KHẢO SÁT SIÊU ÂM SẢN KHOA pot

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT IKHẢO SÁT GÓC TRÁN-HÀM TRÊN • Frontomaxillary facial angle FMF angle = fetal facial angle = góc trán-hàm trên.. • Những nghiên cứu gần đây cho thấy

Trang 1

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

KHẢO SÁT SIÊU ÂM

SẢN KHOA

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

(Update 21/10/2008)

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHBỆNH VIỆN AN BÌNH - TP.HCM

Trang 2

NỘI DUNG

• Đại cương.

• Mục tiêu khảo sát trong tam cá nguyệt I.

• Mục tiêu khảo sát trong tam cá nguyệt II & III.

• Tài liệu tham khảo.

Trang 3

• Trên 50 triệu sản phụ đã được siêu âm và nhiều

nghiên cứu dịch tễ đã được báo cáo cho thấy không tăng tần suất thai chết, thai dị dạng, thai chậm phát

triển trong tử cung, u ác tính ở trẻ em.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

Trang 4

• Cũng không có bằng chứng cho thấy trẻ sinh ra bị rối loạn hành vi, cũng như không ảnh hưởng đến khả

năng đọc, viết, toán học…của trẻ.

• Cho đến nay, người ta cho rằng sản phụ cần được siêu

âm 3 lần cho một thai kỳ:

– Tam cá nguyệt I (11-14 tuần)

– Tam cá nguyệt II (18-22 tuần).

– Tam cá nguyệt III (31-33 tuần).

Ở Pháp, với một thai kỳ bình thường, có 3 lần siêu âm thai:

12 tuần, 22 tuần, 32 tuần.

Trang 7

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

1 Túi thai (gestational sac), túi noãn

hoàn (yolk sac), phôi thai

(embryo), hoạt động tim thai

Trang 8

Langman’s Medical Embryology 9 th Edition 2003

Trang 9

4,5 ngày 6 ngày

Trang 10

7,5 ngày

Trang 11

9 ngày

Trang 12

12 ngày

Trang 13

13 ngày

Trang 14

21 ngày

Trang 15

Trang 17

Trang 18

• Lúc thai khoảng 5 tuần tuổi, màng đệm được thấy

như một vòng hồi âm ở trong màng rụng (decidua)

dày (dấu hiệu trong màng rụng - intradecidual sign).

• Sau 6 tuần, màng đệm dày lên, nằm lệch tâm bên

trong màng rụng, tạo thành dấu hiệu màng rụng đôi

(double decidual sign: bao gồm decidua parietalis

và decidua capsularis).

Trang 19

Intradecidual sign

Trang 20

Double decidual sign

Trang 21

Double decidual sign

Trang 22

Dấu hiệu xác nhận chắc chắn túi thai đó là thấy noãn hoàn (secondary yolk sac) Noãn hoàn thường thấy bám vào 1 cuống (mũi tên)

Trang 23

Double bleb sign ở thai 6 tuần: yolk sac (mũi tên), khoang ối (amniotic cavity – mũi tên đôi).

Trang 24

Thấy được hoạt động tim thai

Trang 25

Lưu ý rằng, khi siêu âm qua ngã âm đạo, một phôi thai có chiều dài

đầu-mông (CRL) < 5 mm, có thể chưa thấy được tim thai !

Chỉ được chẩn đoán thai hư sớm (early pregnancy failure) khi CRL

Trang 26

TVS: CRL > 5mm, không thấy tim thai Æ Thai hư sớm

Trang 27

SỐ THAI

Đa thai

N Perrot et al Echographie Endovaginale-Doppler couleur en Gynecologie-Obstetrique 2004

Trang 28

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TAM CÁ NGUYỆT I

ĐO CHIỀU DÀI ĐẦU-MÔNG

Đo chiều dài đầu-mông (CRL), đo

bề dày lớp mờ vùng gáy (NT)

A: cách đo chính xác

B: đo không chính xác

Trang 29

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TAM CÁ NGUYỆT I

KHẢO SÁT LỚP MỜ VÙNG GÁY

CÁCH ĐO NT

1 Lấy mặt cắt dọc giữa

2 Đầu thai nhi ở tư thế trung gian

3 Phóng đại hình ảnh sao cho đầu và

ngực thai nhi chiếm toàn bộ màn hình.

4 Chọn đo ở vị trí lớp mờ lớn nhất

5 Đo trong-trong (on-to-on)

Lưu ý:

1 Không được lầm bề mặt da gáy với

màng ối (vỗ nhẹ lên bụng hoặc yêu

cầu thai phụ ho vài tiếng)

2 Dây rốn quấn cổ đôi khi lầm với dày

bất thường NT

NUCHAL TRANSLUCENCY

-Thực hiện từ tuần thứ 11-14 84mm).

(CRL=45 > 95% trường hợp ta có thể đo được NT trên siêu âm qua ngã bụng, chỉ < 5% phải thực hiện qua ngã âm đạo.

- Bất thường khi ≥ 3mm.

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21, 18, 13.

Trang 31

Tần suất Trisomy 21 tăng:

- Gấp 3 lần khi NT = 3mm.

Trang 32

Mặt cắt dọc giữa

Trang 33

Đầu quá ngửa Đầu ở tư thế trung gian

Trang 34

Phóng đại hình ảnh

Trang 35

CRL: 54 mm

1.5 2.9

Chọn vị trí lớp mờ lớp nhất

Trang 36

Cách đo chuẩn (trong-trong)

Trang 37

Đo thiếu

Đo không chuẩn

Đo thừa

Trang 38

Không lầm màng ối với da gáy của thai nhi

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Trang 39

Không lầm dây rốn quấn cổ với dày bất thường NT

Trang 40

Thai 12 tuần, lớp mờ vùng gáy = 3,7mm

TRISOMY 21

Trang 41

Thai 12 tuần, NT = 8mm: Trisomy 21

Katherine W Fong et al Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during Early

Pregnancy Radiographics 2004;24:157-174

Trang 42

NT = 5,6 mm: Trisomy 18

Trang 43

KHẢO SÁT XƯƠNG MŨI

• Khi siêu âm vào tuần 11-14, không thấy xương mũi (Equal sign (-)) ở 70% thai nhi Trisomy 21, 50% thai nhi Trisomy 18, 30% thai nhi Trisomy 13

• Ngược lại, ở thai nhi bình thường, vào thời điểm này, không thấy xương mũi ở 1% chủng tộc da trắng, 10%

ở người Châu Phi.

Trang 44

XƯƠNG MŨI (NASAL BONE)

- Khảo sát từ tuần thứ 11-14.

- Bất sản: không thấy xương mũi

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21.

CÁCH KHẢO SÁT NASAL BONE

- Lấy mặt cắt dọc giữa mặt thai nhi, cố gắng

chỉnh hướng đầu dò sau cho đường

trán-cằm tạo với chùm tia siêu âm một góc 450

- Phóng đại hình ảnh sao cho đầu và ngực

thai nhi chiếm toàn bộ màn hình.

- Bình thường ta thấy hai đường hồi âm dày

song song (dấu =: equal sign); đường trên là

da vùng mũi, đường dưới là xương mũi

Đường thứ 3 ở cao hơn liên tục với da, đó là

chóp mũi (tip)

Trang 46

Thai 12 tuần, Equal sign (-):

Trisomy 21

EQUAL SIGN (-)

Katherine W Fong et al Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during Early

Pregnancy Radiographics 2004;24:157-174

Trang 47

KHẢO SÁT GÓC TRÁN-HÀM TRÊN

• Frontomaxillary facial angle (FMF angle) = fetal

facial angle = góc trán-hàm trên.

• Những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng thai nhi bị Trisomy 21 có xương hàm trên nhỏ và lùi ra sau, điều

này khiến cho góc trán-hàm trên lớn hơn so với thai

bình thường.

• Người ta cũng ghi nhận bất thường ở góc trán-hàm

trên không liên quan với bất sản xương mũi cũng như gia tăng bất thường NT.

Các nghiên cứu chỉ ra rằng góc trán-hàm trên thai nhi > 850 trong 69% trường hợp Trisomy 21, trong khi chỉ thấy ở 5% thai nhi bình thường.

Trang 48

- Lấy hình tương tự như khi khảo sát xương mũi.

- Góc trán-hàm trên là góc tạo bởi đường song song với mặt phẳng trán giao nhau với đường song song với khẩu cái

Trang 51

Bình thường Trisomy 21

The Fetal Medicine Foundation 2008

Trang 53

Jiri Sonek et al Frontomaxillary facial angle in fetuses with trisomy 21 at 11-13 +6 weeks American Journal of Obstetrics & Gynecology March 2007 (Vol 196, Issue 3, Pages

271.e1-271.e4)

Trang 54

Thai phụ 27 tuổi, thai 12 tuần tuổi: NT=6,6mm, FMF angle = 990,

thoát vị màng não vùng chẩm

Trang 55

Chọc hút gai nhau (Chorionic villus sampling )

Normal karyotype 46, XX !

Trang 56

Trang 57

HỞ VAN 3 LÁ (TRICUSPID REGURGITATION)

- Khảo sát từ tuần thứ 11.

- Được xem là phổ hở van 3 lá khi v > 60cm/s

và kéo dài tối thiểu nửa thì tâm thu.

- Cửa sổ (gate) đặt ở lỗ van 3 lá, bao gồm cả nhĩ và

thất phải, kích thước cửa sổ = 3mm.

- Đường khảo sát tạo với vách liên thất một góc <

Trang 58

Phổ mở van ĐMP (≤ 50cm/s)

Phổ hở van 3 lá

Phổ hở 3 lá thoáng qua (< nửa thì

tâm thu) không có ý nghĩa bệnh lý.

Trang 59

HỞ VAN 3 LÁ (TRICUSPID REGURGITATION)

Ngoài ra người ta còn dùng Doppler màu để đánh giá hở van 3 lá dựa

vào phổ hở trong thì tâm thu

Greggory R DeVore, MD Fetal Echocardiography 2005

Trang 60

Trang 61

Sau khi sinh:

- TM rốn teo lại trở thành dây chằng tròn (ligamentum teres).

- Ống tĩnh mạch teo lại trở thành dây chằng tĩnh mạch (ligamentum venosum).

- Xoang TM cửa trở thành TM cửa (T).

- Lỗ bầu dục đóng lại, không còn sự thông thương giữa nhĩ (P) và nhĩ (T).

- Ống động mạch teo lại trở thành dây chằng động mạch (ligament arteriosum).

- Hai ĐM rốn, đoạn từ ĐM chậu trong đến bàng quang trở thành ĐM bàng quang trên, đoạn từ bàng quang đến rốn trở thành dây chằng rốn trong (medial umbilical

ligament).

Trang 62

- Bình thường, S # 50-60cm/s, a > 0.

- Doppler ống TM bất thường khi: a = 0 hoặc âm (nói lên sự chênh lệch áp suất cao ở nhĩ (P))

- Tam cá nguyệt I (từ tuần 11-14): Doppler ống

TM bất thường gặp ở thai nhi bất thường NST

và dị tật tim

- Tam cá nguyệt II & III: Doppler ống TM bất thường gặp ở thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) và thai dị tật tim

Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thường gặp ở 5% thai nhi có NST

bình thường, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21

Phổ bình thường

với a > 0

Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha:

-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục

-D: tâm trương thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim

-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trương tạo phổ đảo ngược

Trang 63

Sau khi dùng Doppler màu để xác định ống tĩnh mạch, ta dùng Doppler xung để đo phổ ở lát cắt dọc cạnh giữa (P) hoặc ởlát cắt ngang bụng.

Trang 64

Bình thường

Trang 65

CÁC KHẢO SÁT LƯU Ý TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

1 Lớp mờ vùng gáy (nuchal translucency = NT).

2 Xương mũi (nasal bone = NB).

3 Góc trán-hàm trên (frontomaxillary facial angle = FMF angle).

4 Van 3 lá (tricuspid valve).

5 Ống tĩnh mạch (ductus venosus).

Trang 66

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

• Đo đạc kích thước thai

• Chỉ số ối (AFI: amniotic fluid index)

Trang 67

SỐ THAI

• Việc đầu tiên khi làm siêu âm thai là phải kiểm tra số thai.

– Khi thai quá nhỏ có thể bỏ sót những trường hợp đa thai – Khi thai quá lớn, nếu không kiểm tra cẩn thận, rất dễ bỏ sót, vì vùng khảo sát của đầu dò không bao quát hết toàn bọc thai.

• Thêm nữa, một số trường hợp đa thai có biến chứng, một thai nhỏ dính sát vào thành tử cung, nếu không chú ý sẽ bỏ sót.

Trang 69

Chết một trong hai thai ở tam cá nguyệt II với

hình ảnh chồng khớp sọ (mũi tên)

Trang 70

NGÔI THAI

• Hướng cắt của đầu dò phải đúng theo quy ước quốc tế.

• Quét đầu dò dọc và ngang bụng thai phụ giúp định vị ngôi thai.

• Ở tam cá nguyệt II, ngôi thai còn di động.

• Qua tam cá nguyệt III, ngôi thai thường cố định

• Tuy nhiên vẫn có những trường hợp cá biệt, thai trở đầu vào những tuần cuối của thai kỳ.

Trang 71

THAI NGÔI ĐẦU (cephalic presentation)

Trang 72

THAI NGÔI MÔNG ( breech presentation)

Trang 73

THAI NGÔI NGANG ( transverse presentation)

Trang 74

THAI NGÔI NGANG ( transverse presentation)

Trang 75

KHẢO SÁT ĐẦU-CỔ

• Vào thờì điểm này, ta có thể khảo sát hầu hết các cấu trúc não trên siêu âm.

• Ba mặt cắt chuẩn (standard views) đó là:

– Mặt cắt đồi thị (thalamic view).

– Mặt cắt não thất (ventricular view).

– Mặt cắt tiểu não (cerebellar view)

Trang 76

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005

p1039-1055

Trang 77

KHẢO SÁT ĐẦU - ĐO BỀ DÀY DA GÁY

• Lưu ý rằng NT (nuchal translucency – lớp mờ vùng

gáy) chỉ khảo sát từ tuần thứ 11-14 của thai kỳ (cuối tam cá nguyệt I).

• Ở tam cá nguyệt II, người ta nhận thấy rằng ở thai nhi

bị Trisomy 21 thường có sự dư thừa lớp da vùng gáy Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, khi bề dày da gáy ≥

6 mm, thì thai nhi có nguy cơ cao bị Trisomy 21.

Trang 78

BỀ DÀY DA GÁY (NUCHAL FOLD)

-Thực hiện từ tuần thứ 15-20

- Bất thường khi ≥ 6mm (do các nếp

da thừa ở vùng gáy tạo thành)

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21

CÁCH KHẢO SÁT

Từ lát cắt chuẩn để đo BPD, ta

chếch đầu đò về vùng gáy thai nhi,

lấy lát cắt qua tiểu não và bể lớn

Trang 79

Các nghiên cứu chỉ ra rằng tăng bề dày da gáy thấy ở 33% thai nhi Trisomy 21, trong khi tỷ lệ này ở thai nhi bình thường là 0,6%.

Trang 80

NF=8mm Trisomy 21

Trang 81

Trisomy 21

Trang 82

Ta phải phân biệt lớp mờ vùng gáy (nuchal translucency - NT) và bề dày da gáy (nuchal fold - NF):

- Lớp mờ vùng gáy - NT:

+ Thực hiện lát cắt dọc giữa thai nhi

+ Đo vào cuối tam cá nguyệt I (tuần 11-14)

+ ≥ 3mm: nguy cơ cao bất thường nhiễm sắc thể (Trisomy 21, Trisomy 18,

Trisomy 13)

- Bề dày da gáy - NF:

+ Thực hiện lát cắt ngang qua tiểu não

+ Đo vào đầu tam cá nguyệt II (tuần 15-20)

+ ≥ 6mm: nguy cơ cao Trisomy 21

Trang 83

KHẢO SÁT MẶT

Trang 85

KHẢO SÁT XƯƠNG MŨI

• Ở cuối tam cá nguyệt I (tuần 11-14), bất sản xương mũi thai nhi là dấu hiệu nguy cơ Trisomy 21.

• Qua tam cá nguyệt II, người ta tiếp tục đi tìm sự bất sản hoặc thiểu sản xương mũi.

• Tuy nhiên, cần phải lưu ý rằng xương mũi của thai nhi cũng như của người thuộc một số chủng tộc da màu (có mũi thấp) thường ngắn hơn chủng tộc da

trắng.

Trang 86

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055 Anthony O Odibo, MD et al Evaluating the Efficiency of Using Second-Trimester Nasal Bone Hypoplasia as a Single or a Combined Marker for Fetal Aneuploidy J Ultrasound Med 2006 25:437-

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21

Xương mũi bình thường / thai 18 tuần

Bất sản xương mũi: Trisomy 21

Trang 88

Thai 20 tuần, xương mũi bình thường

Thai 19 tuần, thiểu sản xương mũi Thai 16 tuần, bất sản xương mũi

Trang 89

Tam cá nguyệt II, xương mũi

bình thường

Tam cá nguyệt II, thiểu sản

xương mũi

Trang 90

LƯU Ý

- Bất sản có giá trị hơn thiểu sản xương mũi trong đánh giá

nguy cơ bất thường NST.

- Các nghiên cứu chỉ ra rằng: xương mũi của thai nhi bình

thường thuộc một số chủng tộc da màu có mũi thấp thường ngắn hơn chủng tộc da trắng Do vậy, cần cẩn thận khi kết

luận thiểu sản xương mũi thai nhi ở các chủng tộc này (trong

đó có Việt Nam).

Trang 91

Xương mũi bình thường Double bubble sign

Trisomy 21

Trang 92

KHẢO SÁT GÓC TRÁN-HÀM TRÊN

• Khởi đầu việc khảo sát góc này ứng dụng cho thai từ tuần 11-14, nay có tác giả đã áp dụng luôn cho khảo sát từ tuần thứ 15-24 của thai kỳ

• Ở thai bình thường, góc này càng ngày càng giảm

theo tuổi thai, trong khi với Trisomy 21 thì góc này vẫn lớn hơn so với bình thường.

• Ngoài ra, người ta cũng nhận thấy ở thai nhi Trisomy

21, không những lớp da vùng gáy dày bất thường, mà lớp da vùng trán cũng dày, do vậy họ đã khảo sát

thêm góc trán-hàm trên với mặt phẳng trán song song với da (skin) chứ không phải với xương trán (bone).

Trang 93

Jiri Sonek et al Frontomaxillary facial angles in screening for trisomy 21 at 14-23 weeks’ gestation American Journal of Obstetrics & Gynecology August 2007 (Vol 197, Issue 2,

Pages 160.e1-160.e5)

Trang 94

KHẢO SÁT NGỰC-BỤNG

• Khởi đầu bằng việc khảo sát situs (kiểu hình tương quan các

tạng của thai nhi) Hầu hết thai nhi có kiểu hình situs solitus:

Mỏm tim bên (T), ĐMC xuống bên (T), dạ dày bên (T).

• Tiếp đến đánh giá 4 buồng tim: bình thường 4 buồng tim cân đối.

• Dùng TM mode để đo nhịp tim thai Với những trường hợp thai ra huyết hoặc thai phụ không cảm nhận được cử động của thai, thì cần phải chụp và lưu hình TM mode biểu diễn nhịp tim thai

Định dạng
Số trang	148
Dung lượng	10,28 MB