Bệnh cơ tim chưa biệt hóa pptx

Bản thân tác giả đã gặp 5 trường hợp bệnh cơ tim chưa biệt hóa ở trẻ em, xin được minh họa dưới đây 1 trường hợp bé trai 12 tháng tuổi với chẩn đóan ban đầu là: thông liên thất-tăng áp Đ

Bệnh cơ tim chưa biệt hóa

Tóm tắt: Bệnh cơ tim chưa biệt hóa (BCT/CBH) là 1 bệnh cơ tim bẩm sinh do

"ngừng quá trình biệt hóa trong giai đọan phôi thai" Các đặc điểm trên siêu âm bao gồm: nhiều cơ bè, có những lỗ trống bên trong và thông thương với buồng thất Bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến thất trái, dẫn đến rối lọan chức năng thất tâm thu và tâm trương và suy tim trên lâm sàng Bệnh này lúc đầu được mô tả trên trẻ

em, tuy nhiên các báo cáo gần đây cũng ghi nhận bệnh này ở người lớn Hiện nay tần suất bệnh trong cộng đồng cũng chưa được xác định Bản thân tác giả đã gặp 5 trường hợp bệnh cơ tim chưa biệt hóa ở trẻ em, xin được minh họa dưới đây 1 trường hợp bé trai 12 tháng tuổi với chẩn đóan ban đầu là: thông liên thất-tăng áp ĐMP; bệnh cơ tim chưa biệt hóa kèm theo được phát hiện sau khi bé được siêu âm hội chẩn

1 Bệnh án: Bé trai 1 tháng tuổi (sinh tháng 3/07) được bv bạn chuyển với chẩn

đóan: TLT-TLN-TAĐMP Cháu là con thứ 2, sanh thường, đủ tháng, cân nặng lúc

sinh 2400g Bé tím khi khóc, không ngất, không khó thở, bú tốt Mạch tứ chi đều

rõ 140l/p, có ATTT 3/6 dạng tràn ở LS3 bờ trái xương ức

Điện tim: Nhịp xoang, trục QRS lệch trái, không thấy sóng delta hay bloc nhánh

X-Quang tim phổi thẳng: Chỉ số T/N=0.7, tăng tuần hòan phổi chủ động

Tại Viện Tim, sau 2 lần siêu âm tim với chẩn đóan: Thông liên thất phần màng d=8mm, luông thông trái-phải yếu, lỗ bầu dục thông thương d=1.5mm, shunt 2 chiều, tăng áp ĐMP=60/45mmHg, thất trái=28/21mm, chức năng tâm thu thất trái giảm (EF=47%)

Bé được hội chẩn nội-ngọai khoa (5/07): có chỉ định đóng TLT, nhưng đề nghị siêu âm tim hội chẩn vì sao EF giảm

Siêu âm lần 3 (5/07): TLT phần màng d=8mm, shunt 2 chiều, bệnh BCT/CBH có

cơ bè "xốp" nhiều ở vùng mỏm, thành bên và thành dưới với tỷ lệ NC/C (cơ tim chưa biệt hóa/biệt hóa)=2.2, có những "khoang" trong khối cơ "xốp" này và thông thương với buồng thất trái, các động mạch vành ở vị trí và kích thước tại gốc bình thường, giảm động tòan bộ thất trái, EF=49%, thất trái=26/21mm, ALĐMP=90mmHg (xem hình)

Bé được chỉ định chụp thông tim để đo kháng lực phổi, tìm bệnh lý kèm nếu có và chụp buồng thất trái để khẳng định chẩn đóan Kết quả chụp buồng thất trái phù

hợp với bệnh BCT/CBH Hiện tại bé được điều trị bằng lợi tiểu và ức chế men chuyển, không khó thở, bú được, tuy nhiên lên cân chậm, suy dinh dưỡng -2SD

Hình 1: hình A cho thấy tỷ lệ NC/C>2, hình B doppler màu cho thấy có thông thương giữa lỗ trống trong cơ bè với buồng thất trái

2 Tổng quan tài liệu:

2.1 Định nghĩa: Bệnh BCT/CBH là 1 bệnh hiếm gặp, được phân lọai là bệnh cơ

tim nguyên phát do di truyền[1] , trước đây nó thuộc nhóm "bệnh cơ tim không phân lọai"[18] Bệnh bao gồm các đặc điểm sau: thành cơ tim bị biến đổi với nhiều cơ bè và khỏang trống trong cơ bè do ngừng biệt hóa trong bào thai của hệ thống đan chéo lỏng lẻo của cơ tim bào thai nguyên thủy Hậu quả là cơ tim dày lên với 2 lớp bao gồm cơ tim biệt hóa (compaction-C) và cơ tim chưa biệt hóa (noncompaction-NC).Có sự thông thương giữa khoang thất trái và khỏang trống sâu trong cơ bè, mà không có thông thương với ĐMV thượng mạc Giảm dòng dự trữ mạch vành ở tất cả các vùng cơ tim [43] BCT/CBH có thể đơn độc[3] (74%) hoặc kết hợp với các bệnh TBS khác (26%) như: Ebstein, van ĐMC 2 mảnh,

đường hầm ĐMC-TT, hóan vị đại ĐM có sửa chữa, tim đồng dạng trái, thông liên thất [49] và có thể kèm bệnh tim mắc phải như hẹp van 2 lá [21]

2.2 Dịch tễ học: Tần suất BCT/CBH trong dân số chung thì chưa biết, nhưng có

nhiều báo cáo được thống kê dựa vào dân số đến siêu âm tim (SAT).Một n/c ở Thụy Sĩ [42] phát hiện 34 trường hợp (TH) trong 15 năm, chiếm 0.014% TH đến SAT Tuy nhiên, tỷ lệ này có lẽ bị đáng giá thấp vì ngày nay, khi chất lượng hình ảnh siêu âm ngày càng cải thiện, các BS ngày càng quan tâm đến bệnh này, thì tỷ

lệ phát hiện bệnh sẽ cao hơn, có n/c tỷ lệ này lên đến 0.14% [3]

Trong lô n/c đầu tiên của bệnh BCT/CBH, tuổi trung bình (TB) lúc chẩn đóan là 7 tuổi (từ 1 tháng đến 22 tuổi) Những báo cáo sau đó mô tả những TH ở người lớn, bao gồm cả người già (cao nhất là 94 tuổi)[4,11,12,28,48] Nam bị nhiều hơn nữ, chiếm từ 56-82% TH trong những n/c lớn[3,29,42,44,46]

2.3 Phôi thai học: trong tháng đầu tiên của thời kỳ bào thai, trước khi hệ thống

mạch vành phát triển, cơ tim bào thai người gồm mạng lưới cơ xốp "spongy" của

hệ sợi cơ tim đan chéo với những lỗ trống trong cơ bè [41] , những lỗ trống này thông thương với buồng thất trái và cơ tim được cung cấp máu qua khỏang trống liên cơ bè, giống như sự cung cấp máu ở động vật máu lạnh Từ tuần lễ thứ 5 đến

8 của thai kỳ, bình thường có 2 quá trình song song xảy ra: (1) Biệt hóa (Compaction) của cơ thất với chuyển dạng những lỗ trống trong cơ bè thành hệ mao mạch và (2) phát triển hệ thống mạch vành Quá trình này diễn tiến từ thượng

mạc tới nội mạc và từ đáy đến mỏm Quá trình này liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau trong sự biệt hóa như: Neuregulin, serotonin 2B, yếu tố phát triển nội mạch và angiopoietin-1 [18,48]

BCT/CBH là do sự ngừng tiến trình biệt hóa bình thường cơ tim, dẫn đến có nhiều

cơ xốp và khỏang trống trong cơ bè BCT/CBH thường được xem như "bệnh cơ tim bọt-spongy myocardium" hoặc "tồn tại cơ tim bào thai", điển hình chúng liên quan đến thất trái Không biệt hóa thất phải có thể xảy ra kèm không biệt hóa thất trái BCT/CBH có thể xảy ra như 1 bệnh đơn độc được gọi là bệnh BCT/CBH đơn thuần; ngược lại tồn tại các xoang mạch vành trong cơ tim thường liên quan đến bệnh TBS tím phúc tạp, áp lực trong buồng tim cao hoặc thiếu máu cơ tim ở những TH BCT/CBH thứ phát này làm dừng quá trình biệt hóa bình thường của xoang vành cơ tim Tuy nhiên hiện nay người ta cũng chưa rõ BCT/CBH đơn thuần hoặc thứ phát là những bệnh độc lập hay có những điểm chung

2.4 Mô học: Về mặt mô học bệnh BCT/CBH đơn thuần có những khỏang trống

sâu trong cơ bè thông thương với buồng thất trái và chúng khác với BCT/CBH thứ phát là những khỏang trống này thông thương với cả hệ mạch vành và buồng thất trái Không có dấu hiệu mô học đặc biệt ở thể BCT/CBH đơn thuần, mặc dù xơ hóa cũng được ghi nhận ở nhiều báo cáo [6,18] Ở 5 bệnh nhân BCT/CBH đơn thuần có sinh thiết nội mạc cơ tim thất phải, Homamichi và cs mô tả có sự xơ hóa

mô kẽ kèm dày nội mạc ở tất cả TH và xơ chun nội mạc trong 3 TH Một vài báo cáo quan sát thấy tế bào cơ tim họai tử trong khối cơ bè

2.5 Sinh lý bệnh: ở bệnh nhân BCT/CBH chụp mạch vành thường là bình thường

[18] Các n/c sử dụng PET cho thấy giảm dòng lưu lượng dự trữ mạch vành (MV)

ở vùng cơ tim chưa biệt hóa và cả vùng đã biệt hóa của thất trái Vì vậy đa số những vùng biệt hóa kèm giảm lưu lượng dự trữ MV có biểu hiện rối lọan vận động thành tim, có giả thuyết cho rằng rối lọan chức năng vi tuần hòan có lẽ góp phần vào rối lọan chức năng thất trái trong những TH này, điều này cũng giải thích

sự hiện diện của xơ hóa nội mạc được ghi nhận trên mô học [6] Một n/c cho thấy khiếm khuyết hiếu khí acid béo ở vùng chưa biệt hóa cũng ủng hộ cho giả thuyết rằng ở bn BCT/CBH, suy tim và tái cấu trúc có lẽ là hậu quả của thiếu máu gây ra

do rối lọan chức năng vi tuần hòan Do vậy rối lọan chức năng thất trái cả tâm thu

và tâm trương sẽ gây ra triệu chứng suy tim trên lâm sàng ở hầu hết bn BCT/CBH

2.6 Di truyền học: BCT/CBH có thể có tính chất gia đình, ví dụ trong 6/35

bn[18] có tiền sử gia đình bị BCT/CBH Những TH khác bệnh có thể được phát hiện do tầm sóat những người thân không triệu chứng[49] Một vài gene khác nhau đã được tìm thấy[2,7,33,45,47,49]: biến thể mới ở G4.5 mã hóa tafazzins, cũng là gene gây h/c Barth; Một sự biến dị trên gene mã hóa alpha-dystrobrevin (P121L), một protein khung tế bào, và yếu tố chuyển thể NKX2.5 đã đụợc tìm thấy trong 1 gia đình BCT/CBH kèm bệnh TBS; Một biến dị ở gene cấu tạo protein khung tế bào khác, cypher/ZASP, cũng được tìm thấy ở 1 gđ và 3 TH rải rác; Một đọan ở NST 11p15 cũng liên quan đến di truyền thể trội trong 1 gđ bị BCT/CBH

2.7 Biểu hiện lâm sàng: Biểu hiện lâm sàng chính của BCT/CBH là suy tim, loạn

nhịp nhĩ và thất, tai biến thuyên tắc huyết khối[3,23,25,27,42] Trong 1 n/c ở Thuy

sĩ, nhóm 16 bn có thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng đến lúc chẩn đóan đúng là 3.5 năm Tỷ lệ các triệu chứng ở 34 bn lúc chẩn đóan[42]: khó thở 27bn (79%), NYHA III or IV 12 bn (35%), đau ngực 9bn (26%), rung nhĩ mạn 9bn (26%) Điện tim thường là bất thường (32/34 ở n/c trên), nhưng chúng không có biểu hiện đặc trưng, các bất thường này có thể là: bloc nhánh trái hoặc phải, bloc phân nhánh, rung nhĩ, WPW, nhanh thất, ngọai tâm thu nhĩ hoặc thất Tiên lượng xấu ở nhóm n/c này với tỷ lệ tử vong 35% (12bn) sau 4 năm theo dõi

Triệu chứng lâm sàng ít hơn, tiên lượng cũng tốt hơn trong n/c 45 TH BCT/CBH[50] với thời gian theo dõi trung bình 46 tháng, tỷ lệ sống sót trung bình không ghép tim là 97% Tiên lượng tốt ở những bn không có triệu chứng lúc chẩn đoán Trong 1 lô n/c 65bn không có triệu chứng và không có tai biến tim mạch lớn với thời gian theo dõi 43 tháng [51] , so với những bn có triệu chứng, những bn không tr/c thường trẻ hơn, có tần suất ECG bất thường thấp hơn và chức năng tâm thu tốt hơn

2.8 Chẩn đoán: Chẩn đoán BCT/CBH thường dựa vào siêu âm tim Siêu âm tim

có cản âm, MRI, CT hoặc chụp buồng thất hay các phương tiện hình ảnh khác có thể cho phép chẩn đóan hoặc gợi ý cho việc chẩn đoán

Siêu âm tim (SAT): SAT đều bất thường ở những bn BCT/CBH Nó được dùng để thiết lập chẩn đoán và giúp đỡ theo dõi Tiêu chuẩn chẩn đóan trên SAT[39]: (1) Dày thất trái với 2 lớp cấu trúc khác biệt; (2) tỷ lệ NC/C > 2/1 ở cuối tâm thu trên mặt cắt cạnh ức trục ngang; (3) có những lổ hổng sâu trong cơ bè mà chúng thông thương với buồng thất trái, thấy được trên siêu âm doppler màu; (4) giảm động vùng bị tổn thương và có thể vùng lân cận và (5) hệ thống cơ bè ưu thế ở mỏm hoặc giữa thất của thành dưới hoặc thành bên Để chẩn đóan BCT/CBH tất cả các tiêu chuẩn đều phải có ngọai trừ tiêu chuẩn (4), giảm động có thể chưa xuất hiện ở giai đọan sớm của bệnh Frischknecht và cs [39] khi áp dụng tiêu chuẩn này đã chứng minh độ nhạy 95-100%, trong khi đó dương tính giả <5%

Các dấu hiệu khác có thể tìm thấy trên SAT gồm: giảm chức năng tâm thu hoặc tâm trương, huyết khối thất trái và bất thường cấu trúc cơ trụ Ở những bn còn nghi ngờ, SAT có cản quang có thể giúp xác định chẩn đóan SA doppler mô với strain rate cho phép khảo sát những vùng vận động bất thường[14,15,17]

Tầm soát gđ: n/c gene không đựơc khuyến cáo áp dụng thường qui, nhưng SAT các thành viên trong gđ được khuyến khích Giá trị của cách tiếp cận này được mô

tả trong n/c tầm sóat gđ 1 cách có hệ thống ở 45bn có BCT/CBH: 8/32 người thân không có tr/c có bất thường trên SAT bao gồm: BCT/CBH, BCT/CBH với rối lọan chức năng tâm thu, dãn thất trái mà không kèm BCT/CBH

Chẩn đóan BCT/CBH có thể bằng chụp buồng thất, tuy nhiên ngày nay nó ít được chỉ định với mục đích chẩn đóan đơn thuần[18]

CT và MRI đã được báo cáo là 1 phương tiện rất hữu ích trong chẩn đóan BCT/CBH, chúng có thể có giá trị, đặc biệt ở những bn có chất lượng hình ảnh siêu âm kém [13,18,20,35] Một n/c gần đây sử dụng "modern gradient echo sequences" của MRI đã cho thấy sự khác biệt rõ ràng những vùng chưa biệt hóa của thất trái được n/c trên những người tình nguyện khỏe mạnh và ở những bn bệnh cơ tim có phì đại thất trái đồng tâm Giá trị ngưỡng để chẩn đóan là tỷ lệ NC/C ở thời kỳ thâm trương >2.3 (nhạy 86%, đặc hiệu 99%) Đối với những bn bị bệnh thận vừa đến nặng (đặc biệt bn chạy TNT), Gadolinium tiêm trong MRI có liên quan đến hội chứng xơ hóa hệ thống thận nặng (severe syndrome of nephrogenic systemic fibrosis) Người ta khuyên rằng Gadolinium nên tránh ở những bn này[49]

Chẩn đóan phân biệt bao gồm: BCTDN, BCT do THA, BCT phì đại ở mỏm, BCT thâm nhiễm, bệnh thâm nhiễm bạch cầu ái toan nội mạc cơ tim Đôi khi cũng phân biệt với những khối cơ bè nhô lên mà chúng là những dạng bình thường ngọai lệ (normal variant), điển hình là chúng ít (< 3 vùng), vì thế nó khác với BCT/CBH (có nhiều vùng) Bệnh cơ tim phì đại trong đó cơ tim phì đại có thể giống cơ bè chưa biệt hóa, tuy nhiên những lỗ trống sâu trong cơ bè (đặc trưng bênh BCT/CBH) thì không thấy ở BCTPĐ BCTDN có thể kèm những khối cơ bè trội

nhưng mỏng hơn so với BCT/CBH Huyết khối ở mỏm có thể làm chẩn đóan dương tính giả khi NC chỉ khu trú ở vùng mỏm

2.9 Tiên lượng: Tiên lượng ở bn BCT/CBH phụ thuộc vào mức độ và tiến triển

của suy tim, hiện diện của tai biến thuyên tắc và rối lọan nhịp Triệu chứng suy tim dẫn đến nhập viện của đa số bn người lớn BCT/CBH[42]; mặc dù ở trẻ em tr/c suy tim chỉ gặp 30% TH lúc chẩn đóan, nhưng gần 90% trẻ em tiến triển đến giảm chức năng thất trái trong tg theo dõi 10 năm[44] Những "vết sẹo mô" do rối lọan chức năng vi tuần hòan không chỉ dẫn đến suy tim mà còn gây rối lọan nhịp thất Các n/c cho thấy rằng BCT/CBH có tử suất và bệnh suất cao ở người lớn, điều này được minh họa ở n/c trên 34bn[42] (tuổi TB 42) Những dấu hiệu sau được ghi nhận sau 44 tháng theo dõi: 53% suy tim phải nhập viện, 41% có lọan nhịp thất, 12% cần cấy máy chuyển nhịp phá rung, 24% bị tai biến thuyên tắc, 35% tử vong (gồm 6 đột tử, 4 ghép tim, 2 khác) Tần suất sống sót không ghép tim sau 5 năm là 58% N/c khác[3] cũng ghi nhận rối loạn nhịp nhĩ và thất là nguyên nhân thường gặp của tử suất và bệnh suất ở những bn BCT/CBH

Tuy nhiên dân số n/c ở trên thể hiện ở nhóm bệnh nặng với tiên lượng xấu Ngày nay, do có sự quan tâm ngày càng nhiều đến bệnh này, những dạng nhẹ hơn với tr/c LS ít hơn hoặc bn dạng nặng chưa có tr/c sẽ được phát hiện, có thể dẫn đến thay đổi tiên lượng Ví dụ, thể nhẹ hơn được ghi nhận trong n/c 45 người lớn (tuổi

TB 37) ở 1 trung tâm khảo sát BCT[50], thời gian sống TB (không tử vong hoặc ghép tim) là 97% trong 4 năm, 2 bn có 3 biến cố tai biến thuyên tắc

Tiên lượng ngắn hạn có lẽ tốt ở trẻ em mà có biểu hiện giai đọan sơ sinh Trong n/c 36 trẻ em BCT/CBH (tuổi TB 90 ngày, từ 1 ngày-17 tuổi lúc chẩn đóan)[46],

tỷ lệ tử vong sau 3 năm là 14%, 1 vài trẻ có biểu hiện ở giai đọan sơ sinh đã phục hồi chức năng thóang qua, sau đó cũng diễn tiến xấu đi vào 3-12 năm và có thể biểu biện lúc trưởng thành

2.9 Điều trị: Không có điều trị đặc hiệu cho BCT/CBH Điều trị nội khoa cũng đa

dạng tùy theo bệnh cảnh LS, phân xuất tống máu thất trái và sự hiện diện hay không của rối lọan nhịp

(1) Điều trị suy tim bao gồm điều trị nội khoa và ghép tim khi có chỉ định (có nhóm tác giả Nhật đã mổ tạo hình thất[9]);

(2) Điều trị các dạng rối lọan nhịp nguy hiểm và rối lọan nhịp có triệu chứng vì đột tử do rối lọan nhịp cũng thường gặp trong BCT/CBH, tiếp cận 1 cách tích cực trong chẩn đóan và điều trị rối lọan nhịp thất cần phải chờ thêm các n/c, holter ECG nên tiến hành mỗi năm 1 lần để tìm rối lọan nhịp nguy hiểm không triệu chứng, chỉ định đặt ICD cũng tương tự như BCTDN;

(3) Dự phòng tai biến thuyên tắc bởi vì sự hình thành huyết khối trong lỗ trống sâu trong cơ bè có thể là biến chứng của BCT/CBH mà khó thấy trên SAT (khi mà có nhiều khối cơ bè đan xen) Cần phải có những tíêp cận uyển chuyển trong sử dụng kháng đông Có tác giả đề nghị sử dụng ASA trên tất cả bn BCT/CBH[44], chống đông ở bn rung nhĩ và/hoặc chức năng thất giảm <45%[36]