng mặt xương chuẩn bị cho chỗ đặt mảnh xương ghép, cố gắng làm cho mặt xương thật phẳng để mảnh ghép áp sát trên suốt mặt xương

Còn phương tiện kết xương: Chúng tôi lấy bỏ nẹp vit cũ và tiến hành

kết xương bằng nẹp, vít mới với nẹp dài hơn hoặc đinh có hoặc không chốt

Lấy xương ghép từ mào chậu của bệnh nhân bằng cách:

Rạch da phía trên mào chậu 10 cm

Rạch cân và nâng khối cơ mông lên bộc lộ xương cánh chậu

Dùng đục lấy những mảnh xương xốp có độ dầy 4 đến 5 mm, rộng 10

mm, dài 50 - 60 mm

Các mảnh xương mỏng được áp sát vào thành xương dưới màng xương, bắc cầu từ phần xương bình thường đầu bên này ngang qua ổ gẫy sang phần xương bình thường của đầu bên kia

Còn những khe hở thì dùng những mẩu xương xốp lấp kín theo phương pháp

Khâu cốt mạc, cân cơ để giữ mảnh ghép ở nguyên vị trí ban đầu

Dẫn lưu.: Để dẫn lưu 24 - 48 giờ

Đóng vết mổ: Khâu cân cơ bằng chỉ vicryl, khâu da bằng chỉ lin, song băng ép đùi tránh chảy máu

2.6 Chăm sóc hậu phẫu

Sau mổ về buồng gác chi lên cao trên giá Braun

Dùng giảm đau sau mổ

Dùng kháng sinh toàn thân

Rút dẫn lưu sau 24- 48 giờ

Thay băng lần đầu sau 24 - 48 giờ

Chụp kiểm tra Xquang (Thẳng, nghiêng) 2 - 3 ngày sau phẫu thuật Sau 8 - 10 ngày cho cắt chỉ

Xuất viện nếu diễn biến sau mổ tốt : Không sốt, vết mổ khô

Lên kế hoạch theo dõi ngoại trú sau phẫu thuật

* Theo dõi ngoại trú và phục hồi chức năng

BN nằm điều trị 7 - 10 ngày nếu như sau mổ diễn biến tốt, không sốt, vết mổ khô, liền sẹo kỳ đầu cho xuất viện

Nếu BN có điều kiện, chuyển BN đến khoa phục hồi chức năng để luyện tập tiếp Nếu không thì chúng tôi hướng dẫn người bệnh tập vận động trước khi ra viện và phát tờ hướng dẫn tập vận động tại nhà

 Quy trình tập phục hồi chức năng sau mổ [25]

- Ngày đầu sau mổ: tập thở để ngăn ngừa biến chứng phổi sau hậu phẫu, vận động thụ động bàn chân, cổ chân để gia tăng tuần hoàn chi

- Ngày 2: Co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi, cơ ụ ngồi, cơ mông lớn Tập chủ động tự do các cơ thân mình, chân lành và tiếp tục tập như với ngày thứ nhất

- Ngày 3-4: Tập như với ngày thứ nhất và hai Tập chủ động trợ giúp nhẹ nhàng đối với cử động của khớp háng Không làm động tác xoay trong,

xoay ngoài Tập chủ động trợ giúp gập gối trong giới hạn biờn độ mà bệnh nhân chịu được Tập chủ động có lực kháng các chi lành

- Tuần thứ 2: Sau khi cắt chỉ tiếp tục tập như tuần thứ nhất Tập đi nạng không chống chân đau

- Tuần thứ 3 trở đi: Tập các động tác chủ động tăng tiến Tập chủ động

có trở kháng bằng tay kỹ thuật viên Tập chủ động có trở kháng cho nhóm cơ

ụ ngồi và cơ tứ đầu đùi Tập gập duỗi, dạng áp khớp háng Hướng dẫn đi nạng chịu một phần sức nặng ở tuần thứ 6

- Tuần 12: Có thể bỏ nạng hoàn toàn nếu cơ lực phục hồi và xương liền tốt sau kiểm tra X-quang Tập xe đạp khi tầm vận động khớp gối đạt 90 độ

BN ra viện có giấy hẹn kiểm tra định kỳ 01 tháng 1 lần tại phòng khám xương bệnh viện Việt Đức

2.7 Đánh giá kết quả

2.7.1 Đánh giá kết quả gần:

- Tiến triển vết mổ: Liền vết mổ kỹ đầu, tình trạng vết mổ

Nếu nhiễm khuẩn: - Thử vi khuẩn

- Kết quả kết xương: Chụp Xquang hai tư thế thẳng, nghiêng xác định trục xương, độ khít giữa hai đầu xương, độ vững chắc của kết xương

2.7.2 Đánh giá kết quả xa:

- Đánh giá kết quả liền xương: Chúng tôi đánh giá liền xương dựa vào

lâm sàng và x quang: [26],[27],[44],[48]

Chỉ tiêu đánh giá liền xương trên lâm sàng: bn đi lại, tỳ lên chi mổ

không dùng nạng không đau