QUẢN LÝ SỨC KHOẺ MÔI TRƯỜNG - PHẦN I pps

Hội đồng Sức khỏe Môi trường Ôxtrâylia đưa ra định nghĩa nguy cơ SKMT như sau: “Nguy cơ SKMT là xác suất một hậu quả xấu sẽ xẩy ra trong một khoảng thời gian nào đó, trên một người, một

BÀI 12: QUẢN LÝ SỨC KHOẺ MÔI TRƯỜNG PHẦN I – LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ SỨC KHỎE MÔI TRƯỜNG (ENVIRONMENTAL HEALTH RISK ASSESSMENT)

Đối tượng: Cao học Y tế công cộng

Thời gian: 4 giờ

Mục tiêu bài giảng:Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:

1 Trình bày được khái niệm nguy cơ sức khỏe môi trường (SKMT) và các yếu tố quyết định nguy cơ SKMT

2 Trình bày được các yếu tố ảnh hưởng tới nhận thức nguy cơ SKMT

3 Trình bày được định nghĩa về lượng giá nguy cơ SKMT và những yếu tố

cơ bản của các khung lượng giá nguy cơ sức khỏe/SKMT

4 Trình bày được các bước trong khung lượng giá nguy cơ SKMT và mối quan hệ giữa lượng giá nguy cơ SKMT với quản lý nguy cơ SKMT

5 Áp dụng được khung lượng giá nguy cơ SKMT để lượng giá nguy cơ SKMT trong các trường hợp thực tế

I KHÁI NIỆM VÀ NHẬN THỨC VỀ NGUY CƠ SỨC KHỎE MÔI TRƯỜNG

1 Khái niệm nguy cơ sức khỏe môi trường

Bài này giới thiệu về phương pháp lượng giá nguy cơ sức khỏe do tiếp xúc với các yếu tố hoặc chất ô nhiễm môi trường Nhưng trước tiên, chúng ta cần tìm hiểu nguy cơ sức khỏe môi trường (SKMT) là gì và các yếu tố nào quyết định

nguy cơ SKMT Theo Ropeik và Grey (2002) nguy cơ được định nghĩa là “xác suất mà việc phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ sẽ để lại một hậu quả xấu” Định

nghĩa này bao gồm các yếu tố cơ bản tạo nên nguy cơ như xác suất, yếu tố

nhằm mô tả khả năng một việc gì đó sẽ xẩy ra, ví dụ “nguy cơ bị ung thư do tiêu thụ dioxin ở mức 0,01 pg TEQ/kg trọng lượng cơ thể/ngày trong suốt cuộc đời (70 năm) là 1 trên 1 triệu người tiếp xúc” (Center for Health 1999) Yếu tố nguy cơ là khả năng một chất hay một yếu tố sẽ gây ra một tác động tiêu cực lên sức khỏe nếu có sự tiếp xúc Sự phơi nhiễm là sự tiếp xúc giữa chất hay yếu

tố ô nhiễm môi trường với yếu tố đích, dẫn đến sự thấm nhiễm; ví dụ trẻ em tiếp xúc với chì trong đất dẫn đến bị nhiễm độc chì Hậu quả là những tác động xấu tới sức khỏe do việc tiếp xúc với yếu tố hay chất ô nhiễm môi trường Hội đồng Sức khỏe Môi trường Ôxtrâylia đưa ra định nghĩa nguy cơ SKMT như sau:

“Nguy cơ SKMT là xác suất một hậu quả xấu sẽ xẩy ra trong một khoảng thời gian nào đó, trên một người, một nhóm người, hay trên cây cối, động vật hay hệ sinh thái của một vùng nào đó do tiếp xúc với một yếu tố nguy cơ ở một liều hay nồng độ nhất định”

(Australian enHealth Council 2004)

Như vậy, nguy cơ phụ thuộc vào mức độ độc hại của chất phơi nhiễm và mức độ phơi nhiễm (được quyết định bởi thời gian và tần suất phơi

nhiễm) Nếu không có sự phơi nhiễm thì sẽ không có nguy cơ Theo hai định nghĩa ở trên, nguy cơ được mô tả bằng công thức sau đây:

Nguy cơ = Xác suất x Hậu quả x Yếu tố nguy cơ x Tiếp xúc

(Risk = Probability x Consequences x Hazard x Exposure)

Công thức này giúp chúng ta hiểu các yếu tố quyết định nguy cơ, còn trên thực

tế không thể dùng để tính nguy cơ định lượng

Ngoài hai định nghĩa nêu trên, Ủy ban Quốc hội Mỹ cũng đưa ra định nghĩa về Lượng giá và Quản lý Nguy cơ (U.S P/CCRARM 1997) và được sử dụng khá rộng rãi trong lĩnh vực y tế công cộng Theo đó nguy cơ được định nghĩa là

“xác suất mà một chất hay một tình huống nào đó, trong một số điều kiện nhất định, sẽ để lại tác hại” Nguy cơ được tạo thành bởi hai yếu tố, đó là xác suất một tác động có hại sẽ xẩy ra (ví dụ xác suất một bệnh hay một chấn thương

nào đó sẽ xẩy ra) và hậu quả của tác động đó (ví dụ chấn thương sọ não, tử vong) Theo định nghĩa này, nguy cơ được mô tả bằng công thức sau:

Nguy cơ = Xác suất một tác động có hại xẩy ra x hậu quả của tác động có

hại (Risk = Probability of an adverse event x Consequences of the adverse event)

2 Nhận thức về nguy cơ sức khỏe môi trường

Theo các nhà khoa học, nguy cơ SKMT có thể được lượng giá một cách định lượng và khách quan Việc lượng giá nguy cơ khách quan giúp xác định nguy

cơ đó ảnh hưởng tới sức khỏe như thế nào Tuy nhiên, có rất nhiều bằng chứng

từ các nghiên cứu xã hội học cho thấy nhận thức về nguy cơ còn mang tính chủ quan và được quyết định bởi nhiều yếu tố định tính như nhận thức của mỗi cá nhân, các giá trị văn hóa, các quan niệm xã hội, sự xúc cảm, khả năng kiểm soát tình huống v.v (Slovic 1997; Thomas & Hrudey 1997) Tất cả mọi người, bất kể là chuyên gia hay là cộng đồng, trong quá trình lượng giá nguy cơ đều bị tác động bởi những cảm xúc, niềm tin, cũng như cách nhìn nhận về thế giới xung quanh Mỗi người nhận thức về nguy cơ khác nhau và cộng đồng thường nhận thức về nguy cơ khác với các nhà khoa học Cách đây gần hai thập kỷ, Sandman (1987) đã đưa ra định nghĩa về nguy cơ mà hiện vẫn được áp dụng rộng rãi, nhất là trong lĩnh vực truyền thông nguy cơ Theo Sandman thì nguy

cơ được quyết định bởi yếu tố nguy cơ (là đánh giá định lượng và khách quan

về nguy cơ của các nhà khoa học) và phản ứng bất bình của cộng đồng (là đánh giá mang tính chất định tính và chủ quan của cộng đồng) Như vậy, theo Sandman thì nguy cơ được thể hiện theo công thức sau:

Nguy cơ = Yếu tố nguy cơ + Phản ứng bất bình của cộng đồng

(Risk = Hazard + Outrage)

Thông thường, mỗi cá nhân thường nhận thức về một nguy cơ nào đó khác nhau do mỗi người có đánh giá khác nhau về xác suất xẩy ra tác động có hại cũng như hậu quả của nó Cách nhìn nhận và đánh giá hậu qủa của những hoạt

động mà chúng ta tham gia (ví dụ đua xe, vượt đèn đỏ, hút thuốc lá, uống rượu,

ăn thịt gia cầm bị bệnh, ăn gỏi cá v.v.) sẽ quyết định việc nguy cơ đó có được chúng ta chấp nhận hay không Có rất nhiều mô hình khác nhau giải thích về việc nhận thức nguy cơ của con người Tác giả Renn (2004) đưa ra các mô hình nhận thức sau đây để giải thích việc mỗi người nhận thức một nguy cơ nào đó theo các cách khác nhau: nguy cơ như là một mối nguy hiểm chết người, nguy

cơ như là số mệnh, nguy cơ như là sự thử thách sức mạnh và lòng dũng cảm, nguy cơ như là trò chơi của sự may rủi, hay nguy cơ như là một chỉ số cảnh báo sớm Như vậy, tùy thuộc vào mô hình nhận thức nguy cơ được sử dụng trong quá trình lượng giá nguy cơ SKMT sẽ ảnh hưởng rất lớn tới quyết định của chúng ta về những nguy cơ này Ví dụ rất nhiều người hiểu rằng hút thuốc lá trong thời gian dài sẽ tăng nguy cơ bị ung thư ở các cơ quan khác nhau như phổi, họng, thực quản, thanh quản v.v.; uống rượu sẽ tăng nguy cơ bị ung thư gan, hầu, thực quản; ăn gỏi cá sẽ có nguy cơ bị nhiễm sán lá gan, hay phơi nắng

ở những nước có vấn đề về lỗ thủng tầng ô zôn như ở Ôxtrâylia sẽ tăng nguy cơ

bị ung thư da Tuy nhiên, trong thực tế, nhiều người coi những nguy cơ này là

số mệnh, là trò chơi của sự may rủi và sẵn sàng chấp nhận nguy cơ để đổi lấy những giây phút thư giãn, cảm giác ngon miệng, hay để có làn da nâu được coi

là khỏe mạnh và quyến rũ

Ngoài những mô hình nhận thức nguy cơ trên đây còn có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến cách cộng đồng lượng giá nguy cơ SKMT Thông thường, cộng đồng phản ứng mạnh mẽ với những nguy cơ mang tính chất áp đặt hơn nguy cơ

tự nguyện, nguy cơ do con người tạo ra hơn là nguy cơ do thiên tai, nguy cơ không quen thuộc hơn nguy cơ quen thuộc, nguy cơ ảnh hưởng đến trẻ em hay phụ nữ mang thai hơn nguy cơ ảnh hưởng đến nam giới ở tuổi trưởng thành v.v (Starr và cộng sự 2000) Bảng 12.1 mô tả 10 yếu tố phổ biến ảnh hưởng đến nhận thức nguy cơ sức khỏe môi trường của cộng đồng và do đó làm giảm hoặc tăng nguy cơ

Bảng 12.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến nhận thức nguy cơ SMKT

Các yếu tố làm giảm sự bất bình/lo Các yếu tố làm tăng sự bất bình/lo

lắng của cộng đồng lắng của cộng đồng

Nguy cơ tự nguyện Nguy cơ bị ép buộc

Cộng đồng có khả năng kiểm soát Cộng đồng không có khả năng kiểm

soát Phân bố công bằng Phân bố bất công, chỉ mốt số

người/nhóm người hứng chịu nguy cơ Nguy cơ thông thường Nguy cơ đáng nhớ

Nguy cơ không gây sợ hãi Nguy cơ gây sợ hãi

Nguy cơ tự nhiên Nguy cơ nhân tạo

Nguy cơ được hiểu rõ Nguy cơ chưa được hiểu rõ, còn có

nhiều điểm nghi ngờ, không chắc chắn Nguy cơ quen thuộc Nguy cơ không quen thuộc

Nguy cơ chấp nhận được về mặt đạo

đức, luân lý

Nguy cơ không chấp nhận được về mặt đạo đức, luân lý

Nguy cơ được truyền thông từ nguồn

đáng tin cậy Nguy cơ được truyền thông từ nguồn không đáng tin cậy

(Nguồn: Blake 1995)

Những yếu tố mô tả ở Bảng 12.1 cùng với trình độ nhận thức của mỗi cá nhân

và các yếu tố văn hóa xã hội khác nhau dẫn tới một thực tế là mỗi người nhận thức về nguy cơ khác nhau và cộng đồng nhận thức về nguy cơ khác với các chuyên gia Hiện nay, tình hình dịch cúm gia cầm và cúm A (H5N1) trên người đang diễn biến phức tạp ở Việt Nam và một số nước trên thế giới Tổ chức Y tế thế giới cảnh báo về nguy cơ biến thể của virut gây bệnh cúm gia cầm H5N1 để lây từ người sang người và gây ra đại dịch cúm trên toàn cầu Mặc dù theo thống kê của WHO (2006), kể từ khi cúm gia cầm xuất hiện tại châu Á vào cuối năm 2003 thì trên thế giới mới có hơn 150 người tử vong vì bệnh này So với bệnh sốt xuất huyết dengue với khoảng 500.000 ca mắc phải nhập viện và ít nhất là 12.000 ca tử vong mỗi năm (riêng năm 1998, Việt Nam có 234.920 ca mắc và 377 ca tử vong do sốt xuất huyết) (Secretariat of Fifty-fifth World Health Assembly 2002, Vũ Sinh Nam & Kay 2005) thì cúm gia cầm hiện gây thiệt hại về người nhỏ hơn nhiều so với bệnh sốt xuất huyết dengue Tuy nhiên, trong mấy năm qua, thế giới rất quan tâm tới dịch cúm gia cầm và đánh giá đây

thể để lây từ người sang người thì rất khó để kiểm soát bệnh dịch Ngoài ra, đây cũng là nguy cơ không quen thuộc và dễ gây hoang mang sợ hãi vì một khi mắc bệnh thì nguy cơ bị tử vong là rất cao Những yếu tố này làm tăng sự lo lắng/quan tâm của cộng đồng và do đó làm tăng nguy cơ Trong khi đó, bệnh sốt xuất huyết mặc dù chưa có vacxin phòng bệnh và thuốc điều trị đặc hiệu, cũng như có tỉ lệ mắc và tử vong trên 100.000 dân cao hơn rất nhiều so với bệnh cúm A (H5N1) nhưng đây là nguy cơ quen thuộc, không gây hoang mang

lo lắng trong cộng đồng nên bệnh ít được quan tâm hơn và cộng đồng cũng đánh giá nguy cơ thấp hơn so với thực tế

Ngoài ra, một số nghiên cứu khoa học cũng chỉ ra rằng trong các tổ chức, người quản lý cũng thường có nhận thức về nguy cơ khác với những người làm công tác chuyên môn (Mertz và cộng sự 1998) Như vậy, các chuyên gia lượng giá nguy cơ cũng cần phải cân nhắc kỹ và đưa ra thông điệp truyền thông nguy

cơ phù hợp khi họ báo cáo kết quả lượng giá nguy cơ với người làm công tác quản lý cũng như khi truyền thông tới cộng đồng Mục tiêu của lượng giá nguy

cơ SKMT là ước lượng nguy cơ đúng với thực tế; còn mục tiêu của truyền thông nguy cơ là giúp cho cộng đồng và các bên liên quan nhận thức đúng mức

độ nguy cơ Hai khái niệm lượng giá nguy cơ SKMT và truyền thông nguy cơ SKMT sẽ được mô tả chi tiết ở phần tiếp theo

II LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ VÀ KHUNG LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ SKMT

1 Định nghĩa về lượng giá nguy cơ SKMT

Hội đồng SKMT Ôxtrây đưa ra định nghĩa về lượng giá nguy cơ SKMT như sau:

“Lượng giá nguy cơ là một quy trình và phương pháp nhằm ước lượng những tác động tiềm tàng của việc tiếp xúc với một yếu tố nguy cơ hóa học, vật lý, sinh học, hay tâm lý xã hội lên một cộng đồng cụ thể dưới

một số điều kiện và trong một khoảng thời gian xác định” (Australian enHealth Council 2004)

Theo Hội đồng này, quy trình lượng giá nguy cơ sức khỏe môi trường gồm 5 bước chính, đó là: xác định vấn đề, xác định yếu tố nguy cơ, lượng giá mối quan hệ liều-đáp ứng, lượng giá phơi nhiễm và mô tả nguy cơ Năm bước này

sẽ được mô tả chi tiết ở mục III

Ngoài ra, định nghĩa về Lượng giá và Quản lý nguy cơ của Ủy ban Quốc hội

Mỹ (1997) cũng được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực SKMT Theo đó, lượng giá nguy cơ SKMT được định nghĩa là:

“Một quy trình có tổ chức nhằm mô tả và ước lượng khả năng của việc tiếp xúc với yếu tố nguy cơ sức khỏe môi trường sẽ để lại hậu quả xấu cho sức khỏe Quy trình này bao gồm 4 bước chính, đó là: xác định yếu

tố nguy cơ, lượng giá mối quan hệ liều-đáp ứng, lượng giá phơi nhiễm

và mô tả nguy cơ”

(U.S Presidential/ Congressional Commission 1997)

2 Các khung lượng giá nguy cơ sức khỏe

Trên thế giới hiện có rất nhiều khung lượng giá nguy cơ sức khỏe khác nhau được sử dụng như là những công cụ thiết thực cho việc phân tích, lượng giá và truyền thông nguy cơ sức khỏe một cách có hệ thống Mặc dù những khung lượng giá nguy cơ này được xây dựng để lượng giá các loại nguy cơ khác nhau, nhưng cách tiếp cận cũng như các bước của những khung lượng giá này lại có nhiều điểm tương đồng Tác giả Jardine và cộng sự (2003) đã nghiên cứu kỹ 12 khung lượng giá và quản lý nguy cơ sức khỏe được coi là chuẩn mực trên thế giới và đưa ra 7 yếu tố chính cần có của khung lượng giá và quản lý nguy cơ sức khỏe môi trường, sinh thái và sức khỏe nghề nghiệp, đó là: bước xác định vấn đề, sự tham gia của các bên liên quan, truyền thông nguy cơ, các bước lượng giá nguy cơ, đánh giá, cung cấp thông tin cho việc ra quyết định và tính linh hoạt Bảng 12.2 so sánh các bước của một số khung lượng giá và quản lý

nguy cơ sức khỏe/SKMT được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới

Bảng 12.2 Các bước của khung lượng giá và quản lý nguy cơ sức khỏe/SKMT

Khung lượng giá và quản

lý nguy cơ SKMT của

Hội đồng Sức khỏe Môi

trường Ôxtrâylia

(enHealth Council 2004)

Khung lượng giá và quản

lý nguy cơ sức khỏe của

Ủy ban Quốc hội Mỹ (U.S Presidential/

Congressional Commission 1997)

Khung lượng giá và quản

lý nguy cơ sức khỏe của Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia Mỹ (U.S National Research Council, 1983) Xác định vấn đề Xác định vấn đề

Xác định yếu tố nguy cơ Xác định yếu tố nguy cơ Xác định yếu tố nguy cơ Lượng giá mối quan hệ

Lượng giá phơi nhiễm Lượng giá phơi nhiễm Lượng giá phơi nhiễm

Mô tả nguy cơ Mô tả nguy cơ Mô tả nguy cơ

Các lựa chọn/giải pháp

Ra quyết định Quản lý nguy cơ

Các hoạt động

Quản lý nguy cơ

Truyền thông, thăm dò ý kiến, và lôi cuốn sự tham gia của các bên liên quan

Giám sát, xem xét và đánh giá

(Nguồn: enHealth Council 2004; U.S Presidential/ Congressional Commission 1997; U.S National Research Council, 1983)

III KHUNG LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ SỨC KHỎE MÔI TRƯỜNG

1 Giới thiệu nguồn gốc và ứng dụng của khung lượng giá nguy cơ SKMT

Khung lượng giá nguy cơ SKMT ở Ôxtrâylia do Hội đồng SKMT Ôxtrâylia xây dựng và bắt đầu áp dụng từ năm 2002 (Australian enHealth Council 2004)

Đó là một quy trình lô gíc và hệ thống nhằm lượng giá nguy cơ sức khỏe do việc tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ từ môi trường Khung lượng giá này được

sử dụng để xây dựng các tiêu chuẩn và hướng dẫn SKMT (ví dụ tiêu chuẩn phát thải ô nhiễm không khí, tiêu chuẩn nước ăn uống và sinh hoạt v.v.) Trong trường hợp những chất ô nhiễm chưa có tiêu chuẩn quy định nồng độ tối đa cho phép thì khung lượng giá nguy cơ SKMT cũng được sử dụng để lượng giá các

nguy cơ sức khỏe của việc tiếp xúc với các chất ô nhiễm môi trường Ngoài ra, khung lượng giá nguy cơ SKMT cũng được ứng dụng trong các tình huống thực tế, tình huống giả định, hay được thực hiện như là một cấu phần của quy trình đánh giá tác động sức khỏe (Health Impact Assessment)

Khung lượng giá nguy cơ SKMT được xây dựng dựa vào mô hình lượng giá và quản lý nguy cơ sức khỏe của của Hội đồng Nghiên cứu Quốc gia Mỹ (U.S NRC 1983) và của Ủy ban Quốc hội Mỹ về Lượng giá và Quản lý Nguy cơ (P/CCRARM 1997) Đây là hai mô hình được cho là có tầm ảnh hưởng lớn nhất và được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực lượng giá và quản lý nguy cơ sức khỏe Hình 12.1 mô tả 5 bước chính của khung lượng giá nguy cơ SKMT, bao gồm xác định vấn đề, lượng giá yếu tố nguy cơ (được chia làm 2 bước là xác định yếu tố nguy cơ và lượng giá mối quan hệ liều-đáp ứng), lượng giá phơi nhiễm và mô tả nguy cơ Ngoài 5 bước chính này, mô hình lượng giá nguy cơ SKMT còn bao gồm một yếu tố hết sức quan trọng và cần được thực hiện ở tất

cả các bước đó là huy động sự tham gia của các bên liên quan, truyền thông nguy cơ và tư vấn cộng đồng

2 Khung lượng giá nguy cơ SKMT

2.1 Sự tham gia của cộng đồng và các bên liên quan trong lượng giá nguy

Lượng giá phơi nhiễm

Mô tả nguy cơ

Hình 12.1 Khung lượng giá nguy cơ sức khỏe môi trường

(Nguồn: Australian enHealth Council 2004)

QUẢN LÝ NGUY CƠ SỨC KHỎE MÔI TRƯỜNG

Sự tham gia của cộng đồng, các bên liên quan,

và truyền thông nguy cơ

Health Canada, 2000) Các bên liên quan và cộng đồng có thể cung cấp những thông tin hữu ích trong suốt quá trình lượng giá và quản lý nguy cơ Ngoài ra, theo Ủy ban Quốc hội Mỹ về Lượng giá và Quản lý Nguy cơ (P/CCRARM 1997) thì sự tham gia của cộng đồng và các bên liên quan tạo cơ hội rút ngắn khoảng cách về nhận thức, hiểu biết cũng như sự khác biệt về ngôn ngữ sử dụng trong lượng giá và quản lý nguy cơ SKMT Hơn nữa, việc quản lý nguy

cơ SKMT thường được thực hiện thông qua thay đổi hành vi Do đó, sự tham gia của cộng đồng ngay từ giai đoạn đầu và duy trì trong suốt quá trình lượng giá nguy cơ SKMT sẽ tăng hiệu quả, sự chấp nhận của cộng đồng, cũng như tính bền vững của các giải pháp quản lý nguy cơ

2.2 Truyền thông nguy cơ

Truyền thông nguy cơ là quá trình trao đổi thông tin nguy cơ giữa các bên liên quan và cộng đồng Qúa trình này sử dụng rất nhiều các phương tiện truyền thông khác nhau, tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể Sự tham gia của các bên liên quan và tư vấn cộng đồng là phương tiện chính giúp cho việc truyền thông các thông tin nguy cơ Theo Tenkate (2006), truyền thông nguy cơ trong các mô hình lượng giá nguy cơ trước đây thường là một chiều và là bước cuối cùng của quá trình Trong các mô hình này, thông tin nguy cơ chủ yếu là mang tính chất khoa học, được diễn đạt bằng ngôn ngữ chuyên môn, và được truyền thông một chiều từ các chuyên gia/các nhà khoa học tới cộng đồng nhằm thuyết phục cộng đồng thực hiện theo một quyết định nào đó để quản lý nguy cơ Tuy nhiên, thực tế trong những năm gần đây cho thấy để truyền thông nguy cơ SKMT đạt hiệu quả cao, truyền thông phải mang tính chất hai chiều, với ngôn ngữ dễ hiểu và cần phải được đưa vào ngay từ bước xác định vấn đề cũng như duy trì trong suốt quá trình lượng giá và quản lý nguy cơ Theo Jardine và cộng

sự (2003), truyền thông nguy cơ hiệu quả sẽ giúp cho việc phòng tránh hoặc giảm thiểu sự bất bình và mất lòng tin của cộng đồng, những mâu thuẫn giữa các bên liên quan, những khó khăn trong việc đưa ra giải pháp quản lý nguy cơ, những thất bại trong việc thực thi các hành vi giảm thiểu nguy cơ cũng như những lo lắng sợ hãi không đáng có trong cộng đồng

2.3.1 Xác định các yếu tố nguy cơ SKMT

Các yếu tố nguy cơ SKMT có thể ở dưới nhiều dạng khác nhau như yếu tố hóa học, vật lý, sinh học, hay xã hội (như đã trình bày kỹ ở bài Nhập môn SKMT)

và được xác định dựa vào số liệu từ nhiều nguồn khác nhau Theo Hội đồng SKMT Ôxtrâylia (2004), các nguồn số liệu chính sử dụng trong bước xác định các yếu tố nguy cơ từ môi trường bao gồm: số liệu từ quan trắc môi trường, bản

kê nồng độ và lượng phát thải, giám sát sinh học (ví dụ giám sát nồng độ chì

trong máu ở trẻ em), giám sát bệnh tật (ví dụ giám sát các chủng Salmonella

gây ngộ độc thực phẩm, giám sát tỉ lệ ung thư da v.v.), giám sát sức khỏe (ví dụ kiểm tra chức năng phổi), các nghiên cứu dịch tễ học nhằm xác định các yếu tố nguy cơ chưa được biết đến và thông tin về các yếu tố nguy cơ tương tự

2.3.2 Lấy mẫu môi trường và phân tích

Lấy mẫu môi trường và phân tích mẫu là cấu phần quan trọng trong việc xác định sự tồn tại, nồng độ và sự phân bố của các yếu tố nguy cơ trong môi trường Kết quả lấy mẫu và phân tích sơ bộ sẽ hỗ trợ cho bước xác định vấn đề

và đồng thời định hướng quá trình phân tích nguy cơ Ngoài ra, công tác lấy mẫu và phân tích mẫu cũng đóng vai trò hết sức quan trọng trong cấu phần lượng giá phơi nhiễm

2.3.3 Xem xét yếu tố nguy cơ

Cấu phần này bao gồm việc xem xét các nguồn phát sinh yếu tố nguy cơ (Australian enHealth Council 2004) Một chất ô nhiễm nào đó có thể được thải

ra từ một hoặc nhiều nguồn khác nhau và tồn tại ở các môi trường khác nhau

Ví dụ, thuốc trừ sâu có thể được thải ra từ nhà máy sản xuất, từ khâu vận chuyển, từ hoạt động nông nghiệp và làm ô nhiễm môi trường đất, nước, không khí, thực phẩm Ngoài ra, bước này cũng cần xem xét các bên liên quan nhận thức vấn đề như thế nào, cũng như cân nhắc so sánh các yếu tố nguy cơ khác nhau cùng tác động tới một cộng đồng nào đó để lựa chọn nguy cơ ưu tiên và quyết định việc lượng giá và quản lý yếu tố nguy cơ là cần thiết hay không

2.3.4 Xác định khả năng tương tác giữa các yếu tố nguy cơ

Theo Hội đồng SKMT Ôxtrâylia (2004), quá trình lượng giá nguy cơ cần xem xét khả năng tương tác giữa các yếu tố nguy cơ vật lý, hóa học, sinh học và xã hội Có một số dạng tương tác khác nhau giữa các yếu tố nguy cơ môi trường Tương tác cộng gộp (additive) xẩy ra khi tác động tổng hợp của 2 hay nhiều yếu tố nguy cơ bằng chính tổng tác động của từng yếu tố nguy cơ (ví dụ 2 + 5 = 7) Một số yếu tố nguy cơ lại có tương tác cộng hưởng (synergistic) khi tác động tổng hợp của hai hay nhiều yếu tố sẽ lớn hơn rất nhiều tổng tác động của từng yếu tố (ví dụ 2 + 3 + 5 = 100) Thực tế cho thấy nguy cơ bị ung thư phổi của một người vừa hút thuốc và vừa tiếp xúc với amiăng là lớn hơn rất nhiều so với tổng nguy cơ của việc phơi nhiễm với từng yếu tố nguy cơ riêng lẽ Tương tác hoạt hóa (potentiation) khi một chất cụ thể nào đó không gây tác động xấu, nhưng khi tương tác với một chất khác thì lại làm tăng mức độc hại của chất này (ví dụ 0 + 2 = 10) Tương tác hoạt hóa thường được xem xét và đề cập tới trong các nghiên cứu về ung thư Ngoài ra còn có tương tác đối kháng (antagonistic) là tương tác mà tác động tổng hợp của hai hay nhiều yếu tố yếu hơn tổng tác động của từng yếu tố Ví dụ theo Klaassen (1996), nguy cơ nhiễm độc xyanua của một người sẽ thấp hơn rất nhiều nếu trước khi tiếp xúc với xyanua, trong cơ thể người đó đã có chất giải độc ví dụ như Kelocyanor Nguy

cơ tiềm tàng của sự tương tác giữa các chất đã được nghiên cứu trong nhiều năm nay Tuy nhiên, theo Hội đồng SKMT Ôxtrâylia (2004) thì hiện vẫn chưa

dự đoán ảnh hưởng của những tương tác này trong quá trình lượng giá nguy cơ SKMT

2.3.5 Lý do cần thực hiện lượng giá nguy cơ

Theo Ủy ban Quốc hội Mỹ về Lượng giá và Quản lý Nguy cơ (U.S P/CCRARM 1997, được trích dẫn trong Australian enHealth Council 2004), trước khi tiến hành lượng giá nguy cơ SKMT thì cần phải xác định rõ vấn đề ở đây là gì, nguyên nhân của vấn đề là gì, tại sao đây lại là vấn đề, vấn đề này cấp bách như thế nào, và các bên liên quan nhìn nhận vấn đề ra sao Theo Ủy ban này thì không nên tiến hành lượng giá nguy cơ khi không có hoặc không

đủ thông tin, khi không có khả năng hành động hoặc đã quá muộn để hành động, khi không có đủ nguồn lực và khi không phù hợp về mặt văn hóa hay chính trị Như vậy, bước xác định vấn đề SKMT cần cung cấp thông tin về vấn

đề cần quan tâm cũng như bối cảnh của vấn đề để giúp cho các nhà quản lý nguy cơ có thể ra quyết định đúng đắn về việc có cần tiến hành lượng giá nguy

cơ hay không, đồng thời hỗ trợ việc xác định phạm vi và mục tiêu của quá trình lượng giá

2.4 Xác định yếu tố nguy cơ (Hazard Identification)

Xác định yếu tố nguy cơ là một trong hai cấu phần của bước lượng giá yếu tố nguy cơ (cấu phần còn lại là lượng giá mối quan hệ liều-đáp ứng và sẽ được trình bày ở phần tiếp theo) Bước lượng giá yếu tố nguy cơ cùng với bước lượng giá phơi nhiễm sẽ giúp cho việc mô tả nguy cơ, dựa vào công thức:

“nguy cơ = yếu tố nguy cơ x phơi nhiễm” (Australian enHealth Council 2004)

Bước xác định yếu tố nguy cơ nhằm xem xét khả năng một chất có thể gây tác động tiêu cực lên sức khỏe con người Mục tiêu của việc xác định yếu tố nguy

cơ là cân nhắc xem có đủ bằng chứng để trả lời câu hỏi liệu một chất/yếu tố nào đó có gây tác động tiêu cực tới sức khỏe của cá nhân/cộng đồng bị phơi nhiễm hay không Để đạt được mục tiêu này, người làm công tác lượng giá nguy cơ cần sử dụng cả kết quả nghiên cứu trên động vật (độc chất học) và các nghiên cứu trên quần thể người (nghiên cứu dịch tễ học) Trên thực tế, kết quả nghiên cứu dịch tễ học được đánh giá là quan trọng hơn nghiên cứu độc chất

học vì nghiên cứu dịch tễ học nghiên cứu trực tiếp trên quần thể người và do đó giúp trực tiếp trả lời câu hỏi trên Tuy nhiên, theo Samet và cộng sự (1998), so với nghiên cứu trên động vật thì nghiên cứu dịch tễ học cũng có nhiều điểm hạn chế như thường tốn kém hơn, tiến hành trong thời gian lâu hơn, khó kiểm soát các yếu tố nhiễu hơn và dễ đưa đến những kết quả gây tranh cãi hơn Để

có thể hiểu thêm về vai trò của dịch tễ học và độc chất học trong lượng giá nguy cơ sức khỏe môi trường, học viên có thể tìm đọc thêm những tài liệu về dịch tễ học môi trường hoặc tài liệu hướng dẫn lượng giá nguy cơ SKMT do Hội đồng Sức khỏe Môi trường Ôxtrâylia biên soạn năm 2004 Ở Việt Nam, việc áp dụng kết quả của các nghiên cứu dịch tễ học vào bước xác định yếu tố nguy cơ SKMT còn có nhiều hạn chế do các nghiên cứu đã được tiến hành chủ yếu là nghiên cứu mô tả cắt ngang hoặc nghiên cứu bệnh-chứng và có rất ít nghiên cứu thuần tập

Các khía cạnh cần xem xét trong bước xác định yếu tố nguy cơ là: yếu tố nguy

cơ có thể gây ra những tác động tiêu cực nào tới sức khỏe của cộng đồng bị phơi nhiễm, những tác động tiêu cực này sẽ xẩy ra bao lâu sau khi tiếp xúc, các tác động này sẽ kéo dài trong bao lâu, yếu tố nguy cơ (ví dụ hóa chất) sẽ được hấp thụ, phân bố, chuyển hóa và bài tiết như thế nào trong cơ thể người bị phơi nhiễm và các sản phẩm trung gian của quá trình chuyển hóa sẽ gây ra những tác động sức khỏe gì

2.5 Lượng giá mối quan hệ liều-đáp ứng (Dose-response Assessment)

Mục tiêu của bước lượng giá mối quan hệ liều-đáp ứng trong mô hình lượng giá nguy cơ SKMT là kết hợp các tài liệu định lượng và định tính về độc chất học để xác định mối quan hệ giữa các mức độ phơi nhiễm khác nhau (liều) và tác động của chúng (đáp ứng), đặc biệt là những tác động tiêu cực (Tenkate 2006)

“Liều” là một khái niệm hết sức cơ bản và quan trọng trong các nghiên cứu độc chất học Theo Klaassen (1996), liều là tổng khối lượng của một chất tồn tại trong cơ thể người hay động vật và thường được thể hiện trên đơn vị trọng

có thể được tính bằng nhiều cách khác nhau, ví dụ là tổng lượng một chất nào

đó mà cơ thể tiếp xúc (liều tiềm năng – potential dose), là tổng lượng chất được hấp thụ vào trong cơ thể (liều hấp thụ hay liều bên trong – absorbed/internal dose), hay tổng lượng chất tương tác với cơ thể để tạo ra đáp ứng (liều ảnh hưởng sinh học hay liều đích – biologically effective dose/target dose) Ngoài

ra, khi mô tả liều thì cần nói rõ đặc điểm về tần suất và thời gian, ví dụ liều cấp tính, liều bán mãn tính, hay liều mãn tính

“Đáp ứng” là tác động của một chất/yếu tố lên cơ thể người hay động vật Đáp ứng có thể ở nhiều mức khác nhau, từ triệu chứng ở mức có thể nhận biết được khi cơ thể tiếp xúc với một chất/yếu tố nào đó (ví dụ nhịp tim chậm) cho tới mức gây chết (Tenkate 2006) Các cá thể khác nhau có thể có đáp ứng khác nhau với một yếu tố ở cùng một liều nhất định Mức đáp ứng tùy thuộc vào các đặc điểm cá nhân ví dụ như yếu tố di truyền, tuổi, giới, chế độ dinh dưỡng, trọng lượng cơ thể, lối sống, tình trạng miễn dịch, tình trạng sức khỏe v.v (enHealth 2004) Như vậy, trong lượng giá mối quan hệ liều-đáp ứng cần cân nhắc tới đặc điểm của quần thể bị phơi nhiễm Ví dụ, cùng một loại thuốc trừ sâu sử dụng trong nông nghiệp và một nồng độ tiếp xúc nhất định trong quá trình phun thuốc, mức đáp ứng của thanh niên sẽ khác người già, người ốm yếu

sẽ khác người khỏe mạnh, phụ nữ mang thai sẽ khác với phụ nữ không mang thai v.v

Theo Klaassen (1996), có rất nhiều cách khác nhau để mô tả mối quan hệ đáp ứng, ví dụ như các liều gây tác hại (như liều gây chết một nửa - LD50, liều gây tác hại ở 10% cá thể tiếp xúc - ED10, nồng độ gây chết một nửa - LC50, ), liều không gây tác hại quan sát được (NOAELs), các giới hạn an toàn (margins

liều-of safety), mức tiêu thụ hàng ngày chấp nhận được (Acceptable Daily Intake - ADI) và các mô hình để lượng giá mức đáp ứng của liều tiếp xúc thấp trong môi trường dựa vào kết quả của các nghiên cứu trên động vật với mức tiếp xúc cao, v.v Trong lĩnh vực y tế công cộng, liều gây chết một nửa LD50 thường chỉ được dùng để đánh giá độc tính chung của một chất độc hay thuốc chứ không dùng cho bước mô tả nguy cơ