ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM doc

NMCT với các động mạch vành không bị tổn thương: o Co thắt ĐMV kéo dài, thuyên tắc hoặc huyết khối tự ly giải.. Tổn thương động mạch vành: NMCT là hiện tượng tắc nghẽn cấp tính ĐMV thườ

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM

I.Định nghĩa:

Là tình trạng hoại tử cơ tim do thiếu máu cơ tim cục bộ với diện tích cơ tim bị hoại tử > 2 cm2 NMCT xảy ra khi tắc một hoặc nhiều nhánh của mạch vành

II Dịch tễ học:

Tại Pháp hằng năm có khoảng 100.000 trường hợp NMCT, tỉ lệ tử vong do NMCT chiếm 30% Nam giới nguy cơ NMCT cao hơn đàn bà, tuổi thường gặp trên 50 tuổi

III.Nguyên nhân:

3.1.Xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính gây NMCT, chiếm 90%

3.2.Có thể do các nguyên nhân khác:

o Dị tật bẩm sinh lỗ động mạch vành

o Viêm lỗ động mạch vành do giang mai

o Bóc tách động mạch chủ do lan rộng đến ĐMV

o Thuyên tắc động mạch vành trong hẹp động mạch chủ vôi hoá, viêm nội tâm mạc, hẹp van hai lá

o Viêm quanh động mạch có nút, Takayashu, Kawasaki

o Hoá liệu pháp với 5-FU

o Do thủ thuật điều trị can thiệp làm bóc tách ĐMV

3.3 NMCT với các động mạch vành không bị tổn thương:

o Co thắt ĐMV kéo dài, thuyên tắc hoặc huyết khối tự ly giải

o Thường gặp ở người trẻ: nghiện thuốc lá, bệnh lý đông máu

3.4 Gần đây cơ chế viêm thứ phát sau nhiễm trùng Clamydia pneumonia, Helicobacter pylori đang được chú ý như một nguyên nhân gây NMCT, nhất là ở các nước đang phát triển

IV Giải phẫu bệnh lý:

4.1 Tổn thương động mạch vành:

NMCT là hiện tượng tắc nghẽn cấp tính ĐMV thường kéo dài quá 20 phút

Nguồn gốc: Sự vỡ nứt của mãng xơ vữa vào trong lòng động mạch, xuất phát từ nội mạc động mạch làm mãng vữa xơ tiếp xúc các yếu tố tiền chất thuận lợi cho sự ngưng tập tiểu cầu, gây đông máu tạo thành cục đông gây tắc nghẽn

Việc hình thành cục đông càng dễ khi có sẵn những yếu tố thuận lợi như thuốc lá, tăng fibrinogen máu hoặc bất thường hệ thống đông máu, tiêu huyết khối

4.2 Các tổn thương của tim:

Trước 6 giờ: không có gì thay đổi về giải phẫu học

Sau 48 giơ: cơ tim nhồi máu sẽ có màu nâu nhạt, kèm những đường vàng nhạt ở ngoại biên do sự thâm nhiễm các các BCĐNTT

Sau 8 đến 10 ngày, thành tim mõng dần, dãi băng đỏ nhạt ngoại biên (mô hạt) lan rộng vào toàn bộ vùng hoại tử (3 - 4 tuần)

Sau vài tuần, vài tháng vùng nhồi máu có màu xám nhạt, sẹo hoá theo diễn tiến từ ngoài vào trong Nội tâm mạc thường dày lên, màng ngoài tim có thể sợi hoá ban đầu, sau đó xuất tiết, viêm

Vi thể:

Giờ thứ 8 đến 24: Mô kẻ phù nề, thâm nhiễm BCĐNTT, HC, nhân tế boà cơ bị teo lại

Sau 24 giờ có sự lắng đọng thoái hoá mỡ, cơ vân biến mất, có thể hyalin ở bào tương

Từ ngày thứ 5 biến mất các tế bào cơ tim hoại tử

Từ ngày thứ 10 có sự xuất hiện mô hạt sau đó lan về ngoại biên với sự xuất hiện

mô sợi có nhiều chất tạo keo

Từ tuần thứ 6 sẽ có tiên trình hoá sẹo

V Sinh lý bệnh NMCT

5.1 Rối loạn huyết động

- Rối loạn chức năng tâm trương thất trái

- Rối loạn chức năng tâm thu

- Tái cấu trúc cơ tim

5.2 Rối loạn nhịp tim

Tăng kích thích

Hiện tượng vào lại

Tăng tiết catecholamine, hạ kali máu

5.3.Rối loạn dẫn truyền:

Bloc AV trên bó His tạm thời: phù nề ở mô dẫn truyền, NMCT bên dưới

Bloc AV dưới bó His thường là vĩnh viễn, hoại tử vĩnh viễn các đường dẫn truyền, NMCT trước

VI Triệu Chứng Lâm Sàng

6.1 Hoàn cảnh phát hiện

- Diễn tiến cơn đau thắt ngực không ổn định

- Biến chứng đột ngột cơn đau thắt ngực ổn định

- Phát hiện lần đầu

6.2 Lâm sàng: Trong NMCT đau ngực tương tự như là cơn đau thắt ngực tuy

nhiên cường độ mạnh hơn nhiều và kéo dài hơn (> 30 phút), ít thuyên giảm khi nghỉ ngơi và sau khi dùng nitroglycerine Một số trường hợp có thể không điển hình như:

- Về vị trí: đau bụng, nhầm cấp cứu tiêu hoá hoặc lan sau lưng nhầm cơn đau quặn thận

- Về cường độ có thể không đau nhất là người già hoặc đái tháo đường Khoảng 25% nhồi máu cơ tim là im lặng về mặt lâm sàng!

Tiếng T4, huyết áp thấp, sốt sau 24 giờ, suy tim cấp, rối loạn nhịp, viêm màng ngoài tim

6.3 Triệu Chứng Cận Lâm Sàng

6.3.1.Điện tim :

- Nhồi máu có sóng Q : là nhồi máu xuyên thành

- Nhồi máu không có sóng Q : ST chênh xuống, biến đổi dai dẳng ST-T mà không

có xuất hiện sóng Q, men tim giúp chẩn đoán xác định tốt hơn

6.3.2 Men tim

- Creatine phosphokinase: tăng sớm sau (giờ thứ 6) và thoáng qua ( 48 giờ) cao nhất sau 24 giờ

- Iso-enzyme CK-MB đặc hiệu hơn tăng từ giờ 3 dến thứ 4, cao nhất từ 10 đến 24 giờ

- Myoglobine: tăng sớm nhất vào giờ thứ 2, biến mất nhanh

- Troponine I và T: xuất hiện khá sớm (sau 6 giờ) và kéo dài (sau 14 ngày) Đặc hiệu cao cho cơ tim

- SGOT-SGPT: tăng từ giờ thứ 8 -12, cao nhất 18 đến 36 giờ Sau 3-4 ngày về bình thường

- Lactate dehydrogenase (LDH): tăng muộn và kéo dài nhiều ngày, có tác dụng hồi cứu

6.3.3 Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập:

Có ích khi chẩn đoán NMCT không rõ

- Chụp quét bằng Thallium 201 sau NMCT cho thấy các "điểm lạnh" sau vài giờ nhưng không thể thấy nếu NMCT cũ

- Chụp quét bằng Technium 99m pyrophosphate xác định những "điểm nóng" 2-5 ngày sau NMCT

- Siêu âm tim hoặc chụp buồng tim bằng phóng xạ: đánh giá sự di động bất thường của vách tim sau NMCT Siêu âm phát hiện NMCT thất phải, phình vách tim trái, rối loạn vận động thất trái, và cục máu đông thất trái

VII CHẨN ĐOÁN

Theo Tổ chức Y tế thế giới NMCT được chẩn đoán xác định khi có hai trong 3 dấu hiệu sau: cơn đau thắt ngực biến đổi, thay đổi ECG theo tiến triển của bệnh và

sự gia tăng men tim

Trước một bệnh nhân nam giới >35 tuổi, nữ giới >50 tuổi có đau ngực thì phải xem xét điều tra có NMCT hay không Phải chẩn đoán phân biệt với đau do viêm

phổi, tắc động mạch phổi, viêm màng ngoài tim, gãy xương sườn,co thắt thực quản, phình tách động mạch chủ và đau bụng cấp tính do bệnh trong ổ bụng

IV Biến Chứng

1 Rốiloạn nhịp: ngoại tâm thu, rung thất, nhịp nhanh thất , bloc nhĩ thất

2.Suy tim: có choáng hoặc không

3.Phình thành tim

V Điều Trị

Cấp cứu, chẩn đoán và điều trị nhanh chóng Bao gồm :

- Giảm đau

- Giới hạn diện tích vùng nhồi máu

- Giảm công của tim

- Phòng ngừa các biến chứng

Cụ thể:

1 Nhập viện tại trung tâm săn sóc tăng cường tim mạch

2 Giữ đường tĩnh mạch cấp cứu trường hợp loạn nhịp, huyết áp hạ

3 Oxygen 2-4 lít/phút bằng xông mũi, nhằm duy trì nồng độ bảo hòa O2 >90%

4 Nong mạch vành cấp cứu nếu gần trung tâm tim mạch, trong vòng 6 giờ đầu, có thể 12 giờ đầu

5 Điều trị tiêu sợi huyết sớm với streptokinase, APSAC, hay chất hoạt hóa plasminogene mô (tPA) (trong vòng 6 giờ sau đau ngực)

Chống chỉ định tiêu sợi huyết:

1 Tiền sử xuất huyết nêo

2 Dị dạng mạch nêo

3 Khối u âc tnh nội sọ

4 Mới bị đột quị thiếu mâu nêo trong vng 3 thâng

5 Nghi ngờ bc tâch động mạch chủ

6 Chảy mâu trong đang hoạt động hay chảy mâu nội tạng (bao gồm cả kinh nguyệt)

7 Bị chấn thương nặng vng gần đầu hay vng mặt trong vng 3 thâng

6 Thuốc chống đông/ chống ngưng tập tiểu cầu

Aspirin 300 mg/ngày đầu, sau đó 100 mg/ngày

Lovenox (Enoxaparine) 4ml x 2 ống TDD

Heparin 5000 đv bolus TM, sau đó 20.000 UI chuyền TM 2ml/h (thời gian PTT gấp đôi thời gian chứng)

Ức chế thụ thể Glucose Protein IIb/IIIa Abciximab

Sau đó duy trì bằng thuốc chống đông uống

7 Chẹn b: giảm tiêu thụ O2 cơ tim, hạn chế diện tích nhồi máu, giảm tỉ lệ tử vong CCĐ: suy tim, HA tâm thu dưới 95 mmHg, nhịp tim < 50l/phút, bloc AV hoặc co thắt phế quản

Ví dụ: Metoprolol TM 5mg/5-10 phút cho đến liều tông cộng 15mg sau đó uống metoprolol 25-100mg x 2 lần/ ngày

8 Thuốc giảm lipid nhóm statin: bảo vệ thành mạch, ổn định mảng xơ vữa VD: Aztor (Atorvastatin) 30mg/ngày đầu Sau đó 10 mg/ngày

9 Các thuốc ức chế men chuyển: giảm tử vong ở những bênh nhân rối loạn chức năng thất trái

VD: Captopril 6.25mg/ngày tăng lên 50mg/ngày

10 Kiểm sóat cơn đau: Morphine sulfate 2-4 mg TM mỗi 5-10 phút - Nitroglycerine 0.3 mg ngậm dưới lưỡi ( HATT>100mmHg); nếu vẫn còn đau

ngực: Nitroglycerine TM, bắt đầu với 10 m/ph, tối đa 200 m/ph, theo dõi chặt bằng monitor

11 An thần nhẹ (Vd: Diazepam 5 mg uống x 2lần/ngày)

12 Chống táo bón: làm mềm phân Vd: Docusate Sodium 100-200mg/ngày

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG)

Ø ðTổn thương thân chung đMV trái

Ø ðTổn thương cả ba nhánh đMV

Ø ðCó bệnh van tim phối hợp

Ø ðCó biến chứng cơ học

Ø ðGiải phẫu đMV không thích hợp để can thiệp qua da

Ø ðCan thiệp đMV qua da thất bại