KHẢO SÁT SIÊU ÂM SẢN KHOA, BỆNH VIỆN AN BÌNH TP HCM

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT IKHẢO SÁT XƯƠNG MŨI „ Các nghiên cứu chỉ ra rằng 73% thai nhi Trisomy 21 không thấy xương mũi khi siêu âm vào tuần 11-14: EQUAL SIGN -... MỤC TIÊU K

KHẢO SÁT SIÊU ÂM

SẢN KHOA

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN AN BÌNH-TP.HCM

NỘI DUNG

„ Đại cương

„ Mục tiêu khảo sát trong tam cá nguyệt I

„ Mục tiêu khảo sát trong tam cá nguyệt II & III

„ Tài liệu tham khảo

ĐẠI CƯƠNG

từ năm 1958.

thai nhi.

nghiên cứu dịch tễ đã được báo cáo cho thấy không

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

„ Cũng không có bằng chứng cho thấy trẻ sinh ra bị rối loạn hành vi, cũng như không ảnh hưởng đến khả

năng đọc, viết, toán học…của trẻ.

âm 3 lần cho một thai kỳ:

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

1 Túi thai (gestational sac), túi

noãn hoàn (yolk sac), phôi

thai (embryo), hoạt động tim

5 Khảo sát xương mũi (nasal

bone) (tuần 11-14 thai kỳ)

6 Khảo sát van 3 lá

7 Khảo sát ống tĩnh mạch

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT ITÚI THAI-TÚI NOÃN HOÀN-PHÔI THAI-TIM THAI

Lưu ý rằng, khi siêu âm qua ngã âm đạo, một phôi thai có chiều dài

đầu-mông (CRL) < 5 mm, có thể chưa thấy được tim thai !

Chỉ được chẩn đoán thai hư sớm (early pregnancy failure) khi CRL

≥ 5 mm mà vẫn không thấy tim thai.

TVS: CRL > 5mm, không thấy tim thai Æ Thai hư sớm

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

SỐ THAI

Đa thai

N Perrot et al Echographie Endovaginale-Doppler couleur en Gynecologie-Obstetrique 2004

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TAM CÁ NGUYỆT I

ĐO CHIỀU DÀI ĐẦU-MÔNG

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

Đo chiều dài đầu-mông (CRL), đo

bề dày lớp mờ vùng gáy (NT).

A: cách đo chính xác

B: đo không chính xác

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TAM CÁ NGUYỆT I

KHẢO SÁT LỚP MỜ VÙNG GÁYCÁCH ĐO NT

1 Lấy mặt cắt dọc giữa.

2 Đầu thai nhi ở tư thế trung gian.

3 Phóng đại hình ảnh sao cho đầu và

ngực thai nhi chiếm toàn bộ màn hình.

4 Chọn đo ở vị trí lớp mờ lớn nhất

5 Đo trong-trong (on-to-on).

Lưu ý:

1 Không được lầm bề mặt da gáy với

màng ối (vỗ nhẹ lên bụng hoặc yêu

cầu thai phụ ho vài tiếng).

2 Dây rốn quấn cổ đôi khi lầm với dày

bất thường NT

NUCHAL TRANSLUCENCY

-Thực hiện từ tuần thứ 11-14 84mm).

(CRL=45 > 95% trường hợp ta có thể đo được NT trên siêu âm qua ngã bụng, chỉ < 5% phải thực hiện qua ngã âm đạo.

- Bất thường khi ≥ 3mm.

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21, 18, 13.

Tần suất Trisomy 21 tăng:

- Gấp 3 lần khi NT = 3mm.

- Gấp 18 lần khi NT = 4mm.

- Gấp 28 lần khi NT = 5mm.

- Gấp 36 lần khi NT = 6mm.

Mặt cắt dọc giữa

Đầu quá ngửa Đầu ở tư thế trung gian

Phóng đại hình ảnh

CRL: 54 mm

1.5 2.9

Chọn vị trí lớp mờ lớp nhất

Cách đo chuẩn (trong-trong)

Đo thiếu

Đo không chuẩn

Đo thừa

Không lầm màng ối với da gáy của thai nhi

Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003

Không lầm dây rốn quấn cổ với dày bất thường NT

Thai 12 tuần, lớp mờ vùng gáy = 3,7mm

TRISOMY 21

Thai 12 tuần, NT = 8mm: Trisomy 21

Katherine W Fong et al Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during Early

Pregnancy Radiographics 2004;24:157-174

Thai 12,5 tuần, NT = 4,3mm:

Trisomy 21.

Thai 13 tuần, NT = 5 mm, thai phụ

42 tuổi: Trisomy 21.

NT = 5,6 mm: Trisomy 18

Dày bất thường lớp mờ vùng gáy

TRISOMY 21

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

KHẢO SÁT XƯƠNG MŨI

„ Các nghiên cứu chỉ ra rằng 73% thai nhi Trisomy 21 không thấy xương mũi khi siêu âm vào tuần 11-14: EQUAL SIGN (-).

„ Ngược lại, ở thai nhi bình thường, xương mũi thấy được trong 99,5% trường hợp: EQUAL SIGN (+).

XƯƠNG MŨI (NASAL BONE)

- Khảo sát từ tuần thứ 11.

- Bất sản: không thấy xương mũi

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21.

CÁCH KHẢO SÁT NASAL BONE

- Lấy mặt cắt dọc giữa mặt thai nhi, cố gắng

chỉnh hướng đầu dò sau cho đường

trán-cằm tạo với chùm tia siêu âm một góc 45 0

- Phóng đại hình ảnh sao cho đầu và ngực

thai nhi chiếm toàn bộ màn hình.

- Bình thường ta thấy hai đường hồi âm dày

song song (dấu =: equal sign); đường trên là

da vùng mũi, đường dưới là xương mũi

Đường thứ 3 ở cao hơn liên tục với da, đó là

chóp mũi (tip)

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

Thai 12 tuần, Equal sign (-):

Trisomy 21.

EQUAL SIGN (-)

Katherine W Fong et al Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during Early

Pregnancy Radiographics 2004;24:157-174

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

HỞ VAN 3 LÁ (TRICUSPID REGURGITATION)

- Khảo sát từ tuần thứ 11.

- Được xem là phổ hở van 3 lá khi v > 60cm/s

và kéo dài tối thiểu nửa thì tâm thu.

- Cửa sổ (gate) đặt ở lỗ van 3 lá, bao gồm cả nhĩ và

thất phải, kích thước cửa sổ = 3mm.

- Đường khảo sát tạo với vách liên thất một góc <

Phổ mở van ĐMP (≤ 50cm/s)

Phổ hở van 3 lá

Phổ hở 3 lá thoáng qua (< nửa thì

tâm thu) không có ý nghĩa bệnh lý.

HỞ VAN 3 LÁ (TRICUSPID REGURGITATION)

Ngoài ra người ta còn dùng Doppler màu để đánh giá hở van 3 lá dựa

vào phổ hở trong thì tâm thu.

Greggory R DeVore, MD Fetal Echocardiography 2005

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

KHẢO SÁT ỐNG TĨNH MẠCH

„ TM rốn (UV) chạy vào gan hợp với xoang tĩnh mạch cửa (portal sinus- PS)

Sozos J Fasouliotis, MD et al The Human Fetal Venous System Normal Embryologic, Anatomic, and Physiologic Characteristics and Developmental Abnormalities

J Ultrasound Med 21:1145-1158 • 0278-4297, 2002

„ 50% lượng máu từ xoang

các TM gan (hepatic

„ 50% máu giàu oxy từ TM rốn đi vào ống tĩnh mạch (ductus venosus-DV) với tốc

lên nuôi não thai nhi.

60 cm/s

15 cm/s 50%

„ Có sự phân dòng trong lòng TMCD:

vận tốc 15cm/s

tốc 60cm/s.

60cm/s

15cm/s

„ Máu từ nhĩ (P) xuống thất (P), qua ĐMP gốc, rồi qua

nuôi phần dưới của thai nhi.

Jerald P.Kuhn Caffey's Pediatric Diagnostic Imaging 10 th Edition 2004

Sau khi sinh:

- TM rốn teo lại trở thành dây chằng tròn (ligamentum teres).

- Ống tĩnh mạch teo lại trở thành dây chằng tĩnh mạch (ligamentum venosum).

- Xoang TM cửa trở thành TM cửa (T).

- Lỗ bầu dục đóng lại, không còn sự thông thương giữa nhĩ (P) và nhĩ (T).

- Ống động mạch teo lại trở thành dây chằng động mạch (ligament arteriosum).

- Hai ĐM rốn, đoạn từ ĐM chậu trong đến bàng quang trở thành ĐM bàng quang trên, đoạn từ bàng quang đến rốn trở thành dây chằng rốn bên (lateral umbilical ligament).

- Bình thường, S # 50-60cm/s, a > 0.

- Doppler ống TM bất thường khi: a = 0 hoặc âm (nói lên sự chênh lệch áp suất cao ở nhĩ (P)).

- Tam cá nguyệt I (từ tuần 11-14): Doppler ống

TM bất thường gặp ở thai nhi bất thường NST

và dị tật tim.

- Tam cá nguyệt II & III: Doppler ống TM bất thường gặp ở thai chậm phát triển trong tử cung (IUGR) và thai dị tật tim.

Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thường gặp ở 5% thai nhi có NST

bình thường, và gặp ở 80% thai nhi Trisomy 21.

Phổ bình thường

với a > 0.

Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha:

-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để máu qua lỗ bầu dục.

-D: tâm trương thất, van 3 lá mở tạo áp lực âm, hút máu về tim.

-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trương tạo phổ đảo ngược.

Sau khi dùng Doppler màu để xác định ống tĩnh mạch, ta dùng Doppler xung để đo phổ ở lát cắt dọc cạnh giữa (P) hoặc ở lát cắt ngang bụng.

Bình thường

KHẢO SÁT ĐẶC BIỆT LƯU Ý TRONG TAM CÁ NGUYỆT I

1 Lớp mờ vùng gáy (nuchal translucency).

2 Xương mũi (nasal bone).

3 Van 3 lá (tricuspid valve)

4 Ống tĩnh mạch (ductus venosus)

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

„ Đo đạc kích thước thai

„ Chỉ số ối (AFI: amniotic fluid index).

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

SỐ THAI

„ Việc đầu tiên khi làm siêu âm thai là phải kiểm tra số thai

„ Khi thai quá nhỏ có thể bỏ sót những trường hợp đa thai

„ Khi thai quá lớn, nếu không kiểm tra cẩn thận, rất dễ bỏsót, vì vùng khảo sát của đầu dò không bao quát hết toàn bọc thai

„ Thêm nữa, một số trường hợp đa thai có biến chứng, một thai nhỏ dính sát vào thành tử cung, nếu không chú ý sẽ bỏ sót

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

Chết một trong hai thai ở tam cá nguyệt II với

hình ảnh chồng khớp sọ (mũi tên).

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

NGÔI THAI

„ Hướng cắt của đầu dò phải đúng theo quy ước quốc tế

„ Quét đầu dò dọc và ngang bụng thai phụ giúp định vị ngôi thai

„ Ở tam cá nguyệt II, ngôi thai còn di động

„ Qua tam cá nguyệt III, ngôi thai thường cố định

„ Tuy nhiên vẫn có những trường hợp cá biệt, thai trở đầu vào những tuần cuối của thai kỳ

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

THAI NGÔI ĐẦU (cephalic presentation)

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

THAI NGÔI MÔNG ( breech presentation)

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

THAI NGÔI NGANG ( transverse presentation)

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

THAI NGÔI NGANG ( transverse presentation)

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

KHẢO SÁT ĐẦU-CỔ

trúc não trên siêu âm.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1237-1366

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005

p1039-1055

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

KHẢO SÁT ĐẦU - ĐO BỀ DÀY DA GÁY

„ Lưu ý rằng NT (nuchal translucency – lớp mờ vùng gáy) chỉ khảo sát từ tuần thứ 11-14 của thai kỳ (cuối tam cá nguyệt I).

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1237-1366

BỀ DÀY DA GÁY (NUCHAL FOLD)

-Thực hiện từ tuần thứ 15-20.

- Bất thường khi ≥ 6mm (do các nếp

da thừa ở vùng gáy tạo thành).

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21.

CÁCH KHẢO SÁT

Từ lát cắt chuẩn để đo BPD, ta

chếch đầu đò về vùng gáy thai nhi,

lấy lát cắt qua tiểu não và bể lớn

Các nghiên cứu chỉ ra rằng tăng bề dày da gáy thấy ở 33% thai nhi Trisomy 21, trong khi tỷ lệ này ở thai nhi bình thường là 0,6%.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

NF=8mm Trisomy 21

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

Ta phải phân biệt lớp mờ vùng gáy (nuchal translucency - NT) và bề dày da gáy (nuchal fold - NF):

- Lớp mờ vùng gáy - NT:

+ Thực hiện lát cắt dọc giữa thai nhi.

+ Đo vào cuối tam cá nguyệt I (tuần 11-14).

+ ≥ 3mm: nguy cơ cao bất thường nhiễm sắc thể (Trisomy 21, Trisomy 18,

Trisomy 13).

- Bề dày da gáy - NF:

+ Thực hiện lát cắt ngang qua tiểu não.

+ Đo vào đầu tam cá nguyệt II (tuần 15-20).

+ ≥ 6mm: nguy cơ cao Trisomy 21.

24/06/2008 63

http://www.thefetus.net http://www.jultrasoundmed.org http://radiographics.rsnajnls.org

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

KHẢO SÁT MẶT

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

KHẢO SÁT XƯƠNG MŨI

sản hoặc thiểu sản xương mũi.

trắng.

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1237-1366

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055 Anthony O Odibo, MD et al Evaluating the Efficiency of Using Second-Trimester Nasal Bone Hypoplasia as a Single or a Combined Marker for Fetal Aneuploidy J Ultrasound Med 2006 25:437-

441

XƯƠNG MŨI (NASAL BONE)

- Khảo sát trong tam cá nguyệt II.

- Bất thường:

+ Bất sản.

+ Thiểu sản: Chiều dài xương mũi

< 2,5mm (hoặc BPD/NB > 10)

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21.

Xương mũi bình thường / thai 18 tuần

Bất sản xương mũi: Trisomy 21

Thai 20 tuần, xương mũi bình thường

Thai 19 tuần, thiểu sản xương mũi Thai 16 tuần, bất sản xương mũi

Thai 26 tuần, bình thường

Wesley Lee, MD et al Nasal Bone Evaluation in Fetuses With Down Syndrome During the

Second and Third Trimesters of Pregnancy J Ultrasound Med 2003 22:55-60

Thai 20 tuần, trisomy 21

Wesley Lee, MD et al Nasal Bone Evaluation in Fetuses With Down Syndrome During the

Second and Third Trimesters of Pregnancy J Ultrasound Med 2003 22:55-60

LƯU Ý

- Bất sản có giá trị hơn thiểu sản xương mũi trong đánh giá nguy cơ bất thường NST.

- Các nghiên cứu chỉ ra rằng: xương mũi của thai nhi bình

thường thuộc một số chủng tộc da màu có mũi thấp thường ngắn hơn chủng tộc da trắng Do vậy, cần cẩn thận khi kết

luận thiểu sản xương mũi thai nhi ở các chủng tộc này (trong

đó có Việt Nam).

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

KHẢO SÁT NGỰC-BỤNG

„ Khởi đầu bằng việc khảo sát situs (kiểu hình tương quan các tạng của thai nhi) Hầu hết thai nhi có kiểu hình situs solitus:

Mỏm tim bên (T), ĐMC xuống bên (T), dạ dày bên (T)

„ Tiếp đến đánh giá 4 buồng tim: bình thường 4 buồng tim cân đối

„ Dùng TM mode để đo nhịp tim thai Với những trường hợp thai ra huyết hoặc thai phụ không cảm nhận được cử động của thai, thì cần phải chụp và lưu hình TM mode biểu diễn nhịp tim thai

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1237-1366

SITUS VÀ TẦN SUẤT BỆNH TIM BẨM SINH

Mỏm tim bên (T), ĐMC xuống

bên (T), dạ dày bên (T).

Mỏm tim bên (P), ĐMC xuống bên (P), dạ dày bên (P).

Mỏm tim bên (T), ĐMC xuống

bên (T), dạ dày bên (P).

Mỏm tim bên (P), ĐMC xuống bên (P), dạ dày bên (T).

NGÔI ĐẦU

Tim bên (T),

dạ dày bên (T), ĐMC xuống bên (T)

NGÔI MÔNG

Tim bên (P)

Dạ dày bên (P)

ĐMC xuống bên (P)

- Trục tim bình thường 45 0

- Phần lớn tim nằm bên (T) của lồng ngực, chỉ có nhĩ (P) nằm bên (P)

của lồng ngực

- Nhĩ (T) là cấu trúc nằm gần cột sống nhất.

- Điểm giao nhau của vách liên nhĩ với bờ sau tim (điểm P) nằm ngay bên

phải của điểm giữa lồng ngực

- Diện tích tim ≤ 1/3 diện tích lồng ngực.

- ĐMC ngực nằm bên (T) cột sống, TMCD nằm bên (P) cột sống.

Tim thai chậm (bradycardia) khi < 100 lần/phút Tim thai nhanh (tachycardia) khi > 180 lần/phút

Đối với khám siêu âm thai thường quy, việc khảo sát tim thai được

xem là đủ khi: thai phụ không có yếu tố nguy cơ, thai nhi situs solitus (hoặc situs inversus), diện tích tim ≤ 1/3 diện tích lồng ngực, 4 buồng tim cân đối, nhịp tim đều và tần số tim trong giới hạn bình thường.

„ Có 3 cấu trúc ở vùng ngực bụng cần lưu ý tìm kiếm,

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1237-1366

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

KHẢO SÁT ĐỐM HỒI ÂM DÀY TRONG TIM

ĐỐM HỒI ÂM DÀY TRONG TIM

- Do vôi hóa trụ cơ.

- Thấy ở mặt cắt 4 buồng tim.

- Thấy ở 25% thai nhi Trisomy 21, trong khi ở thai nhi bình thường tỷ lệ này là 4%.

Đốm hồi âm dày trong hai

buồng thất: Trisomy 21

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

KHẢO SÁT RUỘT HỒI ÂM DÀY

RUỘT HỒI ÂM DÀY

- Có thể thấy ở Trisomy 21, 18 và 13.

- Thấy ở 13% thai nhi Trisomy 21, trong khi ở thai nhi bình thường tỷ lệ này là 0,6%.

Ruột hồi âm dày : Trisomy 21

C.M.Rumack et al Diagnostic Ultrasound 3rdEdition 2005 p1039-1055

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

+ ≥ 5mm: ở tam cá nguyệt II.

+ ≥ 7mm: ở tam cá nguyệt III.

- Dãn bể thận nhẹ thấy ở 18% thai nhi Trisomy 21, trong khi ở thai nhi bình thường tỷ lệ này là 3%.

- Dãn bể thận vừa và nặng thường thấy ở Trisomy 18 và 13.

Dãn bể thận 7mm hai bên:

Trisomy 21

24/06/2008 85

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG TAM CÁ NGUYỆT II&III

KHẢO SÁT GIỚI TÍNH

„ Luật pháp cấm BS tiết lộ giới tính cho thai phụ Tuy nhiên

điều đó không có nghĩa là BS không cần phải khảo sát giới

tính cho thai nhi

„ Việc khảo sát giới tính đặc biệt hữu ích ở những trường hợp đa thai, cha mẹ mắc bệnh di truyền theo nhiễm sắc thể giới tính

„ Ngoài ra, ta còn có thể chẩn đoán được một số thai nhi bệnh lý với giới tính mơ hồ (ambiguous sex)

„ Trong kết quả siêu âm, phần giới tính ta nên trả lời là có thấy

(trong trường hợp giới tính bình thường), không thấy (trong trường hợp không khảo sát được)